CG- APENDICITE

Prévia do material em texto

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO – APENDICITE
AGUDA
IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA:
● Operação de urgência mais comum- 7% da
população.
● Nos extremos da faixa etária (< 4 anos e > 80 anos),
o diagnóstico tende a ser mais tardio, com maior
incidência de perfuração, chegando até 80%.
FISIOPATOLOGIA:
● Obstrução da luz do apêndice
○ fecalito, aderência, aumento do tecido
linfático, corpo estranho, parasita ou tumor
● Acúmulo de secreção → aumento da pressão
intraluminal: estímulo visceral (dor visceral)
○ (nervos aferentes T8 e T10) causando dor
epigástrica ou periumbilical
● Pressão intraluminal → impede drenagem linfática e
posteriormente venosa/translocação bacteriana
○ acometimento inflamatório da serosa → dor
localizada (dor parietal FID)
● Progressão → necrose e perfuração, abscesso,
peritonite
FASES EVOLUTIVAS:
● Fase 1 (inflamatória/ edematosa):
○ Hiperêmica: intraluminal, mucosa
○ Edematosa: edema da parede
● Fase 2 (supurativa/ purulenta/ fibrinosa):
○ Fibrinosa: extensão até a serosa
○ Flegmonosa: secreção purulenta no lúmen
● Fase 3 (necrótica/ gangrenosa/ isquêmica):
○ Gangrenosa: isquemia
● Fase 4:
○ Perfurativa
Diag. clínico nos casos típicos: história + exame físico
ANAMNESE:
● HISTÓRIA TÍPICA
○ Dor em mesogástrio, em cólica,
acompanhada de náuseas ou vômitos e
anorexia, que posteriormente migra para
FID, passando a caráter contínuo,
acompanhada de sinais inflamatórios.
● SINTOMAS INICIAIS
○ ATÍPICOS/INESPECÍFICOS
■ Dispepsia
■ Alteração do hábito intestinal
■ Diarreia
■ Mal-estar generalizado (astenia)
EXAME FÍSICO:
● Exame físico aliado à história clínica tem uma
acurácia de cerca de 95% no diagnóstico.
● Apresentação clássica em 2/3 dos casos.
● Temperatura normal ou febre baixa.
● Febre isolada não contribui para o diag. de apendicite
● Maior especificidade: quando associada a outros
sintomas (por ex.:: migração da dor para FID).
● Dor e/ou plastrão palpável no ponto de McBurney
com DB + é sinal independente preditivo de
apendicite.
○ ponto de McBurney: traçar linha entre
cicatriz umbilical espinha ilíaca ântero
superior- ⅔ laterais
Importante:
SINAIS DE APENDICITE/ SINAIS PROPEDÊUTICOS:
● Blumberg
○ Descompressão brusca dolorosa após a
palpação da FID no ponto de McBurney
■ não ser difuso
● Rovsing
○ Dor na FID quando se palpa a Fossa Ilíaca
Esquerda (FIE), ocasionando retorno gasoso
com distensão do ceco
● Lennander
○ Dissociação entre temperatura retal e axilar
> 1 °C
● Summer
○ Hiperestesia na FID
● Lapinski
○ Dor à compressão da FID enquanto se
solicita ao paciente que eleve o membro
inferior direito
● Punho-percussão
○ Dor na FID a punho-percussão do calcâneo
● Dunphy
○ Dor desencadeada pela percussão abdominal
ou referida quando se solicita ao paciente
que tussa
● Para peritonite posterior:
● Obturador
○ Dor durante a rotação interna passiva da
coxa direita flexionada
● Psoas
○ Dor na flexão ativa da coxa direita contra
uma resistência (ou dor na extensão passiva
da coxa), com o paciente deitado em
decúbito lateral esquerdo
SINAIS CLÍNICOS ESPECÍFICOS PARA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
● Sinal de Murphy
● Sinal de Giordano
VARIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO:
● posição do apêndice
○ dor flanco/dorsal, irradiação para a pélvis ou
o testículo
○ disúria, urgência urinária, evacuação
diarreica
ANATOMIA:
● POSIÇÃO DA EXTREMIDADE LIVRE
○ Retrocecal
○ Sub Cecal
○ Pré ou pós-ileal
○ Pélvica
● Próximo à válvula ileocecal.
● Convergência das tênias colônicas no ceco.
● Em média, 5 a 12 cm de comprimento com 0,5 a 1,0
cm de espessura.
○ Em geral no US considera-se que 6 mm o
apêndice está inflamado
● Vascularização terminal pela artéria apendicular,
que é ramo da artéria ileocólica.
HISTÓRIA NATURAL:
● PERFURAÇÃO
○ Média de 48 horas para necrose e 70hs para
perfuração:
○ < 36 horas: < 2% perfurações;
○ > 36 horas: aumento de 5% a cada 12 horas.
● Prática: não esperar mais que 24hs para indicar
apendicectomia
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA:
HISTÓRIA NATURAL
● Regressão espontânea possível (9% episódio anterior
idêntico; e 4%, mais de uma crise prévia*)
● Peritonite
● Fístula
● Óbito
APENDICITE PSEUDOTUMORAL
● Massa palpável no quadrante inferior direito.
● Mais de uma semana de evolução.
● Tratamento inicialmente clínico, com drenagem
eventual.
● Apendicectomia eletiva ~6 semanas após.
APENDICITE CRÔNICA
● Entidade controversa
● Quadros recorrentes de apendicite aguda
● Hipótese de exceção
EXAMES COMPLEMENTARES:
● Sangue
● Urina
● Imagem
EXAMES LABORATORIAIS:
● ß-hCG em mulheres na idade fértil
● Urinálise
○ hematúria ou piúria podem estar presentes
na apendicite (próximo à bexiga ou ureter)
● Hemograma completo
○ leucocitose > 10.000: baixo valor preditivo
quando isolado, sensibilidade de 76% e
especificidade 52% (Cardall, 2004)
● Proteína C reativa: sensibilidade e especificidade
baixas.
● Leucocitose, desvio à esquerda e PCR:
○ 2 ou mais exames alterados: maior risco;
○ 3 critérios normais: baixo risco.
○ Se avaliados juntamente com exame físico e
história clínica, podem contribuir, mas não
fazem diagnóstico definitivo!
IMAGEM:
● Radiografia simples
● Ultrassonografia
● Tomografia computadorizada
● Ressonância magnética
RADIOGRAFIA SIMPLES:
● Tórax em pé com cúpulas, abdome AP em pé e
deitado
○ excluir obstrutivo e perfurativo!
● Raramente faz o diagnóstico.
● Exame rápido e disponível.
● Auxílio em diagnósticos diferenciais:
○ volvo, intussuscepção, nefrolitíase.
● Sinais radiográficos:
○ íleo paralítico na FID;
○ fecalito no apêndice;
○ borramento na região do psoas;
○ pneumoperitônio.
● Nenhum dos sinais é sensível ou específico para
concluir o diagnóstico.
ULTRASSONOGRAFIA:
● Não há exposição a radiação:
○ gestante e crianças.
● Sensibilidade e especificidade variam muito nos
estudos.
● Compressão gradativa do transdutor.
● Apêndice normal:
○ estrutura tubular compressível com diâmetro
máximo de 5 mm.
● Apendicite:
○ estrutura em fundo cego, imóvel, não
compressível, com lúmen anecóico, mucosa
ecogênica e parede muscular espessada e
hipoecóica com diâmetro > 6 mm.
● Coleções líquidas, fleimão e apendicólito.
● Doppler colorido:
○ aumento do fluxo sanguíneo no apêndice
inflamado – “anel de fogo”.
● Critérios diagnósticos:
○ diâmetro maior que 6 mm;
○ dor à compressão;
○ fecalito na luz;
○ líquido peritoneal ao redor.
● S e E:
○ Sensibilidade – 75 a 90%.
○ Especificidade – 86 a 100%.
● Dificuldades:
○ Apêndice não visualizado (25 a 35% dos
exames)
○ Visualização parcial
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
● Sensibilidade 87 a 100% (> que US)
● Especificidade 95 a 100% (semelhante ao US)
● Exame de maior confiabilidade no diag. de AA
● Critério de Alvarado 4 a 6
● Auxílio em outros diagnósticos.
● Desvantagens:
○ radiação;
○ demora (quando usado contraste oral);
○ efeitos colaterais do contraste intravenoso
quando utilizado: nefropatia ou reação
alérgica;
○ alto custo?;
● Diminui internações e apendicectomias
desnecessárias, diagnóstico precoce em população
específica (idosos).
● The American College of Radiology:
○ TC é o exame mais acurado para a avaliação
de pcts sem diag. clínico claro de AA;
○ o uso rotineiro de TC para avaliar a
apendicite mostrou diminuição dos custos
totais por pct; e diminuição da taxa de
apendicectomia negativa de 42,9% para
7,1% entre mulheres com idade de 18 a 45
anos.
Escores de diagnóstico: Escore de Alvarado (1986)
● MANTRELS
○ migration of pain, anorexia, nausea or
vomiting, tenderness in RLQ (defesa na
FID), rebound tenderness (dor à
descompressão), elevation of temperature,
leukocytosis, leftward shift
● interferência
○ acurácia afetada pelo gênero e idade
○ triagem
● pontuação < 3: risco muito baixo de apendicite
(observação clínica)
● 3-7: dúvida- tomografia
● pontuação ≥ 7: apendicite em 93% dos homens e
78% das mulheres (apendicectomia)
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
● Sem radiação.
● Exame demorado.
● Pouco disponível e de alto custo.
● Na gravidez: exame seguro para a gestante, mas o
contraste com gadolínio ultrapassa a membrana
placentária e deve ser evitado no primeirotrimestre
especialmente.
LAPAROSCOPIA:
● Muito invasivo.
● Diagnóstica e terapêutica.
● Invasivo como diagnóstico.
● Realizado principalmente em mulheres, obesos.
QUAL EXAME PEDIR?
● COLÉGIO AMERICANO DE RADIOLOGIA
● A apendicite pode ser diagnosticada clinicamente, no
entanto, a imagem aumenta a sensibilidade e
especificidade de diagnóstico.
● Em geral, a TC é o exame de imagem mais preciso
para avaliar a suspeita de apendicite e etiologias
alternativas de dor abdominal no QID.
● Em crianças, US é o exame inicial preferido, pois é
quase tão preciso quanto TC para o diag. de
apendicite, sem exposição à radiação ionizante.
● Em mulheres grávidas, os dados crescentes apoiam o
uso de RNM após US equívoco ou inconclusivo.
DIAGNÓSTICO:
● Considerar como diagnóstico diferencial em todo
paciente com dor epigástrica, umbilical ou localizada
na FID/flanco D
● Exames complementares:
○ laboratoriais;
○ de imagem.
CONDUTA - TRATAMENTOS PROPOSTOS:
● Drenagem
● Apendicectomia
○ tratamento padrão há mais de 100 anos, com
evolução para laparoscopia, portal único e
robótica
● Antibioticoterapia
○ conduta não consensual, sugerida para
alguns casos iniciais em pacientes hígidos
TRATAMENTO CLÍNICO- ANTIBIOTICOTERAPIA
EXCLUSIVA:
● Conduta não consensual
● Possíveis alguns casos selecionados em fase inicial e
paciente hígido (!?)
● Risco de insucesso e necessidade de cirurgia
● 1/3 dos pacientes necessita de cirurgia
Cirurgia é o tratamento definitivo de apendicite aguda
Via laparoscópica melhor que laparotomia
ABORDAGEM NO PRONTO-SOCORRO:
● Hidratação (parenteral)
● Antibiótico
○ não complicada: cefoxitina (cefalosporina 2
geração)
○ outras: ceftriaxona (3 ger.), ciprofloxacino
(quinolona), associação com metronidazol
(derivado imidazólico), ampicilina
(penicilina), ...
● Analgesia, antiemético
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
● Cirurgia convencional
○ custo menor
○ poucas complicações em pacientes mais
magros (incisão pequena)
● Laparoscopia
○ recuperação precoce
○ menor: dor e infecção de ferida operatória
○ maior: abscesso intra-abdominal?
○ melhor avaliação da cavidade abdominal
○ preferencial:
■ mulheres, diagnóstico
indeterminado, peritonite
difusa/perfurado, obesidade.
Obs.:
Antibioticoprofilaxia cirúrgica:
● Não precisa manter após cirurgia se não houver
complicações
Antibioterapia
● Apendicite complicada com gangrena, abscesso ou
perfuração, com contaminação da cavidade
peritoneal
● 4-7 dias