Apostila de exercícios de NEUROANATOMIA - Casos clínicos COM GABARITO

Prévia do material em texto

1 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
 
Apostila de 
exercícios de 
Neuroanatomia 
 
Casos clínicos com gabarito 
 
 
 
 
2 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Sumário 
Exercícios Medula Espinhal ..................................................................................................................................................... 3 
Exercícios Tronco Encefálico ................................................................................................................................................... 4 
Exercícios Formação reticular + reflexos integrados no tronco encefálico ............................................................................ 5 
Exercícios Cerebelo ................................................................................................................................................................. 6 
Exercícios Diencéfalo .............................................................................................................................................................. 7 
Exercícios Telencéfalo ............................................................................................................................................................. 9 
Exercícios Emoções e Memória ............................................................................................................................................ 11 
Exercícios Nervos Cranianos ................................................................................................................................................. 12 
Exercícios meninges e vascularização ................................................................................................................................... 14 
Gabarito ................................................................................................................................................................................ 16 
Medula Espinhal ................................................................................................................................................................ 16 
Tronco Encefálico .............................................................................................................................................................. 17 
Formação reticular + reflexos integrados no tronco encefálico ....................................................................................... 19 
Cerebelo ............................................................................................................................................................................ 21 
Diencéfalo ......................................................................................................................................................................... 22 
Telencéfalo ........................................................................................................................................................................ 24 
Emoções e memória ......................................................................................................................................................... 27 
Nervos cranianos............................................................................................................................................................... 28 
Meninges e vascularização ............................................................................................................................................... 30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Exercícios Medula Espinhal 
Situação Problema 1 
Paciente de 56 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, foi levado pelo SAMU ao 
Hospital de Pronto Socorro com quadro de hemiplegia direita, perda de propriocepção e 
sensibilidade vibratória no tronco e nos membros também à direita, associada à perda 
contralateral da sensibilidade térmico-dolorosa e percepção de pressão. O diagnóstico foi de 
traumatismo raquimedular. Responda as questões abaixo interpretando os achados clínicos do 
paciente: 
a) Associe os achados clínicos do paciente às vias medulares comprometidas. 
 
 
 
 
 
 
b) Associe o trajeto das vias (cruzadas ou diretas) com a antimeria (lado) da lesão. 
 
 
 
 
 
c) Qual a localização destas vias na substância branca da medula? 
 
 
 
 
d) Em qual nível (região) está localizada a lesão medular? 
 
Situação Problema 2 
Paciente de oito anos de idade, recém-imigrado do Afeganistão, foi levado a Unidade Básica de 
Saúde com dificuldade de movimentação do membro inferior esquerdo, associada a febre, mal -
estar e dor de garganta. O exame físico evidenciou flacidez muscular e paralisia do membro 
inferior esquerdo, com abolição de reflexos. A suspeita diagnóstica foi de comprometimento 
medular associado à poliomielite, doença erradicada no Brasil, mas que persiste em alguns países 
do mundo, o que impede a erradicação global. Sobre este caso, pergunta-se: 
a) Qual estrutura da medula foi comprometida? 
 
 
b) Como se classificam os neurônios afetados? 
 
 
c) Qual tipo de paralisia o paciente apresentou? Como você chegou a esta conclusão? 
 
 
 
4 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
d) Explique porque o paciente apresentou arreflexia (abolição de reflexos). 
 
 
 
Exercícios Tronco Encefálico 
Situação Problema 1 
Paciente de 60 anos de idade, diabético, hipertenso, submetido à angioplastia coronariana há 10 
anos. Evoluiu com quadro de incoordenação motora à direita, perda da sensibilidade térmico-
dolorosa facial à direita e perda de sensibilidade térmico-dolorosa no dimidio esquerdo do corpo, 
disfagia importante associada à disfonia. Sobre o caso, responda: 
a) Que parte do tronco encefálico está comprometida? O comprometimento desta parte é total 
ou apenas de uma região? Qual a antimeria (lado)? 
 
 
b) Associe os achados clínicos do paciente às estruturas acometidas. 
 
 
 
 
c) Como é denominada esta síndrome e qual a sua principal causa? 
 
 
Situação Problema 2 
Paciente de 49 anos de idade, previamente hígida. Comparece ao Hospital Universitário relatando 
quadro de seis meses de zumbido e redução da audição à direita. Evoluiu com cefaleia intensa 
com vômitos frequentes não precedidos necessariamente de náuseas. Queixa-se também de 
tontura e de que sua boca está torta. Ao exame apresenta audiometria alterada à direita, provas 
de equilíbrio alteradas, hemiparesia facial também à direita com desvio da comissura labial para 
esquerda. Sem demais observações no exame neurológico. Pergunta-se: 
a) Que parte do tronco encefálico está provavelmente comprometida? 
 
b) Associe os achados clínicos do paciente às estruturas acometidas e sua antimeria. 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Situação Problema 3 
Paciente de 37 anos de idade chega ao pronto atendimento do Hospital Universitário com os 
seguintes sinais e sintomas: hemiparesia direita, impossibilidade de mover o olho esquerdo para 
cima, para baixo e medialmente, diplopia, ptose palpebral e midríase. Relata que estes sinais 
tiveram aparecimento súbito. Não apresenta outras alterações no exame neurológico. 
a) Que parte do tronco encefálico está provavelmente comprometida? 
 
 
b) Associe os achados clínicos do paciente às estruturas acometidas e sua antimeria. 
 
 
 
 
Exercícios Formação reticular + reflexos integrados no tronco encefálico 
Situação Problema 1 
Paciente de 70 anos de idade, com tumor de pâncreas avançado e múltiplas metástases ósseas 
em coluna vertebral, é internado na enfermaria de cuidados paliativos, com dor não responsiva a 
medicamentos. A proposta é realizar instilações intracerebrais de morfina, propiciando um 
controle da dor e maior conforto ao paciente. Sobre o caso pergunta-se: 
a) Como o tratamento proposto age no controle da dor? Esquematize a via. 
 
 
 
 
 
 
 
b) Neste casoo controle do “portão da dor” é espinhal ou supraespinhal? 
 
 
c) Cite e explique outro exemplo de controle eferente da sensibilidade. 
 
 
 
 
 
Situação Problema 2 
Paciente de 49 anos de idade é encaminhada ao ambulatório de Neurologia do Hospital 
Universitário para aprofundar a investigação diagnóstica de quadro de perda de sensibilidade em 
hemiface direita. Ao exame apresenta perda de sensibilidade tátil, térmica e dolorosa na face à 
direita, sem déficit motor associado. Antes de prosseguir no exame neurológico, o professor 
pergunta aos alunos presentes: 
6 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
a) Qual nervo craniano está comprometido? O comprometimento é total ou parcial? 
 
 
b) Quais reflexos podem estar alterados? Uni ou bilateralmente? 
 
 
 
 
c) Qual deles é um reflexo monossináptico ou simples? Esquematize as vias envolvidas neste 
reflexo. 
 
 
 
 
 
 
 
d) Qual deles é somatovisceral? Explique. 
 
 
 
Exercícios Cerebelo 
a) Qual a localização mais provável do tumor? Qual estrutura do sistema nervoso está 
provavelmente comprimida? 
 
 
b) O comprometimento desta estrutura é total ou parcial? Explique correlacionando com os 
sintomas da paciente. 
 
 
 
 
 
 
c) Descreva as conexões eferentes da parte acometida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Situação Problema 2 
Paciente de 55 anos de idade, natural e residente de Bias Fortes, trabalhador rural. Etilista 1L de 
destilado/dia desde os 15 anos de idade. Comparece à consulta no ambulatório de neurologia 
acompanhado da esposa. Paciente relata que há aproximadamente 1 ano tem tido dificuldade no 
trabalho (“tirar leite”). Revela que não é mais capaz de realizar a ordenha nas vacas de forma 
precisa e que suas mãos estão “bobas” (sic). Também relata que seus patrões já lhe chamaram 
a atenção mais de uma vez, dizendo que andava bêbado no pasto em horário de serviço, o que 
ele nega: “só bebo a noite doutor, mas minhas pernas também estão bobas, mesmo de dia parece 
que estou tonto o tempo todo”. Ao exame apresenta hipotonia global importante e ataxia grave 
nos quatro membros, além de marcha oscilante com alargamento da base de sustentação. Não 
há tremor ou rechaço, há leve dismetria e sutil disdiadococinesia. Não há queda quando o paciente 
permanece de pé parado, mas você nota que há esforço para não oscilar na posição. Sobre o 
caso responda: 
a) O comprometimento do cerebelo é total ou parcial? Explique correlacionando com os 
sintomas do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
b) As manifestações de qual das três síndromes cerebelares são mais evidentes? 
 
c) Explique a possível etiologia do acometimento cerebelar do paciente. 
 
 
 
 
 
Exercícios Diencéfalo 
Situação Problema 1 
Paciente do sexo feminino, 45 anos, procura o Hospital Universitário indignada com o diagnóstico 
feito por um especialista do seu plano de saúde: stress emocional. Ela queixava-se de fraqueza e 
cefaleia constante, episódios de síncope (desmaio), epigastralgia (queimação no estômago), 
polaciúria, descontrole da pressão arterial e irregularidade menstrual. Você tinha acabado de 
cursar neuroanatomia e discutiu o caso com o médico que a recebeu. Vocês optaram por 
encaminhar a paciente à Neurologia que solicitou uma ressonância magnética (RM) de crânio. O 
exame evidenciou um processo expansivo em III ventrículo com hidrocefalia e compressão de 
estruturas adjacentes. Sobre o caso responda: 
8 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
a) Considerando as queixas da paciente e a descrição da RM, o tumor está comprimindo qual 
região anatômica do SNC? 
 
 
b) Correlacione os sintomas da paciente com os aspectos morfofuncionais da região 
comprometida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
c) Como é denominado o feixe de fibras que perpassa a região comprometida dividindo-a em 
duas áreas? A compressão atingiu ambas? 
 
 
 
 
Situação Problema 2 
Paciente do sexo masculino, 60 anos, portador da síndrome metabólica, tabagista inveterado, em 
acompanhamento no ambulatório de Neurologia do Hospital Universitário. Trata-se de uma 
sequela de acidente vascular encefálico (AVE). O laudo do exame complementar anexado ao 
prontuário descreve um comprometimento da porção lateral do tálamo esquerdo e do joelho da 
cápsula interna esquerda, decorrente do acometimento de pequenas, porém importantes, artérias 
cerebrais. Sobre o caso responda: 
 
a) Quais alterações sensitivas e motoras você esperaria encontrar nesse paciente? Explique 
o seu raciocínio, descrevendo os núcleos e as vias comprometidas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
 
b) Se o comprometimento se estendesse a região posterior do tálamo, qual seriam os déficits 
sensitivos e motores que se somariam ao quadro do paciente? Explique o seu raciocínio, 
descrevendo os núcleos e a vias comprometidas. 
 
 
 
 
 
 
 
Exercícios Telencéfalo 
Situação Problema 1 
Paciente do sexo masculino, 59 anos, obeso, diabético, hipertenso e dislipidêmico, chega ao 
Pronto Socorro com queixa de perda súbita dos movimentos, além de alterações na fala. Ao 
exame físico o paciente estava afásico e com paresia facio-braquial à direita (diminuição 
importante de força na face e no membro superior). Foi realizada uma tomografia 
computadorizada de crânio que evidenciou um acidente vascular encefálico. 
a) Em quais áreas corticais está localizado o comprometimento isquêmico? 
 
 
 
 
 
 
b) Qual o tipo de afasia do paciente? 
 
 
c) Descreva a(s) via(s) cuja lesão foi responsável pela paresia facio-braquial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Situação Problema 2 
Paciente do sexo feminino, 42 anos, procura o Hospital Universitário queixando-se de dores de 
cabeça, náuseas e vômitos, além de perda visual com piora progressiva. Após avaliação do 
neurologista e a realização de exames de neuroimagem, constatou-se que ele apresentava um 
tumor cerebral com compressão de estruturas adjacentes. Sobre esse caso, responda: 
a) Considerando a anatomia dos hemisférios cerebrais e as queixas da paciente cite o lobo 
onde provavelmente se encontra o tumor. Explique. 
 
 
b) Qual a localização da área visual primária? 
 
 
c) Além da área visual primária, existem áreas visuais secundárias que se interligam, gerando 
duas vias que contribuem para interpretação do estímulo visual. Cite quais são essas vias, 
suas localizações e as principais funções em relação à percepção visual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
d) Cite exemplos de agnosias resultantes das lesões destas vias. 
 
 
 
 
Situação Problema 3 
Paciente do sexo masculino, 68 anos, procurou o neurologista com queixa de tremor na mão 
esquerda há cerca de dois anos, que começou leve, mas acentuou-se nos últimos meses. Relatou 
também que “tem a sensação que os seus movimentos estão lentos e os músculos travados”. No 
exame físico, o médico detectou tremor de repouso na mão esquerda, rigidez muscular e 
bradicinesia. 
a) Qual é a causa mais provável do quadro clínico descrito e qual a estrutura do SNC está 
comprometida neste caso? 
 
 
 
b) Como esta estrutura interage com o circuito motor? 
 
 
 
11 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
c) Qual via do circuito motor que ficou prejudicada? Descreva esta via. 
 
 
 
 
 
 
Exercícios Emoções e Memória 
Situação Problema 1 
Os livros de Neuroanatomia descrevem sempre um famoso caso ocorrido em 1968, quando um 
funcionário de uma ferrovia americana, P. T. Gage, foi vítima de um acidente, no qual teve parte 
do seu córtex cerebral transfixado por uma barra de ferro. Ele conseguiu sobreviver ao acidente, 
sem déficits motores ou sensitivos, mas sua personalidade, antes caracterizada pela 
responsabilidade e seriedade, mudou dramaticamente. Ele passou a ser desatento, a agir sem 
pensar nas consequências, perdeu totalmente o senso de responsabilidades sociais. Vagueava 
de um emprego a outro dizendogrosserias, palavrões e profanidades. Foi demitido por 
indisciplina. “Sua mente estava tão radicalmente mudada que seus amigos diziam que ele não era 
mais o mesmo Gage”. Sobre este famoso caso responda: 
a) Considerando a anatomia dos hemisférios cerebrais cite o lobo e a área funcional cortical 
onde provavelmente ocorreu a lesão. 
 
 
b) Correlacione as alterações observadas no paciente com as funções atribuídas a essa área. 
 
 
 
 
 
c) O paciente poderia ter um déficit de memória associado? Se sim, qual tipo? Explique. 
 
 
 
 
 
 
 
Situação Problema 2 
Paciente de 71 anos chega ao ambulatório de Neurologia, acompanhada pela filha. A filha relata 
que a mãe sempre foi independente e morava sozinha em Maripá, uma pequena cidade próxima 
à Juiz de Fora. Há cerca de cinco anos ela começou a ter pequenos esquecimentos. Não se 
lembrava de fatos ocorridos durante o dia, como o que comera nas refeições ou onde guardou os 
remédios, e dos compromissos, mas todos achavam que era natural da idade. Há 
aproximadamente dois anos ela veio morar com a filha porque começou a ficar perdida na cidade 
(os vizinhos que a ajudavam) e quase incendiou a casa porque esqueceu as panelas no fogo. 
12 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Mais recentemente o quadro está ainda mais acentuado: ela já esquece até o nome das pessoas 
mais próximas e está cada vez mais apática. O médico, após realizar um exame físico e testes 
específicos para memória, suspeitou de Doença de Alzheimer. Sobre o caso responda: 
a) Qual estrutura do SNC é inicialmente comprometida pela Doença de Alzheimer? 
 
 
b) Relacione as alterações apresentadas pela paciente ao tipo de memória ou função cognitiva 
comprometida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
c) Com o avançar da doença pode haver outras áreas do SNC afetadas? 
 
 
 
 
 
 
Exercícios Nervos Cranianos 
Situação Problema 1 
Paciente do sexo masculino, 40 anos, procurou o Pronto Socorro alegando estar com a boca 
“torta” e “babando” no canto da boca à direita, além de não conseguir assoviar. Durante a 
anamnese, o paciente relatou que os sintomas apareceram de forma aguda. 
a) Após ouvir o relato do paciente, qual a principal hipótese diagnóstica a ser pensada? 
Justifique. 
 
 
 
 
 
b) O que precisa ser avaliado no exame físico para definir o tipo de acometimento do paciente? 
Justifique. 
 
 
 
13 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
c) Cite os locais do SNC que poderiam estar comprometidos nos dois tipos de acometimento 
e as principais causas em cada um deles. 
 
 
 
 
Situação Problema 2 
Paciente do sexo feminino, 62 anos, procurou atendimento médico com dor intensa na hemiface 
esquerda, acompanhada de hipersensibilidade da pele da região ao toque e à temperatura. No 
exame físico, foram detectadas hiperemia conjuntival e congestão nasal à esquerda, bem como 
alguns cachos de lesões vesiculares semelhantes a espinhas no lado esquerdo da testa. Durante 
a anamnese, a paciente revelou que teve catapora na infância e que tem passado por um período 
de grande estresse. Estes dados ajudaram a definir o diagnóstico de herpes zóster. Sobre o caso 
responda: 
a) Qual o nervo craniano acometido pela infecção viral? 
 
b) Qual a classificação (componentes funcionais) das fibras acometidas? Justifique. 
 
 
 
 
 
c) Estes tipos de estímulos sensitivos alterados na paciente são processados em quais 
núcleos do tronco encefálico? 
 
 
 
 
 
d) Quais são os outros componentes funcionais do nervo craniano acometido? É provável 
que eles também estejam comprometidos no caso do paciente? Justifique. 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Exercícios meninges e vascularização 
Situação Problema 1 
Paciente do sexo masculino, 50 anos, após ter passado por uma extensa cirurgia para exérese 
de um tumor cerebral, evoluiu com quadro de febre, cefaleia intensa, náuseas, vômitos e sinais 
de irritação meníngea (rigidez de nuca). O quadro foi abrupto, tendo início poucas horas após o 
procedimento cirúrgico. Foi realizada uma punção liquórica que evidenciou mais de 1000 
células/mm3 (normal até 05 células/mm3), com predomínio de polimorfonucleares, além de 
hipoglicorraquia sugerindo um processo infeccioso. Com base em seus conhecimentos de 
neuroanatomia, responda: 
a) Qual estrutura do SNC está comprometida? 
 
 
 
 
 
b) A principal queixa do paciente era a cefaleia intensa. O que justifica este sintoma? 
 
 
 
 
 
c) A punção liquórica foi realizada provavelmente em que local? Explique. 
 
 
 
 
 
d) Onde o líquor é produzido? E absorvido? 
 
 
 
 
 
e) Esquematize a circulação liquórica. 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Situação Problema 2 
Paciente do sexo feminino, 67 anos, hipertensa, diabética, em uso irregular de medicação, chega 
acompanhada pela filha ao setor de emergência, com queixa de quadro súbito de “fraqueza na 
perna” e dificuldade de caminhar. Ao exame foi detectada paresia e diminuição de sensibilidade 
em membro inferior direito com prejuízo da deambulação. A filha ainda relatou que a mãe estava 
estranha, distraída e mais agressiva, desde que tudo começou pela manhã. O exame de imagem 
confirmou um acidente vascular encefálico obstrutivo. Sobre o caso responda: 
a) Qual a provável artéria acometida e o lado da lesão? 
 
 
 
 
 
b) Qual a origem dessa artéria no Polígono de Willis? Seria possível um mecanismo 
compensatório? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Gabarito 
Medula Espinhal 
Situação Problema 1 
Paciente de 56 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, foi levado pelo SAMU ao 
Hospital de Pronto Socorro com quadro de hemiplegia direita, perda de propriocepção e 
sensibilidade vibratória no tronco e nos membros também à direita, associada à perda 
contralateral da sensibilidade térmico-dolorosa e percepção de pressão. O diagnóstico foi de 
traumatismo raquimedular. Responda as questões abaixo interpretando os achados clínicos do 
paciente: 
a) Associe os achados clínicos do paciente às vias medulares comprometidas. 
*Hemiplegia direita – trato corticoespinhal lateral. Como o quadro é de plegia, ou seja, ausência de 
movimentos, o trato rubro espinhal e os tratos do sistema medial também foram todos provavelmente 
comprometidos; 
*Perda da propriocepção e da sensibilidade vibratória no tronco e nos membros à direita – fascículos 
grácil e cuneiforme; 
*Perda da sensibilidade térmico-dolorosa à esquerda – trato espinotalâmico lateral; 
*Perda da percepção de pressão à esquerda - trato espinotalâmico anterior. 
b) Associe o trajeto das vias (cruzadas ou diretas) com a antimeria (lado) da lesão. 
*Trato corticoespinhal (direto na medula – cruza antes na decussação das pirâmides) – sintoma à 
direita e comprometimento à direita; 
*Fascículos grácil e cuneiforme (diretos) – sintoma à direita e comprometimento à direita; 
* Trato espinotalâmico lateral e anterior (cruzados) - sintomas à esquerda (contralaterais) e 
comprometimento à direita. 
c) Qual a localização destas vias na substância branca da medula? 
* Fascículos grácil e cuneiforme – Funículo posterior 
* Trato corticoespinhal lateral e espinotalâmico lateral - Funículo lateral 
* Trato espinotalâmico anterior - Funículo anterior 
Há evidências do comprometimento dos três funículos, principalmente se considerarmos que os tratos 
do sistema medial também foram afetados. O quadro é compatível com hemissecção da medula ou 
Síndrome de Brown-Séquard. 
d) Em qual nível (região) está localizada a lesão medular? 
Como o déficit é no tronco e nos membros, ou seja, do pescoço para baixo, a lesão é cervical e à 
direita. 
Situação Problema 2 
Paciente de oito anos de idade, recém-imigrado do Afeganistão, foi levado a Unidade Básica de 
Saúde com dificuldade de movimentação do membro inferior esquerdo, associada a febre, mal-
estar e dor de garganta. O exame físico evidenciou flacidez muscular e paralisia do membro 
inferior esquerdo,com abolição de reflexos. A suspeita diagnóstica foi de comprometimento 
medular associado a poliomielite, doença erradicada no Brasil, mas que persiste em alguns países 
do mundo, o que impede a erradicação global. Sobre este caso, pergunta-se: 
17 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
a) Qual estrutura da medula foi comprometida? 
A coluna anterior da substância cinzenta. 
b) Como se classificam os neurônios afetados? 
Neurônios radiculares somáticos ou neurônios motores inferiores. 
c) Qual tipo de paralisia o paciente apresentou? Como você chegou a esta conclusão? 
Paralisia Flácida ou Síndrome do Neurônio Motor Inferior. Também houve abolição de tônus (flacidez 
muscular) e reflexos. 
d) Explique porque o paciente apresentou arreflexia (abolição de reflexos). 
Os reflexos simples envolvem um componente aferente (neurônio sensitivo) e um componente 
eferente (neurônio motor). Já os compostos têm um ou mais neurônios de associação entre eles. No 
caso do paciente, independente do tipo de reflexo, a parte motora ou eferente está comprometida. 
 
Tronco Encefálico 
Situação Problema 1 
Paciente de 60 anos de idade, diabético, hipertenso, submetido à angioplastia coronariana há 10 
anos. Evoluiu com quadro de incoordenação motora à direita, perda da sensibilidade térmico-
dolorosa facial à direita e perda de sensibilidade térmico-dolorosa no dimidio esquerdo do corpo, 
disfagia importante associada a disfonia. Sobre o caso, responda: 
a) Que parte do tronco encefálico está comprometida? O comprometimento desta parte é total 
ou apenas de uma região? Qual a antimeria (lado)? 
Feedback 
Bulbo - o comprometimento é parcial e afeta a região dorsolateral direita. 
b) Associe os achados clínicos do paciente às estruturas acometidas. 
Feedback 
* Incoordenação motora à direita – lesão do pedúnculo cerebelar inferior e tratos espinocerebelares à 
direita - o cerebelo é ipsilateral; 
*Perda da sensibilidade térmico-dolorosa facial à direita – lesão do núcleo e do trato espinhal do 
trigêmeo à direita; 
*Perda de sensibilidade térmico-dolorosa no lado esquerdo do corpo – lesão do trato espinotalâmico 
lateral a direita; 
*Disfagia associada a disfonia - lesão do núcleo ambíguo. 
c) Como é denominada esta síndrome e qual a sua principal causa? * 
Feedback 
O conjunto de sintomas é compatível com a Síndrome Bulbar Lateral (Síndrome de Wallemberg). É 
causada geralmente por um acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico da artéria cerebelar posterior 
18 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
inferior que irriga a porção dorsolateral do bulbo. Manifesta-se caracteristicamente como uma 
síndrome alterna (face acometida de um lado e corpo de outro), associada a incoordenação motora e, 
muitas vezes, disfagia e disfonia. 
Situação Problema 2 
Paciente de 49 anos de idade, previamente hígida. Comparece ao Hospital Universitário relatando 
quadro de seis meses de zumbido e redução da audição à direita. Evoluiu com cefaleia intensa 
com vômitos frequentes não precedidos necessariamente de náuseas. Queixa-se também de 
tontura e de que sua boca está torta. Ao exame apresenta audiometria alterada à direita, provas 
de equilíbrio alteradas, hemiparesia facial também à direita com desvio da comissura labial para 
esquerda. Sem demais observações no exame neurológico. Pergunta-se: 
a) Que parte do tronco encefálico está provavelmente comprometida? * 
Feedback 
Parte mais lateral do sulco bulbo-pontino. O quadro clínico descrito é compatível com acometimento 
dos dois nervos mais laterais entre os três que emergem no sulco bulbo-pontino, o VII e o VIII par 
craniano. 
b) Associe os achados clínicos do paciente às estruturas acometidas e sua antimeria. * 
Feedback 
*Redução da audição à direita – lesão da parte coclear do nervo vestibulococlear (VIII) direito; 
*Tontura e provas de equilíbrio alteradas – lesão da parte vestibular do nervo vestibulococlear (VIII 
par); 
*Hemiparesia facial também à direita com desvio da comissura labial para a esquerda– lesão do nervo 
facial (VII) à direita (paralisia facial periférica). 
O quadro clínico é sugestivo da síndrome do ângulo ponto-cerebelar, geralmente associada a tumores 
nesta região que levam a compressão de nervos cranianos. A cefaleia com vômitos não precedidos 
de náuseas sugere fortemente hipertensão intracraniana e a presença de um processo expansivo, o 
que corrobora esta hipótese. Sintomas menos frequentes e geralmente associados a tumores maiores 
são hipoestesia e dor facial associados ao comprometimento do nervo trigêmeo (V par) - ramo maxilar 
(os músculos da mastigação também podem ser afetados); e complicações oculares, como a diplopia, 
por exemplo, pelo envolvimento do nervo abducente (VI par), que também emerge do sulco bulbo-
pontino. 
Situação Problema 3 
Paciente de 37 anos de idade, chega ao pronto atendimento do Hospital Universitário com os 
seguintes sinais e sintomas: hemiparesia direita, impossibilidade de mover o olho esquerdo para 
cima, para baixo e medialmente, diplopia, ptose palpebral e midríase. Relata que estes sinais 
tiveram aparecimento súbito. Não apresenta outras alterações no exame neurológico. 
a) Que parte do tronco encefálico está provavelmente comprometida? * 
Feedback 
O quadro clínico do paciente é caracterizado pelo acometimento de uma estrutura facial de um lado e 
do corpo do outro. Isso sugere fortemente lesão do tronco encefálico. Mas qual parte do tronco 
encefálico foi acometida? Nesse caso, como o nervo craniano afetado foi o oculomotor, o local provável 
é o mesencéfalo. 
19 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
b) Associe os achados clínicos do paciente às estruturas acometidas e sua antimeria. * 
Feedback 
* Hemiparesia direita - lesão de base do pedúnculo cerebral esquerdo, onde passa o trato 
corticoespinhal que se direciona ao hemicorpo direito (cruza na decussação das pirâmides do bulbo); 
* A paralisia dos músculos do olho, inclusive aqueles da pálpebra e pupila à esquerda, é resultante do 
acometimento do nervo oculomotor (III par) esquerdo, provavelmente na sua emergência no sulco 
medial do pedúnculo cerebral. 
A lesão da base do pedúnculo cerebral é denominada Síndrome de Weber. 
 
Formação reticular + reflexos integrados no tronco encefálico 
Situação Problema 1 
Paciente de 70 anos de idade, com tumor de pâncreas avançado e múltiplas metástases ósseas 
em coluna vertebral, é internado na enfermaria de cuidados paliativos, com dor não responsiva à 
medicamentos. A proposta é realizar instilações intracerebrais de morfina, propiciando um 
controle da dor e maior conforto ao paciente. Sobre o caso pergunta-se: 
a) Como o tratamento proposto age no controle da dor? Esquematize a via. * 
Feedback 
A morfina é capaz de ativar receptores de opioides da substância cinzenta periaquedutal e, 
consequentemente, agir pela seguinte via impedindo a entrada de estímulos dolorosos no SNC: 
 
Substância cinzenta periaquedutal → núcleo magno da rafe → fibras serotoninérgicas → substancia 
gelatinosa da medula → neurônios internunciais encefalinérgicos → liberação de encefalina → 
bloqueio da sinapse entre os neurônios I (gânglio da raiz dorsal) e II (neurônio cordonal de projeção 
que forma o trato espinotalâmico lateral) da via da dor. 
b) Neste caso o controle do “portão da dor” é espinhal ou supraespinhal? * 
Feedback 
Supraespinhal 
c) Cite e explique outro exemplo de controle eferente da sensibilidade. * 
Feedback 
Exemplos: 
* Atenção seletiva: é a capacidade de selecionar, entre as diversas informações sensoriais que 
chegam em determinado momento, aquelas mais relevantes e que despertam nossa atenção, 
diminuindo algumas e concentrando-se em outras. O sistema nervoso pode modular a transmissão 
destas informações através de fibras eferentes que agem nos núcleos relés das grandes vias 
aferentes. Quando estamos muito atentos a uma aula deixamos de perceber, por exemplo, o barulho 
de pessoas conversando lá fora ou mesmo de um carro. 
 
*Habituação: é a capacidadede deixar de perceber estímulos sensoriais apresentados continuamente. 
O sistema nervoso pode modular a transmissão destas informações através de fibras eferentes que 
20 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
agem nos núcleos relés das grandes vias aferentes. Quando estamos assistindo um filme, por 
exemplo, deixamos de perceber os estímulos táteis da cadeira do cinema. 
Situação Problema 2 
Paciente de 49 anos de idade, é encaminhada ao ambulatório de Neurologia do Hospital 
Universitário para aprofundar a investigação diagnóstica de quadro de perda de sensibilidade em 
hemiface direita. Ao exame apresenta perda de sensibilidade tátil, térmica e dolorosa na face à 
direita, sem déficit motor associado. Antes de prosseguir no exame neurológico, o professor 
pergunta aos alunos presentes: 
a) Qual nervo craniano está comprometido? O comprometimento é total ou parcial? * 
Feedback 
O nervo craniano comprometido é o Trigêmeo (V par), grande responsável pela aferência somática 
geral da cabeça. O comprometimento é a direita e parcial, afetando apenas a raiz sensitiva, uma vez 
que não há sinais de comprometimento motor associado. O comprometimento da raiz motora afetaria 
dos músculos da mastigação. 
b) Quais reflexos podem estar alterados? Uni ou bilateralmente? * 
Feedback 
1. Reflexo mandibular ou mentoniano – alteração unilateral (lado da lesão); 
2. Reflexo corneano ou corneopalpebral – alteração bilateral se o estímulo for à direita; 
3. Reflexo lacrimal - alteração bilateral se o estímulo for à direita. 
 
OBS: os reflexos corneano ou corneopalpebral e lacrimal estarão preservados a direita se o estímulo 
for na córnea esquerda, já que o trigêmeo é responsável apenas pelo componente aferente destes 
reflexos. 
c) Qual deles é um reflexo monossináptico ou simples? Esquematize as vias envolvidas neste 
reflexo. * 
Feedback 
Reflexo mandibular ou Mentoniano. 
 
Aferência: estiramento dos músculos da mastigação (ativação dos fusos neuromusculares) → nervo 
trigêmeo (ramo mandibular) → raiz sensitiva → núcleo do trato mesencefálico do trigêmeo → 
Eferência: núcleo motor do trigêmeo → raiz motora → nervo trigêmeo (ramo mandibular) → contração 
dos músculos da mastigação. 
d) Qual deles é somatovisceral? Explique. * 
Feedback 
Reflexo lacrimal. 
 
A aferência é somática geral (“toque na córnea”) e a via envolve a raiz sensitiva do nervo trigêmeo e 
os núcleos sensitivo principal e do trato espinhal. Fibras cruzadas e não cruzadas originadas nestes 
núcleos conduzem o estimulo até os núcleos lacrimais dos dois lados, que fazem parte do sistema 
21 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
nervoso autônomo. Portanto, a eferência é visceral geral e induz o aumento da secreção lacrimal para 
proteção do olho. 
 
Cerebelo 
Situação Problema 1 
Criança de quatro anos de idade comparece ao ambulatório de neurologia acompanhada da mãe 
que relata que a menina sofre quedas frequentes enquanto caminha e nos últimos meses quase 
não consegue mais ficar de pé. Relata também que a criança queixa-se frequentemente de dores 
de cabeça e tem tido vômitos não precedidos de náuseas principalmente no período da manhã. 
Ao exame você se depara com uma menina ativa, que responde a comandos e reage a estímulos. 
O exame neurológico com a paciente deitada está completamente normal. Não foram encontrados 
ataxia, dismetria, decomposição ou quaisquer outros dados relevantes. Apenas quando a criança 
fica de pé é notada relevante redução de equilíbrio. O exame de imagem trazido pela mãe 
evidencia lesão expansiva em fossa posterior do crânio com compressão de estruturas 
adjacentes. Levando em consideração seus conhecimentos de neuroanatomia, responda: 
a) Qual a localização mais provável do tumor? Qual estrutura do sistema nervoso está 
provavelmente comprimida? * 
Feedback 
Os dados coletados na anamnese e exame físico, associados à idade da paciente e a localização 
descrita no exame de imagem, sugerem tumor de teto do IV ventrículo, que geralmente comprime o 
cerebelo, que ocupa a fossa posterior do crânio. 
b) O comprometimento desta estrutura é total ou parcial? Explique correlacionando com os 
sintomas da paciente. * 
Feedback 
O comprometimento é parcial e atinge principalmente o lobo floculo-nodular, comprometendo o 
vestibulocerebelo e ocasionando sinais e sintomas relacionados à perda de equilíbrio, como quedas 
frequentes durante a deambulação e a dificuldade de ficar de pé. O exame neurológico normal na 
posição deitada com ausência de ataxia, dismetria, decomposição ou quaisquer outros dados 
relevantes, aponta para a preservação do restante do cerebelo. 
c) Descreva as conexões eferentes da parte acometida. * 
Feedback 
As células de Purkinje do vestibulocerebelo projetam-se diretamente ou através do núcleo fastigial 
para os núcleos vestibulares lateral e medial. Através do núcleo lateral, modulam os tratos 
vestibuloespinhais lateral e medial que controlam a musculatura axial e proximal dos membros para 
manter o equilíbrio na postura e na marcha, fazendo parte do sistema motor medial da medula. 
Projeções das células de Purkinje para os núcleos vestibulares mediais controlam os movimentos 
oculares e coordenam os movimentos da cabeça e dos olhos através do fascículo longitudinal medial. 
Situação Problema 2 
22 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Paciente de 55 anos de idade, natural e residente de Bias Fortes, trabalhador rural. Etilista 1L de 
destilado/dia desde os 15 anos de idade. Comparece à consulta no ambulatório de neurologia 
acompanhado da esposa. Paciente relata que há aproximadamente 1 ano tem tido dificuldade no 
trabalho (“tirar leite”). Revela que não é mais capaz de realizar a ordenha nas vacas de forma 
precisa e que suas mãos estão “bobas” (sic). Também relata que seus patrões já lhe chamaram 
a atenção mais de uma vez, dizendo que andava bêbado no pasto em horário de serviço, o que 
ele nega: “só bebo a noite doutor, mas minhas pernas também estão bobas, mesmo de dia parece 
que estou tonto o tempo todo”. Ao exame apresenta hipotonia global importante e ataxia grave 
nos quatro membros, além de marcha oscilante com alargamento da base de sustentação. Não 
há tremor ou rechaço, há leve dismetria e sutil disdiadococinesia. Não há queda quando o paciente 
permanece de pé parado, mas você nota que há esforço para não oscilar na posição. Sobre o 
caso responda: 
a) O comprometimento do cerebelo é total ou parcial? Explique correlacionando com os 
sintomas do paciente. * 
Feedback 
O quadro clínico do paciente é compatível com uma síndrome cerebelar global, tendo acometimento 
das três grandes partes funcionais do cerebelo: “só bebo a noite doutor, mas minhas pernas também 
estão bobas, mesmo de dia parece que estou tonto o tempo todo” sugere comprometimento do 
vestíbulo e espinocerebelo; já “não é mais capaz de realizar a ordenha nas vacas de forma precisa e 
que suas mãos estão “bobas” (sic)” pode estar associado ao espino e cerebrocerebelo. Ao exame: 
*Vestibulocerebelo: marcha com alargamento da base de sustentação, mas não há queda quando o 
paciente permanece de pé parado. 
*Espinocerebelo: hipotonia global importante e ataxia grave nos 4 membros, marcha oscilante. 
*Cerebrocerebelo: ataxia grave dos membros, mas não há tremor ou rechaço, há leve dismetria e sutil 
disdiadococinesia. 
b) As manifestações de qual das três síndromes cerebelares são mais evidentes? * 
Feedback 
Os achados mais evidentes relacionam-se com redução importante do tônus muscular, ataxia dos 
membros e prejuízo da precisão dos movimentos, característicos da síndrome espinocerebelar. A 
ausência de queda quando o paciente permanece parado, de tremor ou rechaço com leve dismetria e 
sutil disdiadococinesia, sugerem acometimentos mais brandos no vestíbulo e cerebrocerebelo, 
respectivamente. 
c) Explique a possível etiologia do acometimento cerebelar do paciente. * 
Feedback 
A possível etiologia é o etilismo crônico; o etanol é tóxico para as células de Purkinje docerebelo. O 
quadro clínico típico de pacientes que tem ingesta crônica de etanol é o acometimento global do 
cerebelo, porém com tendência a manifestar-se primeiro e mais evidentemente no espinocerebelo. 
 
Diencéfalo 
Situação Problema 1 
23 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Paciente do sexo feminino, 45 anos, procura o Hospital Universitário indignada com o diagnóstico 
feito por um especialista do seu plano de saúde: stress emocional. Ela queixava-se de fraqueza e 
cefaleia constante, episódios de síncope (desmaio), epigastralgia (queimação no estômago), 
polaciúria, descontrole da pressão arterial e irregularidade menstrual. Você tinha acabado de 
cursar neuroanatomia e discutiu o caso com o médico que a recebeu. Vocês optaram por 
encaminhar a paciente à Neurologia que solicitou uma ressonância magnética (RM) de crânio. O 
exame evidenciou um processo expansivo em III ventrículo com hidrocefalia e compressão de 
estruturas adjacentes. Sobre o caso responda: 
a) Considerando as queixas da paciente e a descrição da RM, o tumor está comprimindo qual 
região anatômica do SNC? * 
Feedback 
A região anatômica provavelmente comprimida é o hipotálamo, componente do diencéfalo. A paciente 
apresenta queixas associadas a alterações do sistema nervoso autônomo e do sistema endócrino, 
ambos coordenadas pelo hipotálamo. Em adição, a localização do processo expansivo no III ventrículo 
é compatível, já que o hipotálamo forma seu assoalho e parte da parede lateral. 
b) Correlacione os sintomas da paciente com os aspectos morfofuncionais da região 
comprometida. * 
Feedback 
*Episódios de síncope (desmaio), epigastralgia (queimação no estômago): disfunções do sistema 
nervoso autônomo (disautonomia), sob regulação do hipotálamo. 
* Polaciúria, descontrole da pressão arterial: alterações da produção do hormônio hipotalâmico ADH 
e liberação pela neurohipófise, o que desregula o controle hidrossalino e da pressão arterial. A 
alteração da pressão arterial também pode estar associada à disautonomia. 
* Irregularidade menstrual: alteração da secreção dos hormônios hipotalâmicos liberadores e inibidores 
da secreção dos hormônios da adenohipófise, o que afeta os níveis de FSH e LH, e o ciclo menstrual. 
c) Como é denominado o feixe de fibras que perpassa a região comprometida dividindo-a em 
duas áreas? A compressão atingiu ambas? * 
Feedback 
O fórnix, feixe de fibras que liga a região hipocampal aos corpos mamilares, é a estrutura que divide o 
hipotálamo em uma área medial (núcleos hipotalâmicos) e uma lateral (fibras longitudinais do feixe 
prosencefálico medial). 
Os sintomas são compatíveis com alterações dos seguintes núcleos da área medial: 
- Os núcleos do hipotálamo anterior são responsáveis pelo parassimpático (principalmente o ventro-
medial e dorsomedial), enquanto os da região posterior comandam o simpático, estando associados 
à disautonomia. 
- Núcleos paraventricular e supraóptico (hipotálamo supraóptico): são responsáveis pela 
produção/secreção de ADH; 
- Núcleo Arqueado (hipotálamo tuberal): produção e secreção dos hormônios liberadores e inibidores 
da secreção da adenohipófise. 
Não há evidências do comprometimento da área lateral. 
24 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Situação Problema 2 
Paciente do sexo masculino, 60 anos, portador da síndrome metabólica, tabagista inveterado, em 
acompanhamento no ambulatório de Neurologia do Hospital Universitário. Trata-se de uma 
sequela de acidente vascular encefálico (AVE). O laudo do exame complementar anexado ao 
prontuário descreve um comprometimento da porção lateral do tálamo esquerdo e do joelho da 
cápsula interna esquerda, decorrente do acometimento de pequenas, porém importantes, artérias 
cerebrais. Sobre o caso responda: 
a) Quais alterações sensitivas e motoras você esperaria encontrar nesse paciente? Explique 
o seu raciocínio, descrevendo os núcleos e as vias comprometidas. * 
Feedback 
1. Prejuízo do planejamento, correção e execução dos movimentos. 
*Núcleo ventral anterior: faz parte do circuito motor dos núcleos da base; 
*Núcleo ventral lateral: recebe fibras cerebelares e faz parte das vias dento-tálamo-cortical e 
interpósito-tálamo-cortical. 
2. Anestesia/Parestesia em hemicorpo contralateral (à direita). 
*Núcleo ventral posterolateral: recebe fibras do lemnisco medial (propriocepção consciente, tato 
epicrítico, sensibilidade vibratória) e do lemnisco espinhal, formado pela união dos tratos 
espinotalâmicos lateral e anterior (dor, temperatura, pressão e tato protopático). 
3. Anestesia/Parestesia em hemiface contralateral (à direita) e prejuízo da gustação. 
*Núcleo ventral posteromedial: recebe fibras do lemnisco trigeminal, responsável pela sensibilidade 
geral da cabeça. Recebe parte das fibras gustativas provenientes do núcleo do trato solitário (fibras 
solitário-talâmicas). 
b) Se o comprometimento se estendesse a região posterior do tálamo, qual seriam os déficits 
sensitivos e motores que se somariam ao quadro do paciente? Explique o seu raciocínio, 
descrevendo os núcleos e a vias comprometidas. * 
Feedback 
Os déficits seriam sensitivos com prejuízo das vias óptica e auditiva. 
* Corpo geniculado lateral: recebe pelo trato óptico fibras provenientes da retina e projeta fibras para 
a área visual primária do córtex e para o teto do mesencéfalo, através do braço do colículo superior 
(reflexos pupilares). 
* Corpo geniculado medial: recebe fibras provenientes do colículo inferior e lemnisco lateral e projeta 
fibras para a área auditiva primária do córtex. 
 
Telencéfalo 
Situação Problema 1 
Paciente do sexo masculino, 59 anos, obeso, diabético, hipertenso e dislipidêmico, chega ao 
Pronto Socorro com queixa de perda súbita dos movimentos, além de alterações na fala. Ao 
exame físico o paciente estava afásico e com paresia facio-braquial à direita (diminuição 
importante de força na face e no membro superior). Foi realizada uma tomografia 
computadorizada de crânio que evidenciou um acidente vascular encefálico. 
a) Em quais áreas corticais está localizado o comprometimento isquêmico? * 
25 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Feedback 
Houve acometimento da área motora primária no giro pré-central na face dorsolateral à esquerda 
(comprometimento da face e do membro superior à direita) e da área anterior da linguagem ou de 
Broca, localizada no giro frontal inferior, logo adiante da área motora primária. Ambas são irrigadas 
pela mesma artéria, a artéria cerebral média. 
b) Qual o tipo de afasia do paciente? * 
Feedback 
Afasia motora ou de expressão por lesão da área de Broca. O paciente tem dificuldade de se expressar 
adequadamente falando ou escrevendo. Geralmente o paciente utiliza monossílabos, consegue 
apenas produzir poucas palavras e montar frases de maneira telegráfica. 
c) Descreva a(s) via(s) cuja lesão foi responsável pela paresia facio-braquial. * 
Feedback 
* Via Trato Corticoespinhal: comprometimento do membro superior à direita 
Área Motora Primária (giro pré-central) - Coroa Radiada - Perna Posterior da Cápsula Interna - Base 
do Pedúnculo Cerebral - Base da Ponte - Pirâmide Bulbar - Decussação das pirâmides - Trato 
Corticoespinhal anterior e Trato Corticoespinhal Lateral - Funículo anterior e lateral da medula - 
Neurônios motores do grupo medial e do grupo lateral da coluna anterior da medula. 
 
* Via Trato Corticonuclear: comprometimento da face à direita 
Área Motora Primária (giro pré-central) - Coroa Radiada - Joelho da Cápsula Interna - Base do 
Pedúnculo Cerebral - Núcleos da coluna eferente somática (núcleos do III, IV, VI e XII) e eferente 
visceral especial (núcleos motor do V e do VII, núcleo ambíguo). 
Situação Problema 2 
Paciente do sexo feminino, 42 anos, procura o Hospital Universitário queixando-se de dores de 
cabeça, náuseas e vômitos, além de perda visual com piora progressiva. Após avaliação do 
neurologista e a realização de exames de neuroimagem, constatou-se que ele apresentava um 
tumor cerebral com compressãode estruturas adjacentes. Sobre esse caso, responda: 
a) Considerando a anatomia dos hemisférios cerebrais e as queixas da paciente cite o lobo 
onde provavelmente se encontra o tumor. Explique. * 
Feedback 
Lobo occipital. É o único lobo cerebral com especialização funcional. Está todo direta (área visual 
primária) ou indiretamente (áreas visuais secundárias) relacionado com a visão. 
b) Qual a localização da área visual primária? * 
Feedback 
Lábios do sulco calcarino, que corresponde à área 17 de Brodmann. 
26 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
c) Além da área visual primária, existem áreas visuais secundárias que se interligam, gerando 
duas vias que contribuem para interpretação do estímulo visual. Cite quais são essas vias, 
suas localizações e as principais funções em relação à percepção visual. * 
Feedback 
Via dorsal: se dirige a parte posterior do lobo parietal. Participa da percepção de movimento, 
velocidade e representação espacial dos objetos. 
Via ventral: se dirige ao lobo temporal. Participa da percepção de cores, reconhecimento de objetos e 
reconhecimento de faces. 
d) Cite exemplos de agnosias resultantes das lesões destas vias. * 
Feedback 
Via dorsal: Acinetopsia ou incapacidade de perceber visualmente o movimento das coisas. O paciente 
tem dificuldades para atravessar uma rua movimentada e, para ele, as águas de uma cachoeira estão 
sempre paradas. 
Via ventral: Prosopagnosia ou incapacidade de identificar a face de pessoas conhecidas. 
Situação Problema 3 
Paciente do sexo masculino, 68 anos, procurou o neurologista com queixa de tremor na mão 
esquerda há cerca de dois anos, que começou leve, mas acentuou-se nos últimos meses. Relatou 
também que “tem a sensação que os seus movimentos estão lentos e os músculos travados”. No 
exame físico, o médico detectou tremor de repouso na mão esquerda, rigidez muscular e 
bradicinesia. 
a) Qual é a causa mais provável do quadro clínico descrito e qual a estrutura do SNC está 
comprometida neste caso? * 
Feedback 
A tríade descrita (tremor de repouso, rigidez muscular e bradicinesia) é característica da síndrome 
parkinsoniana ou parkinsonismo, cuja principal causa é a doença de Parkinson. A doença de Parkinson 
está associada à degeneração de neurônios dopaminérgicos da substância negra do mesencéfalo, 
com diminuição da dopamina nas fibras nigroestriatais. 
b) Como esta estrutura interage com o circuito motor? * 
Feedback 
A substância negra tem conexões recíprocas com o striatum. As fibras dopaminérgicas nigroestriatais 
tem ação excitatória na via direta (receptor D1 ativador) e inibitória na via indireta (receptor D2 
inibitório). O efeito final é o predomínio da via direta, com facilitação dos movimentos. 
c) Qual via do circuito motor que ficou prejudicada? Descreva esta via. * 
Feedback 
Via indireta. 
Córtex (áreas motoras e somestésica) – (+) Striatum – (-) Pálido lateral - (-) Subtálamo – (+) Pálido 
medial – (-) Tálamo – (+) Córtex. 
27 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
 
Emoções e memória 
Situação Problema 1 
Os livros de Neuroanatomia descrevem sempre um famoso caso ocorrido em 1968, quando um 
funcionário de uma ferrovia americana, P. T. Gage, foi vítima de um acidente, no qual teve parte 
do seu córtex cerebral transfixado por uma barra de ferro. Ele conseguiu sobreviver ao acidente, 
sem déficits motores ou sensitivos, mas sua personalidade, antes caracterizada pela 
responsabilidade e seriedade, mudou dramaticamente. Ele passou a ser desatento, a agir sem 
pensar nas consequências, perdeu totalmente o senso de responsabilidades sociais. Vagueava 
de um emprego a outro dizendo grosserias, palavrões e profanidades. Foi demitido por 
indisciplina. “Sua mente estava tão radicalmente mudada que seus amigos diziam que ele não era 
mais o mesmo Gage”. Sobre este famoso caso responda: 
a) Considerando a anatomia dos hemisférios cerebrais cite o lobo e a área funcional cortical 
onde provavelmente ocorreu a lesão. * 
Feedback 
A lesão provavelmente ocorreu na parte anterior e não motora do lobo frontal, na área de associação 
terciária pré-frontal. 
b) Correlacione as alterações observadas no paciente com as funções atribuídas a essa área. * 
Feedback 
A área pré-frontal divide-se um duas subáreas: a dorsolateral (superfície anterior e dorsolateral do lobo 
frontal) e a orbitofrontal (superfície inferior do lobo, adjacente às órbitas). As alterações observadas no 
caso, como déficit de atenção, atitudes socialmente inadequadas e alterações do comportamento 
emocional e da personalidade são associadas principalmente à subárea orbitofrontal. A subárea 
dorsolateral é importante para a tomada de decisão, escolha de estratégias comportamentais 
adequadas à situação física e social do indivíduo, inteligência e memória operacional. 
c) O paciente poderia ter um déficit de memória associado? Se sim, qual tipo? Explique. * 
Feedback 
Sim. O paciente poderia ter um déficit de memória operacional, que é um tipo de memória que permite 
reter as informações por segundos ou minutos, durante o tempo suficiente para dar sequencia a um 
raciocínio, compreender e responder uma pergunta, memorizar o que foi lido para compreender a frase 
seguinte, ou seja, concluir uma tarefa em andamento. A memória operacional é uma das funções 
atribuídas à área pré-frontal dorsolateral. 
Situação Problema 2 
Paciente de 71 anos chega ao ambulatório de Neurologia, acompanhada pela filha. A filha relata 
que a mãe sempre foi independente e morava sozinha em Maripá, uma pequena cidade próxima 
à Juiz de Fora. Há cerca de cinco anos ela começou a ter pequenos esquecimentos. Não se 
lembrava de fatos ocorridos durante o dia, como o que comera nas refeições ou onde guardou os 
remédios, e dos compromissos, mas todos achavam que era natural da idade. Há 
aproximadamente dois anos ela veio morar com a filha porque começou a ficar perdida na cidade 
(os vizinhos que a ajudavam) e quase incendiou a casa porque esqueceu as panelas no fogo. 
28 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Mais recentemente o quadro está ainda mais acentuado: ela já esquece até o nome das pessoas 
mais próximas e está cada vez mais apática. O médico, após realizar um exame físico e testes 
específicos para memória, suspeitou de Doença de Alzheimer. Sobre o caso responda: 
a) Qual estrutura do SNC é inicialmente comprometida pela Doença de Alzheimer? * 
Feedback 
De modo geral, a doença se inicia com uma degeneração progressiva dos neurônios da área entorrinal, 
que constitui a porta de entrada das vias que, do neocórtex, se dirigem ao hipocampo. Desse modo, 
a lesão gradualmente leva a um total isolamento do hipocampo, com um déficit progressivo e 
irreversível da memória. 
b) Relacione as alterações apresentadas pela paciente ao tipo de memória ou função cognitiva 
comprometida. * 
Feedback 
“Não se lembrava de fatos ocorridos durante o dia, como o que comera nas refeições ou onde guardou 
os remédios, e dos compromissos...” estão associados à memória que nos permite recordar 
acontecimentos recentes e aprender novas informações, sugerindo comprometimento na entrada de 
informações do córtex pré-frontal no hipocampo, em um momento inicial da doença. 
“Há aproximadamente dois anos... começou a ficar perdida na cidade (os vizinhos que a ajudavam) e 
quase incendiou a casa porque esqueceu as panelas no fogo” evidenciam a manutenção do déficit 
anterior mais a desorientação espacial. Na fase intermediária, outros déficits cognitivos (orientação, 
linguagem, raciocínio e julgamento) geralmente estão associados. 
“...ela já esquece até o nome das pessoas mais próximas e está cada vez mais apática” mostram o 
comprometimento da memória de longa duração e, portanto, de áreas corticais de associação. Na fase 
mais avançada, há comprometimento cortical difuso e deterioração das funções psíquicas superiores, 
com alteração da capacidade intelectual e da iniciativa. Os estados de apatia e prostração são comuns. 
Na fase terminal o comprometimentomotor também já está evidente, a rigidez aumenta 
consideravelmente, os movimentos ficam lentificados, culminando com a restrição ao leito. 
 
c) Com o avançar da doença podem haver outras áreas do SNC afetadas? * 
Feedback 
Na Doença de Alzheimer há também perda dos neurônios colinérgicos do Núcleo Basal de Meynert, 
o que leva a perda das projeções modulatórias colinérgicas de praticamente todo o córtex cerebral. 
Microscopicamente, observa-se placas senis que levam a morte neuronal nas áreas já citadas e 
também em áreas de associação supramodais, com deterioração das funções psíquicas superiores, 
sendo as áreas motoras as últimas a serem afetadas. 
 
Nervos cranianos 
Situação Problema 1 
29 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Paciente do sexo masculino, 40 anos, procurou o Pronto Socorro alegando estar com a boca 
“torta” e “babando” no canto da boca à direita, além de não conseguir assoviar. Durante a 
anamnese, o paciente relatou que os sintomas apareceram de forma aguda. 
a) Após ouvir o relato do paciente, qual a principal hipótese diagnóstica a ser pensada? 
Justifique. * 
Feedback 
Paralisia facial, com acometimento dos músculos da expressão facial da metade inferior da face direita 
o que justificaria a boca torta, com desvio da comissura labial para o lado esquerdo e o vazamento de 
saliva pelo o ângulo da boca à direita. 
b) O que precisa ser avaliado no exame físico para definir o tipo de acometimento do paciente? 
Justifique. * 
Feedback 
A movimentação da região superior da face à direita, como a capacidade de enrugar a testa à direita 
e o fechamento da pálpebra à direita. A preservação da motricidade na metade superior aponta para 
uma paralisia facial central. Já a perda de movimento em toda a hemiface direita sugere um quadro 
de paralisia facial periférica. 
c) Cite os locais do SNC que poderiam estar comprometidos nos dois tipos de acometimento 
e as principais causas em cada um deles. * 
Feedback 
Paralisia facial periférica: é ipsilateral, com acometimento do nervo facial direito (fibras eferentes que 
partem do núcleo do nervo facial) ou do próprio núcleo facial direito. É uma síndrome do neurônio 
motor inferior e também cursa com alteração de tónus e reflexo. Acomete toda a hemiface. A principal 
causa de paralisia facial periférica é a idiopática, também chamada Paralisia de Bell. Outras causas 
são: infecções, tumores, traumas, autoimunes. 
Paralisia facial central: é contralateral, com acometimento do trato corticonuclear esquerdo. É uma 
síndrome do neurônio motor superior. Acomete a metade inferior da face, já que a metade superior 
recebe fibras do trato corticonuclear ipsi e contralateral. A principal causa de paralisia facial central 
são os acidentes vasculares cerebrais (AVCs). 
 
Situação Problema 2 
Paciente do sexo feminino, 62 anos, procurou atendimento médico com dor intensa na hemiface 
esquerda, acompanhada de hipersensibilidade da pele da região ao toque e à temperatura. No 
exame físico, foram detectadas hiperemia conjuntival e congestão nasal à esquerda, bem como 
alguns cachos de lesões vesiculares semelhantes a espinhas no lado esquerdo da testa. Durante 
a anamnese, a paciente revelou que teve catapora na infância e que tem passado por um período 
de grande estresse. Estes dados ajudaram a definir o diagnóstico de herpes zóster. Sobre o caso 
responda: 
a) Qual o nervo craniano acometido pela infecção viral? * 
30 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Feedback 
A paciente apresenta um quadro clássico de acometimento do nervo trigêmio (V), especificamente em 
território do nervo oftálmico (V1). O vírus varicela (causador da “catapora”) fica alojado no sistema 
nervoso periférico e pode causar quadros agudos de dor em certos seguimentos nervosos. No caso 
descrito, a região acometida é o seguimento inervado por fibras do nervo oftálmico. 
b) Qual a classificação (componentes funcionais) das fibras acometidas? Justifique. * 
Feedback 
Aferentes somáticas gerais, já que a paciente apresenta dor, hipersensibilidade da pele da região ao 
toque e à temperatura. São sensibilidades somáticas exterioceptivas da pele da face. 
c) Estes tipos de estímulos sensitivos alterados na paciente são processados em quais 
núcleos do tronco encefálico? * 
Feedback 
Núcleos da coluna trigeminal. 
Dor e temperatura – Núcleo do trato espinhal (bulbo) 
Tato - Núcleo do trato espinhal (bulbo) e Núcleo sensitivo principal (ponte) 
d) Quais são os outros componentes funcionais do nervo craniano acometido? É provável 
que eles também estejam comprometidos no caso do paciente? Justifique. * 
Feedback 
Fibras eferentes viscerais especiais para os músculos da mastigação (origem branquiomérica). Estas 
fibras provavelmente não estão acometidas na paciente porque fazem parte da raiz motora do nervo 
e acompanham o seu ramo mandibular (V3). 
 
Meninges e vascularização 
Situação Problema 1 
Paciente do sexo masculino, 50 anos, após ter passado por uma extensa cirurgia para exérese 
de um tumor cerebral, evoluiu com quadro de febre, cefaleia intensa, náuseas, vômitos e sinais 
de irritação meníngea (rigidez de nuca). O quadro foi abrupto, tendo início poucas horas após o 
procedimento cirúrgico. Foi realizada uma punção liquórica que evidenciou mais de 1000 
células/mm3 (normal até 05 células/mm3), com predomínio de polimorfonucleares, além de 
hipoglicorraquia sugerindo um processo infeccioso. Com base em seus conhecimentos de 
neuroanatomia, responda: 
a) Qual estrutura do SNC está comprometida? * 
Feedback 
Meninges 
b) A principal queixa do paciente era a cefaleia intensa. O que justifica este sintoma? * 
31 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Feedback 
O encéfalo não possui terminações nervosas sensitivas; toda sensibilidade intracraniana se localiza 
na dura-máter e nos vasos intracranianos. A dura-máter é ricamente inervada, ao contrário das outras 
meninges, e é a responsável pela cefaleia intensa relatada pelo paciente. 
c) A punção liquórica foi realizada provavelmente em que local? Explique. * 
Feedback 
A punção liquórica deve ser realizada abaixo da vértebra L2, onde não há risco de lesão medular. Com 
o término da medula, temos nesta região o saco dural (e a aracnoide que o acompanha) que vai até 
S2. Entre estes níveis, o espaço subaracnóideo é maior, contém maior quantidade de líquor e nele se 
encontram apenas o filamento terminal e as raízes que formam a cauda equina. 
d) Onde o líquor é produzido? E absorvido? * 
Feedback 
O líquor é produzido pelos plexos corioides no teto do III e IV ventrículos e no corno inferior e parte 
central dos ventrículos laterais, além do epêndima das paredes ventriculares. Já a absorção ocorre 
nas granulações aracnóideas, que são pequenas projeções da aracnoide nos seios da dura-máter, 
mais abundantes no seio sagital superior. 
e) Esquematize a circulação liquórica. * 
Feedback 
O maior contingente liquórico é produzido nos ventrículos laterais, e passa através dos forames 
interventriculares para o III ventrículo e, então, pelo aqueduto cerebral, chega ao IV ventrículo. Pelas 
aberturas mediana e laterais atinge o espaço subaracnóideo, onde circula em direção as granulações 
aracnóideas, ganha os seios da dura-máter e chega na circulação sistêmica através da veia jugular 
interna. 
Situação Problema 2 
Paciente do sexo feminino, 67 anos, hipertensa, diabética, em uso irregular de medicação, chega 
acompanhada pela filha ao setor de emergência, com queixa de quadro súbito de “fraqueza na 
perna” e dificuldade de caminhar. Ao exame foi detectada paresia e diminuição de sensibilidade 
em membro inferior direito com prejuízo da deambulação. A filha ainda relatou que a mãe estava 
estranha, distraída e mais agressiva, desde que tudo começou pela manhã. O exame de imagem 
confirmou um acidente vascular encefálico obstrutivo. Sobre o caso responda: 
a) Qual a provável artéria acometida e o lado da lesão? * 
Feedback 
Artéria cerebral anterior esquerda.b) Qual a origem dessa artéria no Polígono de Willis? Seria possível um mecanismo 
compensatório? * 
Feedback 
32 
 
 
Marcelle Souza – MED 118 
 
Ela se origina da artéria carótida interna esquerda. Sim, caso a lesão ocorresse no segmento A1 ou 
pré-comunicante, a possível compensação poderia vir da artéria cerebral anterior direita através da 
artéria comunicante anterior. Entretanto, esta compensação dependeria de vários fatores, tais como 
rapidez com que se instala a obstrução, estado da parede arterial, idade do paciente entre outros. 
c) Qual o território cortical de irrigação dessa artéria? * 
Feedback 
Após atingir a face medial do hemisfério (segmento A2 – ramos corticais), a artéria cerebral anterior 
contorna o joelho do corpo caloso e ramifica-se desde o lobo frontal até o sulco parietoccipital. Distribui-
se também a parte mais alta da face dorsolateral de cada hemisfério, onde se limita com o território da 
artéria cerebral média. 
d) Considerando os sintomas da paciente, em quais áreas corticais está bem caracterizado o 
comprometimento isquêmico? * 
Feedback 
“...paresia e diminuição de sensibilidade em membro inferior direito...”: comprometimento da área 
motora primária (giro pré-central) e da área somestésica primária (giro pós-central) na face medial do 
hemisfério esquerdo. 
“...estranha, distraída e mais agressiva...”: provável comprometimento da parte orbitofrontal do córtex 
pré-frontal, associada ao processamento das emoções, supressão de comportamentos indesejáveis e 
manutenção da atenção.