Eletrocardiograma (ECG) - Cardiologia (Resumo)

Prévia do material em texto

1 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Eletrocardiograma 
INTRODUÇÃO 
• Definição e conceitos: 
o O eletrocardiograma é a inscrição 
elétrica do que acontece dentro 
do coração 
o Isso aparece para gente como 
uma onda P, o complexo QRS, 
uma onda T, eventualmente uma 
onda U e no final voltamos a uma 
nova onda P de um novo 
estímulo elétrico 
o Devemos estar atentos à duração da onda P, ao intervalo PR, à duração do QRS, à altura do ponto J, ao ponto 
J60 (ponto J + 60 ms), à variação do segmento ST, à variação do segmento ST-T e ao intervalo entre a onda T e 
a onda P (tudo isso é medido porque tudo isso nos ajuda a fazer diagnóstico) 
o Para fazermos essas medidas, o ECG não pode ser num papel liso e sim num papel milimetrado. Essa inscrição 
do eletro no papel milimetrado tem alguns parâmetros padrões 
▪ O papel deve correr numa velocidade constante de 25 mm/s (podemos fazer isso numa velocidade diferente 
dependendo da necessidade de identificar arritmias) 
▪ No eixo horizontal vemos a medida em milissegundo, sendo que cada quadrado menor tem 40ms ou 0,04s 
e o quadrado maior tem 200ms ou 0,2s → Então aquelas medidas de duração das ondas serão em ms 
▪ No eixo vertical vemos a voltagem ou amplitude, sendo que cada quadrado menor tem 1 mm, podendo ser 
considerado 0,1mV em voltagem, e o quadrado maior tem 5mm ou 0,5mV 
 
• Calibração do aparelho: 
o Geralmente está em N → Cada 10 mm (quadrado maior) correspondem a 1 mV 
o Pode ser dividido em N/2 (quando temos sobrecarga ventricular esquerda) → Cada mV corresponde a 5 mm 
PROFA. RENATA PRETTI 
 
2 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Pode ser feito numa calibração maior, de 2N (quando se tem uma voltagem 
baixa, nos casos de pericardite por exemplo) → Cada mV valerá 20 mm 
• Valores normais: 
o Temos que nos ater a esses valores normais porque em cima deles que 
veremos se tem algo alterado ou não 
o Onda P → Duração de 0,10s e amplitude ≤ 2,5mm 
o Intervalo PR → Duração entre 0,12 e 0,20 segundos 
o Complexo QRS → Duração entre 0,07 e 0,10 segundos 
o Segmento ST 
▪ Ponto J → É medido no segmento ST, tanto no aumento quanto na 
depressão de ST 
▪ Ponto J60 → É um ponto que é medido no teste ergométrico, porque num teste ergométrico normal, em 
um paciente que não tem alteração, o ponto J pode ter depressão ou elevação sem indicar isquemia. Mas, 
quando esse ponto J60 tem uma alteração isso sim pode indicar isquemia 
▪ A referência que temos para medir valores de depressão ou elevação é a linha reta que é uma linha 
isoelétrica. O local normal do ponto J é que ele fique nessa linha de base. Então, caso não esteja, contamos 
quantos quadradinhos está de diferença para poder dizer “elevação” ou “depressão” de tantos milímetros 
 
• Passos na interpretação do ECG: 
o Determinar o ritmo e a regularidade → Esse ritmo vai de um ritmo normal (sinusal) até os ritmos arrítmicos 
o Calcular a frequência cardíaca → Sempre pegando algum ponto específico com a próxima inscrição desse 
ponto, por exemplo medir entre um P e o outro P ou entre um R e o outro R 
o Avaliar a onda P 
 
3 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Calcular o intervalo PR 
o Analisar o complexo QRS 
o Examinar o onda T 
o Calcular o intervalo QT 
o Observar as outras características 
• Passos em determinação de resultado (colocar no laudo): 
o Avaliar o ritmo 
o Determinar o eixo 
o Ver se tem algum bloqueio de ramo 
o Ver se existe aumento de alguma cavidade 
o Ver se tem isquemia ou infarto 
o Ver se existem outras anormalidades 
O EXAME 
• Análise geral: 
o Analisar os segmentos do eletro (P, PR, QRS, ST e ST) determinando eixo, amplitude, duração morfologia e 
conclusão que se chega (se está normal, alterado etc.) 
▪ Existe eixo da onda P e do QRS, sendo o mais importante o eixo do QRS, onde analisamos se em DI é positivo 
é negativo e em aVF se é positivo ou negativo 
 
• Eixos: 
o O eixo normal vai variar de -
30° até +90° 
o Na imagem dos eixos as 
pontas da setas voltam para a 
parte positiva, então se em 
determinada derivação o QRS 
é positivo ele estará para o 
lado que a ponta da seta vai e 
se é negativo estará para o 
outro lado (em outro 
quadrante) 
o Se estiver entre 90° e 180° → Desvio do eixo para direita 
o Se estiver entre -30° e -90° → Desvio do eixo para esquerda 
 
4 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Se estiver entre -90° e -180° → Desvio extremo do eixo (“terra sem lei”), diversas patologias podem acarretar 
esse desvio, sendo mais inespecífico 
• Como definimos o eixo? 
o Temos o ECG com todas as derivações e vamos observar a primeira derivação (DI) 
▪ Avaliar se o QRS é positivo ou negativo → Normalmente em DI é positivo 
▪ Considerando o DI positivo ver em seguida o aVF 
❖ Se for positivo significa que só se passou no quadrante de eixo normal, estando entre 0° e 90° 
(independente se está em 30° ou 60°, está no eixo elétrico normal) 
❖ Se for negativo significa é insuficiente, pois está entre 0° e -90°, então pode estar entre o eixo normal 
e o desvio para esquerda → Nesse caso procurar aVL, aVR ou DII para ter ideia de que local está o eixo 
o O mais importante, então, é definir DI e aVF → Se estiver nos quadrantes normais (positivos), aVR ou DII 
obrigatoriamente vão estar positivos também, porque está entre 0° e 90° 
▪ Se o aVL estiver positivo não é possível estar entre 60° e 90°, então esse eixo está entre 0° e 60° 
o Observar que se o DIII estiver negativo pode haver um desvio do eixo para esquerda 
• O que significa cada onda? 
o Onda P → Transcrição elétrica da despolarização atrial 
o Segmento PR → O atraso de condução do nó atrioventricular 
o Complexo QRS → Despolarização ventricular 
o Onda T → Repolarização ventricular (não enxergamos a repolarização atrial porque ela está dentro de QRS) 
o Linha isoelétrica → Momento em que a célula miocárdica está sem eletricidade 
 
• Em relação ao suprimento: 
o A maioria dos locais elétricos do coração é irrigada pela ACD, por isso é a artéria elétrica 
 
5 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Nó sinoatrial → 55-60% pela ACD 
o Nó atrioventricular → 90% pela ACD 
o Sistema Hiss-Purkinje → ACD ou DA 
o O feixe de Hiss se bifurca em feixes para a direita e 
esquerda 
▪ Feixe da direita (ADA) 
▪ Feixe da esquerda (ACD ou DA) 
• Velocidades e atrasos: 
o Quando o estímulo sai do nó sinusal e passa pelas 
fibras pelo átrio ele passa por uma velocidade muito 
alta, de 60 a 80 cm/s 
o Quando ele chega no nó sinoatrial ele passa por uma lentificação absurda, ficando a 10 cm/s 
o Depois que começa a despolarizar o ventrículo esquerdo, a velocidade tem que ser muito alta, então os feixes 
iniciais do ramo esquerdo e direito também são em velocidade alta (200 a 400 cm/s) 
o Quando está na parte mais distal das fibras de Purkinje ele volta a desacelerar (30 cm/s) 
• Anatomia dos componentes elétricos: 
o Nó sinusal/sinoatrial → Muito 
próximo à Veia Cava Superior 
o Nó atrioventricular → No átrio 
direito, mas bem perto do ventrículo 
o Existem 3 vias principais de 
condução pelo átrio, mas se sabe 
que toda a musculatura dos átrios 
despolariza dando a resposta que vai 
ser sentida no nó atrioventricular 
o O que atravessa do átrio para o 
ventrículo é um feixe comum que é 
o feixe de Hiss, que se bifurca em 
ramo direito e ramo esquerdo e 
posteriormente fazem subdivisões 
nas fibras de Purkinje que vão 
transportar a eletricidade para todo 
o coração 
• Eventos elétricos: 
o No início se dá a despolarização atrial, aparecendo a onda P 
o Depois que foi todo o átrio e a onda P está totalmente inscrita, há um momento isoelétrico 
o Depois a condução começa a pegar o septo interventricular, que é onde inicia o complexo QRS passando cada 
vez por mais massa muscularo Depois que a energia elétrica passa por todo os ventrículos há a contração deles 
o Na repolarização vai saindo essa energia e gera a onda T até voltar a ficar isoelétrico 
 
6 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
DERIVAÇÕES 
• Eletrodos do plano frontal: 
o O paciente tem que estar deitado e o aparelho de eletro fica idealmente do lado esquerdo do coração pela 
questão dos cabos, para não ficarem muito esticados 
o Temos os eletrodos que ficam no plano frontal que são determinados por cores específicas 
▪ No braço direito o eletrodo vermelho 
▪ Na perna direita o eletrodo preto 
▪ No braço esquerdo o eletrodo amarelo 
 
7 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Na perna esquerda o eletrodo verde 
 
• Derivações precordiais: 
o Vão de V1 a V6 e não obrigatoriamente têm a mesma coloração 
▪ V1 → Fica no 4º EIC no lado direito do esterno 
▪ V2 → Fica no 4º EIC no lado esquerdo do esterno 
▪ V3 → Fica entre V2 e V4 
▪ V4 → Fica no 5º EIC na linha clavicular média à esquerda 
▪ V5 → Fica no 5º EIC na linha axilar anterior esquerda 
▪ V6 → Fica no 5° EIC na linha axilar média esquerda 
• Derivações do plano frontal: 
o Derivação dos membros 
▪ DI → É a comparação entre os 2 membros superiores 
▪ DII → É a comparação entre membro superior direito e membro inferior esquerdo 
▪ DIII → É a comparação entre membro superior esquerdo e membro inferior esquerdo 
o Derivação aumentada dos membros: 
▪ aVR → É uma somatória dos membros esquerdos com o membro superior direito 
 
8 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ aVL → É uma somatória do MSD + MIE com o membro superior esquerdo 
▪ aVF → É uma somatória dos membros superiores relacionados ao membro inferior esquerdo 
o O membro inferior direito funciona como um eletrodo de referência ou “terra”, porque em momento nenhum 
ele é analisado, servindo da parte vetorial para uma referência 
 
• Derivações precordiais: 
o São um comparativo 
das derivações do 
triângulo de Einthoven 
basal com as 
derivações de V1 a V6 
• Outras derivações: 
o V3R, V4R, V5R e V6R → 
Derivações direitas, 
nada mais é do que 
colocar os eletrodos no 
5º EIC do lado direito 
o V7, V8 e V9 → São as 
partes posteriores do 
coração 
 
9 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
CONDUÇÃO 
• O sistema de condução: 
o O nó sinusal costuma conduzir em torno de 70 batimentos por minuto (bpm) 
o Quando vai para o nó atrioventricular se assumir ele assume uma frequência de 45-50 bpm 
o O feixe de Hiss se assumir fica na mesma média do nó AV, assim como os ramos esquerdo, direito e sub-ramos 
 
 
10 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
• Despolarização ventricular: 
o A ativação elétrica acontece primeiro no nó sinusal depois no nó atrioventricular e aí sim a despolarização dos 
ventrículos, que ocorre de forma vetorial 
▪ Vetor 1 → Despolarização do septo (onda q) 
▪ Vetor 2 → Despolarização das paredes livres (onda R) 
▪ Vetor 3 → Despolarização das porções basais (onda S) 
o A inscrição elétrica do QRS ocorre porque os vetores de energia são somados 
 
 
 
11 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
ANÁLISE ELETROCARDIOGRÁFICA 
• Itens que devem ser analisados: 
o Ritmo 
o Frequência 
o Eixo 
o Bloqueios 
o Sobrecarga de câmaras 
o Isquemia / infarto 
o Outras anormalidades 
RITMO 
• Ritmo sinusal: 
o O ritmo é considerado sinusal quando: 
▪ Onda P positiva nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF) e negativa em aVR 
▪ FC entre 50 e 100 bpm 
o Se FC <50bpm → Bradicardia sinusal 
o Se FC >100bpm → Taquicardia sinusal 
o Se onda P negativa nas derivações inferiores, atentar para: 
▪ Posicionamento errado dos eletrodos 
▪ Marcapasso ectópico (fora do nó atrial) 
▪ Dextrocardia (posicionamento do coração no lado direito do tórax) 
 
 
12 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Flutter atrial: 
o Quando a origem desse estímulo não 
é feita no nó sinusal e sim em algum 
local do eixo cavotricuspídeo, 
geralmente originado do átrio direito 
o Gera no ECG um serrilhado com 
ondas F (de flutter) 
o As ondas de flutter conduzem em 
torno de 300 bpm, conduzindo para 
o ventrículo de 1:1 (ventrículo 
também conduz a 300 bpm) ou de 1:2 (ventrículo conduzindo a 150 bpm) ou algo proporcional a isso 
o A distância de QRS é regular, porque há um padrão de comparação entre átrio e ventrículo 
• Fibrilação atrial: 
o É uma coisa mais caótica dentro do átrio → Pode se originar em qualquer ponto do átrio direito ou esquerdo 
o Vai para conduções maiores que 300 bpm 
o O átrio não consegue contrair, ele fica fibrilando, só tremendo 
o A condução que passa pelo nó atrioventricular e vai para o ventrículo não tem uma ordenação nem relação de 
1:1 ou 1:2 proporcional como no flutter atrial 
o Não gera um serrilhado e sim uma ausência de onda P e uma distância entre os QRS completamente irregular 
 
 
• Outras alterações de ritmo: 
o Bloqueio atrioventricular de 1º grau 
o Bloqueio atrioventricular de 2º grau do tipo 1 
o Bloqueio atrioventricular de 2º grau do tipo 2 
o Bloqueio atrioventricular de 3º grau 
 
13 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
• Taquicardia ventricular: 
o É o estímulo elétrico vindo pelo ventrículo em altas frequências 
o Pode ser: 
▪ Monomórfica → A cada condução é idêntica, tudo é originado do mesmo ponto do ventrículo 
▪ Polimórfica → Morfologias diferentes 
❖ Há uma polimórfica bem específica (Torsades de pointes) → Fica alta depois baixa, alta depois baixa 
etc. como se estivesse torcendo as pontas 
 
 
 
14 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
• Fibrilação ventricular: 
o É uma situação caótica em que não se tem nenhum batimento efetivo do coração 
o É um ritmo de parada cardíaca, não há contração, apenas tremor ventricular 
o Normalmente é uma fibrilação mais grosseira, mas pode ser uma fibrilação ventricular fina (tomar cuidado par 
não confundir com assistolia onde há linha isoelétrica por completo) 
o Tanto taquicardia ventricular quanto fibrilação ventricular são ritmos chocáveis 
▪ Na taquicardia ventricular tomamos cuidado para o choque ser sincronizado, chocando relacionado ao QRS 
▪ Na fibrilação ventricular como é totalmente aleatório, o ritmo não é sincronizado. Se colocar na posição 
sincronizada, o choque não vai acontecer, porque não vai encontrar o complexo QRS 
▪ É importante não confundir a fibrilação ventricular com assistolia porque na assistolia não se aplica o 
choque, apenas massagem cardíaca 
 
FREQUÊNCIA CARDÍACA 
• Medição da frequência: 
o Idealmente é feita com o uso de um compasso, pode ser feita com régua ou papel de rascunho 
 
15 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Avalia a distância de um complexo QRS e outro para ver se é regular ou não 
o Pegamos a distância de um QRS e outro e medimos os quadrados, sendo que cada quadrado grande representa 
300 batimentos por minuto 
• O método de 300: 
o Dividir 300 pela quantidade de quadrados grandes entre os intervalos RR 
o Então se os QRS estão acontecendo a cada quadrado grande, esse coração está batendo a 300bpm, se estão 
acontecendo a cada 2 quadrados grandes, está batendo a 150 bpm e por aí vai 
o Determina a FC de uma forma mais grosseira 
 
EIXO 
• O eixo: 
o É tomado em comparação com a rosa dos ventos, 
mas relacionada ao triângulo de Einthoven 
o A questão de ser positivo ou negativo é o 
posicionamento vetorial de QRS nas diversas 
derivações 
• Tipos de eixos: 
o O eixo normal fica entre -30° e 90° 
o O eixo para esquerda fica entre -30° e -90° 
o O eixo para direita fica entre 90° e 180° 
o O desvio extremo fica entre -90° e -180°• Vetor: 
o O vetor resultante normal ficará entre -30° e 90° (no eixo normal) 
o As derivações do plano frontal vão mostrar onde cada um enxerga, se o complexo QRS é positivo ou negativo 
para cada derivação 
 
16 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
 
• Desvio do eixo para esquerda pode acontecer por: 
o Envelhecimento 
o Estenose aórtica 
o IAM parede inferior 
o Bloqueio de ramo esquerdo 
o Hipertrofia ventricular esquerda 
o Alterações mecânicas (Ex.: Ascite, gestação e tumores) → Coração é empurrado 
• Desvio do eixo para a direita pode acontecer por: 
o Enfisema pulmonar 
o Hipertensão pulmonar 
o IAM parede lateral 
o Estenose pulmonar 
o Bloqueio de ramo direito 
o Hipertrofia ventricular direita 
 
17 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Alguns casos especiais: 
o Em obesos, o diafragma é empurrado para cima, podendo determinar desvio para a esquerda 
o Um ventrículo hipertrofiado tem maior atividade elétrica, deslocando o vetor → Hipertrofia ventricular 
esquerda leva desvio para esquerda e hipertrofia ventricular direita leva desvio para direita 
o Em uma área de infarto não existe atividade elétrica, de modo que o vetor tende em apontar em direção 
contrária → Infarto inferior leva desvio para a esquerda e Infarto lateral leva desvio para a direita 
• Patologias: 
o De acordo com o tipo de desvio encontrado, já é possível separar possíveis patologias que estão levando a isso 
 
• Vetor resultante: 
o No eixo teremos que ver esse vetor resultante de 
despolarização ventricular (QRS), observando se ele é 
positivo ou negativo 
o Pode ocorrer uma inscrição de QRS totalmente positiva 
o Pode ocorrer onda positiva e negativa, assim eu faço o 
diferencial (o que está acima da linha isoelétrica é 
positivo e o que está abaixo é negativo) 
▪ O vetor resultante pode vir positivo (> 0) 
▪ O vetor resultante pode vir negativo (< 0) 
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES 
• Atrasos da condução atrioventricular: 
o Os impulsos atriais sempre sofrem retardo ou falham em atingir os ventrículos → Até porque não pode bater 
átrio e ventrículos juntos 
o Há uma característica eletrofisiológica normal do nódulo AV, denominada “condução decremental”, que é a 
redução da velocidade de condução do estímulo elétrico do nó AV e que pode ser avaliada por meio do 
intervalo PR no ECG convencional 
▪ O intervalo PR é exatamente o atraso que teve entre a despolarização atrial e a despolarização ventricular 
 
18 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Intervalo PR é considerado normal no adulto quando se encontram entre 120 e 200 ms, mas depende muito 
da idade e da FC do paciente 
o Anatomicamente esses atrasos podem estar localizados principalmente no próprio nódulo AV (bloqueio nodal), 
mas também no sistema His-Purkinje (bloqueio intra-His) ou abaixo dele (bloqueio infra-His), geralmente já 
denominando se é bloqueio de ramo esquerdo ou direito 
o Geralmente, os atrasos nodais (do nó AV) apresentam-se com complexos QRS estreitos (< 120 ms) e bom 
prognóstico, ao contrário dos atrasos intra e infra-His, que mais frequentemente cursam com complexos QRS 
alargados e pior evolução 
• Causas dos bloqueios atrioventriculares: 
o Transitórios: 
▪ Vagotonia → Visto muito pós-cateterismo por compressão do N. Vago 
▪ Cardiopatia (miocardite, endocardite e insuficiência coronária) 
▪ Medicamentos (betabloqueador, digital e outros) 
▪ Distúrbios metabólicos (hiperpotassemia, alterações de cálcio) 
o Persistentes: 
▪ Idoso 
▪ Doença de Chagas 
▪ Doença arterial coronária → Fibrose na região 
▪ Outras cardiopatias 
• Bloqueio atrioventricular do primeiro grau: 
o Representa um retardo na 
condução do nó AV 
o Pose ser medicamentoso 
(digital, amiodarona, BB) 
o Bom prognóstico, não requer 
tratamento específico 
o Ocorre muito com idosos 
o A distância entre a onda P e o QRS fica aumentada (> 0,2 s) 
o Mesmo com atraso, ele sempre conduz → Toda onda P gera um QRS 
o BAV de 1º grau não necessariamente reduz a FC 
 
 
19 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Bloqueio atrioventricular do segundo grau tipo 1: 
o BAV de segundo grau Mobitz tipo 1 ou fenômeno de Wenckebach 
o Há um prolongamento progressivo do intervalo PR até que um impulso atrial não conduza e com isso fica sem 
um QRS 
o Esses eventos vão ocorrendo sucessivamente 
o O problema é dentro do nó atrioventricular 
o Dica → Comparar o intervalo PR antes da onda P bloqueada com o da primeira onda P conduzida após o 
bloqueio 
 
 
• Bloqueio atrioventricular do segundo grau tipo 2: 
o Conhecido como Mobitz tipo 2 
o Intervalo PR é constante e de repente ocorre uma não condução súbita de um QRS por falha de condução 
▪ Bloqueia a onda P sem muito alargamento de PR antes 
o Ocorre após o nó átrio ventricular, no feixe de His ou nas fibras de Purkinje 
o É pior que o Mobitz tipo 1 
 
20 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
 
o Dentro da classificação 
Mobitz 2 há o bloqueio 
atrioventricular avançado 
▪ Mais de 1 onda P 
bloqueada para cada 
QRS conduzido 
▪ 2 ondas P sucessivas 
bloqueadas → Diminui 
a frequência cardíaca 
▪ Intervalo PR das ondas P 
conduzidas não varia → 
Diagnóstico diferencial 
de BAVT 
• Bloqueio atrioventricular total (de terceiro grau): 
o Bloqueio atrioventricular de terceiro grau ou bloqueio AV total ocorre quando não existe comunicação elétrica 
entre o átrio e o ventrículo → Dissociação atrioventricular 
o Os achados típicos incluem onda P presentes e complexos QRS presentes que não se associam um ao outro 
 
21 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Dessa forma, o átrio e o ventrículo funcionam de forma independente 
▪ Essa interindependência é ruim porque em alguns momentos teremos a sístole atrial no momento da sístole 
ventricular, então o átrio não irá esvaziar 
o Gera uma onda A em canhão no pulso venoso 
o A função cardíaca é mantida por um ritmo de escape (juncional ou ventricular) 
▪ Juncional → Escape com complexo estreito (<0,12s de duração) 
▪ Ventricular → Escape com complexo largo (>0,12s de duração) está se originando abaixo da bifurcação do 
feixe de His (prognóstico pior) 
o Intervalos RR e intervalos PP regulares, mas sem relação um com o outro 
 
 
 
 
 
 
BAVT – Intervalos PP e RR regulares 
BAVT – Bolinha vermelha mostrando as ondas P e a regularidade entre elas + Bolinhas azuis mostrando os intervalos RR, também regulares. A frequência 
ventricular está batendo a 44 bpm e a frequência atrial a 75 bpm. Nos momentos que têm o encontra de P e R é quando se tem a onda a em canhão. 
BAVT – Ritmo que é originado abaixo do nó atrioventricular → Ritmo ventricular de escape com QRS alargado 
 
22 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
 
 
23 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
BLOQUEIOS INTRAVENTRICULARES 
Os bloqueios atrioventriculares acontecem antes do nó atrioventricular, já os bloqueios intraventriculares acontecem 
no feixe de His. 
• Bloqueios de ramo: 
o Alteração na condução do estímulo elétrico localizada em qualquer ponto do sistema hisiano, que ocasiona 
que a câmara biventricular se despolarize em forma sequencial e não mais simultaneamente, fato que 
necessariamente prolonga o tempo de despolarização ventricular (duração do QRS) 
o A anômala sequência na despolarização é responsável pela alteração secundária da repolarização ventricular 
condicionante que o ST/T seja oposto a última deflexão lenta da despolarização ventricular 
• Bloqueio de ramo esquerdo: 
o O feixe de Hiss se bifurca em 
ramo direito e ramo 
esquerdo. O ramo esquerdo 
tem a parte inicial e seus 3 
fascículos, o fascículo 
posteroinferior, o fascículo 
anteromedial e o fascículoanterossuperior 
▪ O bloqueio de ramo 
esquerdo é o que 
acontece nessa parte 
inicial do ramo 
o Por ser bloqueado, os vetores ficam de forma diferente e as inscrições um pouco diferenciadas no ECG 
 
 
▪ Alterações no ECG: 
▪ QRS alargados (≥ 120 ms) como condição fundamental (as manifestações clássicas do Bloqueio do Ramo 
Esquerdo − BRE, contudo, expressam-se em durações superiores a 130 ms) 
▪ Ausência de “q” em D1, aVL, V5 e V6 → Porque modificou o vetor 
▪ Ondas R alargadas e com entalhes e/ou empastamentos médio-terminais em D1, aVL, V5 e V6 
▪ Onda “r” com crescimento lento de V1 a V3, podendo ocorrer QS 
Ativação x Repolarização do VE no BRE 
 
24 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Ondas S alargadas com espessamentos e/ou entalhes em V1 e V2 
▪ Deflexão intrinsecóide em V5 e V6 ≥ 50 ms 
▪ Eixo elétrico de QRS entre -30° e +60° → Ainda considerado eixo normal 
▪ Depressão de ST e T assimétrica em oposição ao retardo médio-terminal 
o Pode ocorrer um bloqueio incompleto do ramo esquerdo: 
▪ O estímulo elétrico atravessa lentamente o ramo esquerdo (<0,06s), mas atravessa 
▪ ECG quase normal pois apenas ocorre despolarização septal anômala, mas algumas há alterações: 
❖ Onda T positiva em D1, aVL, V5 e V6 
❖ QS em V1 e R pura em V6 
❖ QRS <0,12s 
▪ Diagnósticos diferenciais são IAM septal e fibrose septal 
 
 
BRE – Alargamento com 
entalhe de onda R em V5 e 
V6; Em V1 e V2 está 
complicado enxergar ST, 
podendo confundir com 
infarto. O diagnóstico é feito 
baseado em DI, aVL, V5 e V6. 
Como houve bloqueio do 
ramo esquerdo, tudo vai ser 
conduzido pelo ramo direito, 
então o vetor fica diferente. A 
maneira de enxergar esse 
vetor nas derivações 
precordiais é com esses 
entalhes. 
BRE – Onda R alargada e com 
entalhe em V5 
 
25 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
 
• Bloqueio de ramo direito: 
o O ramo direito também se subdivide em anterossuperior, anteroinferior e posteroinferior 
o O bloqueio ocorre na parte inicial do ramo direito, então tudo vai conduzir pelo remo esquerdo 
o Gera também uma alteração dos vetores e os vetores resultantes são diferentes, então a maneira dele se 
inscrever vai ser o que vai determinar a alteração 
 
o Alterações no ECG: 
▪ QRS alargados (≥ 120 ms) como condição fundamental 
▪ Ondas S empastadas em D1, aVL, V5 e V6 
BRE – V5 e V6 com R puro com mesta (entalhe) e V1 e V2 com QS ou rS. 
 
26 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Ondas qR em aVR com R empastada 
▪ rSR’ ou rsR’ em V1 com R’ espessado → Morfologia de letra M 
▪ Eixo elétrico de QRS variável, tendendo para a direita no plano frontal 
▪ Onda T assimétrica em oposição ao retardo final de QRS 
o Enquanto BRE enxergamos mais em V5 e V6, no BRD enxergamos mais em V1 e V2, principalmente V1 
 
 
BRD – QRS alargado com 
duração ≥ 0,12 s / Desvio do 
eixo elétrico para a frente / 
Morfologia em V1 do tipo rsR’ 
(letra M) / Ondas S lentas, em 
D1, V5 e V6 
BRD – Ramo direito 
bloqueado, então tudo está 
passando pelo lado 
esquerdo. Podemos ver o V1 
clássico da inscrição em M. 
 
27 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
 
 
 
28 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
• BRE x BRD: 
o V1 → Derivação fundamental para o diagnóstico do bloqueio de ramo / Característica maior em BRD 
▪ BRE → QRS alargado com alteração de ST não considerada (não é supra e sim o bloqueio) 
▪ BRD → QRS alargado com a letra M 
o V6 → Característica maior em BRE 
▪ BRE → Alargamento de QRS com o entalhe/meseta em R 
▪ BRD → Pode parecer um infra de ST, que na verdade é só o bloqueio 
 
SOBRECARGAS 
Nas sobrecargas vamos analisar as amplitudes das ondas, não mais a duração. 
• Onda P e sobrecarga atrial: 
o Onda P mostra a despolarização atrial 
o É a inscrição da despolarização atrial tanto do átrio esquerdo quanto do átrio direito, mas como o nó sinusal 
fica dentro do átrio direito, a despolarização desse átrio começa antes do que o esquerdo 
o Numa onda P de contorno normal há primeiro a despolarização do átrio direito depois a despolarização do 
átrio esquerdo, mas quando isso é somado dá o contorno normal da onda P 
o Quando temos uma alteração, por exemplo, de estenose mitral, há sobrecarga do átrio esquerdo, fazendo com 
que ele aumente 
 
29 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Nesse caso, há a inscrição inicial da onda P normal, porque ela está relacionada ao átrio direito, mas quando 
tem a despolarização do átrio esquerdo, ela é mais forte porque tem mais área atrial, então gera um 
desenho de onda P com deflexão mais aguda , aumentando sua duração 
▪ No V1, o átrio direito tem uma despolarização positiva e o átrio esquerdo negativa. Então vemos a onda P 
fazendo “plus or minus”, positivo e negativo 
o Quando temos uma onda P pulmonale, estamos pensando em aumento do átrio direito, que ocorre numa 
estenose pulmonar (sobrecarga de ventrículo direito → sobrecarga de átrio direito) 
▪ A onda P vai aumentar em amplitude e não em duração como na P mitrale, porque a despolarização do AD, 
por ter uma área maior, ficará mais alta. Isso somado com o que temos de AE, vai aparecer maior 
▪ Despolariza no tempo correto e o átrio esquerdo está normal, então fica normal a duração 
▪ Em V1 notamos que a parte positiva do V1 fica mais alta e a parte negativa mantém normal 
 
 
30 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
• Complexo QRS: 
o Duração normal < 0,10 s ou 100mseg 
o Amplitude mínima: 
▪ Biplano ou frontal <5mm 
▪ Plano transverso <8mm 
o Amplitude máxima (Sokolow): 
▪ Onda S de V1 ou V2 + onda R de V5 >35mm 
• Sobrecarga ventricular: 
o No normal temos o vetor 
resultante normal 
▪ V1 → Enxerga a cauda do vetor, 
de forma negativa 
▪ V6 → Enxerga a parte positiva 
do vetor (inicialmente negativo, 
mas muito mais positivo) 
o Quando tem uma hipertrofia do 
ventrículo esquerdo, o vetor 
resultante é diferente 
▪ V1 → Continua negativo, mas mais profundo, porque a angulação ficou maior, V1 enxerga agora 
exatamente a cauda do vetor, quase perpendicular 
▪ V6 → A ponta do vetor também estará muito positiva, já que está com uma angulação praticamente de 0° 
com V6, então a positividade dela vai ser mais sentido 
o Quando tem uma hipertrofia de ventrículo direito, o vetor muda completamente 
▪ V1 → Em vez de olhar a cauda, vê a ponta da seta, então enxerga de forma positiva 
▪ V6 → Não é totalmente positiva como normalmente, fica com uma parte positiva e uma parte negativa 
(esse pedaço negativo é o que fala em V6 que se tem sobrecarga de ventrículo direito) 
 
31 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Na sobrecarga ventricular esquerda, existem vários índices (Sokolov-Lion, Cornell) para ver o quanto é 
aumentado e para poder ver se tem mesmo sobrecarga ou não, mas isso é muito específico 
ISQUEMIA 
• Paredes: 
o As paredes que realmente definem são 
as precordiais, são as mais específicas 
em relação ao que é ventrículo direito 
(V3R e V4R), parede dorsal (V7 e V8), 
anterosseptal (V1 a V3), anterior (V1 a 
V4), lateral baixa (V5 e V6), anterolateral 
(V4 a V6) e anterior extensa (V1 a V6) 
▪ Quando falamos em parede inferior 
por DII, DIII e aVF não é uma coisa 
direta, porque não são derivações 
precordiais e sim periféricas (mas a 
inferior é difícil de ver então 
acabamos utilizando) 
• Em relação ao segmento ST: 
o O segmento ST faz parte da 
repolarização ventricular 
o A repolarização ventricular vai estar alterada nas isquemias, porque tem tecido em que tem que ter aquele 
sincício elétrico para passar de uma célula para outra e o potencial de ação dessa célula em isquemia estará 
alterada, por isso não fica uma linha isoelétrica,o vetor não fica de forma correta 
▪ O vetor se altera e aponta para uma lado ou para o outro para definir se será um infra ou um supra de ST 
o Quando tem um acometimento menor (infartos que não são totalmente obstrutivos), a alteração vetorial não 
pega todo o pedaço do músculo cardíaco e com isso há alterações apenas de infra 
o Quando há uma obstrução total, logo uma área isquêmica mais pesada, há o supra do segmento ST porque o 
vetor resultante daquela parede que está entrando no processo de apoptose modifica o vetor de repolarização 
levando a linha que seria isoelétrica para cima 
o Temos as depressões ditas como fisiológicas, que têm a característica de upsloping do ST, onde em vez do ST 
sair direto na linha isoelétrica, ele sobe numa rampa → É uma alteração considerada fisiológica, tanto que é 
bastante observado em teste ergométrico (é comum acontecer na atividade física) 
▪ Então, isso é considerado normal se a onda T não estiver invertida 
▪ Os estados de hiperventilação podem causar uma alteração de ST semelhante 
o Existem algumas depressões de ST que são tidas como não específicas, pois têm causas a mais 
▪ A hipocalemia e o paciente que está mais taquicárdicos (liberação adrenérgica maior) causam uma 
depressão de ST em que a onda T fica achatada (repolarização mais lenta) e pode haver uma onda U, que é 
o resultado final da repolarização ventricular que normalmente não está presente 
▪ Pode haver também alteração de infra do ST fazendo uma barriguinha, que era muito visto com o uso da 
digoxina, por doses mais altas e intoxicação digitálica. Hoje em dia se usa dose mais baixa de digoxina, então 
é mais difícil acontecer, além de existirem várias medicações para uso no lugar dela 
 
32 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
 
 
• Alteração do ECG em relação à quantidade de miocárdio: 
o Na depressão do segmento ST há um infarto suboclusivo e com isso há uma área de infarto subendocárdica (é 
menor a distância) 
▪ É importante observar a diferença da depressão de ST em rampa que é fisiológica para a depressão de ST 
considerada patológica, que cai abaixo da linha 
isoelétrica e mantém reto, além de que a onda T 
inverte 
o Já o infarto transmural, onde ocorre uma oclusão total 
da artéria, geralmente trombótica, não é apenas 
subendocárdica, vai até em cima fazendo um infarto 
transmural (acomete todas as camadas do miocárdio) 
e com isso há uma alteração da despolarização com 
supra de ST 
▪ No supra, há um afastamento de todo o segmento 
ST, que devia estar na linha isoelétrica, sendo que 
ele sobe e acaba emendando com a onda T 
 
33 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Depressão de ST por isquemia: 
o O típico da isquemia é gerar uma depressão de ST horizontal ou em downsloping (rampa descendente) 
o O que acabamos vendo na vida real pode ser: 
▪ Uma depressão horizontal com ST bem-marcado/distinto 
▪ Um downsloping com uma onda T positiva 
▪ Um downsloping com uma onda T invertida 
▪ Uma depressão do segmento ST que é inicialmente horizontal e depois começa a subir (diferente da rampa 
fisiológica, há uma angulação, não dá para só traçar uma linha reta) 
o Existe um sinal específico do infra de ST, chamado de Sinal de Winter, que é uma exceção à regra em relação 
ao upsloping/rampa, porque é uma rampa que faz uma barriguinha, não é totalmente reta (é uma rampa com 
a onda T bem-marcada/proeminente) 
▪ Esse sinal normalmente pega bastante derivações precordiais, indicando grande isquemia miocárdica, 
geralmente da parede anterior com uma oclusão na DA proximal 
 
• Anormalidades de repolarização secundárias: 
o Outras coisas que podem indicar que é uma alteração de repolarização são: 
▪ Bloqueio de ramo esquerdo → Um paciente que tem dor precordial e tem BRE perguntamos se ele já tinha 
alguma alteração de eletro, caso ele fale que não ou se desconhece, consideramos isso como uma alteração 
de repolarização por isquemia 
▪ Hipertrofia ventricular esquerda → Pode dar a sensação de que se tem uma alteração de repolarização, mas 
não é tão característico como na isquemia 
▪ Bloqueio de ramo direito → Altera a repolarização por bloqueio e não isquemia 
▪ Pré-excitação (Wolff-Parkinson-White) → Alteração que não é só após a excitação, ela é uma alteração 
inicial, na pré-excitação, atrapalhando o início do QRS (cria a onda delta). Além disso, não há uma 
repolarização normal, não tem T marcado nem infra, tem apenas uma barriguinha 
 
34 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
❖ O importante do Wolff é porque esse paciente tem uma via anômala de comunicação entre o átrio e o 
ventrículo que em vez de passar pelo nó atrioventricular ele passa em outra região, com isso pode gerar 
arritmias (Ex.: FA associada) → O arritmologista pode fazer ablação dessa via 
▪ Hipertrofia ventricular direita → Pode ter alteração porque acaba aprofundando um pouco a onda R e, com 
isso, o segmento ST pode ser invertido. Mas, se tiver essa imagem num paciente com dor precordial, 
devemos continuar a investigação para isquemia 
 
• Supra de ST: 
o Mantém a onda P com mesmo comprimento, o intervalo PR com 
mesma duração e o complexo QRS tem a mesma distância 
o Em vez de ter o QR e descer para o S, só há o QR e o resto é o supra 
o Para medir de quanto é o supra de ST, traça-se a linha no que é 
isoelétrico e conta quantos quadradinhos acima está o supra 
o Existem aquelas elevações de ST clássicas de isquemia: 
▪ Supra convexo 
▪ Supra em upsloping (rampa ascendente) 
▪ Supra horizontal 
▪ Supra downsloping (rampa descendente) 
o Existe também um supra côncavo, o S fica mais certinho e depois faz uma concavidade supra → Isso geralmente 
não é isquêmico (observar que a elevação acontece um pouco depois do ponto J, então o supra fica entre o 
ponto J até o pico da onda T) 
 
o Sempre observar, então, o ponto J 
 
35 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Quando termos necrose, ela é vista dentro do QRS (Ex.: Onda q patológica) 
▪ Quando há alteração do segmento ST consideramos que já temos também uma lesão 
▪ Quando há uma isquemia na sua porção inicial temos alteração mais da onda T 
 
• Evolução do infarto: 
o Pelas alterações elétricas: 
▪ Inicialmente, há alteração só da onda T 
▪ Depois, aparece um supra, mas com uma distância pequena 
▪ O supra vai ficando mais acentuado, com queda da onda R 
▪ O supra vai ficando muito mais próximo ao R 
▪ Depois há uma volta para a onda T invertida 
▪ No fim há a normalização do eletro com uma reperfusão adequada 
o Pela isquemia: 
▪ Começa com parede ventricular normal sem isquemia 
▪ Depois começa a ter uma área isquêmica, tendo uma onda T invertida, meio pontiaguda 
▪ A zona de isquemia começa a se definir 
e já tem uma subida do segmento ST 
▪ Quando já tem uma área definida de 
infarto há o supra do segmento ST 
▪ Depois que essa isquemia vai se 
resolvendo, cai o supra, mas mantendo 
a inversão de onda T 
▪ Quando há cicatriz, o clássico é a onda 
que não tinha onda q começar a 
aparecer q na parede, isso significa um 
infarto que evoluiu e já se curou com 
cicatriz (onda q patológica é uma 
sequela de infarto) 
 
36 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Alterações da onda T: 
o Podemos ter a onda T normal ou um pouco variante do normal em que ela começa um pouco antes 
o Podemos ter a onda T larga por hipercalemia → Fica aumentada, aumento simétrico e mais pontiaguda 
o Podemos ter a onda T larga do infarto hiperagudo (de isquemia) → Está associada a um supra inicial 
 
DIVERSOS 
• Distúrbios eletrolíticos: 
o Distúrbios de potássio: 
▪ Hipocalemia → Abaixa a onda T (como se estivesse apertando) e 
acaba aparecendo apenas uma onda U 
▪ Hipercalemia → Gera uma onda T apiculada (como se estivesse 
puxando) 
o Distúrbios de cálcio(age bastante na repolarização): 
▪ Hipocalcemia → Prolongamento de QT 
▪ Hipercalcemia → Aproximação do intervalo QT 
o Distúrbios de magnésio (mais difícil de observar): 
▪ Hipomagnesemia → Faz uma onda T alta, mas não é como a da 
hipercalemia, porque não é simétrica. Além disso, pode ter um 
pouco de depressão do segmento ST (não isquêmica) 
▪ Hipermagnesemia → Atua na despolarização, com um 
prolongamento do intervalo PR, podendo gerar um BAV de 1º grau. 
Além disso, o QRS fica um pouco mais alargado, mas sem chegar a 
tamanho de BRD ou BRE 
• Outras anormalidades: 
o Hipotermia → Tem uma característica eletrocardiográfica bem marcante, que é a onda de Osborne 
▪ A onda de Osborne fica dentro do QRS, logo após ele, ficando no ponto J 
▪ Tem uma elevação de ST com prolongamento do intervalo PR e intervalo QT 
▪ Histórias bem clássicas disso são de moradores de rua de cidades frias, como São Paulo 
▪ O tratamento nada mais é do que soro aquecido e manter o paciente aquecido com mantas (aquecidas, se 
disponível) → Antigamente aquecia o soro no banho maria, hoje normalmente se usa o micro-ondas mesmo 
 
37 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
o Acidente vascular cerebral: 
▪ Faz uma alteração de onda T chamada de onda T cerebral → Ela vai negativando e ficando simétrica negativa 
profunda sem respeitar as paredes (pega V2 a V6, DI, DII, DIII e aVF) 
▪ Acredita-se que isso acontece por estímulo cerebral, que acaba mexendo na parte elétrica cardíaca 
 
o Wolff-Parkinson-White: 
▪ Tem uma onda inicial, a onda delta, antes do QRS (junto da sua parte de subida) 
❖ É uma onda positiva e bem-marcada 
▪ O QRS fica na repolarização um pouco mais lentificado 
▪ O Wolff é característico de uma via anômala (de fácil correção para o pessoal da eletrofisiologia) 
▪ Para ser diagnosticado com a 
síndrome de Wolff-
Parkinson-White não é 
suficiente apenas a onda 
delta, o paciente tem que ter 
tido pelo menos 1 episódio 
de taquicardia 
 
38 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
ESQUEMA DE ANÁLISE ELETROCARDIOGRÁFICA 
• Esquema: 
o Definir o eixo → Pode ser definido na onda P e no QRS 
o Definir a amplitude → Da onda P, do QRS e da onda T 
o Definir a duração → Da onda P, do intervalo PR, do QRS, do ST e da onda T 
o Definir as morfologias → Do segmento ST (se tem infra, supra etc.) e da onda T (se é apiculada etc.) 
o Conclusão → Somatório do que foi observado (se está normal ou se tem algo alterado e o que) 
 
 
 
39 CARDIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Análise rápida de ECG: 
o Infarto anterior: 
▪ Elevação de ST na parede anterior (de V1 a V4) 
▪ Geralmente associado com a oclusão da DA (Descendente Anterior), que é um 
ramo da ACE 
o Infarto lateral: 
▪ Elevação de ST em DI, aVL, V5 e V6 
▪ Pode ter alteração ou não da onda q, dependendo do estágio do infarto 
▪ Pode ser um componente de infartos múltiplos da parede lateral (porque ela tem mais de 1 irrigação) 
▪ Geralmente está associado a obstrução da artéria circunflexa 
o Infarto inferior: 
▪ Elevação de ST em DII, DIII e aVF 
▪ Geralmente associado a oclusão da ACD 
▪ Um infarto da circunflexa, se for circunflexa dominante, pode dar alteração também na parede inferior, 
porém não são supras tão pronunciados quanto no infarto causado por ACD 
o Infarto do ventrículo direito: 
▪ Veremos em V4R e V5R 
▪ Geralmente acompanhado do infarto inferior, então é na parte proximal da ACD 
▪ O diagnóstico é feito de melhor qualidade quando temos elevação de ST em V4R 
▪ É uma causa bem importante de hipotensão → Há uma distensão da jugular 
▪ É necessário dar muito volume para o paciente (o tratamento não é droga vasoativa) 
▪ A mortalidade é alta 
▪ Se for necessário, é colocado marca-passo 
o Infarto posterior: 
▪ V1 e V2 terão imagem em espelho do que é o infarto posterior (em V8 e V9) 
❖ Em espelho é quando a parede contralateral enxerga infra onde é supra 
▪ Então, há onda alternada em V1 e V2, com uma elevação do segmento ST em V8 e V9, podendo não ter 
alteração do q 
▪ Geralmente está associado a uma obstrução de ACD ou circunflexa 
▪ É um infarto que temos que ter uma alta suspeita, porque podemos acabar confundindo com infarto sem 
supra (um infarto com infra de ST em V1 em V2) 
o Bloqueio de ramo esquerdo: 
▪ Pode aparecer por conta do infarto e alargar o QRS (> 0,12s) 
▪ Aparecimento de complexos QR ou rS na derivação V1 e meseta em V6 
 
V1 V6