RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS INFECTADOS PELO HIV

a carga viral do paciente em uso de medicação. Entretanto, 
cargas virais elevadas na ausência de resistência podem 
indicar falta de adesão ao tratamento.
O sangue deve ser coletado na vigência do esquema anti-
retroviral em uso.
As mutações podem persistir até duas semanas após a 
interrupção, mas algumas, como as do códon 184 da TR, 
podem desaparecer rapidamente na ausência de medicação. 
A falha virológica deve ser confirmada por dois testes de 
carga viral com intervalo superior a três semanas.
A transativação heteróloga, secundária a infecções 
transitórias e vacinação podem aumentar a carga viral por 
períodos curtos sem que ocorram repercussões relacionadas 
à falha virológica.
A falha virológica pode ser decorrente de fatores não-
relacionados à resistência viral.
Outros fatores, como adesão ou interações medicamentosas, 
devem ser investigados antes da solicitação do teste. 
A interpretação do teste pode ser complexa e demandar 
interação entre os clínicos assistentes e virologistas clínicos. 
Existe uma rede de Médicos de Referência em Genotipagem 
(MRG) capacitados, além de serviços com ampla experiência 
com pacientes com múltiplas falhas prévias.
O teste de genotipagem apresenta valor preditivo positivo 
alto.
Uma vez detectadas mutações de resistência é muito 
provável que a droga não apresente ação ou tenha ação 
reduzida in vivo.
O teste de genotipagem apresenta valor preditivo negativo 
baixo.
A ausência da detecção da resistência não significa 
necessariamente que a droga seja ativa.
A história anti-retroviral e os resultados de testes prévios 
devem ser considerados na interpretação do teste atual.
Mutações selecionadas no passado podem desaparecer 
na ausência da droga que a selecionou e reemergirem 
rapidamente quando a droga é reintroduzida (falsa reversão 
de mutações na ausência das drogas). 
Os resultados devem ser considerados “atuais” até seis 
meses após a coleta de amostra para o teste.
Considerando-se o ritmo médio de acúmulo de novas 
mutações na situação de falha mantida, após um período 
de seis meses podem ter surgido novas mutações e ocorrido 
perda adicional de opções.
Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 51
Critérios.para.realização.do.teste.de.genotipagem.
pela.renageno
1. Falha virológica confirmada (ver capítulo de carac-
terização da falha);
2. Carga viral com pelo menos 2.000 cópias/ ml; 
3. Uso regular de TARV:
 há seis meses, para pacientes em geral;
 há três meses, para gestantes.
Princípios gerais da terapia de resgate
O manejo do resgate anti-retroviral permanece em 
constante modificação.
Distintamente do que ocorre em relação à terapia 
inicial, há escassez de recomendações consensuais 
específicas para escolha de esquemas de resgate. Isso se 
deve à relativa carência de ensaios clínicos randomiza-
dos (ECR) que tenham comparado diferentes estraté-
gias de resgate recrutando grande número de pacientes. 
Nos últimos dois anos, no entanto, resultados de vários 
ensaios clínicos abordando o manejo de pacientes com 
múltiplas falhas prévias foram publicados (Lalezari e 
cols. 2003; Cahn e cols. 2006; Molina e cols. 2007). 
Embora tenham contribuído para o conhecimento 
sobre a terapia de resgate, todos foram desenhados 
para abordar a eficácia de novas drogas (inibidores 
de protease potentes ou drogas de novas classes) em 
pacientes com ampla experiência prévia com anti-re-
trovirais, portadores de vírus multirresistentes. 
Portanto, muitas das perguntas sobre o melhor 
manejo da primeira ou da segunda falha permanecem 
sem evidências substanciadas em estudos clínicos 
delineados para respondê-las. Exemplos dessas per-
guntas são:
 Qual é o melhor seqüenciamento de ITRN?
 Quais são os resultados de comparações diretas entre 
as drogas em esquemas de resgate?
 Quais são as melhores combinações de drogas?
Sendo assim, as recomendações para terapia de 
resgate baseiam-se por vezes em inferências teóricas, 
estudos pilotos ou subanálises de estudos clínicos 
desenhados para outras finalidades. Feitas essas res-
salvas, reconhece-se que algumas recomendações são 
essenciais para orientar o clínico e podem auxiliá-lo 
na implementação de um esquema anti-retroviral com 
maior chance de eficácia para o paciente já tratado 
previamente.
Seguem, portanto, alguns conceitos importantes a 
serem considerados na avaliação da resistência geno-
típica e alguns princípios que, de modo geral, devem 
orientar a escolha dos esquemas de resgate. Não são 
regras absolutas, já que o grupo de pacientes em falha 
terapêutica é bastante heterogêneo em relação a causas 
de falha, número e tipo de esquemas anti-retrovirais 
prévios, prevalência de mutações de resistência, 
opções de drogas ativas, limites e possibilidades do 
novo esquema etc. Assim, em situações em que há 
dúvida quanto a esses princípios e ao manejo do caso, 
recomenda-se que o médico assistente lance mão da 
retaguarda técnica existente, levando o caso à discus-
são com os Médicos de Referência em Genotipagem 
(MRG), câmaras técnicas ou serviços de referências 
que detenham ampla experiência no tratamento de 
pacientes com múltiplas falhas prévias de tratamento 
e portadores de vírus multirresistentes. 
1..Solicitar.precocemente.o.teste.de.genotipa-
gem.
Assim que for confirmada a falha virológica, 
deve-se proceder à coleta de amostra para teste de 
genotipagem. Sabe-se que a viremia persistente na 
presença de drogas leva ao acúmulo progressivo 
de mutações e conseqüente aumento da resistência 
cruzada dentro das classes de drogas (Kantor 2004). 
A mudança precoce minimiza a resistência cruzada 
e preserva futuras opções. O teste de genotipagem 
permite selecionar com maior segurança drogas ativas 
para o novo esquema. 
2..Suprimir.a.carga.viral.ao.nível.mais.baixo.pos-
sível,.de.preferência,.até.sua.indetectabilidade.
Os estudos recentes sobre novas drogas para tera-
pia de resgate demonstraram claramente que com o 
arsenal terapêutico hoje disponível é possível atingir 
carga viral indetectável mesmo em pacientes com 
ampla experiência prévia com anti-retrovirais (Lalezari 
e cols. 2003; Cahn e cols. 2006; Molina e cols. 2007). 
Por sua vez, como já discutido acima, a supressão viral 
completa está associada à resposta imunológica mais 
robusta e duradoura e, além de interromper o acúmulo 
progressivo de mutações, tem impacto clínico positivo 
(Murri e cols. 2006, Hatano e cols. 2006).
3..Evitar.monoterapia.funcional.
Uma nova droga com grande potencial de ativi-
dade (por exemplo, de uma classe ainda não usada 
previamente), deve ser utilizada, preferencialmente, 
Guia de Tratamento52
se puder ser associada a pelo menos uma outra droga 
plenamente ativa ou a alguma droga com potencial de 
atividade parcial. Drogas, ainda que potentes, quando 
usadas isoladamente ou em associação a drogas para 
as quais já há resistência, produzem resposta inferior 
tanto na proporção de indetecção da carga viral, 
quanto em termos de duração da resposta. A eficácia 
do esquema de resgate aumenta progressivamente 
com o número de drogas ativas. Em vários estudos 
clínicos, a melhor resposta virológica foi atingida com 
a combinação de três drogas ativas. A adição de mais 
de três drogas ativas não demonstrou vantagens nos 
vários estudos publicados (Lalezari e cols. 2003; Cahn 
e cols. 2006; Molina e cols. 2007).
4..Não.usar.inibidores.da.transcriptase.reversa.
não-análogos.de.nucleosídeos.(ITRNN),.se.já.hou-
ve.falha.prévia.a.essa.classe.
A resistência aos ITRNN atualmente disponíveis 
(efavirenz e nevirapina) surge muito precocemente 
na presença de carga viral detectável. A barreira ge-
nética de resistência dessa classe é muito baixa, pois a 
presença de apenas uma mutação de resistência pode 
levar à resistência completa de toda classe.
Portanto, os pacientes que apresentam ou já apre-
sentaram falha virológica (carga viral detectável) na 
vigência de esquemas compostos por ITRNN devem 
ser considerados como portadores de vírus resistentes