Modelo de Anamnese do Adulto

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Modelo de Anamnese do Adulto 
Data da Entrevista: 
Identificação: iniciais, idade, sexo, cor, estado civil, ocupação, religião, naturalidade, 
procedência. 
Queixa principal: objetiva, preferencialmente nas palavras do paciente. 
História da Doença Atual: desenvolver a queixa principal utilizando termos técnicos. 
Deve ser organizada de forma cronológica. Deve ser uma narrativa clara e objetiva, e não deve 
ser realizada em tópicos, e sim em forma de texto. Relatar o início do problema, a maneira como 
evoluiu, seus sintomas, exames e tratamentos já realizados. Os principais sintomas devem ser 
descritos quanto a: localização, qualidade (tipo), intensidade, momento de início, duração e 
frequência, evolução, fatores que agravam ou aliviam. Relatar também a negativa de sintomas 
que auxiliem no diagnóstico diferencial (p. ex. nega febre). 
História Médica Pregressa: 
- Doenças da infância: sarampo, catapora, caxumba, febre reumática... 
- Histórico de vacinas: preferencialmente ver carteirinha. 
- Cirurgias: todas realizadas, relatando eventuais complicações. 
- Hospitalizações prévias. 
- Uso de álcool, tabaco e outras drogas. 
- Alergias a remédios e alimentos, incluindo tipo de reação (anafilaxia? Lesões de pele?). 
- Doenças da vida adulta (com datas) e medicações em uso, incluindo forma de uso e doses. 
- Para mulheres: histórico obstétrico e ginecológico. Idade da menarca, ciclos menstruais, data 
da última menstruação, número de gestações, número de partos, número de abortamentos 
(espontâneos ou induzidos), complicações das gestações, métodos contraceptivos usados, idade 
da menopausa. 
Histórico Familiar: 
- Idade e estado de saúde ou causa da morte dos pais, irmãos e filhos. 
- História na família de qualquer das seguintes condições (com idade que familiar teve 
diagnóstico): diabetes, hipertensão, cardiopatia isquêmica, neoplasias e doenças autoimunes. 
Perfil Psicossocial: 
- Informações de moradia: com quem mora, saneamento básico, número de cômodos na casa. 
- Um dia típico como passa seu tempo desde que levanta até deitar-se. 
- Número de horas de sono e qualidade do mesmo. 
- Relação familiar e sistemas de apoio. 
- Padrões dietéticos e prática de exercício físico. 
- Escolaridade. 
- Hábitos de recreação. 
Revisão de Sistemas: deve ser realizado uma revisão “da cabeça aos pés”. Apenas dados 
de anamnese, não acrescentar dados de exame físico, mesmo que sejam observados durante a 
anamnese. 
Geral: febre, emagrecimento, fraqueza, cansaço. 
Pele: exantema, nódulos, prurido, alterações nas unhas e cabelos. 
Cabeça: cefaleia, trauma 
Olhos: uso de óculos, ultima revisão oftalmológica, qualidade da visão, alterações da visão 
(escotomas, diplopia). 
Orelhas: qualidade de audição, zumbido, vertigem, dor, secreção. 
Nariz e seios paranasais: secreção, prurido, obstrução, epistaxe. 
Boca e garganta: uso de prótese dentária, sangramento gengival, ultima revisão odontológica, 
lesões na boca, alteração na voz. 
Pescoço: surgimento de tumorações, bócio, dor. 
Mamas: nódulos, secreção mamilar, alterações percebidas no autoexame. 
Cardiovascular: dispneia (caracterizar: dispneia paroxística noturna, ortopneia, aos esforços), 
dor precordial, palpitações, edema periférico. 
Respiratório: tosse, escarro, cianose (relatada), sibilos, hemoptise, dispneia. 
Gastrointestinal: dor abdominal, pirose, náuseas, vômitos, melena, diarreia, constipação, 
relatar habito intestinal (frequência). 
Urinário: noctúria, disúria, alterações no aspecto da urina, poliúria, urgência miccional, 
questionar a respeito do jato urinário, incontinência. 
Músculo Esquelético: rigidez articular, dores musculares, câimbras. 
Vascular periférico: claudicação intermitente, edema, presença de varizes. 
Neurológico: tonturas, vertigens, desequilíbrio, síncope, alterações da visão, cefaleia, 
convulsões, paralisias, paresias, parestesias, tremores, alterações do sensório e da memória 
Endócrino: bócio, intolerância ao calor ou ao frio, tremores, sudorese excessiva, polidipsia. 
Hematológico: história de anemia, equimoses, hematomas, petéquias, púrpura, sangramentos 
anormais, passado de transfusões e possíveis reações. 
Genital: presença de secreção, presença de lesões, uso de preservativo. História previa de DST. 
Queixas de relacionadas a atividade sexual. 
Assinatura, nome e função.