Incontinencia urinária
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Incontinencia urinária


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renal e a taxa de filtração glomerular. Com isso, ocorre um aumento do tamanho e peso dos rins.
Durante a gravidez, as principais fontes de produção de hormônios são glândulas adrenal, tireóide, paratireóide e adenohipofise e a placenta. A maior concentração sanguínea de alguns hormônios auxilia em alterar o fluxo e a filtração renal. 
A progesterona é um hormônio produzido pelas adrenais maternas, corpo lúteo, células sinciciais placentárias e adrenais do feto. É apontada como a causadora da hipotonia da musculatura uretral, fazendo com que os canais se tornem um pouco dilatados e também parecem se alongar para rodear o útero dilatado, sendo assim responsável pelo aparecimento precoce da dilatação do bacinete e do ureter.
A bexiga urinária torna-se anterior e superior, ocupando no terceiro trimestre, uma posição mais abdominal do que pélvica. Essa elevação da bexiga retifica a junção uretrovesical, podendo tornar a grávida incontinente. 
Com a evolução da gravidez, a bexiga desloca-se, sendo comprimida pelo útero gravídico e o assoalho pélvico sofre uma sobrecarga e sua força muscular diminui, devido às alterações hormonais e biomecânicas normais da gestação. Essa situação juntamente com outros fatores como presença de constipação intestinal crônica (comum nas mulheres), má postura, ganho excessivo de peso, e hábitos urinários inadequados (como segurar a vontade de urinar por muito tempo), podem levar a gestante a incontinência urinária. (SOUZA).
Através da ação da progesterona, o músculo detrusor se torna hipotônico ocasionando um aumento da capacidade vesical. No entanto, com a compressão pelo útero, há progressiva diminuição da capacidade vesical, que pode ser responsável pelo maior número de micções no último trimestre.
Nas últimas semanas, quando ocorre a insinuação, a bexiga é comprimida para diante e para cima, podendo gerar dificuldade ao retorno sangüíneo, o que piora o edema local e propicia mais resíduo urinário.
NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO
Os rins produzem urina constantemente, a qual flui através dos ureteres até a bexiga, onde ela é armazenada. O colo da bexiga, que é a parte mais baixa desta, está circundado pelo músculo esfíncter urinário que permanece contraído para manter fechada uretra, de modo que a urina fique retida no interior da bexiga até que ela se encha.
O ato de micção compreende duas fases: armazenamento e enchimento vesical e esvaziamento ou expulsão, envolvendo funções antagônicas da bexiga e uretra. A micção e a continência urinária estão sob coordenação de complexos eventos neurológicos entre o sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico (SN autonômico e SN somático), que garantem o controle voluntário do ato miccional.
 
O SNA simpático pode atuar nos receptores que predominam na uretra e na bexiga, promovendo a contração do esfíncter externo da uretra e o relaxamento do músculo detrusor. O SNA parassimpático atua na fase de esvaziamento e o SN somático é responsável por iniciar os mecanismos de enchimento e esvaziamento vesical, com a contração e relaxamento dos músculos do assoalho pélvico e musculatura estriada da uretra, através do controle voluntário da micção.
Reflexo da micção
Quando a bexiga está cheia, estímulos são transmitidos ao longo de certos nervos que ligam a bexiga à medula espinhal e, em seguida, são enviados ao cérebro e o indivíduo toma consciência da necessidade de urinar. 
Se a decisão do individuo é a de urinar, o músculo esfíncter relaxa, permitindo que a urina flua através da uretra ao mesmo tempo em que os músculos da bexiga contraem para empurrar a urina para fora. Esta força de expulsão pode ser aumentada com a contração dos músculos da parede abdominal e do assoalho pélvico para aumentar a pressão sobre a bexiga.
Como esse processo de eliminação envolve reflexos inconscientes, mas também comandos voluntários, o individuo pode então decidir se desejar urinar ou não. Caso haja falha de algum dos elementos participantes desse processo, a capacidade de reter a urina até um momento propício para a sua eliminação pode ficar comprometida.
AVALIAÇÃO DA MULHER COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Na avaliação deve ser feita a história completa e um exame físico completo. Um dos aspectos mais importantes da avaliação e de tratamento fisioterapêutico é a anamnese, onde devem ser levantadas questões detalhadas a respeito dos sintomas que o paciente está sentindo, assim como sobre sua saúde, estilo de vida, história familiar, qualquer problema médico que possa ter tido e quais medicações a pessoa está tomando. 
Existem certos tipos de incontinência que podem ser determinados apenas por meio de uma anamnese cuidadosa. A descrição da paciente pode até mesmo determinar se ela pode ou não ser ajudada com fisioterapia. 
Testes que podem ser facilmente realizados pelo fisioterapeuta incluem avaliação neuromotora da função sensorial e motora das extremidades inferiores e dos esfíncteres voluntários. 
Acredita-se que o controle sobre o esfíncter anal voluntário externo esteja ligado ao controle da musculatura do assoalho pélvico, e dessa forma a integridade do esfíncter é também avaliada. Caso as respostas esperadas não ocorram, o problema pode estar relacionado com disfunção dos nervos centrais ou periféricos e deve-se encaminhar a paciente para um neurologista.
Não é recomendável que o fisioterapeuta realize exames pélvicos internos em pacientes grávidas devido ao risco de introduzir uma infecção na mãe e bebê. Embora o obstetra os realize durante a gestação, geralmente esses exames não são freqüentes no ultimo mês.
Teste não invasivos para incontinência urinária incluem testes de esforço, diários de eliminação de urina e testes com absorventes.
 O teste de esforço, ou tosse, requer que a paciente tussa enquanto permanece em pé. Pequenas quantidades de eliminação de urina ao tossir sugerem incontinência de esforço genuína. Se a eliminação for considerável, ou ocorrer após tossir, uma bexiga instável pode ser responsável.
Os fisioterapeutas não realizam exames pélvicos completos; eles avaliam a força e integridade dos músculos do assoalho pélvico através da inserção da falange distal do dedo, com a mão devidamente enluvada, dentro da vagina para avaliar o intróito e, então, se necessário, continuam a inserção até o nível da articulação interfalângica proximal do dedo para avaliar os músculos levantadores do ânus. 
Exames de laboratório são feitos usualmente no sangue e urina para checar sinais de infecção ou outras anormalidades. Também pode ser feito um \u201cdiário miccional\u201d no qual o anotará todos os líquidos que a pessoa ingerir, sua freqüência, quantidade de urina durante determinado período de tempo e se ocorre qualquer sintoma especial. Isso ajudará a diagnosticar a determinada causa da incontinência.
TRATAMENTO
A \u201cAgency for Healthcare and Quality (AHRQ)\u201d recomenda que, dependendo da severidade da incontinência urinária, a abordagem deve ser o menos invasiva possível, com poucos efeitos colaterais, preservando a integridade do indivíduo, para que na falha das terapêuticas iniciais possa ser realizada uma futura cirurgia.
Atualmente, as opções de tratamentos conservadores compreendem os tratamentos de comportamento (algumas mudanças no comportamento e/ou estilo de vida visando à continência) e fisioterapêutico (exercícios para musculatura pélvica e perineal).
Outra forma de tratamento conservador é o medicamentoso, que consiste no emprego de alfa-adrenérgicos visando à contratura da musculatura lisa periuretral. As drogas são efedrina, fenilpropanolona e cloridrato de imipramina. O uso de estrogênios (estriol), por via oral ou creme vaginal, estimulando a proliferação da mucosa uretral também pode ser utilizado.
Em casos mais graves de incontinência são realizados os procedimentos cirúrgicos a fim de reparar lesões, anormalidades ou mau funcionamento dos músculos ou tecidos do trato urinário. 
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Como o fisioterapeuta desenvolveu uma atuação no tratamento de distúrbios musculoesqueléticos e