CARDIOLOGIA 02 - Eletrocardiograma COMPLETO
Aldorico Rocha
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sincício atrial e ventricular. O potencial de ação se propaga de uma célula para outra com facilidade, através dos discos intercalados. Por outro lado, as fibras excitatórias e condutoras contraem-se muito fracamente, pois apresentam poucas fibrilas contráteis de miosina (são as chamadas células P, que servem apenas para conduzir estúmulos); porém, exibem ritmicidade e velocidade de condução variável, formando um sistema excitatório que controla a ritmicidade da contração cardíaca, formando um sistema excitatório (sistema de condução) que controla a ritmicidade da contração cardíaca. Arlindo Ugulino Netto \u2013 CARDIOLOGIA \u2013 MEDICINA P6 \u2013 2010.1 3 Este sistema de conduo cardaca formado pelo nó sinusal ou sinuatrial (o chamado marca-passo natural do corao), feixes internodais (localizados entre os dois nodos princiais do corao, sendo responsveis ainda pela excitao atrial), nó atrioventricular (tem a importante funo de retardar o impulso eltrico que nele chega para que os ventrculos se encham de sangue e se esvaziem em tempos diferentes com relao aos trios), feixe de His (que conduz o potencial eltrico para toda a musculatura ventricular) e as fibras de Purkinje (ramificaes do feixe de His responsveis por distribuir de forma uniforme os impulsos eltricos nas paredes ventriculares). Conhecem-se, hoje, trs vias gerais de conduo auricular: os feixes internodais anterior, mdio e posterior (via de Thorel). Como veremos logo a seguir, no existe conexo direta entre as fibras musculares atriais e ventriculares devido ao anel valvar fibroso que isola dos dois sinccios \u2013 a nica forma de passagem de estmulos se faz pelo n AV e pelo feixe de His. Emboram sejam estruturalmente semelhantes, existem diferenas eletrofisiol gicas importantes entre as clulas que compem o n sinusal e a clula muscular. \uf0fc As clulas do n AV so consideradas células de resposta rápida que, no repouso, como qualquer clula, apresenta seu interior negativo (com cerca de -60 mV) e exterior positivo. Quando excitada, passa a receber grandes concetraes de s dio, que fazem com que o potencial interno da membrana fique cada vez mais positivo; at que mais canais de s dio sejam ativados, aumentem o influxo de s dio e debelem o potencial de ao celular, fazendo com que a clula se contraia e envie o estmulo nervoso. Neste momento, o potssio comea a deixar a clula no intuito de negativar a face interna da membrana. Isto faz com que a clula repolarize. Todo este mecanismo ocorre de forma automtica e rpida, da a considerao de marca-passo cardaco ao n do sinusal. \uf0fc A célula de resposta lenta, por sua vez, que representada pela fibra muscular cardaca, apresenta um potencial intramembranar de -50 mV. Quando excitada, o s dio faz com que ela despolarize mais facilmente. No momento da repolarizao, alm da sada do potssio, ocorre a entrada de clcio (por se tratar de uma fibra muscular). Como o clcio um on positivo, a clula mantm um plat positivo, o que no ocorre nas clulas de conduo. Portanto, o on clcio serve para manter a repolarizao celular e para contrao da pr pria fibra muscular, at que o potssio e o clcio deixem a clula, repolarizando a clula muscular por completo. SINCÍCIO MUSCULAR Diferentemente de qualquer outro rgo, as fibras que compe o corao devem funcionar de maneira uniforme e regulada. Dessa maneira, o corao considerado um sinccio, formado por vrias clulas musculares cardacas, no qual as clulas cardacas esto inteconectadas de tal modo que, quando uma dessas clulas excitada, o potencial de ao se propaga para todas as demais, passando de clula para clula por toda a trelia de interconexes. Na verdade o corao formado por dois sinccios: o sincício atrial, que forma as paredes dos dois trios, e o sincício ventricular, que forma as paredes dos dois ventrculos. Os trios esto separados dos ventrculos por um tecido fibroso que circunda as aberturas das valvas atrioventriculares (AV) entre os trios e os ventrculos. Quando o impulso criado no nodo sinuatrial (localizado no trio direito), normalmente, ele no passado diretamente para o sinccio ventricular. Ao contrrio, somente so conduzidos do sinccio atrial para o ventricular por meio de um sistema especializado de conduo chamado feixe AV. Essa diviso permite que os trios se contraiam pouco antes de acontecer a contrao ventricular, o que importante para a eficincia do bombeamento cardaco. ELETROFISIOLOGIA A clula miocrdica em repouso (polarizada) tem elevada concentrao de potssio, e apresenta-se negativa em relao ao meio externo que tem elevada concentrao de s dio. medida que se propaga a ativao celular, ocorrem trocas inicas e h uma tendncia progressiva da clula ser positiva, enquanto que o meio extracelular ficar gradativamente negativo. A clula totalmente despolarizada fica com sua polaridade invertida. A repolarizao far com que a clula volte s condies basais. Uma onda progressiva de despolarizao pode ser considerada como onda m vel de cargas positivas. Assim, quando a onda positiva de despolarizao move-se em direo a um eletrodo na pele (eletrodo positivo), registra-se no ECG como uma deflexo positiva (para cima). Por outro lado, quando a onda tiver sentido contrrio, ou seja, quando a onda de despolarizao vai se afastando do eletrodo, tem-se uma deflexo negativa no ECG (Teoria do Dipolo; vide OBS3). Quando no ocorrer nenhuma atividade eltrica, a linha fica isoeltrica, ou seja, nem positiva nem negativa. O n dulo sinusal localizado no trio direito a origem do estmulo de despolarizao cardaca. Quando o impulso eltrico se difunde em ambos os trios, de forma concntrica, em todas as direes, produz a onda P no ECG. Assim, a onda P representa a atividade eltrica sendo captada pelos eletrodos exploradores sensitivos cutneos e, medida que essa onda de despolarizao passa atravs dos trios, produz uma onda de contrao atrial. A seguir, a onda de despolarizao dirige-se ao n dulo atriventricular (AV), onde ocorre uma pausa de 1/10 de segundo, antes do impulso estimular verdadeiramente o n dulo, o que permite que o sangue entre completamente nos ventrculos. Este intervalo no grfico representado pelo segmento PR. Ap s essa pausa, o impulso alcana o n dulo AV, que um retransmissor do impulso eltrico para os ventrculos, atravs do feixe de His, com seus ramos direito e esquerdo, e das fibras de Purkinje, tendo como consequncia a contrao dos ventrculos. Essa despolarizao forma vrias ondas, chamadas de \u201ccomplexo QRS\u201d. Existe uma pausa ap s o complexo QRS, representado pelo segmento ST, de grande importncia na identificao de isquemias e, ap s essa pausa, ocorre a repolarizao do ventrculo e, consequentemente, relaxamento ventricular, formando a onda T. A repolarizao atrial no tem expresso eletrocardiogrfica, pois est mascarada sob a despolarizao ventricular que, eletricamente, tem uma voltagem maior em relao outra. Arlindo Ugulino Netto \u2013 CARDIOLOGIA \u2013 MEDICINA P6 \u2013 2010.1 4 ONDAS DE DESPOLARIZAO E DE REPOLARIZAO NO ECG ONDAS DE DESPOLARIZAÇÃO 1. Como vimos, a clula encontra-se em repouso quando ela est polarizada, em que a face interna de sua membrana apresenta cargas negativas e a face externa cargas positivas. O potencial de membrana de repouso perdido quando h um estmulo, fazendo com que as cargas eltricas se invertam: a clula torna-se positiva dentro e negativa no exterior. Veja a fibra ao lado (A), em que metade esquerda encontra- se despolarizada e a metade direita polarizada. A corrente eltrica flui da rea despolarizada para a rea polarizada. O eletrodo direito est sobre a rea negativa e o eletrodo esquerdo sobre a rea positiva, causando uma diferena de potencial.