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Incontinencia urinária

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS
INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTES
Campinas
2010
ÁDRIA CRISTINA DA SILVA
ANDRESSA OMOSAKO
CAROLINA VIESTE GARRIDO
DAYANE CAPRA DE OLIVEIRA
LUCIANA F. ANDRADE
MARINA LAVEZZO 
NIRLENE P. SOUZA
INCOTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTES
Trabalho de aproveitamento apresentado à disciplina Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia I do curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Campinas
2010
RESUMO
O presente trabalho mostra as modificações do corpo da mulher na gestação, e com isso as alterações provindas. No período gestacional, a musculatura do assoalho pélvico sofre uma resistência prolongada ao sustentar o novo útero, o bebê e os demais anexos embrionários. Sendo essa uma das possíveis causas que predispõem ao surgimento da incontinência urinária na gestação. 
A fisioterapia tem um papel importante no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, visando melhorar a força de contração muscular e promover à reeducação abdominal por meio de exercícios.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO​​​						 	 5 
INCONTINÊNIA URINÁRIA NA GESTANTE					 6
 
ANATOMIA							 8
 
ALTERAÇÕES DECORRENTES DA GRAVIDEZ				13				
NEUROFISIOGIA DA MICÇÃO							14
AVALIAÇÃO DA MULHER COM INCONTINÊNCIA				15
TRATAMENTO							16
TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO						16
TREINAMENTO DO ASSOALHO PÉLVICO					17
CONCLUSÃO							22
REFERÊNCIAS 							23
 
INTRODUÇÃO
 No período de gestação, as mulheres sofrem uma série de mudanças devido às alterações hormonais, à alteração postura e também a própria tensão natural gerada pela gravidez. A incontinência é mais uma das alterações que se predispõem devido à nova adaptação que o corpo da mulher adquire no período gestacional.
	A incontinência urinaria pode ser determinada por meio de uma anamnese. Com isso a Fisioterapia pode ou não determinar um tratamento que preserve a integridade da gestante, para assim não ter uma intervenção cirúrgica.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTE
Definição 
A incontinência urinária é a perda involuntária de urina da bexiga em situações impróprias, podendo variar de um pequeno escape a uma completa incapacidade de conter a urina. Pode ser causada por vários fatores que vão da patologia neurológica ao defeito congênito, passando pela incontinência acarretada pela fraqueza muscular do assoalho pélvico e a de causa idiopática.
Essa condição constrangedora de perda de urina apresenta um grande impacto social e interfere muito na qualidade de vida da mulher, se transformando em uma fonte de constrangimento que é escondida e muitas vezes deixada sem tratamento.
Incidência
A incidência global da incontinência urinária aumenta progressivamente com a idade, tendo diferentes causas entre as faixas etárias e podendo acometer qualquer indivíduo seja qual for a sua idade.
As mulheres apresentam o dobro de probabilidade que os homens de serem afetadas devido à anatomia do trato urinário feminino e o estresse causado pela gravidez, parto e menopausa.
Estudos sugerem que quase metade de todas as mulheres grávidas experimentam a incontinência de esforço genuína. E cerca de 10-20% podem apresentar episódios de incontinência de urgência no terceiro trimestre da gestação (O’CONNOR, 2004)
Etiologia
O aumento de peso corporal materno, o peso do útero gravídico, a multipariedade, o parto vaginal, o tempo prolongado do segundo período de parto e a episiotomia são fatores que alteram a força muscular do assoalho pélvico, podendo resultar em uma incontinência urinária.
Um número significativo de pessoas com incontinência urinária são mulheres gestantes ou que sofreram complicações após o parto como: peso sobre as vísceras; parto complicado e que necessitou da utilização de fórceps; bebê muito grande que acaba alterando os músculos que fazem sustentação dos órgãos internos, causando queda dos mesmos; flatos vaginais.
Fatores hormonais podem também acarretar em uma incontinência urinária de esforço durante a gravidez, pois atuam sobre os componentes responsáveis pela manutenção de continência urinaria.
Principais tipos de incontinência urinária na gestante
A incontinência urinária é classificada em diferentes tipos de acordo com o problema de base que causa esta condição. Na incontinência transitória, uma causa reversível pode ser determinada.
Mais da metade das pessoas idosas com incontinência tem uma causa reversível. Estas causas podem incluir: infecção urinária, constipação intestinal importante, uso de certas medicações, doença aguda, mobilidade restrita, desordens psicológicas, inflamações da bexiga, retenção urinária e desordens hormonais.
Quando uma causa reversível não pode ser determinada, ela é classificada como incontinência persistente. É importante notar que na maioria dos pacientes, a incontinência persistente pode ser melhorada com o tratamento apropriado.
Incontinência por esforço: 
É a perda passiva de urina devido ao aumento da pressão intra-abdominal.Geralmente está associada a um defeito anatômico. (SMITH, 2005, p.561)
Incontinência de esforço genuína: 
Esforço genuína está relacionada com a pressão, uma excede a outra. Como sintoma a incontinência de esforço ocorre durante os exercícios, tossir, espirrar ou rir; como sinal, ela ocorre com o aumento da pressão intra-abdominal. (O’CONNOR, 2004)
Incontinência por urgência: 
É a perda involuntária de urina, acompanhada pela sensação de urgência. Pode ser causada por alergia, cálculo ou tumor vesical, cafeinismo, tumor no Sistema Nervoso Central, instabilidade do Detrusor, esclerose múltipla, Parkinson, cistite intersticial ou por radiação. Tem como sintoma a queixa de perda involuntária de urina associada a um súbito e intenso desejo de urinar, e o sinal é a observação de perda involuntária de urina pela uretra associada à urgência incontrolável. (SMITH, 2005, p.561)
Incontinência mista: 
Tem características da incontinência de esforço e de urgência.
Outros tipos:
Incontinência por transbordamento:
Gotejamento constante da urina por acumular na bexiga uma quantidade de urina maior do que a capacidade máxima de represamento do órgão. Pode ser causada por aumento da próstata, diabetes ou esclerose múltipla.
Incontinência funcional:
A pessoa tem dificuldade em chegar ao banheiro apesar de ter o controle adequado da bexiga.
Incontinência total:
Tipo raro, em que há perda completa do controle da bexiga, e a perda de urina pode ser contínua.
ANATOMIA
Pelve
A pelve é constituída por um anel ósseo, que por sua vez é formado pelos ossos do quadril (ísquio, ílio e púbis), formando a parede anterior e lateral, e pelo sacro e cóccix, os quais compõem a parede posterior. 
A pelve fornece proteção aos conteúdos pélvicos, além de servir como suporte para o tronco e constituir a parte óssea do mecanismo pelo qual peso corporal é transferido aos membros inferiores ao deambular e, ás tuberosidades do ísquio, ao sentar. 
Assoalho pélvico
O assoalho pélvico é um conjunto de partes moles que fecham a pelve, é formado por músculos, ligamentos e fáscias, tem como objetivo sustentar os órgãos internos, principalmente útero, a bexiga e o reto. No parto permite a passagem do feto, além de proporcionar ação esfincteriana para a uretra, vagina e reto. 
O assoalho é limitado anteriormente pelo arco púbico e posteriormente pelo cóccix, lateralmente limita-se pelos ramos e ísquios púbicos e pelos ligamentos sacrotuberais, existentes entre as tuberosidades isquiáticas e as margens laterais do sacro e do cóccix.
O assoalho pélvico consiste dos músculos coccígeo e elevadores do ânus, que conjuntamente são chamados de diafragma pélvico, que é atravessado à frente pela vagina e uretra e ao centro pelo canal anal.
O diafragma pélvicoé em forma de funil, formado pelos músculos elevadores do ânus (pubococcígeo, iliococcígeo e puboretal) pelos pequenos músculos isquiococcígeos e suas fáscias de revestimento. 
O músculo levantador do ânus é o mais importante músculo do assoalho pélvico, e forma uma fina camada muscular que ajuda na sustentação das vísceras pélvicas e na compressão da parte inferior do reto.
Períneo
O períneo refere-se tanto a área de superfície externa quanto a um “compartimento” raso do corpo. Na posição anatômica o períneo é a região estreita entre as partes proximais das coxas; o períneo é uma área losângica que se estende do monte do púbis, anteriormente, às faces medias da coxa, lateralmente, às pregas glúteas e à extremidade superior da fenda interglútea, posteriormente.
Essa área losângica do períneo pode ser divida em dois triângulos através de uma linha transversa que une as extremidades anteriores dos túberes. O primeiro é chamado de trígono urogenital, o qual contém os órgãos genitais externos e na mulher está anterior a linha transversa e o segundo é chamado de trígono anal, que contém o ânus e está posterior a mesma linha.
Sistema genital urinário 
O sistema urinário é constituído pelos órgãos uropoéticos, isto é, incumbidos de elaborar a urina e armazená-la temporariamente até a oportunidade de ser eliminada para o exterior. Na urina encontramos ácido úrico, uréia, sódio, potássio, bicarbonato, etc. 
Este aparelho pode ser dividido em órgãos secretores - que produzem a urina - e órgãos excretores - que são encarregados de processar a drenagem da urina para fora do corpo. 
Os órgãos urinários compreendem os rins, que produzem a urina, os ureteres ou ductos, que transportam a urina para a bexiga, onde fica retida por algum tempo, e a uretra, através da qual é expelida do corpo. 
Além dos rins, as estruturas restantes do sistema urinário funcionam como um encanamento constituindo as vias do trato urinário. Essas estruturas – ureteres, bexiga e uretra – não modificam a urina ao longo do caminho, ao contrário, elas armazenam e conduzem a urina do rim para o meio externo. 
 
RIM 
Os rins são órgãos pares, em forma de grão de feijão, localizados logo acima da cintura, entre o peritônio e a parede posterior do abdome. Sua coloração é vermelho-parda. 
Os rins estão situados de cada lado da coluna vertebral, por diante da região superior da parede posterior do abdome, estendendo-se entre a 11ª costela e o processo transverso da 3ª vértebra lombar. São descritos como órgãos retroperiotoneais, por estarem posicionados por trás do peritônio da cavidade abdominal. 
Os rins são recobertos pelo peritônio e circundados por uma massa de gordura e de tecido areolar frouxo. Cada rim tem cerca de 11,25cm de comprimento, 5 a 7,5cm de largura e um pouco mais que 2,5cm de espessura. O esquerdo é um pouco mais comprido e mais estreito do que o direito. O peso do rim do homem adulto varia entre 125 a 170g; na mulher adulta, entre 115 a 155g. O rim direito normalmente situa-se ligeiramente abaixo do rim esquerdo devido ao grande tamanho do lobo direito do fígado. 
Os rins realizam o trabalho principal do sistema urinário, com as outras partes do sistema atuando, principalmente, como vias de passagem e áreas de armazenamento. Com a filtração do sangue e a formação da urina, os rins contribuem para a homeostasia dos líquidos do corpo de várias maneiras. As funções dos rins incluem: 
       Regulação da composição iônica do sangue; 
       Manutenção da osmolaridade do sangue; 
       Regulação do volume sangüíneo; 
       Regulação da pressão arterial; 
       Regulação do pH do sangue; 
       Liberação de hormônios; 
       Regulação do nível de glicose no sangue; 
       Excreção de resíduos e substâncias estranhas. 
URETER 
São dois tubos que transportam a urina dos rins para a bexiga. 
Órgãos pouco calibrosos, os ureteres têm menos de 6mm de diâmetro e 25 a 30cm de comprimento. 
Pelve renal é a extremidade superior do ureter, localizada no interior do rim. 
Descendo obliquamente para baixo e medialmente, o ureter percorre por diante da parede posterior do abdome, penetrando em seguida na cavidade pélvica, abrindo-se no óstio do ureter situado no assoalho da bexiga urinária. 
Em virtude desse seu trajeto, distinguem-se duas partes do ureter: abdominal e pélvica. Os ureteres são capazes de realizar contrações rítmicas denominadas peristaltismo. A urina se move ao longo dos ureteres em resposta à gravidade e ao peristaltismo. 
BEXIGA 
A bexiga urinária funciona como um reservatório temporário para o armazenamento da urina. Quando vazia, a bexiga está localizada inferiormente ao peritônio e posteriormente à sínfise púbica: quando cheia, ela se eleva para a cavidade abdominal. 
É um órgão muscular oco, elástico que, nos homens situa-se diretamente anterior ao reto e, nas mulheres está à frente da vagina e abaixo do útero. 
Quando a bexiga está cheia, sua superfície interna fica lisa. Uma área triangular na superfície posterior da bexiga não exibe rugas. Esta área é chamada trígono da bexiga e é sempre lisa. Este trígono é limitado por três vértices: os pontos de entrada dos dois ureteres e o ponto de saída da uretra. O trígono é importante clinicamente, pois as infecções tendem a persistir nessa área. 
A saída da bexiga urinária contém o músculo esfíncter chamada esfíncter interno, que se contrai involuntariamente, prevenindo o esvaziamento. Inferiormente ao músculo esfíncter, envolvendo a parte superior da uretra, está o esfíncter externo, que controlado voluntariamente, permitindo a resistência à necessidade de urinar. 
A capacidade média da bexiga urinária é de 700 – 800 ml; é menor nas mulheres porque o útero ocupa o espaço imediatamente acima da bexiga. 
URETRA 
A uretra é um tubo que conduz a urina da bexiga para o meio externo, sendo revestida por mucosa que contém grande quantidade de glândulas secretoras de muco. A uretra se abre para o exterior através do óstio externo da uretra. 
A uretra é diferente entre os dois sexos.
 Uretra Feminina 
É um canal membranoso estreito estendendo-se da bexiga ao orifício externa no vestíbulo. Está colocada dorsalmente à sínfise púbica, incluída na parede anterior da vagina, e de direção oblíqua para baixo e para frente; é levemente curva, com a concavidade dirigida para frente. Seu diâmetro, quando não dilatada, é de cerca de 6 mm. Seu orifício externo fica imediatamente na frente da abertura vaginal e cerca de 2,5 cm dorsalmente à glande do clitóris. Muitas e pequenas glândulas uretrais abrem-se na uretra. As maiores destas são as glândulas parauretrais, cujos ductos desembocam exatamente dentro do óstio uretral. 
 
As uretras masculinas e a femininas se diferem em seu trajeto. Na mulher, a uretra é curta (3,8cm) e faz parte exclusivamente do sistema urinário. Seu óstio externo localiza-se anteriormente à vagina e entre os lábios menores. Já no homem, a uretra faz parte dos sistemas urinário e reprodutor. Medindo cerca de 20 cm, é muito mais longa que a uretra feminina. Quando a uretra masculina deixa a bexiga, ela passa através da próstata e se estende ao longo do comprimento do pênis. Assim, a uretra masculina atua com duas finalidades: conduz a urina e o esperma. 
 
ALTERAÇÕES DECORRENTES DA GRAVIDEZ
Stepheson e O´Connor (2004) afirmam que as alterações fisiológicas durante a vida da mulher são numerosas, ocorrendo em todos os sistemas do corpo. As alterações mais freqüentes, no entanto, ocorrem durante e imediatamente após a gestação.
	
Durante a gestação, a musculatura do assoalho pélvico sofre um prolongado teste de resistência ao sustentar, além dos órgãos pélvicos, o bebê, o novo útero e todos os demais anexos embrionários (placenta, cordão umbilical, etc.). Normalmente este aumento deve ser de 11kg, mas muitas vezes chega a orbitar os 20kg. (OLIVEIRA, 2006).
As modificações no sistema cardiovascular, principalmente os aumentos da volemia, do débito cardíaco e do volume sistólico, aumentam o fluxo sangüíneorenal e a taxa de filtração glomerular. Com isso, ocorre um aumento do tamanho e peso dos rins.
Durante a gravidez, as principais fontes de produção de hormônios são glândulas adrenal, tireóide, paratireóide e adenohipofise e a placenta. A maior concentração sanguínea de alguns hormônios auxilia em alterar o fluxo e a filtração renal. 
A progesterona é um hormônio produzido pelas adrenais maternas, corpo lúteo, células sinciciais placentárias e adrenais do feto. É apontada como a causadora da hipotonia da musculatura uretral, fazendo com que os canais se tornem um pouco dilatados e também parecem se alongar para rodear o útero dilatado, sendo assim responsável pelo aparecimento precoce da dilatação do bacinete e do ureter.
A bexiga urinária torna-se anterior e superior, ocupando no terceiro trimestre, uma posição mais abdominal do que pélvica. Essa elevação da bexiga retifica a junção uretrovesical, podendo tornar a grávida incontinente. 
Com a evolução da gravidez, a bexiga desloca-se, sendo comprimida pelo útero gravídico e o assoalho pélvico sofre uma sobrecarga e sua força muscular diminui, devido às alterações hormonais e biomecânicas normais da gestação. Essa situação juntamente com outros fatores como presença de constipação intestinal crônica (comum nas mulheres), má postura, ganho excessivo de peso, e hábitos urinários inadequados (como segurar a vontade de urinar por muito tempo), podem levar a gestante a incontinência urinária. (SOUZA).
Através da ação da progesterona, o músculo detrusor se torna hipotônico ocasionando um aumento da capacidade vesical. No entanto, com a compressão pelo útero, há progressiva diminuição da capacidade vesical, que pode ser responsável pelo maior número de micções no último trimestre.
Nas últimas semanas, quando ocorre a insinuação, a bexiga é comprimida para diante e para cima, podendo gerar dificuldade ao retorno sangüíneo, o que piora o edema local e propicia mais resíduo urinário.
NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO
Os rins produzem urina constantemente, a qual flui através dos ureteres até a bexiga, onde ela é armazenada. O colo da bexiga, que é a parte mais baixa desta, está circundado pelo músculo esfíncter urinário que permanece contraído para manter fechada uretra, de modo que a urina fique retida no interior da bexiga até que ela se encha.
O ato de micção compreende duas fases: armazenamento e enchimento vesical e esvaziamento ou expulsão, envolvendo funções antagônicas da bexiga e uretra. A micção e a continência urinária estão sob coordenação de complexos eventos neurológicos entre o sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico (SN autonômico e SN somático), que garantem o controle voluntário do ato miccional.
 
O SNA simpático pode atuar nos receptores que predominam na uretra e na bexiga, promovendo a contração do esfíncter externo da uretra e o relaxamento do músculo detrusor. O SNA parassimpático atua na fase de esvaziamento e o SN somático é responsável por iniciar os mecanismos de enchimento e esvaziamento vesical, com a contração e relaxamento dos músculos do assoalho pélvico e musculatura estriada da uretra, através do controle voluntário da micção.
Reflexo da micção
Quando a bexiga está cheia, estímulos são transmitidos ao longo de certos nervos que ligam a bexiga à medula espinhal e, em seguida, são enviados ao cérebro e o indivíduo toma consciência da necessidade de urinar. 
Se a decisão do individuo é a de urinar, o músculo esfíncter relaxa, permitindo que a urina flua através da uretra ao mesmo tempo em que os músculos da bexiga contraem para empurrar a urina para fora. Esta força de expulsão pode ser aumentada com a contração dos músculos da parede abdominal e do assoalho pélvico para aumentar a pressão sobre a bexiga.
Como esse processo de eliminação envolve reflexos inconscientes, mas também comandos voluntários, o individuo pode então decidir se desejar urinar ou não. Caso haja falha de algum dos elementos participantes desse processo, a capacidade de reter a urina até um momento propício para a sua eliminação pode ficar comprometida.
AVALIAÇÃO DA MULHER COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Na avaliação deve ser feita a história completa e um exame físico completo. Um dos aspectos mais importantes da avaliação e de tratamento fisioterapêutico é a anamnese, onde devem ser levantadas questões detalhadas a respeito dos sintomas que o paciente está sentindo, assim como sobre sua saúde, estilo de vida, história familiar, qualquer problema médico que possa ter tido e quais medicações a pessoa está tomando. 
Existem certos tipos de incontinência que podem ser determinados apenas por meio de uma anamnese cuidadosa. A descrição da paciente pode até mesmo determinar se ela pode ou não ser ajudada com fisioterapia. 
Testes que podem ser facilmente realizados pelo fisioterapeuta incluem avaliação neuromotora da função sensorial e motora das extremidades inferiores e dos esfíncteres voluntários. 
Acredita-se que o controle sobre o esfíncter anal voluntário externo esteja ligado ao controle da musculatura do assoalho pélvico, e dessa forma a integridade do esfíncter é também avaliada. Caso as respostas esperadas não ocorram, o problema pode estar relacionado com disfunção dos nervos centrais ou periféricos e deve-se encaminhar a paciente para um neurologista.
Não é recomendável que o fisioterapeuta realize exames pélvicos internos em pacientes grávidas devido ao risco de introduzir uma infecção na mãe e bebê. Embora o obstetra os realize durante a gestação, geralmente esses exames não são freqüentes no ultimo mês.
Teste não invasivos para incontinência urinária incluem testes de esforço, diários de eliminação de urina e testes com absorventes.
 O teste de esforço, ou tosse, requer que a paciente tussa enquanto permanece em pé. Pequenas quantidades de eliminação de urina ao tossir sugerem incontinência de esforço genuína. Se a eliminação for considerável, ou ocorrer após tossir, uma bexiga instável pode ser responsável.
Os fisioterapeutas não realizam exames pélvicos completos; eles avaliam a força e integridade dos músculos do assoalho pélvico através da inserção da falange distal do dedo, com a mão devidamente enluvada, dentro da vagina para avaliar o intróito e, então, se necessário, continuam a inserção até o nível da articulação interfalângica proximal do dedo para avaliar os músculos levantadores do ânus. 
Exames de laboratório são feitos usualmente no sangue e urina para checar sinais de infecção ou outras anormalidades. Também pode ser feito um “diário miccional” no qual o anotará todos os líquidos que a pessoa ingerir, sua freqüência, quantidade de urina durante determinado período de tempo e se ocorre qualquer sintoma especial. Isso ajudará a diagnosticar a determinada causa da incontinência.
TRATAMENTO
A “Agency for Healthcare and Quality (AHRQ)” recomenda que, dependendo da severidade da incontinência urinária, a abordagem deve ser o menos invasiva possível, com poucos efeitos colaterais, preservando a integridade do indivíduo, para que na falha das terapêuticas iniciais possa ser realizada uma futura cirurgia.
Atualmente, as opções de tratamentos conservadores compreendem os tratamentos de comportamento (algumas mudanças no comportamento e/ou estilo de vida visando à continência) e fisioterapêutico (exercícios para musculatura pélvica e perineal).
Outra forma de tratamento conservador é o medicamentoso, que consiste no emprego de alfa-adrenérgicos visando à contratura da musculatura lisa periuretral. As drogas são efedrina, fenilpropanolona e cloridrato de imipramina. O uso de estrogênios (estriol), por via oral ou creme vaginal, estimulando a proliferação da mucosa uretral também pode ser utilizado.
Em casos mais graves de incontinência são realizados os procedimentos cirúrgicos a fim de reparar lesões, anormalidades ou mau funcionamento dos músculos ou tecidos do trato urinário. 
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Como o fisioterapeuta desenvolveu uma atuação no tratamento de distúrbios musculoesqueléticos eneurológicos, os profissionais estão ganhando uma posição mais forte no tratamento da incontinência.
As abordagens de tratamento incluem: biofeedback eletromiográfico de superfície, biofeedback com pressão de ar, estimulação elétrica, tratamento de seqüelas, treinamento com peso da musculatura da vagina, retreinamento da bexiga e exercícios terapêuticos para o assoalho pélvico.
A fisioterapia tem grande importância para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, melhorando a força de contração das fibras musculares e promove a reeducação abdominal. Os músculos do assoalho pélvico fortalecidos ocasionam um apoio maior ao útero, diminui as dores lombares (POLDEN, 2002).
Os exercícios para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico são recomendados durante as fases de evolução da mulher, sendo importante exercitá-los, sobretudo na fase gestacional e pós gestacional. Períneo insuficiente pode levar a prolapso genital e a outras conseqüências tais como incontinência urinaria de esforço, disfunção sexual e outras complicações. (BARACHO, 2007)
Há necessidade de se trabalhar esses músculos durante toda a gravidez, para que no momento do parto ajudem na proteção contra lesões e disfunções do assoalho pélvico como incontinência urinária e fecal, e prolapsos de vísceras. 
TREINAMENTO DO ASSOALHO PÉLVICO
O treinamento do assoalho pélvico visa o aumento da superfície muscular que sustenta a bexiga, vagina/útero e reto, o que melhorará o ângulo uretrovesical de forma que o colo da bexiga permaneça selado; melhorar a força e o tempo de resposta das fibras do esfíncter uretral externo durante aumentos rápidos de pressão intra-abdominal; deprimir qualquer hiperatividade do nervo pélvico autônomo para a bexiga que cause incontinência de urgência. Clinicamente chamada de instabilidade detrusora.
O ginecologista norte americano Dr. Arnold Kegel utilizou pela primeira vez cientificamente os exercícios de fortalecimento da musculatura pélvica objetivando melhorar os mecanismos de continência urinária.
	
Os benefícios apresentados por esses exercícios consistem na melhora da contração da musculatura do períneo tornando-a mais potente, ajuda na compressão da uretra contra a sínfise púbica, aumento da pressão intra-uteral no momento do aumento da pressão intra abdominal, hipertrofia dos músculos pélvicos e aumento do volume dessa musculatura.
 Dessa forma, o suporte estrutural dessa região fica mais eficiente impedindo a descida da uretra quando há aumento da pressão intra-abdominal, diminuindo assim as perdas urinárias. Kegel observou também que vinculado à melhora da continência urinária, seus exercícios melhoravam o prazer sexual de muitas mulheres. Seus exercícios constituem, portanto, no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico (PALMA & RICCETTO, 1999). 
Os músculos do assoalho pélvico necessitam estar fortes e em perfeitas condições para sustentar as vísceras em posição vertical e manter a continência urinária. Para que isso ocorra, as mulheres com incontinência urinária devem aprender a contrair e a relaxar a musculatura envolvida, já que esses músculos não são usualmente treinados.
O terapeuta deve orientar a paciente descrevendo a contração apropriada dos músculos do assoalho pélvico e instruir uma contração rápida sem sustentar e outra sustentada por longo tempo (10 segundos). O paciente não pode estar utilizando os músculos abdominais, glúteos, adutores para fazer uma ponte ou inclinação pélvica.
Os exercícios contribuem para melhorar o quadro de incontinência de esforço em mulheres, e incluem: 
 Exercícios de propriocepção; 
 Exercícios de Kegel; 
 Exercícios específicos para a musculatura pélvica; 
I. Exercícios de propriocepção 
   
 Esse tipo de exercício consiste na conscientização da musculatura envolvida, já que ela não é usualmente treinada pelas mulheres. Esse procedimento facilitará a realização, desempenho e sucesso nos exercícios de fortalecimento da musculatura pélvica. Um exemplo simples de exercício de propriocepção nesse caso é uma mulher sentada ou em pé imaginar que está urinando e procurar segurar o jato urinário para não deixar que a urina escape. 
	
II. Exercícios de Kegel 
1. Em pé, pernas semiflexionadas e pouco afastadas mãos nas nádegas, pressioná-las enquanto realiza contração da musculatura pélvica. 
2. Em pé, pernas afastadas e semiflexionadas, permanecer em contração estática ou isométrica da musculatura pélvica. 
3. Com cotovelos e joelhos apoiados, realizar contração isométrica da musculatura pélvica. 
4. Com joelhos e mãos apoiadas, realizar contração isométrica ou estática da musculatura pélvica. No momento da contração, as costas deverão curvar-se, e no momento do relaxamento voltar à sua posição normal. 
5. Sentada com as costas ereta e as pernas cruzadas, contrair a musculatura pélvica. 
III. Exercícios específicos para a musculatura pélvica 
1. Decúbito dorsal, pernas semifletidas, pés no chão, expirar, colocar a pelve em retroversão e em seguida elevar as nádegas mantendo a retroversão. Repousar lentamente inspirando, desenrolando lentamente a região lombar até o solo. 
2. Decúbito dorsal, nádegas ligeiramente elevadas com uma almofada, pernas flexionadas e cruzadas, pés no chão; sustentar entre as faces internas do joelho um medicine-ball : 
elevar assento o mais alto possível expirando, 
voltar a posição de partida inspirando 
3. Decúbito dorsal, nádegas apoiadas no chão, colocar entre as pernas um medicine-ball e elevar as duas pernas semi-estendidas. 
4. Decúbito dorsal, nádegas ligeiramente elevadas, perna de apoio flexionada e que fará a elevação estendida. Realizar o exercício com as duas pernas 
5. Em pé, com uma bola entre as faces internas da coxa, ficar na ponta dos pés, contraindo o períneo e relaxando-o ao voltar com as plantas dos pés no chão. 
6. Sentada com as duas pernas estendidas realizar contrações da musculatura perineal. 
7. Em pé, encontrada em uma parede realizar retroversão da pelve com a musculatura pélvica contraída. 
CONCLUSÃO
 A gestação traz alterações na fisiologia e na Biomecânica da mulher. Uma das primeiras alterações é o crescimento do útero e aumento de peso fazendo com que o centro de gravidade da mulher se desloque pra frente, gerando diversas alterações posturais. Além disso, o aumento do peso do útero faz com que haja um compressão na bexiga e sobrecarrega o assoalho pélvico podendo predispor a incontinência urinária.
	Essa condição constrangedora de perda de urina apresenta um grande impacto social e interfere muito na qualidade de vida da mulher, se transformando em uma fonte de constrangimento que é escondida e muitas vezes deixada sem tratamento.
 Muitas mulheres não sabem a função e a importância de um assoalho pélvico íntegro e fortalecido, e também desconhecem que durante a gravidez os músculos que formam esse assoalho se tornam mais relaxados. Sendo a fraqueza da musculatura perineal uma das principais causas para os distúrbios urinários, a conscientização das mulheres sobre a importância do fortalecimento dessa musculatura se torna essencial para prevenção ou até mesmo tratamento da incontinência.
REFERÊNCIAS
MORENO, Adriana L. Fisioterapia em uroginecologia. Editora Manole.
STEPHESON, Rebeca G; O´CONNOR, Linda J. Fisioterapia aplicada à ginecologia e obstetrícia. 2. ed. Editora Manole.
BASTOS, Álvaro da Cunha. Ginecologia. 11. ed. Atheneu Editora São Paulo.
SOUZA, Cláudia E. S., Incontinência Urinária. Disponível em <http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_exibe1.asp?cod_noticia=1036>. Acesso em: 2 abril 2010.

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