3. Hemograma Série Branca dra Jane

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

*
HEMOGRAMA - SÉRIE BRANCA
Profa. Jane M. Costa
Medicina
5° Semestre 
Infectologia
*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60
Fémur
Esternón
Vértebras
Saco 
vitelino
Hígado
Bazo
M.O
Meses de gestación
Edad en años
ACTIVIDAD HEMATOPOYÉTICA
*
O HEMOGRAMA NA CLÍNICA MÉDICA
ANEMIA ?
LEUCOCITOSE ?
LEUCOCITOPENIA ?
NEUTROCITOSE ?
NEUTROCITOPENIA ?
LINFOCITOSE ?
LINFOCITOPENIA ?
EOSINOCITOSE ?
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
HEMOGRAMA
MANUAL
AUTOMATIZADO
EQUIPAMENTOS
PRIMEIRA GERAÇÃO
3 PARÂMETROS
SEGUNDA GERAÇÃO
5 PARÂMETROS
TERCEIRA GERAÇÃO
18 A 24 PARÂMETROS
*
Eritropoese
*
Hemácias
Hemácias: discos bicôncavos, vida média de 120 dias mantém a Hb no estado de transportadora de O2 durante todo esse tempo
*
SÉRIE VERMELHA
		- Eritrócitos: células não nucleadas com cerca de 7µ de diâmetro com formato bicôncavo, fortemente acidófila em função do seu teor de hemoglobina.
		Apresentam tempo de maturação de 4,5 dias dos quais o último é sob a forma de reticulócito, e uma vida média de 120 dias
*
*
*
*
DEFINIÇÃO DE ANEMIA
OPERACIONAL : diminuição da quantidade de eritrócitos, do hematócrito ou da concentração de Hb circulante.
FISIOPATOLÓGICA : redução da capacidade de transporte de O2 do sangue.
*
*
ANEMIA
Definição : é a diminuição da concentração de hemoglobina circulante
Etiologia: - déficit de produção 
			 - destruição aumentada
			 - perda
3. 	Manifestações clínicas: dependem do mecanismo de produção da anemia e de sua velocidade de instalação
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Leucócitos
Unidades móveis do sistema protetor
Granulócitos e agranulócitos
Formados pela medula óssea e tecido linfóide(linfócitos e plasmócitos)
A maioria transportados pelo sangue 
*
Descrição 
Sete diferentes tipos:
polimorfonucleares neutrófilos;
polimorfonucleares eosinófilos;
polimorfonucleares basófilos;
monócitos
linfócitos
plasmócitos
megacariócitos (fragmentos = plaquetas)
*
*
Gênese
Células tronco Hematopoiéticas pluripotentes (2 linhagens):
A mielocítica (formados unicamente na medula óssea). Ex: granulócitos e monócitos. 
A linfocítica (órgãos linfóides: linfonodos, baço...). Ex: linfócitos e plasmócitos. 
*
*
Tempo de vida
Transportados pelo sangue para o tecido.
 Granulócitos: Sangue  4 a 8 horas
 Tecido 4 a 5 dias
 Os monócitos: Sangue 10 a 20 horas 
 Tecido meses ou anos
 Linfócitos : Sangue tecido linfa
 semanas, meses ou anos
*
*
Propriedade defensiva
Deslocar pelos espaços teciduais por movimentos amebóides;
São atraídos por quimiotaxia para o tecido inflamado;
*
Neutrófilos e macrófagos
Os neutrófilos são células maduras que podem fagocitar bactérias e vírus até mesmo no sangue circulante.
Os macrófagos começam como monócitos e ao entrarem no tecido crescem podendo até quintuplicar de tamanho e fagocitam até 100 bactérias e partículas maiores 
*
Monócito e macrófago
Os macrófagos podem ser fixos ou móveis e mesmo assim desempenham a função protetora de fagocitar vírus, bactérias tecidos necrosados ou partículas estranhas. 
*
Posição anatômica dos Macrófagos 
Macrófagos dos linfonodos;
Macrófagos dos alvéolos pulmonares;
Macrófagos dos sinusóides hepáticos(células de Kupffer);
Macrófagos do baço e da medula óssea;
*
O controle das respostas e do nº 
Cinco fatores principais:
 fator de necrose tumoral(FNT);
 interleucina(IL – 1);
 FEC – GM ;
 FEC – G;
 FEC – M; 
*
LEUCÓCITOS
FAGÓCITOS
GRANULÓCITOS
NEUTRÓFILOS
EOSINÓFILOS
BASÓFILOS
MONÓCITOS
IMUNÓCITOS
LINFÓCITOS
PLASMÓCITOS
*
*
O número global dos leucócitos na circulação é estimado em 4.000 a 10.000/mm3 de sangue.
Os valores superiores a 10.000 recebem o nome de leucocitose e abaixo de 4.000/mm3 de leucopenia.
*
*
 LEUCOGRAMA
É a parte do hemograma onde são avaliados os leucócitos *qualitativamente 
 *quantitativamente
 
*
Avaliação quantitativa-Leucograma
Coleta matinal é a menos indicada, geralmente 5-10% inferior à contagem vespertina
Após refeições copiosas também causa diminuição na contagem de leucócitos
Contagem feita ao final da manhã ou entre as 15 e 18 horas é a preferida , sem exercício físico prévio ou trabalho braçal
*
 Leucograma 
Ao contrário da contagem de leucócitos , que é muito variável na população , a proporção entre os tipos de leucócitos varia pouco de pessoa a pessoa
Cada pessoa tem uma contagem própria de leucócitos, mas todas tem mais ou menos a mesma fórmula leucocitária, com amplo predomínio de neutrófilos(entre metade e dois terços do total) , alguns eosinófilos e monócitos, e a terça parte restante de linfócitos.Basófilos são raros, plasmócitos só ocasionalmente vistos
*
 Leucograma 
Obs: neutrófilos totais são a soma de :
 * bastonados ( 0-5%) 
 *segmentados
 * e formas mais jovens mielóides como metamielócito e mielócito
Na infância há um predomínio de linfócitos sobre neutrófilos(7:3) até 6-7 anos, na puberdade há equivalência e a partir daí o hemograma do adulto como visto previamente
*
 Leucograma
Citopenias e citoses relativas nada significam se não acompanhadas de citopenias ou citoses absolutas.
A única exceção em que o valor percentual tem significado interpretativo é no número de neutrófilos bastonados.
*
*
*
*
*
Papel dos Neutrófilos e dos Macrófagos na inflamação 
Efeito encapsulador da inflamação;
1ª linha de defesa  macrófagos teciduais;
2ª linha de defesa  neutrófilos (neutrofilia, por quimiotaxia quintuplica a quantidade destes);
 3ª linha de defesa  monócitos passam para o tecido inflamado e aumentam de tamanho;
4ª linha de defesa  aumento do nº de granulócitos e monócitos produzidos pela medula que pode demorar de dias a semanas;
*
*
*
LEUCÓCITOS (GLÓBULOS BRANCOS)
Esféricas e nucleadas
Existem cerca entre 5 e 10 mil glóbulos brancos / mm3
Atuam na defesa orgânica
*
TIPOS
GRANULOSOS 
(neutrófilos, eosinófilos(acidófilos) e basófilos)
AGRANULOSOS 
(monócitos e linfócitos)
*
 Leucocitose:
Em geral quando se apresentam com número maior que 10.000 mm3, a causa mais freqüente é o aumento dos neutrófilos.
*
Leucocitose Neutrofílica:
Infecções bacterianas piogênicas;
Necrose e inflamações:Infarto agudo, isquemia, trauma e vasculite.
Distúrbios metabólicos: Uremia, diabetes, gota, intoxicações, picada de insetos e acidose.
*
Terapêutica com corticóides: Hemorragias agudas, hemólises agudas, doenças mieloproliferativas, policitemia vera, mielofibrose, leucemia granulocítica crônica, neoplasias, queimaduras, hipersensibilidade a drogas.
*
NEUTRÓFILOS
Núcleos trilobados
Representam 60% a 70% dos leucócitos
Fagocitam bactérias e outros microorganismos
Realizam DIAPEDESE (capacidade de atravessar vasos)
*
 Neutrófilos 
 mieloblasto 
 ▼
 promielócito 
 ▼
 mielócito 
 ▼
 metamielócito 
 ▼
 bastões 
 segmentados 
*
 Neutrófilos 
*
 MIELÓCITO
*
 METAMIELÓCITO
*
 BASTONETE
*
 SEGMENTADO
*
 Neutrófilos 
A distribuição dos neutrófilos na circulação é disposta na corrente circulatória, pool circulante, e outra parte adere ao endotélio dos vasos , pool marginal, sendo que esta última não é contada na avaliação quantitativa leucocitária
*
 Neutrofilia 
É o aumento do número absoluto de neutrófilos no sangue ( acima de 7000 e 10-20% menos nas populações negras)
Descargas adrenérgicas podem causar neutrofilia rápida e fugaz pela mobilização do
pool marginal
*
 Desvio à Esquerda 
É a quebra da hierarquia na liberação dos neutrófilos da reserva granulocítica medular para o sangue
É a única eventualidade em que o valor percentual é o parâmetro a ser julgado na interpretação
*
 Causas de Neutrofilia
A neutrofilia é a expressão hematológica da resposta defensiva do organismo
Pode ocorrer :
 *doenças infecciosas 
 *doenças inflamatórias agudas e crônicas
 *IAM – neutrofilia com eosinopenia
 * fármacos- lítio, corticóide
 * após trauma severo
 *pós operatório
 *neoplasias
*
Leucograma
Neutrofilia: é o aumento do número absoluto de neutrófilos no sangue.
 Desvio à esquerda : o número de neutrófilos bastonados varia entre 5- 7%. Em grandes desvios à esquerda , além dos neutrófilos bastonados, surgem metamielócitos e mielócitos na circulação.
 
 
*
*
*
*
 Neutropenia
É a diminuição do número absoluto de neutrófilos
Valores inferiores a 1500 são anormais em pacientes brancos , mas em pacientes negros apenas inferiores a 1200/µl
Neutropenias entre 500-1000 são ditas moderadas , < 500-severas
*
 Causas de Neutropenia
Uso de fármacos: fenotiazinas, antitireoideos, clozapina, quimioterápicos
Neoplasias ( invasão de M.O.)
Doenças infecciosas
Neutropenias crônicas: neutropenia cíclica, neutropenia crônica benigna, sínd. Genéticas ( ChediaK-Higashi...)
*
 Alterações Qualitativas dos Neutrófilos
A microscopia é indispensável para notar as alterações citoplasmáticas , nucleares e identificação de células imaturas da linhagem mielóide
As alterações podem ser , principalmente:
 *reacionais
 *defeitos genéticos notados à microscopia
*
 Alterações Reacionais
Granulações Tóxicas
 Quando a granulopoiese é continuadamente exigida , pela extensão e duração de um foco inflamatório, há encurtamento do estágio intermitótico e diminuição dos prazos de maturação das células precursoras; sendo asssim , os neutrófilos chegam ao sangue periférico com granulações primárias, própria dos pró-mielócitos. São grânulos grandes, ricos em enzimas e coram-se em roxo-escuro. Quando tais granulações estão presentes em neutrófilos são ditas granulações tóxicas.
O tratamento com filgrastima também pode causar o aparecimento de granulações tóxicas.
*
 Granulações Tóxicas
*
 Alterações Reacionais 
Vacuolização Citoplasmática
Vacúolos citoplasmáticos ocorrem pela exocitose de material fagocitado e do conteúdo de conglomerados de lisossomos. São freqüentes em infecções. A conservação in vitro com EDTA causa vacuolização
*
 Vacuolização Citoplasmática
*
 	Alterações Reacionais
Hipersegmentação Nuclear
Presença de neutrófilos com 5 ou mais lóbulos são ditos neutrófilos hipersegmentados
É notada em:
Defeito genético
IRC
Neutrofilias de longa duração
Hematopoise megaloblástica
SMD e SMP
Tratamento com HU
Queimaduras extensas- neutrófilos botrióides (neutrófilos com hipersegmentação nuclear bizarra, com aspecto em cacho de uva)
*
 Hipersegmentação Nuclear
*
Leucograma
Neutropenia: é a diminuição do número absoluto de neutrófilos.
 - Neutropenia moderada: neutrófilos 500-1000/μl
 - Neutropenia severa: neutrófilos < 500
 
*
NEUTRÓFILOS
NEUTROPENIA < 1.500/uL
Neutropenia crônica benigna
Neutropenia cíclica
Medicamentos, produtos químicos, radiações
Mielodisplasias
Febre tifóide
Febre paratifóide
Infecções Intestinais por Salmonelas,
Coli-invasora, Yersínia, Campilobacter	
Viroses
*
Neutropenia
Diminuição de neutrófilos encontrada em:
Infecções virais: parvovírus,hepatite, sarampo,rubéola.
Infecções bacterianas: tifo, febre tifóide e paratifóide e influenza.
Protozoonoses: calazar e malária.
Induzidas por medicamentos: antiinflamatórios,
*
Antibacterianos, antitireoideanos, anti-convulsivantes e fenotiazinas.
Congênita: cíclica
Racial ou familiar: auto-imune, Síndrome de Felty e lupus.
Insuficiência da MO: anemia aplástica, leucemia, mielofibrose.
*
 Eosinófilos 
São células da linhagem mielóide podendo ser metamielócitos, bastonetes, segmentados que apresentam granulação grosseira em núcleo de cor negro-azulada e em citoplasma de cor vermelho-laranja
*
 Eosinófilos
*
EOSINÓFILOS (ACIDÓFILOS)
Núcleos bilobados, geralmente
Representam 2% a 4% dos leucócitos
Fagocitam microorganismos de grande porte (ex: vermes)
Se associam com os parasitas liberando toxinas
Realizam DIAPEDESE (capacidade de atravessar vasos)
*
Os eosinófilos
Fixam-se aos parasitas e liberam substâncias que matam muitos deles;
Acumulam-se em tecidos em que ocorrem reações alérgicas;
Metabolizam muitas substâncias indutoras de inflamação
*
Eosinofilia:
É o aumento acima de 400/mm3 .
As causas mais comuns: Alergias, parasitoses, infecções, doenças de pele, hemopatias(Leucemia granulocítica crônica, leucemia eosinofílica, mielofibrose, anemia permiciosa)
*
Eosinopenia
Diminuição dos eosinófilos - muito raro de se encontrar.
A situação mais comum é o da fase aguda das infecções.
Pacientes tratados com corticoesteróides também apresentam eosinopenia durante o tratamento.
*
Os Basófilos
Tanto os basófilos como os mastócitos liberam heparina (substância que pode impedir a coagulação e também acelerar a remoção de partículas lipídica) no sangue;
*
 Basófilos 
São células da linhagem mielóide podendo ser metamielócitos, bastonetes, segmentados que apresentam granulação grosseira de cor negro-azulada em núcleo e granulações violeta-escuro em citoplasma
*
BASÓFILOS
Núcleo irregular
Representam 0,5% a 1% dos leucócitos
Liberam HISTAMINAS 
(provocam a permeabilidade dos vasos sanguíneos facilitando a saída de anticorpos) Responsável pelo inchaço (edema) e vermelhidão (eritema)
Liberam HEPARINA 
(substância anticoagulante)
*
Leucograma
Basófilos:produzem mediadores histamínicos.
 Causas de basofilia:
 - primária: LMC, PV e Mielofibrose.
 - reativas: mixedema, colite ulcerativa, Sd. Hipereosinofílica, doenças alérgicas.
 Causas de diminuição: - gravidez
 - hipertireodismo
 - durante a ovulação 
*
 Basófilos 
*
*
*
LINFÓCITOS B
Produzem imunoglobulinas (anticorpos)
LINFÓCITOS T
TIPOS
AUXILIADORES (CD4)
CITOTÓXICOS (CD8) 
LINFÓCITOS T e B 
São responsáveis pela imunidade.
*
*
 Alterações Reacionais
Presença reacional de células mielóides imaturas (reação leucemóide)
	É a presença de células mielóides imaturas com predomínio de mielócitos reacional a determinadas patologias:
	Neutrofilia da gravidez
	Uso de fármacos: corticóide , filgrastima
	Neoplasias 
I	nfecções graves
Obs : a coloração da fosfatase alcalina dos leucócitos é útil no diagnóstico diferencial
*
 Bastões de Auer-Rod
Inclusões citoplasmáticas, presentes em mieloblastos e monoblastos, de cor vermelho-púrpura e forma de bastão , corresponde ao alinhamento de grânulos primários
Ocorre em leucemias mielóides
*
 Bastões de Auer
.
*
 Defeitos Genéticos 
 Notados à Microscopia
Anomalia de Pelger-Huët
É um defeito genético autossômico dominante, sem significado patológico, da segmentação de neutrófilos , com presença apenas de bastonados e bissegmentados. Desvio à E constante , que é normal no caso do portador da anomalia. Poderá ser considerado pelo médico, se não for informado a característica da anomalia
Nas SMD(freqüentemente) e SMP ( raramente), pode hever um defeito de segmentaçãodos neutrófilos que lembra a anomalia genética, os neutrófilos são ditos pelgeróides
*
 Neutrófilos da anomalia 
 de Pelger-Huët
.
*
 Defeitos Genéticos 
 Notados à Microscopia
Anomalia de Alder-Reilly
Defeito recessivo raro da granulação de neutrófilos, sem significância patológica. Há uma granulação roxo-escura nos neutrófilos, semelhante as granulações tóxicas, mas mais abundante
*
 Anomalia de Alder-Reilly
*
 Defeitos Genéticos 
 Notados à Microscopia
Síndrome de Chediak-Higashi
É um grave defeito genético recessivo. Há neutropenia e defeito funcional dos neutrófilos, pancitopenia progressiva, deficiência imunológica, albinismo óculo-cutâneo,alterações neurológicas e morte prematura. O hemograma mostra leucócitos com granulações gigantes, decorrentes da coalescência de lisossomos, coradas em vermelho ou pardo-escuro
*
Síndrome de Chediak-Higashi
*
LINFÓCITOS
Núcleo arredondado
Representam 20% a 30% dos leucócitos
*
 Linfócitos 
Os linfócitos pequenos, que predominam no sangue , são células de 7-15µ cromatina densa que oculta os nucléolos, e escasso citoplasma hialino de cor azul-celeste a azul-escuro , geralmente sem grânulos relação N/C3:1. Os linfócitos grandes tem mais citoplasma, e o núcleo pode ter pequena chanfradura, que podem confundir-se com monócitos
Normalmente 70-90% dos linfócitos sangüíneos são T e 5-20% são B
*
 Linfócitos 
*
 Linfócitos atípicos
 Plasmócitos
*
 Linfocitose 
É o aumento no número absoluto de linfócitos no sangue
Causas :
*Esplenectomia 
*Hemopatias malignas
*Sífilis 
*Mononucleose infecciosa EBV,geralmente acompanhado de monocitose
*CMV
*HIV após incubação , com linfócitos atípicos
*
Infecções crônicas: tuberculose,sífilis e brucelose.
Hemopatias: leucemia linfóide crônica, leucemia linfóide aguda, linfomas e linfocitose crônica de células T.
Relativa: neutropenias e convalescença das infecções agudas.
*
 Linfopenia 
É a diminuição do número de linfócitos abaixo de 1000/µl
Causas :
*Linfopenia passageira- estresse agudo (eixo hipófise –supra-renal)
*Após radioterapia
*Drogas imunossupressoras(globulina anti-linfocítica, corticóides em alta dose)
*Linfoma de Hodgkin
*LES
*AIDS
*
*
*
*
*
*
MONÓCITOS
Maiores células sanguíneas
Representam 3% a 8% dos leucócitos
Transformam-se em MACRÓFAGOS 
(atuam na fagocitose de microorganismos e de células mortas)
*
 Monócitos 
Os monócitos circulam brevemente no sangue e exercem suas funções nos tecidos, onde se localizam como macrófagos fixos
É uma célula com cerca de 14-21µ com núcleo em forma de ferradura ou chanfrado, as vezes com imagens semelhantes a circunvoluções, relação N/C 1:1, sem nucléolos.Citoplasma azul-acinzentado, com numerosas granulações azuladas finas lembrando poeira, presença ocasional de vacúolos
*
MONÓCITOS
MONOCITOSE	> 800/uL
Acompanha a neutrofilia nos processos inflamatórios (mais tardia e persiste na convalescença).
Endocardite Bacteriana Subaguda
Tuberculose
Brucelose
Leishmaniose
Mielodisplasia
*
 Monócitos 
*
*
*
Monocitose
O aumento de monócitos é importante indicativo de:
Infecções: tuberculose, endocardite bacteriana e brucelose.
Malária, calazar, tripanossomose
Hemopatias
Neoplasias: doenças do colágeno, lupus, artrite reumatóide.
*
*
*
MONÓCITOS
MONOCITOPENIA < 80/uL
Incomum
Tricoleucemia
*
LEUCOGRAMA DAS
 DOENÇAS INFECCIOSAS
O leucograma das doenças infecciosas varia com:
A localização e a extensão do processo
A magnitude das manifestações sistêmicas
O agente etiológico
O grupo etário
As condições imunológicas do paciente
*
*
*
PLAQUETAS (TROMBÓCITOS)
Origem- Células megacariócitos
Número normal- 300 mil/ mm3
*
*
 Plaquetograma 
É a avaliação qualitativa e quantitativa das plaquetas
Os contadores contam e medem as plaquetas pelo princípio de Coulter no mesmo canal de eritrócitos ,através do limiar de volume ,plaquetas<20 fl e eritrócitos>30 fl
A exatidão ainda deixa a desejar
Satisfatória com coeficiente de variação <10% em contagens entre 40.000 e 500.000
Insatisfatória nas baixas contagens , coeficiente de variação em torno de 50% entre 10.000 e 20.000 e em torno de 100% quando abaixo de 10.000
*
 Plaquetograma
Causa de erro:
Agregação plaquetária – EDTA
 atraso na coleta
 conservação in vitro
Satelitismo plaquetário- é mediado por um fator plasmático ( IgG ou IgM), as plaquetas aderem in vitro aos neutrófilos, envolvendo-os como uma coroa
*
 Agregação Plaquetária
 e Satelitismo
*
 Plaquetograma
Os contadores medem as plaquetas e fornecem um resultado médio do volume plaquetário ( VPM ) valores em torno de 7-10 fl
Valores de referência da contagem plaquetária
 130.000- 400.000/µl
*
 Avaliação Qualitativa
As plaquetas são vistas no sangue periférico como pequenos discos ou estruturas ovóides de 1-4µ 
Pode haver presença de macroplaquetas >4 µ notadas a microscopia sem alterar o VPM se em pequena quantidade
Nas SMD e SMP é usual a presença de plaquetas gigantes e dismórficas
Algumas síndromes genéticas são acompanhadas de plaquetas anormalmente pequenas como na S.Wiscott-Aldrich
*
 Plaquetas normais
*
 Macroplaquetas 
*
 Alterações Quantitativas
TROMBOCITOSE – é o aumento na contagem de plaquetas
TROMBOCITOPENIA- é a diminuição na contagem de plaquetas
*
PLAQUETAS
TROMBOCITOSE	 > 600.000/uL 
Sindromes Mieloproliferativas
Pós-Hemorragia
Doenças Inflamatórias Crônicas
Pós-Esplenectomia
Anemia Ferropriva
*
 Trombocitopenias 
Associadas à sindromes genéticas:
S.Bernard Soulier- trombocitopenia com plaquetas gigantes (VPM >15)e agregação plaquetária defeituosa
S. Wiscott-Aldrich- insufiência imunológica, trombocitopenia com microplaquetas
TAR- trombocitopenia com ausência de rádio
*
 Trombocitopenia 
Causas :
Infecções virais
Esplenomegalia 
Anemias hemolíticas microangiopáticas
Heparina
PTI aguda(idiopática ou não) 
PTI crônica
Na gestação- pré eclampsia , HELLP, trombocitopenia gestacional
*
*
 Plasmocitose 
Plasmócitos tem cerca de 9-20µ, núcleo roxo-escuro, sem nucléolos, excêntrico, citoplasma azul-escuro e abundante, apresentando uma área clara junto ao núcleo
Em pequeno número, são vistos no sangue na maioria das viroses e nas reações imunológicas
Hepatite A – palsmocitose geralmente 2-6%, não há linfocitose
Rubéola –plasmocitose de 3-30% + neutropenia e desvio à E
Mieloma múltiplo-alguns plasmócitos podem ser notados no sangue
*
 Plasmócitos 
*
Plasmocitose
O aumento de plamócitos no sangue é encontrado em:
Infecções:sarampo,escarlatina, meningite benigna.
Hemopatias.
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*