ELETROCARDIOGRAMA

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ELETROCARDIOGRAMA
POTENCIAL DE AÇÃO 
O potencial de ação nas células marca-passo, é gerado da seguinte forma: 
· As células marca-passo, diferente dos miócitos (células cardíacas com função contrátil) possuem canais de Na que ficam constantemente abertos, permitindo um “vazamento” de íons Na para dentro dessas células. Esse vazamento, somado ao fato dessas células terem um potencial de repouso menos negativo (-60MV) que os miócitos faz com que facilmente elas atinjam o limiar de disparo (-40MV). Uma vez que através da entrada desses íons Na, essas células atingem o limiar de disparo, que é -40MV, ocorre a abertura de canais de Na/Ca dependentes de voltagem. O influxo desses íons provoca o potencial de ação. 
Uma vez que o potencial de ação tenha sido gerado em uma células marca-passo, ele despolarizará todas as demais células, através da passagem dos íons pelas junções comunicantes dos discos intercalares. 
· A despolarização dessas células ocorre através da ativação da bomba Na/K ATPase. 
Por outro lado, o potencial de ação nos miócitos ocorre da seguinte forma: 
· A passagem de íons pelas junções comunicantes dos discos intercalares permite que seja atingido o limiar de disparo, ou seja, que a célula chegue a -40MV. Uma vez que o limiar de disparo é atingido, ocorre a abertura de canais de Na dependentes de voltagem o que provoca uma rápida despolarização. Em seguida ocorre a abertura de canais de K, o que faz com que tenhamos um efluxo/saída de íons K (positivos) de dentro das células, provocando uma repolarização rápida. Após isso ocorre a abertura dos canais lentos de cálcio, ocorrendo um influxo de íons cálcio, o que fará com que tenhamos a liberação dos íons cálcio armazenados no retículo sarcoplasmático, ocorrendo assim a contração. Após isso, a bomba Na/K ATPase é ativada e o potencial de repouso é reestabelecido. 
A despolarização dos miócitos possui 4 fases: 
· Fase 0: despolarização;
· Fase 1: repolarização rápida;
· Fase 2: platô 
· Fase 3: repolarização; 
· Fase 4: Potencial de repouso. 
EIXOS DO ECG 
O eixo vertical representa a amplitude e o eixo horizontal representa o tempo. 
POSIÇÃO DOS ELETRODOS
· Verde: membro inferior esquerdo 
· Amarelo: membro superior esquerdo 
· Preto: membro inferior direito
· Vermelho: membro superior direito 
· V1: 4º espaço intercostal direito, paraesternal
· V2: 4º espaço intercostal esquerdo, paraesternal
· V3: entre V2 e V4 
· V4: 5º espaço intercostal esquerdo, ao nível da linha hemiclavicular
· V5: na mesma linha horizontal que V4, na linha axilar anterior
· V6: na mesma linha horizontal que V4 e V5 na linha axilar média. 
DERIVAÇÕES FRONTAIS 
· DI: o polo positivo está no membro superior esquerdo e o negativo no membro superior direito; 
· DII: o polo positivo está no membro inferior esquerdo e o negativo no membro superior direito;
· DIII: o polo positivo está no membro inferior esquerdo e o negativo no membro superior esquerdo; 
· aVL: o polo positivo está no membro superior esquerdo e o negativo no membro superior direito e no membro inferior esquerdo. 
· aVR: o polo positivo está no membro superior direito e o negativo está no membro superior esquerdo e no membro inferior esquerdo. 
· aVF: o polo positivo está no membro inferior esquerdo e o negativo nos membros superior direito e esquerdo. 
O membro inferior direito não faz parte das derivações porque ele funciona como um eletrodo terra 
Obs: DI, DII e DIII são derivações bipolares e aVF, aVR e aVF são derivações unipolares. 
 
DERIVAÇÕES DO PLANO HORIZONTAL 
· V1: o polo positivo está em V1 e o negativo está na central terminal de Wilson (TCW).
· V2: o polo positivo está em V2 e o negativo na TCW; 
· V3: o polo positivo está em V3 e o negativo na TCW; 
· V4: o polo positivo está em V4 e o negativo na TCW;
· V5: o polo positivo está em V5 e o negativo na TCW; 
· V6: o polo positivo está em V6 e o negativo na TCW. 
DERIVAÇÕES CONTÍGUAS 
Derivações contíguas são aquelas que olham para a mesma porção do coração:
DIII, AVF e DII são derivações contíguas que olham a parede inferior; 
DI e AVL são contíguas e olham a parede lateral;
AVR não é contígua com ninguém;
V1 e V2 são contíguas;
V2 e V3 são contínuas; 
V3 e V4 são contínuas; 
V4 e V5 são contínuas; 
V5 e V6 são contínuas. 
V3, V4 e V5 olham a parede anterior do ventrículo esquerdo; 
V1 e V2 olham a parede anterior do ventrículo direito e o septo interventricular; 
V5 e V6 olham a parede lateral. 
SISTEMA DE CONDUÇÃO 
O impulso elétrico é gerado normalmente no nó sinoatrial (nodo sinusal). A partir daí esse impulso, chega ao átrio esquerdo através da via interatrial e chega ao nó atrioventricular, através das vias intermodais. O nodo atrioventricular possui uma importante função de retardar a transmissão do potencial de ação, uma vez que ele possui uma quantidade menor de junções comunicantes. Uma vez que o impulso tenha atravessado o nó atrioventricular, ele chega no feixe de His (feixe atrioventricular), o qual possui uma altíssima velocidade de condução, uma vez que possui muitas junções comunicantes entre as células. A partir do feixe de His esse impulso chega aos ventrículos por meio dos ramos direito e esquerdo. 
ONDAS E INTERVALOS NO ECG 
· Onda P: representa a despolarização atrial; 
· Complexo QRS: representa a despolarização ventricular;
· Onda T: representa a repolarização ventricular; 
· Onda U: representa a repolarização das fibras de purkinje;
· Intervalo PR: vai do começo da onda P ao começo do complexo QRS. O intervalo PR representa o tempo que demora entre o momento da geração do impulso elétrico até a sua chegada aos ventrículos. Sendo assim, bloqueios de nó AV por exemplo, vão se manifestar com um intervalo PR aumentado;
· Segmento PR: vai do final da onda P ao começo do complexo QRS. O segmento PR representa o momento em que o impulso está passando pelo nó atrioventricular, ele é o período o final da despolarização total dos átrios e o início da despolarização ventricular;
· Intervalo QT: vai do início do complexo QRS ao final da onda T. O intervalo QT representa o tempo entre o início da despolarização ventricular ao final da repolarização ventricular;
· Segmento ST: vai do final do complexo QRS ao início da onda T. Esse segmento representa o período em que ocorre a contração ventricular;
· Intervalo RR: do de um complexo QRS até um próximo complexo QRS. 
COMPLEXO QRS
A primeira onda positiva desse complexo será a onda R. A primeira onda negativa antes de uma positiva é chamada de onda Q. Uma onda negativa depois de uma onda positiva é chamada de onda S. Se tiver uma segunda onda positiva chamamos ela de onda R’ (onda R linha). 
PADRONIZAÇÃO DO ECG
Cada quadradinho pequeno temos 1mm, a cada 5 quadradinhos pequenos temos um grande o qual possui 5mm. 
1mm (um quadrado pequeno) = 0,04 s ou 40 milissegundos. 
5mm (1 quadrado grande formado por 5 pequenos)= 0,2 s ou 200 milissegundos.
25mm = 1 segundo.
Cada quadradinho pequeno possui 0,1 MV, a cada 5 quadradinhos pequenos temos um quadrado grande, o qual possui 0,5MV. 
É importante sempre avaliar a padronização do eletro porque em alguns casos, ele pode parecer alterado, mas ele só está em outra padronização. 
RITMO
FREQUÊNCIA CARDÍACA 
Métodos usados para casos de ritmos regulares:
· 1500 / pelo número de quadradinhos entre dois complexos QRS. 
 
Ex: 1500/22 = 68bpm
· Método 300, 150, 100, 75, 60, 50 e 43. Encontrar um complexo QRS que esteja encima de uma linha grossa. 
Método para ritmos irregulares: nesses casos para descobrir a frequência cardíaca devemos contar quantos complexos QRS temos em 6 segundos (lembrando que a cada 5 quadrados grandes temos 1 segundo) e multiplicar esse valor por 10. 
Interpretação: 
FC normal: entre 60 e 100 bpm
Taquicardia > 100 bpm 
Bradicardia < 60bpm. 
Recém-nascido: 110 - 150 bpm
2 anos: 85 - 125 bpm
4 anos: 75 - 115 bpm
6 anos +: 60 - 100 bpm
EIXO CARDÍACO 
É o vetor de despolarização dos ventrículos no plano frontal. O normal é que a direção desse vetor seja de cranial para caudal, da direita para a esquerda.Derivações perpendiculares: 
· DI (0ºC) e aVF (90ºC); 
· DII (60º C) e aVL (-30ºC)
· DIII (120ºC) e aVR (-150º C)
Eixo cardíaco normal: de -30º C a 90º C
Desvio para a esquerda: de -30º C a -90º C
Desvio para a extrema direita: de -90º C a 180º C
Desvio para a direita: de 90º C a 180º C
COMO DETERMINAR O EIXO CARDÍACO 
1º encontrar a derivação do plano frontal onde o vetor (QRS) é isoelétrico, ou seja, a derivação em que a onda positiva e a onda negativa do complexo QRS possuem a mesma amplitude; 
2º encontrar a derivação que é perpendicular a essa em que o complexo QRS é isoelétrico; 
3º avaliar se nessa derivação perpendicular o complexo QRS é positivo ou negativo. Se nessa derivação perpendicular ele for positivo, então esse é o eixo cardíaco, só devemos olhar se ele é um eixo cardíaco normal ou não. Se nessa derivação o complexo QRS for negativo, significa que o eixo cardíaco está na direção oposta, ou seja, na derivação perpendicular a essa (no caso de D2, negativo, ele está indo na direção oposta ou seja, a -120c). 
Obs: as derivações que vamos analisar para encontrar o eixo cardíaco são apenas as derivações frontais. 
FORMA MAIS RÁPIDA PARA DETERMINAR O EIXO CARDÍACO 
· Avaliar DI e DII 
QRS positivo em DI e DII: eixo normal 
QRS positivo em DI e negativo em DII: desvio do eixo para a esquerda
QRS negativo em DI e positivo em aVF: desvio do eixo para a direita 
QRS negativo em DI e negativo em aVF: desvio do eixo cardíaco para a extrema direita. 
CAUSAS DE DESVIO DO EIXO CARDÍACO 
Desvio para a direita ou para a extrema direita:
· Biotipo do paciente: paciente mais longilíneo ou com DPOC pode ter um coração mais verticalizado e assim ter um desvio para a esquerda. 
· Sobrecarga do ventrículo direito;
· Infarto prévio de parede lateral;
· Bloqueio divisional póstero-inferior;
· Inversão dos eletrodos e dextrocardia.
A onda P normal é positiva em DI e DII e negativa em aVR. Quando a causa do desvio não for patológica, ou seja, for por inversão dos eletrodos ou dextrocardia essa onda P estará anormal. Quando tem desvio para a direita e eu analiso a onda P e ela está normal, isso indica que o problema está apenas no ventrículo, ou seja, eu excluo dextrocardia e inversão dos eletrodos. 
Desvio do eixo para a esquerda: 
· Biotipo: paciente mais brevilíneos, com coração mais horizontal;
· Sobrecarga do ventrículo esquerdo; 
· Bloqueio de ramo esquerdo; 
· Infarto prévio de parede inferior; 
· Bloqueio divisional ântero-superior. 
ONDA P E INTERVALO PR
A onda P normal, que nasceu no nó sinusal deve ser positiva em DI, em DII e em aVF (dizemos que é uma onda P de origem sinusal). Na derivação a aVR a onda P é negativa.
Em V1 a onda P pode ser bifásica, ou seja, pode ter uma porção positiva e uma negativa (essa porção negativa não pode ter amplitude maior que 1mm, ou seja, que um quadradinho pequeno). 
Morfologia: 
Positiva: DI, DII, aVF.
Negativa: aVR.
Bifásica: V1
Duração: 
A duração normal da onda P deve ser < 120ms, ou seja, ela deve ter no máximo 3 quadradinhos pequenos (cada um tem 40ms).
Amplitude:
A amplitude normal da onda P em DII deve ser < 0,25 Mv, ou seja, ela deve ter no máximo até 2 quadradinhos e meio (dos quadradinhos pequenos). 
Onda P com amplitude aumentada em DII = sobrecarga do átrio direito 
Onda P com duração aumentada em DII = sobrecarga do átrio esquerdo. 
Parte negativa da onda P em V1 com duração e amplitude aumentadas = sobrecarga atrial esquerda. 
Obs: a parte inicial da onda P representa a despolarização do átrio direito enquanto que a parte final dela representa a despolarização do átrio esquerdo. 
Sobrecarga do átrio direito: a morfologia da onda P é alterada, ocorrendo aumento da sua amplitude. Ex: estenose da valva pulmonar. 
Sobrecarga do átrio esquerdo: a morfologia da onda P é alterada, ocorrendo aumento da duração da onda P e a sua morfologia pode se tornar bífida. Ex: estenose da valva mitral. 
Sobrecarga biatrial: nesses casos teremos ambas as alterações na onda P, aumento da amplitude e aumento da duração. Na onda P da derivação V1 teremos aumento da amplitude da parte positiva e aumento da duração e profundidade da parte negativa. 
Obs: a sobrecarga do átrio direito provoca aumento da amplitude (maior ou igual a um quadradinho e meio) da parte positiva da onda P na derivação V1 enquanto que a sobrecarga do átrio esquerdo provoca aumento da duração e da profundidade da parte negativa da onda P, na derivação V1. 
Inversão da onda P: ondas P negativas em derivações nas quais ela deveria ser positiva é uma indicação de que o ritmo elétrico não está sendo formado no nó sinusal. 
Intervalo PR
Duração: 
120 a 200ms, ou seja, a duração deve ser de 3 a 5 quadradinhos pequenos. 
Duração do segmento PR:
De 2 a 2 quadradinhos e meio. 
Onda Q: 
Duração máxima de 1 quadradinho e amplitude máxima de 1 quadradinho 
Critérios para ter uma onda Q patológica (regra do 1, 2, 3):
· Ter no mínimo 1 quadradinho pequeno de duração; 
· Estar presente em duas derivações contíguas; 
· Ter 1/3 da amplitude do QRS. 
Complexo QRS
Duração:
Duração: no máximo 2,5 quadradinhos pequenos
Em V1 o QRS é negativo, e em V4, V5 e V6 essa onda já seja positiva. 
Amplitude: 
Deve ser > que 5mm (1 quadrado grande) em pelo menos uma das derivações frontais, seja qual for e > que 10mm (2 quadrados grandes) em pelo menos uma das derivações horizontais, podendo ser qualquer uma delas. Os critérios de baixa voltagem, são:
· Amplitude total do QRS (parte negativa + parte positiva) <0,5mm em todas as derivações do plano frontal;
· < 10mm em todas as derivações do plano horizontal.
Critérios de sobrecarga ventricular:
· Sokolow-Lyon: onda S em V1 + onda R de V5 ou V6 (aquela em que ela está maior) ≥ 35mm;
· Índice de Cornell: onda R de avl + onda S de V3 ≥ 20mm nas mulheres ou ≥ 28mm nos homens;
Ponto J 
É o ponto que demarca o fim do complexo QRS e o início do segmento ST. 
Segmento ST:
Para avaliarmos o segmento ST traçamos uma linha no nível do final da onda T ao início da onda P, se o segmento ST estiver pelo menos 0,5mm (meio quadradinho pequeno) abaixo dessa linha temos um infra de ST, se o segmento ST estiver 1mm acima dessa linha temos um supra de ST. 
Onda T
Morfologia: 
A onda T é positiva em todas as derivações, exceto nas derivações DIII, V1 e Avr, nas quais ela pode ser negativa. A morfologia da onda T deve seguir a do complexo QRS, ou seja, se o complexo QRS é negativo, a onda T também deve ser, por outro lado, se o complexo QRS for negativo, a onda T também deverá ser negativa. A onda T invertida isquêmica costuma ser simétrica, enquanto que a onda T invertida, não isquêmica, costuma ser assimétrica.
Amplitude: 
Deve ser < que 1/3 da amplitude do QRS. 
Intervalo QT:
Em ritmos regulares, se o intervalo QT for metade do intervalo RR ele é um intervalo QT normal. 
Em ritmos irregulares devemos calcular o QT corrigido = Intervalo QT / raiz quadrada do intervalo RR.
· Em mulheres o QTc deve ser < ou igual a 470ms; 
· Em homens o QTc deve ser < ou igual a 450ms. 
DETERMINAÇÃO DO RITMO CARDÍACO 
O ritmo cardíaco é definido como regular ou irregular. O ritmo cardíaco regular é aquele em que a distância entre os complexos QRS é a mesma e se mantém assim por todo o ECG, por outro lado, o ritmo cardíaco é irregular quando essa distância não é a mesma. 
RITMO SINUSAL 
O primeiro critério para termos um ritmo sinusal, é todo o complexo QRS ser precedido por uma onda P, ou seja, é a presença de uma onda P sempre antes de um complexo QRS.
O segundo critério é se a onda P é positiva em DI, DII e aVF e negativa em aVR.
O terceiro critério é se a duração do intervalo PR está normal, ou seja, está entre 3 e 5 quadradinhos. 
PASSO A PASSO PARA AVALIAR O ECG 
Fequência cardíaca 
Ritmo
Eixo cardíaco 
Intervalos 
Ondas
Segmentos 
HIPOCALEMIA 
Consiste em uma concentração sérica de K< 3,5 mEq/L. 
Causas de hipocalemia: 
· Ingesta diminuída de K; 
· Aumento da excreção/perda de K (diarreia, hiperaldosteronismo, uso de diuréticos não poupadores de K);
· Mudança do K do meio extracelularpara o meio intracelular. 
Quando temos uma hipocalemia, os níveis de K reduzidos no meio extracelular criam um gradiante que provoca a saída do K do meio intracelular para o meio extracelular. Essa saída do K de dentro da célula fará com que essa célula perca cargas positivas e sendo assim, o seu potencial de repouso ficará mais negativo, teremos uma hiperpolarização dessas células, o que fará com que essas células demorem mais para atingir o limiar de disparo.
Alterações no ECG na hipocalemia:
· A onda T fica mais plana, com amplitude diminuída (pode até inverter), uma vez que temos uma maior dificuldade para realizar a repolarização dessa célula. 
· Temos depressão do segmento ST. 
· Aparição das ondas U nas derivações precordiais.
HIPERCALEMIA
Consiste em uma concentração de K > 5,5 mEq/L. 
Causas de hipercalemia:
· Ingesta aumentada; 
· Redução da excreção (lesão renal aguda, insuficiência renal, insuficiência adrenal); 
· Mudanças de compartimento: o K sai do espaço intracelular para o extracelular. 
Alterações no ECG: 
· Onda T apiculadas; 
· QRS alargado; 
· A onda P estará achatada e pode até desaparecer; 
· Aumento do intervalo PR
HIPOCALCEMIA 
Consiste em uma concentração de cálcio total < 8,8 mg/Dl. 
Causas de hipocalcemia: 
· Deficiência de vitamina D; 
· Hipoparatireoidismo;
· Doença renal. 
Alterações no ECG: 
· Aumento no intervalo QT; 
· Aumento do segmento ST. 
HIPERCALCEMIA 
Consiste em uma concentração de cálcio total > 10,5 mg/Dl. 
Causas: 
· Hiperparatireoidismo; 
· Neoplasias; 
· Excesso de vitamina D. 
Alterações no ECG: 
· Redução do segmento ST; 
· Diminuição do intervalo QT. 
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO
Alterações no ECG: 
· Alargamento do complexo QRS (>120ms);
· Complexo QRS totalmente negativo em V1;
· QRS alargado e totalmente positivo, sem onda Q nas derivações laterais (DI, DII e AVL).
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO:
· Alargamento do complexo QRS;
· Complexo QRS positivo em V1;
· Morfologia do QRS em VI: rsR’;
· Ondas S nas derivações laterais. 
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES 
Caracterizam-se por um bloqueio no nó atrioventricular. 
Alterações no ECG: 
· Alargamento do segmento PR; 
· Alargamento do intervalo PR. 
Bloqueio de 1º grau 
No bloqueio de primeiro grau, temos apenas um alargamento do intervalo PR por um atraso patológico da transmissão do impulso pelo nó atrioventricular, não ocorre bloqueio total da transmissão, dessa forma, toda onda P será precedida de um complexo QRS. 
Bloqueio de 2º grau Mobitz I 
Quando o bloqueio é de 2º grau do tipo Mobitz I o segmento PR vai se alargando cada vez mais (alargamento progressivo do intervalo PR) até chegarmos a uma P que não precede um complexo QRS. 
Bloqueio de 2º grau Mobitz II
Já no bloqueio de 2º grau do tipo Mobitz II o segmento PR não vai se alargando cada vez mais para depois termos uma onda P sem complexo QRS, isso ocorre de forma abrupta, ou seja, o segmento PR será constante e teremos a ausência de um complexo QRS de forma súbita. 
Bloqueio de 2º grau 2:1 
Bloqueio atrioventricular de 2º grau do tipo 2:1 ocorre quando temos uma onda P precedendo um complexo QRS e em seguida temos uma onda P com ausência de um complexo QRS. 
Bloqueio de 3º grau 
No bloqueio atrioventricular de 3º grau, temos um bloqueio total do nó AV, ou seja, nenhum impulso elétrico passa dos átrios para os ventrículos. No ECG de um bloqueio de nó AV total, ou seja, de 3º grau, além de termos uma dissociação atrioventricular, os intervalos PP serão regulares, bem como os intervalos RR, os quais terão uma frequência menor. 
Quais padrões no eletro sugerem oclusão coronariana total:
· Supra de ST. 
Para que tenhamos um supra de ST relevante, ele deve ser maior que 1 mm, ou seja, que um quadradinho. É comum ter um supra pequeno em V2 e V3, sendo que nessas derivações ele é considerado relevante quando é maior que 1,5 mm em mulheres e > ou igual a 2,5 mm em homens com mais de 40 anos e maior ou igual a 2 mm em homens com menos de 40 anos. Não basta apenas ter supra de ST significativo, esse supra de ST deve ocorrer em derivações contíguas. 
ISQUEMIA MIOCÁRDICA 
Quando temos uma placa aterosclerótica, essa normalmente, dependendo do grau de obstrução vascular que ela causa, não gera sintomas, no entanto, independentemente do tamanho dessa placa, se ela se romper, ocorrerá a formação de um trombo sobre ela, gerando uma síndrome coronariana aguda a qual pode ser de dois tipos, dependendo do grau de obstrução vascular pelo trombo: 
· Sem supra de ST: significa que o trombo não obstruiu totalmente o vaso, ou seja, ainda há fluxo sanguíneo;
· Com supra de ST: significa que toda a luz do vaso foi ocluída pelo trombo, ou seja, não há mais fluxo sanguíneo; 
Infarto agudo do miocárdio sem supra de ST:
No infarto agudo do miocárdio as alterações no ECG ocorrem nas ondas T e no segmento ST. Um segmento ST normal, deve estar na linha de base (no mesmo nível que a linha entre a onda T e a onda P) e uma onda T normal, deve ser positiva em todas as derivações, exceto nas derivações DIII, aVR e V1, nas quais ela pode estar negativa. 
Para que um infra de ST seja isquêmico, ele deve ter as seguintes características:
· Ser maior ou igual a 1 mm, ou seja, que meio quadradinho pequeno; 
· O infra deve estar presente em 2 ou mais derivações contíguas (derivações que olham a mesma porção do coração);
· Infra de ST com morfologia horizontal ou descendente (infra com morfologia ascendente não é isquêmico). 
Obs: no primeiro eletro não temos um infra de ST isquêmico, porque ele tem uma morfologia ascendente. 
Obs: quando temos um infra se ST temos que avaliar se essa alteração e a onda T invertida não são causadas por hipertrofia/sobrecarga do ventrículo ou bloqueio de ramo. 
Nesse caso o infra de ST é decorrente de um bloqueio de ramo e não é isquêmico. 
Para que uma onda T seja isquêmica, ela deve ter as seguintes características: 
· Inversão simétrica, ou seja, a parte descendente e ascendente dela tem o mesmo aclive (inversão de no mínimo 1mm);
· Deve estar invertida em duas derivações contíguas;
· Boqueio de ramo ou sobrecarga ventricular excluídos. 
Obs: quando temos uma onda T invertida devemos diferenciá-la em uma onda T invertida isquêmica e não isquêmica. No caso de sobrecarga ventricular e nos casos de bloqueio de ramo, as ondas T podem estar invertidas, no entanto elas não serão isquêmicas. 
Nesse caso temos uma onda T isquêmica porque ela segue os critérios para ser isquêmica e não temos sinais no ECG de sobrecarga ventricular (amplitude do QRS aumentada) e nem de bloqueio de ramo (duração do complexo QRS aumentada).
 
Ondas T de Wellens: caracteriza-se por uma onda T invertida e muito profunda nas derivações precordiais (V1, V2, V3, V4, V5 e V6). Quando temos uma onda T bifásica nas derivações precordiais também denominamos ela como onda T de Wellens. 
Alterações no ECG no IAMSSST:
· Infra de ST isquêmico; 
· Inversão da onda T isquêmica. 
Como determinar o prognóstico de um paciente com infarto agudo do miocárdio sem supra de ST:
Prognóstico ruim:
· Do nitrato e a dor persiste; 
· Níveis elevados de troponina;
· Escores GRACE e TIMI; 
· Amplitude do infra (quando maior for a sua amplitude pior será a isquemia); 
· Infra presente em muitas derivações (infra difuso);
· Supra em aVR;
Infarto agudo do miocárdio com supra de ST
Esse tipo de infarto ocorre quando a ruptura de uma placa de aterosclerose resulta na formação de um trombo que obstrui totalmente o vaso sanguíneo. 
Para que um supra de ST seja isquêmico, ele deve seguir os seguintes critérios: 
· Estar presente em duas ou mais derivações contíguas; 
· Ter uma amplitude maior ou igual a 1mm (ou seja, que um quadradinho), com exceção de V1 a V3; 
Obs: o supra é mais importante que o infra, sendo assim se tivermos supra, nos desconsideramos o infra (a não ser que ele ocorra apenas em AVR). 
Alterações no ECG no IAMCSST: 
· Supra de ST isquêmico. 
Nesse caso temos um supra de ST isquêmico pois ele ocorre em duas derivações contíguas (DII, DIII e AVF) e possui mais que 1mm deamplitude. Dessa forma temos um infarto agudo do miocárdio de parede inferior de parede inferior. 
Obs: o supra me indica o local da lesão, já o infra não. 
Nesse caso temos um IAM com supra de ST da parede inferior (supra em AVF e DII).
Nem todo IAM com supra terá supra no eletro, o padrão desse infarto que não tem supra é chamado de padrão De Winter. Esse padrão para estar presente precisa ter:
· Infra do ponto J e 
· Onda T apiculada.
Esses dois critérios precisam estar presentes para termos esse padrão De Winter. 
Obs: supra apenas em AVR não é sinal de IAM com supra de ST, isso porque AVR não é contígua com nenhuma outra derivação. 
PERICARDITE 
Possíveis morfologias do supra de ST:
Na pericardite sempre teremos um supra côncavo, enquanto que no IAM ele pode ser côncavo ou convexo. 
BLOQUEIO DE RAMO 
No bloqueio de ramo temos supra de ST, e esse supra vai na direção oposta do QRS (supra de ST discordante), ou seja, o QRS está pra baixo e o segmento ST vai para cima. 
Podemos ter bloqueio de ramo + IAM com supra, para que isso ocorra, precisamos ter pelo menos um dos seguintes critérios: 
· Supra concordante (está na mesma direção que o QRS, o QRS está pra cima e nessa mesma derivação temos o supra). 
· Supra discordante excessivo > que 25% da amplitude do QRS. 
· Quando temos um infra concordante de V1 a V3.
Quando tivermos um bloqueio de ramo + pelo menos um desses critérios acima, teremos IAM com supra + bloqueio de ramo. 
ARRITMIAS CARDÍACAS 
As arritmias cardíacas ocorrem quando o a formação ou a condução do impulso ocorre de forma anormal. 
REGRA DOS 4 PARA AVALIAR ECG
Quatro características inicias: 
· Quadro clínico; 
· Frequência cardíaca; 
· Ritmo; 
· Eixo; 
Quatro ondas:
· Onda P;
· Complexo QRS;
· Onda T;
· Onda U.
Quatro intervalos:
· Intervalo PR;
· Segmento PR; 
· Intervalo ST; 
· Segmento ST. 
Aprender como faz a fórmula do QT corrigido; aprender se olha a parte negativa do complexo QRS para determinar a amplitude ou só a positiva.
Ritmos supraventriculares:
O estímulo nasce no nó sinoatrial em algum outro ponto dos átrios ou na junção atrioventricular. Os ritmos supraventriculares se caracterizarão pela presença de um:
· QRS normal/estreito. 
Ritmo sinusal:
· Onda P positiva em D1, D2 e AVF;