FICHA DE ANAMNESE PARA MASSAGEM E DRENAGEM

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FICHA DE ANAMNESE
NOME: DATA DE NASCIMENTO: ____/____/________
TELEFONE: CPF: COMO CONHECEU A CLÍNICA:
1- JÁ SE SUBMETEU A ALGUMA SESSÃO DE DRENAGEM LINFÁTICA E/OU MASSAGEM MODELADORA ANTES? SE SIM, QUANDO FOI A ÚLTIMA SESSÃO? QUAL A FREQUÊNCIA? 
2- QUAL O MOTIVO DA VISITA? QUEIXAS PRINCIPAIS?
3- RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA O PROCEDIMENTO?
4- ESTÁ EM TRATAMENTO OU FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO?
5- APRESENTA ALGUM DOS ITENS ABAIXO?
· VARIZES E/OU VARICOSES
· PROBLEMAS RENAIS
· SENSIBILIDADE DA PELE
· DIABETES
· INFECÇÕES OU ERUPÇÕES DE PELE
· CONTRACEPTIVO
· GRAVIDEZ
· HIPERTENSÃO
· HIPOTENSÃO
· CÂNCER
· MENOPAUSA
· SONO RUIM
· MARCAPASSO
· PROBLEMAS CARDÍACOS
· PROBLEMAS ÓSSEOS
· TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
· CONSTIPAÇÃO
· EDEMA
6- ASPECTOS EMOCIONAIS
· 
· ANSIEDADE
· DEPRESSÃO
· SONO IRREGULAR
· ESGOTAMENTO EMOCIONAL
· ESTRESSE
· TPM
7- 
8- REALIZA ATIVIDADE FÍSICA? QUAL?
9- FUMA? QUAL A QUANTIDADE?
10- CONSOME BEBIDA ALCOÓLICA? QUAL A QUANTIDADE?
11- JÁ SOFREU ACIDENTE GRAVE OU TEVE FRATURAS?
12- SOFREU INTERVENÇÃO CIRÚRGICA? 
DATA DA CIRURGIA:
PROCEDIMENTO:
· HEMATOMAS
· EDEMA
· FIBROSE
· COMPLICAÇÕES?
DATA DA CIRURGIA:
PROCEDIMENTO:
· HEMATOMAS
· EDEMA
· FIBROSE
· COMPLICAÇÕES?
13- CONSUMO DE ÁGUA DIÁRIO
14- POSIÇÃO PREDOMINANTE DURANTE O DIA
BAURU, __________ DE _____________________________ DE ____________.
ASSINATURA DO PACIENTE: _________________________________________