Sífilis: Doença Infecciosa e Sistêmica

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SÍFILIS
⇒ Doença infecciosa, causada por uma bactéria espiroqueta anaeróbia de movimentos lentos
(Treponema pallidum), sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e a períodos de
latência. É transmitida, na maioria das vezes, pela via sexual, na sua evolução caracteriza-se por
episódios sintomáticos (doença ativa) interrompidos por
períodos de latência.
⇒ Prevalência estimada de 3,5 milhões de novos
casos anuais em todo o mundo (mais prevalentes em
países em desenvolvimento).
⇒ Pode ser adquirida por via sexual ( sífilis adquirida)
ou por via transplacentária ( sífilis congênita). Pode
ainda ser diferenciada quanto a recente (até um ano
após a infecção) ou tardia (com mais de um ano de
evolução).
⇒ Na sífilis adquirida⇒ A infecção ocorre pelo contato de fluido corporal ( grande maioria das vezes
por contato sexual). O contágio pode ser direto (genital) ou, raramente, cutâneo e bucal.
⇒ A Treponema pallidum consegue penetrar através da pele ou das mucosas, causando, no local
da inoculação, a lesão característica da fase primária.
#Um terço dos indivíduos expostos a parceiro sexual infectado adquire a doença.
Manifestação clínica
⇒ A manifestação clínica muda conforme o "estágio de infecção”, diferindo entre sífilis primária,
secundária e terciária.
⇒ Sífilis Primária⇒ Caracterizada por aparecimento do
cancro duro (ou protossifiloma), uma lesão de coloração rósea,
ulcerada (geralmente única e indolor) medindo de 1 a 2 cm, com
bordas bem delimitadas, endurecidas e elevadas, fundo limpo,
liso e brilhante, secreção serosa escassa. Lesão costuma
aparecer após uma média de 21 dias do contato sexual (podendo
variar de 10 a 90 dias).
⇒ Frequentemente a lesão é acompanhada de adenopatia regional
(que aparece uma semana- 10 dias após lesão primária), geralmente
unilateral, múltipla, não supurativa, móvel, indolor e sem sinais
flogísticos.
⇒ A lesão desaparece ( com ou sem tratamento) após 4 semanas sem
deixar cicatriz. Em 50% das mulheres e em 30% dos homens, a lesão primária
nunca é vista.
#Pode acometer mucosa orofaríngea (lábios e boca).
### A sífilis aumenta a chance de contrair o vírus HIV 2 a 3 x.
⇒ Sífilis Secundária⇒ Costuma se manifestar entre 4
a 8 semanas apos desaparecimento da lesão primária (cancro
duro) ⇒ Caracteriza-se por lesões cutâneo mucosas não ulceradas
simétricas, localizadas ou difusas.
⇒ Em 85% dos casos ocorre linfadenopatia generalizada (polimicro
linfadenopatia generalizada),
⇒ Pode cursar com artralgia, febrícula, cefaléia e adinamia
(fraqueza muscular).
### Hepatite clínica e glomerulopatia membranosa induzida por
imunocomplexo podem ocorrer.
⇒ As lesões regridem espontaneamente, e desaparecem em duas a seis
semanas ⇒ Evolui com novos surtos que regridem espontaneamente
entremeados por períodos de latência cada vez mais duradouros ⇒ Por
fim ocorre um grande período de latência em que diagnóstico só é possível
em eventual uso de método sorológico.
##### As lesões cutâneo-mucosas da sífilis podem se manifestar de
diferentes formas:
- Roséolas – lesões papulares ou planas eritematosas que acometem principalmente o tronco.
Pode formar exantema morbiliforme.
- Sifílides – lesões pápulo erosivas, pustulosas e hipertróficas que acometem a cavidade oral,
genital, palmas das mãos e plantas dos pés (pápulas eritemato-acastanhadas, lisas a princípio e, após,
escamosas).
- Condiloma plano – formado a partir da confluência de placas infectantes (pápulo-hipertróficas).
- Placas mucosas (lesões elevadas mucosas).
⇒ Sífilis Latente⇒ ausência de sinais e sintomas (Pode durar de 3 a 20 anos) ⇒ 2/3 dos
pacientes não tratados permanecem nesta fase indefinidamente e sem complicações.
⇒ Sífilis Terciária⇒ Paciente nessa fase (três a vinte anos após a infecção) desenvolve
lesões localizadas em pele e mucosas, sistema cardiovascular e nervoso. Geralmente a característica
das lesões na sífilis terciária é a formação de granulomas destrutivos (gomas - tumores moles que
surgem em pele e mucosas) que podem invadir e perfurar o palato e destruir a base óssea do septo
nasal. Pode, ainda, acometer ossos, músculos e fígado.
# Sífilis ósseas ⇒ osteíte gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e periostite.
# Sífilis cardiovascular ⇒ Acometimento da aorta ascendente, com dilatação aórtica,
estenose de coronárias, regurgitação valvar e aortite ==. manifesta-se com insuficiência cardíaca
esquerda decorrente de sobrecarga volumétrica.
# Neurossífilis ⇒ Possui grande espectro de manifestações, podendo ocorrer
meningoencefalite ou lesão meningovascular, até deficits neurológicos focais (paresia geral e tabes
dorsalis), formas cerebrais ou da medula, atrofia de nervo óptico, lesão do VII par craniano,
manifestações psiquiátricas, paralisia geral e quadro de demência.
# A neurossífilis pode ocorrer em qualquer estágio da sífilis (+ comum na
terciária).
Diagnóstico
⇒ Com base na suspeita clínica, o diagnóstico pode ser confirmado por meio de exames sorológicos ou
por microscopia (dependendo do estágio da doença).
⇒ De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com
Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde, 2015), para o diagnóstico de sífilis devem
ser utilizados:
⇒ 1 teste treponêmico (teste rápido ou FTA-Abs ou TPHA ou EQL ou ELISA) + 1 teste não
treponêmico VDRL ou RPR ou TRUST).
# A ordem de realização fica a critério do serviço de saúde.
⇒ Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue
deverá ser coletada e encaminhada para realização de um teste não treponêmico.
⇒ Nas gestantes, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste reagente, treponêmico ou não
treponêmico, sem aguardar o resultado do segundo teste.
Diagnóstico laboratorial ⇒ “testes disponíveis”
⇒ Pesquisa direta⇒ identificação do agente etiológico a partir de material colhido (raspagem
da lesão ulcerada durante a sífilis primária ou condiloma plano e nas placas mucosas ou por punção de
linfonodos acometidos).
--- Pode ser usado o método do Campo escuro (padrão-ouro para diagnóstico da sífilis
primária) ou Imunofluorescência direta (ainda não muito disponível).
⇒ Sorologia não treponêmica⇒ Representados pelo VDRL (Venereal Disease Research Laboratory),
RPR (Rapid Plasm Reagin) e TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test) ⇒ São testes quantitativos e
qualitativos (podem ser utilizados para diagnóstico e seguimento) ⇒ São quantificados através de
diluições progressivas (1:2, 1:4, 1:8, 1:16...) e quanto maior a diluição reagente, maior é a concentração
do anticorpo.
⇒ São reativos a partir de 3 - 6 semanas após infecção. Atingem seus maiores níveis na fase
secundária e declinam na fase latente e terciária.
⇒ São testes um tanto quanto inespecíficos ( não
positiva apenas com sífilis).
⇒ Reações falso-negativas são raras (1 a 2% dos
pacientes) ⇒ teste de alta sensibilidade e baixa
especificidade.
⇒ Devemos suspeitar de uma infecção quando o
VDRL apresentar:
1- Títulos > que 1:4 (1:8, 1:16, 1:32 …).
2- Aumento do título em quatro vezes entre uma
sorologia e outra sequencial (passar de 1:4 para 1:16).
3- Dois títulos positivos em sequência.
# A "negativação" do VDRL só acontece entre nove e doze meses após tratamento. Podendo
continuar positivo por toda a vida.
# 3 títulos baixos sucessivos (menores ou iguais a 1/8), sem sinais de infecção ⇒ memória
sorológica.
# Títulos baixos (< 1:16) pode indicar um quadro de sífilis muito recente, muito antiga ou tratada
(cicatriz sorológica).
⇒ Sorologia treponêmica⇒ Representado por FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody
Absorption), MHA-TP (Microhemaglutination Assay for Treponema Pallidum), TPI (Treponema Pallidum
Imobilization), ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), EQL (Electrochemiluminescence), TPHA
(Treponemal Pallidum Hemaglutination Assay), Testes rápidos (imunocromatográficos).
⇒ São testes que detectam anticorpos contra espiroquetas ⇒ Confirmam diagnóstico com
treponema ⇒ Exames qualitativos e muito específicos parao treponema (raramente apresenta resultados
falso-positivos).
⇒ Exames que positivam primeiro ⇒ reativos a partir de sete a quinze dias da infecção.
⇒ É comum apresentarem-se positivos mesmo após tratamento eficaz (+-85% dos casos).
⇒ Os métodos mais utilizados na prática são o FTA-Abs e o teste rápido.
Tratamento
⇒ O tratamento de escolha para sífilis é a administração de penicilina G parenteral (No caso de
neurossífilis a escolha passa a ser penicilina benzatina).
⇒ No caso de histórico de alergia a penicilina ⇒ realizar adequada investigação antes de indicar outro
medicamento para tratar a sífilis (realização dos testes de sensibilidade à penicilina).
⇒ O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções
Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde, 2015)⇒ recomenda o uso de ceftriaxone como
alternativa à penicilina em todas as formas de manifestação de sífilis.
⇒ doxiciclina é recomendada no tratamento da neurossífilis e não deve ser utilizada em
gestantes.
#### Reação de Jarisch-Herxheimer ⇒ + comum no TTO de sífilis recente, é uma reação
adversa devido à eliminação de grande carga de antígenos treponêmicos na circulação. Ocorre em 50 a
75% dos pacientes com sífilis recente após o início do tratamento (dentro das primeiras 24h de terapia).
⇒ Ocorre febre, calafrios, mialgia, cefaleia, hipotensão arterial, exantema e exacerbação das
lesões cutâneas (geralmente surgem nas primeiras 2-4 horas do início do tratamento com penicilina).
⇒ Não justifica interrupção do tratamento (não costuma se repetir com novas doses), embora na
gravidez possa causar parto prematuro e sofrimento fetal.
⇒ Pode-se administrar 40 mg de metilprednisolona trinta minutos antes da penicilina para se
prevenir a reação.
⇒ Na maioria das vezes necessita apenas de cuidados sintomáticos.
⇒ O parceiro sexual de uma paciente com sífilis deve ser testado e tratado para sífilis.
# Deve-se realizar testes imunológicos, tratar com esquema de sífilis latente tardia, na ausência
de sinais e sintomas e quando impossível estabelecer-se a data da infecção; 3) ser tratado na mesma
oportunidade que a parceira.
### Tratamento da Paciente HIV Positiva ⇒ Apresentação clínica de cada estágio geralmente é
parecida, contudo algumas características na coinfecção da sífilis + HIV são diferentes ⇒
desenvolvimento de cancros múltiplos e profundos (com resolução mais lenta), maior frequência de
sobreposição de estágios e concomitância (lesões primárias + secundárias no momento do diagnóstico),
lesões cutâneas atípicas, predisposição para acometimento oftálmico e neurológico, com progressão
mais rápida da sífilis à neurossífilis.
⇒ Pacientes com HIV+sífilis devem ter uma avaliação neurológica detalhada.
⇒ No caso de infecção de sífilis + HIV ⇒ realização de punção liquórica (além dos testes
diagnósticos) caso ocorra presença de um dos seguintes critérios:
# Sinais ou sintomas neurológicos ou oftalmológicos.
# Evidência de sífilis terciária ativa (aortite ou gomas sifilíticas).
# Sífilis latente tardia ou de duração ignorada.
# LT-CD4+ < 350 células/mm3.
;
# VDRL ≥ 1:16 ou RPR ≥ 1:32.
# Queda inadequada ou estabilização sem queda nos títulos de teste não treponêmico
durante o seguimento.
⇒ TTO ⇒ O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com
Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde, 2015) não faz qualquer menção sobre
mudanças no tratamento.
⇒ Acompanhamento do paciente em TTO para sífilis
⇒ Nas formas primária e secundária o VDRL cai de forma exponencial (de 4x ou dois títulos ao fim dos
primeiros três meses e de 8x ou quatro títulos ao fim de seis meses).
⇒ Seguimento longo realizado a cada três meses no primeiro ano. Caso ainda houver título após 1 ano
de acompanhamento, realizar sorologia a cada 6 meses.
# Em gestantes, a sorologia é mensal.
⇒ É considerado falha terapêutica quando acontecer elevação de títulos dos testes não
treponêmicos em duas diluições (de 1:2 para 1:8 por exemplo) ou nos casos de interrupção do
tratamento.