Funcionamento das contas

000 UM, a mutualidade pagará ao prestador 100 000 × 80% = 80 000
UM. A taxa moderadora é de 20%, consequentemente 20 000 UM ficarão a cargo do doente que
deverá pagá-las directamente ao hospital.
✔ O estabelecimento de um “plafond” para as comparticipações
consiste em fixar um limite para as despesas ou para o número de
prestações, para além do qual, os cuidados são a cargo dos
aderentes. Este estabelecimento de “plafond” é fixado, quer por
visita ou estadia (limite das despesas ou do número de actos
cobertos aquando de cada recurso a um serviço de saúde), quer
por ano (limite de despesas anuais ou de prestações cobertas
pela mutualidade para cada beneficiário). O estabelecimento de
“plafond” permite limitar eficazmente o risco moral e “suavizar”
as despesas em prestações de doença da mutualidade. O maior
inconveniente desta medida é que ela pode constranger o benefi-
ciário a utilizar todos os cuidados necessários ao seu tratamento.
Parte VI • A gestão dos riscos ligados ao seguro 207
Exemplos
Uma mutualidade fixa para os internamentos um limite de 30 000 UM. Um aderente cuja factura se
eleva a 40 000 UM estará apenas coberto relativamente a 30 000 UM e deverá tomar a seu cargo
os restantes 10 000 UM.
Uma outra mutualidade celebra um convénio com um hospital que pratica, como sistema tarifário,
uma diária fixa. A mutualidade decide estabelecer um limite para a sua comparticipação equiva-
lente a sete dias de internamento. Um aderente que tenha passado dez dias no hospital deverá
suportar o equivalente aos três dias que ultrapassem o “plafond”, cobrindo a mutualidade os sete
primeiros dias.
✔ A franquia é, ao contrário do “plafond”, um montante fixo a
cargo do paciente, abaixo do qual a mutualidade não intervém.
Esta medida permite moderar as despesas da mutualidade, ao
mesmo tempo que oferece aos aderentes uma protecção contra
as grandes despesas. A franquia deve ser particularmente bem
estabelecida. Demasiado elevada desencorajará, a prazo, os
aderentes que raramente terão ocasião de beneficiar de uma
comparticipação nas suas despesas.
Exemplo
Uma mutualidade de saúde fixa a franquia para os internamentos em 5 000 UM. Um aderente
cujas despesas em internamento totalizam 15 000 UM deve pagar 5 000 UM e a mutualidade
comparticipará os restantes 10 000 UM. Um outro aderente cuja factura se eleva apenas a 4 000
UM deverá pagá-la por inteiro, não intervindo a mutualidade já que o patamar da franquia não é
atingido.
A referência obrigatória
A mutualidade pode exigir que os pacientes sejam consultados por
um prestador de cuidados de um determinado escalão, antes de se
apresentarem a um prestador de um escalão superior (por exemplo
do médico generalista para o especialista).
Esta exigência, chamada referência obrigatória, permite evitar os
recursos inoportunos às estruturas sanitárias de um escalão elevado,
o que certos aderentes poderão ter tendência a fazer, de modo e
aproveitar a vantagem da cobertura da mutualidade.
Exemplo
Uma mutualidade intervém numa zona de saúde organizada em volta de um hospital que gera um
conjunto de centros de saúde periféricos. Estes centros de saúde podem acolher em internamento os
casos mais simples de medicina geral, com tarifas menos elevadas do que as do hospital. Após
estudo, as taxas de utilização por ano e por pessoa em internamento são estimadas, atendendo à
morbidez, em 6% para os centros de saúde e 2% para o hospital. Sabendo que os doentes são,
geralmente, mais atraídos pelo hospital do que pelos centros de saúde, a mutualidade e a zona de
saúde entendem-se para implementar um esquema de referência. Salvo casos excepcionais, os doen-
208 Guia de gestão das mutualidades de saúde em África
BIT/STEP
tes deverão, primeiro, passar pelos centros de saúde, cujos médicos decidirão da oportunidade de
transferência ou não para consulta no hospital. Graças a este esquema a maioria dos internamentos
são tratados pelos centros de saúde, com menor custo para a mutualidade e com a mesma boa qua-
lidade.
O acordo prévio ou a autorização de comparticipação
O acordo prévio é um mecanismo, segundo o qual o segurado ou o
prestador deve obter, para que a cobertura se exerça, uma autoriza-
ção de comparticipação da mutualidade, antes que os cuidados
sejam dispensados. Esta técnica vai no mesmo sentido da frequên-
cia obrigatória. Contudo, requer a intervenção de um médico-con-
selheiro da mutualidade que pode trazer uma opinião médica exte-
rior e ajuda esta a analisar os pedidos dos pacientes e a julgar da
pertinência médica dos cuidados visados.
A racionalização das prestações
A racionalização das prestações consiste em medidas acordadas
entre um prestador de cuidados e uma mutualidade para conter os
encargos desta. Estas medidas assentam no controlo das quantida-
des de cuidados (actos efectuados) e dos preços praticados pelo
prestador. Podem ser definidas através dos convénios entre a mutua-
lidade e prestadores. Estas medidas respeitam à limitação dos abu-
sos cometidos pelos prestadores.
Os protocolos terapêuticos constituem uma medida eficaz de racio-
nalização das prestações. Um protocolo terapêutico é um processo
padronizado de tratamento. Ele define, por tipo de patologia, os
actos de diagnóstico (laboratório, radiologia ou outros), os cuidados
médicos e os medicamentos a prescrever. Se for seguido, permite
tratar o doente com o melhor custo. A implementação destes proto-
colos pode, contudo, chocar com os hábitos de prescrição que,
geralmente, diferem de um para outro prestador. 
A racionalização deve, igualmente, respeitar aos medicamentos.
A mutualidade deve incitar a utilização dos medicamentos genéri-
cos, que são menos caros do que os produtos de marca, com igual
qualidade. Pode, portanto, pedir aos prestadores para não prescre-
verem senão medicamentos genéricos. Deve, neste caso, excluir ou
limitar a sua comparticipação nos produtos de marca e nas especia-
lidades. 
O controlo do direito às prestações 
Este controlo é efectuado antes, durante ou após o recurso aos cui-
dados e visa verificar o direito às prestações quanto à identidade
do paciente, ao pagamento das quotizações, ao período de obser-
vação, etc. Este controlo assenta na utilização dos documentos
implementados pela mutualidade: cartão de aderente, carta de
garantia e ou atestado de cuidados ou outros.
Parte VI • A gestão dos riscos ligados ao seguro 209
O capítulo 3 da parte 3 (A gestão das prestações) descreve os
mecanismos e os documentos ligados a este controlo. É importante
lembrar, aqui, que este controlo deve ser regular e que as fraudes e
os abusos devem ser objecto de sanções. As sanções tomam, geral-
mente, a forma de uma multa, de uma suspensão temporária dos
direitos às prestações e, para os casos mais graves, de uma exclu-
são da mutualidade.
O pagamento dos prestadores de cuidados pode ser feita de múlti-
plas formas, entre as quais, o mecanismo do reembolso fixo. Veri-
fica-se particularmente interessante em matéria de prevenção de
risco de sobreprescrição, já que faz com que uma parte dos custos
fique a cargo dos prestadores.
O reembolso fixo é um mecanismo pelo qual a mutualidade e o
prestador acordam um montante fixo que corresponde, no todo ou
em parte, aos actos contratados por um paciente mutualista.
O reembolso fixo pode ser praticado de vários modos.
Reembolso fixo parcial
Uma parte dos actos é facturada pela forma de reembolso fixo
(exemplo reembolso fixo para as intervenções cirúrgicas e interna-
mentos facturados em função da estadia).
Exemplo
Uma mutualidade de saúde e um hospital acordam um sistema de reembolso fixo parcial: cada inter-
namento será facturado em 15 000 UM à mutualidade, qualquer que seja a patologia. Contudo, cer-
tos medicamentos e consumíveis médicos serão facturados para além deste reembolso fixo. Trata-se,
nomeadamente, de certas especialidades onerosas.
Reembolso global por serviço
Quaisquer que sejam o número de actos, de consumíveis, a dura-
ção, etc., atribuídos a um caso, o prestador factura um montante
fixo à mutualidade