Aula 13 - OBST - Amniorexe prematura

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Conceito: 
Frequência: existe uma variação imensa na população
Ocorre de 2 a 18% das gestações (Spara et al., 2004), e nas gestações pré-termo é estimada 
entre 20 a 40%, sendo causa de 30 a 40% dos partos prematuros, e de 20% dos óbitos 
perinatais. 
-
Causas: 
As membranas são fortemente aderidas e constituídas de córion e âmnion com células epiteliais, 
mesenquimais e trofoblásticas permeadas por uma matriz de colágeno. E sua integridade está 
diretamente relacionada ao equilíbrio entre a concentração de seus componentes. Qualquer fator que 
atrapalhe nesse equilíbrio é responsável por RPM. Outro fator que parece estar envolvido na gênese 
da RPM é a apoptose na estrutura da membrana. Nas gestantes com RPM há uma maior 
concentração de células apoptóticas;
-
Desnutrição e o tabagismo, interferem diretamente na composição e algumas doenças do colágeno 
contribuem determinando alterações em sua estrutura e, por conseguinte, atuam como fatores 
sinérgicos para a ruptura de membranas;
-
Infecções, conização cervical prévia (diminui o tamanho do colo e facilita a exposição desse conteúdo 
à vagina), passado de parto prematuro, sobredistensão uterina como gestação gemelar, polidrâmnia 
e macrossomia fetal, procedimentos invasivos como amniocentese, cerclagem e sangramentos genitais 
são capazes de levar à imunossupressão materna, ao estiramento, inflamação e degradação dos 
componentes da membrana.
-
Raissa Novelli T.67 Aula 13.1
A ruptura prematura de membranas (RPM) amnióticas ou amniorrexe 
prematura é definida como a perda de líquido amniótico antes da paciente 
entrar em trabalho de parto (TP), independente da idade gestacional - ela 
é prematura em relação ao trabalho de parto, não é prematura porque o 
feto é prematuro;
-
Quando iniciada antes da 37ª semana de gravidez, ou seja, o feto é 
prematuro, ela é designada como RPM pré-termo.
-
Podemos dizer que a rotura de membrana vai ocorrer em 100% 
das gestações, no momento do parto. É o normal; 
A RPM vai ocorrer em uma parte da população. É a que acontece 
antes da paciente entrar em trabalho de parto;
E a RPM pré-termo acontece entre 2 e 20%. É a que acontece 
antes da paciente entrar em trabalho de parto e o feto é 
prematuro (IG <37). O problema é que quando ela acontece no 
prematuro ela é causa de 20% dos óbitos.
Amniorrexe prematura
domingo, 8 de agosto de 2021 13:08
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componentes da membrana.
Diagnóstico clínico: 
Anamnese: perguntar sobre os fatores de risco: se já teve algum TPP, se a gestação é gemelar, 
teve ITU recente ou recorrente ou presente no momento .. A paciente costuma Queixar de:
• Perda de liquido;
Roupa íntima úmida;•
Não associada ao exercício físico;•
Diagnóstico diferencial: urina - é muito comum a paciente perder urina e achar que é perda de 
líquido.
•
-
Exame físico:
Identificação de perda de líquido eliminado pela vagina;•
Exame especular: identifica-se líquido;•
Manobra de valsava (pede para paciente tossir, vai aumentar a perda de líquido e você vê ele 
saindo pelo colo);
•
Toque proscrito – conduta conservadora (quando IG < 34 sem). Porque ao fazer o toque você 
leva bactéria da vagina para cavidade uterina, porque não tem mais proteção da bolsa. 
•
-
Diagnóstico laboratorial: 
Azul de Nilo: -
Medida do pH vaginal: 
Papel de nitrazina (ponto de viragem de 6,0) ou da solução de fenolftaleína a 0,1% (ponto 
de viragem entre 6,4-8,2). A vagina tem pH ácido quando cai líquido ali o pH fica mais 
alcalino. Só que existem outros fatores que podem alterar o pH da vagina: corrimento, 
sangue, podendo causar resultados falsos-negativos;
•
Como o pH vaginal oscila entre 3,8 e 4,5, o pH de 6,0 sugere a presença de líquido 
amniótico; 
•
-
Cristalização do líquido amniótico: talvez seja o mais difícil de ser feito, precisa de treino
O teste da cristalização consiste na coleta de conteúdo vaginal em fundo de saco posterior 
disposta sobre uma lâmina, que após seca (espontaneamente ou sob ação de fonte de luz), 
deve evidenciar, sob a visão ótica do microscópio, cristais em formato de samambaia, 
confirmando a presença do líquido amniótico. 
•
-
- Alfafetoproteína e fibronectina: não pode ter fibronectina na vagina, ele junta o âmnion no córion, 
se presente tem algo errado. Hoje em dia é pouco feito
Aplica-se o sulfato Azul de Nilo a 1% sobre uma lâmina com 
esfregaço vaginal; 
•
O teste é positivo quando evidencia células fetais-orangiófilas 
(imagem) - é feito o diagnóstico de bolsa rota;
•
Este teste é de fácil execução e tem sensibilidade de 98,5%, 
quando utilizado no terceiro trimestre da gestação.
•
• O papel de nitrazina deve ser aplicado estéril, na parede 
ou no conteúdo vaginal, aguardando sua mudança de cor 
para a tonalidade azul (alcalino), quando o mesmo é 
positivo.
 Página 2 de OBSTETRÍCIA 
se presente tem algo errado. Hoje em dia é pouco feito
Sensibilidade e especificidade em torno de 95%;•
Alto custo e, portanto, de pouca aplicabilidade na prática clínica.•
AMNISURE: Placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1)-
- AMNIOQUICK® Duo: insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1)
Esse trabalho comparou os resultados do Amnisure, AmnioQuick, teste de cristalização e o teste de 
medida de ph vaginal:
-
É uma alfa 
microglobulina 
placentária que quando 
encontrado na vagina, ou 
seja, positivo indica que 
houve rotura da bolsa. 
Passa o espéculo -> 
colhe o material da 
vagina e faz o teste.
• Teste rápido à beira do leito para a detecção 
de IGFBP-1 (proteína de ligação ao fator de 
crescimento da insulina 1) de uma amostra de 
swab vaginal em mulheres grávidas com 
suspeita de ruptura prematura de membranas 
(RPM). O problema é o custo desse teste.
Tabela 2: o amniosure 
teve maior especificidade e 
VPP. Tabela 1: comparou 
em pacientes sem RPM e 
com RPM (ou seja, o 
verdadeiro positivo). Os 
falsos positivos foram 
maiores no de cristalização, 
 Página 3 de OBSTETRÍCIA 
O amniosure e o amnioquick seriam os melhores a serem feitos na vigência de dificuldade de 
diagnóstico durante o exame físico.
Diagnóstico ultrassonografia: 
Deve ser sempre realizada quando não se tem certeza da rotura das membranas ou quando se 
deseja tomar a conduta conservadora; 
-
Seus principais objetivos são confirmar a idade gestacional, estimar o peso fetal e verificar o volume 
de líquido amniótico;
-
A presença de oligodrâmnio associada ao relato de perda de líquido é indicativa de RPM;-
Já o achado do volume de líquido amniótico normal não confirma nem afasta o diagnóstico de 
amniorrexe. Principalmente em pacientes com polidrâmnio. Daí a importância do US seriado.
-
- Existem duas maneiras de avaliar: pelo índice de líquido amniótico ou pelo maior bolsão vertical
• ILA < 5,0 - oligodrâmnio;
• Maior bolsão < 2 - oligodrâmnio.
Obs.: O oligodrâmnio persistente em medidas consecutivas está relacionado à período de latência 
diminuído e menor taxa de sucesso na conduta conservadora. 
Complicações: 
O curso natural da RPM é o parto, e o período de tempo decorrido entre esta ruptura e o início 
espontâneo do TP é definido como de latência. O objetivo da conduta conservadora é aumentar a 
latência, para que a paciente não entre em TP. Só que quanto maior a latência maior a chance de 
infecção e complicações de compressão de cordão e evolução para óbito. É uma situação de faca de 
2 gumes, temos que ter cuidado para determinar o momento para resolução do parto
Latência: O período de latência prolongado proporciona mais tempo intra-útero para o 
amadurecimento fetal, beneficiando o neonato, ao diminuir a frequência da síndrome do 
desconforto respiratório (SDR), da hemorragia intraventricular e da enterocolite necrotizante. 
Inversamente, aumentam as chances de complicações por oligodramnia e infecções, colocando em 
risco o binômio materno-fetal.
•
-
- Infecção pelo estrepto B hemolítico: 
• O estreptococo-hemolítico(GBS) é o principal agente causador de sepse neonatal. O GBS 
coloniza a vagina de 15 a 30% das gestações e sua transmissão vertical ocorre em até 50% 
destas, por ascensão ao trato genital superior ou durante a passagem do feto pelo canal de 
parto;
• Observação: Mulheres com rastreamento para EGB negativo ao redor de 5 semanas antes do 
parto não necessitam de profilaxia intraparto, mesmo apresentando fatores de risco (Idade 
gestacional < 37 semanas, duração da ruptura de membranas > de 18 horas ou de 38oC). 
verdadeiro positivo). Os 
falsos positivos foram 
maiores no de cristalização, 
porque ele é difícil de ser 
feito e a arborização pode 
ser confundida com a 
arborização hormonal. 
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- Corioamnionite: 
• A corioamnionite é caracterizada pela presença e proliferação microbiana na cavidade amniótica 
e ou anexos fetais, pode ser clínica, subclínica e histopatológica - tem um odor forte, cor 
amarelada;
• O diagnóstico precoce é o grande desafio no acompanhamento das pacientes com RPM, nas 
quais suas principais complicações são: morbidade febril pós-parto, septicemia materna e 
neonatal e óbito fetal;
• A infecção ao provocar edema das vilosidades coriais promove a compressão dos vasos fetais 
com consequente hipóxia. Tal fato explicaria os baixos escores de APGAR e o baixo peso ao 
nascer dos neonatos infectados.
- Oligohidramnia/Hipoplasia pulmonar: 
com circunferência torácica diminuída e que desenvolvem insuficiência respiratória grave ao 
nascimento. O pulmão para crescer precisa de entrada de líquido. A hipoplasia é mais comum no 
oligodrâmnio crônico;
• Sequência de Potter: Refere-se a aparência física atípica de um feto ou recém-nascido causada 
pela oligodramnia in utero. A sequência de Potter é classicamente conhecida como: 
(1) Pé torto congênito, (2) Hipoplasia pulmonar e (3) Anomalias cranianas associadas ao 
• A hipoplasia pulmonar do 
recém-nato é uma possível 
complicação da oligodramnia. 
É caracterizada por pulmões 
pequenos e subdesenvolvidos, 
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(1) Pé torto congênito, (2) Hipoplasia pulmonar e (3) Anomalias cranianas associadas ao 
oligodrâmnio (como o achatamento da face).
○
- Trabalho de Parto Prematuro: 
• Amniorrexe prematura é causa de TPP;
• Identificar os fatores de risco;
• Tratar os fatores de risco;
• Cuidado pré-natal.
- Prolapso de cordão: 
Tratamento: 
Interrupção da gravidez ou Conduta conservadora. A depender dos seguintes fatores: 
Idade gestacional;•
Presença de maturidade pulmonar;•
Vigencia de Infecção ou de sofrimento fetal;•
Recursos técnicos neonatais.•
-
Gestações acima de 34 semanas – Conduta resolutiva:
Nestas, a interrupção da gestação é benéfica, pois os riscos de infecção são maiores que os de 
complicações por prematuridade. Nesses casos é melhor deixar o TP evoluir; 
•
Na ausência de corioamnionite e sofrimento fetal o TP espontâneo pode ser aguardado por 24 
a 48 h, e após este período deve-se iniciar a indução do trabalho de parto de acordo com as 
condições cervicais.
•
-
Gestação entre 26 e 34 semanas – Conduta conservadora ou semi-conservadora pode ser uma 
possibilidade visando a corticoterapia: 
-
• Prolapso do cordão umbilical é a posição anormal do cordão 
na frente da parte de apresentação fetal; dessa maneira, o 
feto comprime o cordão durante o trabalho de parto, 
causando hipoxemia fetal;
• O prolapso evidente ocorre com a ruptura das membranas 
amnióticas e com mais frequência nas apresentações 
pélvicas ou transversas. Também ocorre nas apresentações 
cefálicas, em particular se a ruptura das membranas 
(espontânea ou iatrogênica) acontecer antes de a cabeça 
estar insinuada;
• O tratamento do prolapso evidente é iniciado 
com o levantamento delicado da parte de 
apresentação, mantendo-a segura 
continuamente nessa posição para que o 
cordão prolapsado restaure seu fluxo 
sanguíneo natural, enquanto se realiza 
cesariana de emergência. 
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https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/anormalidades-e-complica%C3%A7%C3%B5es-do-trabalho-de-parto-e-do-parto/distocia-fetal
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/anormalidades-e-complica%C3%A7%C3%B5es-do-trabalho-de-parto-e-do-parto/distocia-fetal
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/anormalidades-e-complica%C3%A7%C3%B5es-do-trabalho-de-parto-e-do-parto/distocia-fetal
possibilidade visando a corticoterapia: 
A conduta conservadora deve ser a priorizada porque permite um tempo maior para o 
amadurecimento fetal e ganho de peso, salvo os casos de maturidade pulmonar comprovada, 
presença de sofrimento fetal ou corioamnionite, nos quais a interrupção se faz necessária;
•
Neste caso, o rastreio de infecção deve ser realizado 2x por semana;•
Controle da vitabilidade fetal;•
Controle das condições maternas;•
Corticoterapia.•
Obs.: Abaixo de 32 semanas tem que ser feito o sulfato de magnésio.
Gestação menor que 26 semanas:
Não há consenso nestes casos, os benefícios e riscos devem ser abordados individualmente; •
Se por um lado a intervenção imediata pode levar ao óbito pela inviabilidade fetal e maior 
morbidade, por outro a conduta conservadora também não dá garantias de que o parto 
ocorrerá quando a viabilidade tiver sido alcançada.
•
-
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