ECG-resumo

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[JÚLIO R. VIÉGAS] AD 2012 
 
ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 1 
 
 
[JÚLIO R. VIÉGAS] AD 2012 
 
 
 
Por que  saber ECG? 
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Eletrocardiograma (E.C.G.) é o registro 
extracelular das variações do potencial 
elétrico do músculo cardíaco em 
atividade. 
 
 As ondas de despolarização e 
repolarização que se propagam ao longo 
das fibras cardíacas podem ser 
consideradas dipolos em movimento como 
momentos dipolares variáveis. Estes 
dipolos determinam campos elétricos 
variáveis que podem ser detectados pela 
medida da diferença de potencial através 
de eletrodos colocados na superfície 
utâneac   O
 
 
 
 
 
Localizado  na  porção  póstero‐superior  do  átrio  direito,  na 
junção  da  veia  cava  superior  e  o  átrio,  o  Nódulo  Sinusal 
normalmente começa o estímulo de despolarização cardíaca, sendo 
o marca‐passo fisiológico. Enquanto percorre os átrios, o estímulo 
fica preso no Nódulo Atrioventricular  (parte posterior do  átrio, 
junto ao septo interatrial) e, após um retardo de aproximadamente 
um  décimo  de  segundo,  envia  o  estímulo  para  despolarizar  o 
ventrículo através dos ramos do Feixe A‐V e por fibras de Purkinge. 
Após a
Despolarizando o Coração 
 última célula ser despolarizada, essa mesma será a primeira a ser repolarizada.  
A  eletricidade  provocada  nos  músculos  sendo  despolarizados  e  repolarizados  é  que  gera  o 
traçado eletrocardiográfico. 
Repare que a massa muscular dos átrios é muito menor que a dos ventrículos, e que a massa 
muscular do ventrículo E é muito maior que a do D. Isso se deve à maior pressão no ventrículo E. É por 
essa diferença de musculatura que os ventrículos, em especial o esquerdo, possuem mais eletricidade. 
  
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ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 3 
Como essa eletricidade vira um traçado cardiográfico? 
A  célula  cardíaca  em  repouso  (polarizada)  é  rica  em  potássio,  e 
apresenta‐se  negativa  em  relação  ao meio  externo  que  é  positivo  e  rico  em 
sódio. Quando  ocorre  a  ativação  de  uma  célula miocárdica,  ocorrem  trocas 
iônicas  e  inverte‐se  a  polaridade  da  célula 
(entrada de Cálcio), tornando‐a um dipolo equivalente (‐ +). 
     
. 
  Colocando‐se um eletrodo em uma das pontas da célula (ou melhor, do músculo) é possível 
observar  a  variação  elétrica  desse  dipolo.  Assim  sendo,  torna‐se  óbvio  que  se 
colocar  esse  mesmo  eletrodo  na  outra  ponta  da  célula,  a  observação  será 
diferente, e o registro será o espelho do primeiro. E da mesma forma, se o evento 
que ocorrer na célula  for o contrário, contrário  também  ficará a observação do 
eletrodo. Por exemplo: despolarização/repolarização 
Dessa  forma,  se  colocarmos  um  observador  (o  nosso  eletrodo)  no  lado 
esquerdo de uma célula em despolarização, esse verá o vetor do dipolo se aproximando; se invertemos a 
onda  de  desp.,  deixando  o  observador  no mesmo  referencial,  notaremos  que  para  ele  o  vetor  está  se 
afastando.  
Se  considerarmos  que,  quando  o  vetor  se  aproxima  do  observador/eletrodo  ele  trace  um  risco 
positivo, quando esse mudar de sentido, o traçado passará a ser negativo. 
Mas por que a onda T é 
positiva? 
Embora seja uma onda cujo 
vetor de repolarização esta em 
sentido contrário ao vetor de 
despolarização ventricular, as 
cargas encontradas em cada 
extremidade da seta variam. 
Dessa forma temos em D2 um 
complexo QRS e uma onda T 
positivos 
 
 
 
 
 
 
Dessa maneira,  se  colocarmos eletrodos  suficientes, é possível  captarmos o estímulo elétrico no 
coração para que seja observado o comportamento elétrico do coração em um papel quadriculado. 
 
 
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  Irrigação Cardíaca 
O coração recebe o oxigênio e os  nutrientes  de  que  precisa  através  
de    duas  artérias  coronárias:  coronária  esquerda  e  direita.  A  coronária 
esquerda  inicia  por  um  tronco  curto  que  se  divide  na  artéria  descendente 
anterior  e  na  circunflexa.  A  partir  da  descendente  anterior,  originam‐se  os 
ramos septais, que vascularizam a  região anterior do septo  interventricular, e 
os  ramos diagonais, que nutrem a parede  anterior  do  ventrículo  esquerdo.  
Da  artéria    circunflexa    se    originam    os  ramos  marginais  obtusos,  
responsáveis  pela parede  lateral,  lateral  alta  e parte do  dorso.  A coronária  
direita    supre    o    ventrículo    direito,    o    septo    posterior    e    a  parede 
diafragmática. 
 
  Derivações Eletrocardiográficas 
 O ECG  tradicional é  composto por 12 derivações, ou  seja, 12  combinações dos  fios do aparelho 
funcionando  como  pólo  +  ou  ‐.  As  três  primeiras  derivações  do  ECG  são  DI,  DII  e  DIII,  chamadas  de 
bipolares por envolverem apenas dois fios. Na derivação DI o pólo – é o fio colocado no braço D, e o + é o 
do braço E. Na derivação DII o pólo – é o fio colocado no braço D, e o + é o da perna E. Na derivação DIII o 
pólo – é o fio colocado no braço E, e o + é o da perna E. 
 
As derivações unipolares utilizam um  fio +, e os  fios das demais extremidades em  curto  circuito 
como pólo – (é como se o pólo – ficasse no centro do coração). São elas: aVR. aVL 
e aVF. Na derivação aVR, o pólo + é o fio colocado no braço D. Na derivação aVL, 
o pólo + é o fio colocado no braço E. Na derivação aVF, o pólo + é o fio colocado 
na perna E. 
 
Nas demais seis derivações (V1‐V6), chamadas precordiais, os 
fios  das  três  extremidades  (membros)  colocados  em  curto  circuito 
são o pólo – (novamente, é como se o pólo negativo ficasse no centro 
do coração). O pólo positivo é um fio separado que vai sendo trocado 
de posição. Em alguns aparelhos de ECG existem  seis  fios, um para 
cada posição. 
Desse modo, a despolarização cardíaca pode 
ser observada por diversos ângulos. 
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As 12 derivações têm como objetivo registrar a despolarização das diversas 
zonas que compõem o músculo cardíaco. 
 
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As derivações uni e bipolares avaliam o coração no plano frontal: 
Parede lateral alta: DI e aVL 
Parede inferior: DII, DIII e aVF 
As  derivações  precordiais  avaliam  o 
coração no plano horizontal: 
Parede septal: V1 e V2 
Parede anterior: V3 e V4 
Parede lateral: V5 e V6 
 
 
 
Interpretando ECG 
Devemos  ter  em  mente  que  cada  quadradinho  pequeno,  na  horizontal,  corresponde  a  0,04 
segundos e que um quadradão  (entre as  linhas grossas)  corresponde a 0,2segundos.  Já na  vertical, um 
quadradinho  corresponde  a  0,01  mV  (0,5mV  no  quadradão).  Isso  será 
importante a seguir, então decore agora esses valores 
Os átrios, possuindo uma massa muscular pequena, geram pouca eletricidade ao 
se  despolarizarem.  Portanto,  no  ECG,  a  onda  referente  aos  átrios  deve  ser de 
pequena magnitude. O ventrículo D, dotado de massa muscular média, apresenta 
uma  onda  elétrica  média.  O  ventrículo  E,  com  sua  massa  muscular  mais 
desenvolvida,  gera mais  eletricidade.  Uma  cavidade  cardíaca  que  estiver  com 
musculatura  aumentada  apresentará  uma  onda  elétrica  maior  do  que  o 
esperado. Uma zona do coração  infartada, ou seja, cujo músculo necrosou e foi 
substituído por uma cicatriz, não gera eletricidade 
No  ECG  normal,  encontramos  o 
seguinte traçado o lado, sendo que: 
a Onda P  (amplitude de até 0,25 mV 
(2,5mm)  e  duração  de  até  0,12s  (3mm)) 
significa a despolarização atrial;  
 
 
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o  Complexo  QRS  (amplitude  variável,  normalmente  maior  que  5mV 
(5mm), e duração menor que 0,12s (3mm)), a despolarização ventricular (sendo 
Q a despolarização septal, o R a desp. dos ventrículos e S, daporção basal do 
VE);  
 
 
e  a  onda  T(  amplitude  <  0,5  mV  (5mm)  no  plano  frontal  e  <  1  mV  (10mm)  nas  derivações 
precordiais), a repolarização ventricular .  
A repolarização atrial fica mascarada “abaixo” do complexo QRS  (ocorre no mesmo período), visto 
que os átrios possuem massas muito inferiores a dos ventrículos. 
 
Agora no eletrocardiograma... 
Primeiro, é preciso observar o se o ritmo é Sinusal ou não, para tanto 
devemos observar se a onda P é positiva nas derivações D II, D I e em ‐ aVF; e 
negativa  em  aVR.  (se  estivesse  negativas  em  II,  III  e  aVF,  indicariam  ritmo 
atrial esquerdo) 
Freqüência Cardíaca‐‐‐  
1) Se o ritmo for regular (mesmo intervalo entre os, utilizar a regra dos 300/150/100...  
Regra  dos  300/150/100...  –  Você  utilizará  as  linhas  verticais  
grossas  no  traçado  eletrocardiográfico.  Pegue  um  ponto  de 
referencia (QRS) que esteja passando em cima, ou próximo, a 
um traço grosso e, em seguida, observe onde está esse ponto 
no próximo ciclo. A primeira linha representa 300, a segunda, 
150,  a  terceira 100,  a quarta, 75,  a quinta 60  e  a  sexta, 50. 
Verificar em que ponto dessa escala cai o próximo QRS. 
 
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Por exemplo: 
Ao  lado   pegamos um ponto de  referência  ( a onda R)que está passando bem próximo do  traço 
preto. Assim, se a próxima onda R estivesse no traçado vermelho, a freqüência cardíaca seria de 300 bpm. 
No entanto ele encontra‐se no traço azul. Logo,  ...300, 150, 100. A freqüência cardíaca está próximo dos 
100 bpm.  
2) Se  o  ritmo  não  for  regular,  é  preciso  estimar  a  freqüência  aproximada  através  da  regra  dos  3 
segundos. 
 
 
 
 
Regra dos três segundos( ritmo irregular): 
  Caso o ritmo não seja regular, fica pouco preciso utilizar a regra anterior. Assim, a melhor maneira 
para se estimar uma freqüência aproximada é através da regra dos três segundo ( o que na verdade não 
passa  de  uma  regra  de  três).  Pense  assim:  cincos  quadrados  grandes  tem  1  segundo.  Se  achamos  2 
complexos em um segundo, quantos teremos em 1 minuto? 
Curiosidade: A freqüência no ECG pode 
ser discordante daquela freqüência 
avaliada pelo pulso e pela ausculta. 
  Em alguns traçados eletrográficos, encontramos pequenas marcas superiores no papel, sendo que 
essas marcas normalmente aparecem a cada 3 segundos. Assim sendo, podemos contar quantas ondas de 
despolarização ventricular  (nosso  referencial) aparecem em 6 
segundos e multiplicamos por 10 (6seg X 10 = 60 segundos= 1 
minuto). 
  Por exemplo: encontramos  três  complexos no primeiro  intervalo  (3  segundos) e mais quatro no 
segundo  intervalo. Assim  teremos  sete  referências em 6  segundo. Multiplicamos esse período por 10 e 
teremos um valor de: 3+4=7       7 x 10= 70 bpm 
  Logo encontramos uma freqüência aproximada de 70bpm em nosso paciente. 
Onda P 
O próximo passo é avaliar a onda p.  
Representando  a  despolarização  atrial,  normalmente  a  Onda  P  é 
representada por uma onda positiva,  cuja primeira metade  corresponde 
ao  componente  atrial  direito,  e  a  segunda,  ao  componente  atrial 
esquerdo. 
A duração da onda p é de até 0,12seg. e a sua amplitude de até 0,25 mV 
 
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(2,5mm). As melhores derivações para a onda ser analisada são às D  II e V1  (II pelo  fato de  ter a maior 
deflexão positiva, e ser muito sensível a qualquer perturbação na desp. Atrial; e a V1 pelo fato de que o 
eixo de desp. atrial está bem perpendicular,  sendo normalmente bifásica e  separando os  componentes 
atriais direito e esquerdo). 
Crescimento de Átrio Direito 
Com  o  aumento  atrial direito,  a  amplitude  da  primeira 
porção  da  onda  P  aumenta  (excede  2,5mm  nas  deriv. 
Inferiores). A largura não se altera porque o componente 
terminal  da  onda  P  pertence  ao  átrio  esquerdo,  e  isso 
permanece  inalterado. O quadro clássico é  ilustrado nas 
II  e  V1,  e  foi  chamado  de  P  pulmonale  porque 
freqüentemente  é  causado  por  doença  pulmonar 
severa.É possível desvio para a direita do eixo da onda P. 
Crescimento Atrial Esquerdo 
No  crescimento  atrial  esquerdo,  a  segunda  porção  da 
onda P pode aumentar em amplitude. O diagnóstico de 
aumento requer que a porção terminal (atrial esquerda) 
da onda P desça pelo menos 1mm abaixo da  linha  isoelétrica na derivação V1. A duração da onda P está 
aumentada,  e  a  porção  terminal  (negativa)  da  onda  P  deve  ter  pelo  menos  1    quadrado  pequeno 
(0,04segundos) de largura.  
O próximo passo é analisar o intervalo PR e o Segmento PR 
Intervalo PR 
O intervalo PR é medido do início da onda P até o início do complexo QRS. Normalmente entre 0,12 e 
0,20s (3 a 5 mm) 
 
Se o  intervalo for superior a 0,20 segundos, podemos encontrar um caso 
de Bloqueio Atrioventricular de 1º grau (BAV 1º), onde ocorre um retardo 
prolongado na condução no nódulo AV ou no feixe de His (lembre‐se que 
o  feixe de His é parte do sistema de condução  localizada  logo abaixo do 
nódulo AV. 
Se  for  menor  de  0,12s, 
podemos  está  nos  deparando 
com  uma  Síndrome  Pré‐
excitatória. 
Intervalo Vs Segmento 
Segmento: é o segmento de reta 
encontrado entre as ondas 
Intervalo:  são  as manifestações 
encontradas  no  ECG  em 
determinado  intervalo  de 
tempo 
 
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ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 9 
 
 
Segmento PR 
Se ocorrer uma elevação do segmento (Supra PR), consideramos um Infarto Atrial. 
Se ocorrer um Infra‐desnível, pode indicar uma Pericardite.  
Obs.: em pericardite ocorre também supradesnivelamento do segmento ST, que se  inicia na porção média da fase 
descendente da onda R (e ausência da onda Q). 
Complexo QRS 
Em seguida, devemos analisar a despolarização ventricular. É preciso observar o Eixo de despolarização do 
ventrículo, se há sobrecarga ou  bloqueio de ramos com QRS> 0,12 (quatro quadradinhos). 
 
 Eixo Ventricular  
Outro recurso de grande serventia ao se interpretar o ECG é determinarmos o eixo de desp. ventricular, ou 
seja, para onde, e com que força, o estimulo cardíaco está ocorrendo, assim podemos descobrir onde está 
o vetor de no QRS. 
Para acharmos o eixo cardíaco, algumas pessoas gostam de pegar 
uma  derivação  que  esteja  isofásica  (linha  reta  ou mais‐menos)  e 
ver  para  onde  estaria  apontando  esse  vetor  (obviamente  estaria 
perpendicular àquela derivação isofásica) 
Por exemplo: 
 
Ao  lado,  Encontramos  a  onda  mais 
isoelétrica em aVL 
Se  ela  é  isofásica  em  aVL,  é  porque  o 
vetor  está  perpendicular  a  esse.  Logo  o 
eixo  está  próximo  de  60°  (DII;  mais 
positivo). 
Já  eu  prefiro  pensar  no  eletro  como  se 
fosse  um  pequeno  jogo,  tipo  batalha  naval  ou  semelhante,  onde  primeiro  encontramos  os  quadrantes 
prováveis do eixo e, perguntando para derivações perpendiculares, aproximar o grau de despolarização. 
Agora que você leu a frase acima, e não entendeu nada, abaixo vai a dica. 
 
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ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 10 
Antes de tudo, devemos ter em mãos o Eixo Hexa‐axial ( vale de uma grande, grande ajuda saber de cor 
como traçar o eixo). 
 
 
 
 
 
 
 
Agora que  você decorou o eixo  acima,  a brincadeira é  a  seguinte. Todo o  segmento de  reta, do ponto 
central até a  cabeça da  seta é positiva.  Já do ponto para a  cauda é 
negativa. Ao lado vemos na derivação I, mas esses sinais são o mesmo 
para todas as cabeças de setas (+ ) e para as caudas ( ‐ ).  
Assim, tudo que estiver do ponto preto para a cabeça, consideramos 
positivo ( azul), e do ponto até a cauda, negativo (vermelho). 
Agora, o interessante. Perguntamos para a derivação se ela é positiva 
ou negativa. 
 
Consideramos  como  positivo  o  traçado  que  tenhaum 
predomínio  positivo,  ou  seja,  esteja  acima  da  linha  de  base. 
Caso esteja abaixo da linha, consideramos negativa. 
 
E Então, se no traçado abaixo perguntarmos para a derivação DI o que ela é, ela dirá que é positiva em DI.  
 
 
 
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Assim, sabendo que ela é positiva em DI, sabemos também que o eixo está do ponto central até a seta, ou 
seja, de  ‐90° até + 90° (note que os sinais dos graus não são  iguais ao que conhecemos em matemática, 
sendo que começamos a contar no sentido horário) 
 
Agora, analisando na derivação aVF, vemos que há um predomínio positivo. 
 
 
 
 
Juntando os dois achados, positivo em DI e positivo em  aVF, encontramos em sua intersecção que o eixo 
cardíaco está entre 0° e +90°. 
 
 
 
 
 
Assim, sabemos que o eixo cardíaco encontra‐se em algum  lugar do quadrante verde.  (se quisermos ser 
mais precisos, podemos jogar com eixos e suas derivações perpendiculares a fim de encontrarmos o eixo  a 
cada 30°. 
E esse eixo? É normal? 
Consideramos que: 
 Não há desvio de eixo quando ele está entre ‐30°/ +90° * 
Desviado para a direita se estiver de +90/+180°. 
Desviado para a esquerda se estiver de ‐30°/‐90°. 
*>>Cuidado: Muitos  cardiologistas já consideram uma inclinação de 0° a ‐30° 
como desviado para a esquerda (é sempre bom ter consciência disso). 
 
 
Achando o eixo em 3 segundos: 
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ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 12 
Pode parecer complicado encontrar com precisão onde está o eixo, 
mas para observar de ele está desviado é preciso não mais do que 3 
segundos, tudo que precisamos é de três derivações:  
DI – para separar em quadrantes direito/esquerdo 
aVF – para separar entre acima/abaixo 
E DII – para separar acima ou abaixo de ‐30° 
Colocando em prática: 
Identifique a freqüência cardíaca e o eixo de despolarização ventricular no traçado abaixo 
 
 
 
 
 
 
O  diagnóstico  de  hipertrofia  ventricular  requer  uma  avaliação  cuidadosa  do  complexo QRS  em muitas 
derivações. 
Sobrecarga de ventrículo 
Hipertrofia de V. Direito 
A característica mais comum em crescimento de VD é desvio do eixo para a 
direita  (+90°/+180°).  Outra  característica  do  ECG  em  hipertrofia  de 
ventrículo direito é que ele é muito sensível nas derivações pré‐cordiais. 
O Ventrículo direito está abaixo de V1  
Sobrecarga VD 
# V1 – R maior que onda S 
# V6 – S maior que R 
Em um coração normal, a onda R progride de tamanho de V1 até V5, o que 
não ocorre em HVD. Quando encontramos um traçado com sobrecarga do 
VD,  observamos  uma  onda R  grande  já  em V1  (coincidindo  com  o  ventr. 
direito  hipertrofiado)  e  uma  onda  R 
pequena  em  V6  (ventrículo  esquerdo 
normal).  Já a onda  S é pequena em V1 e 
grande em V6 
 
Geralmente a sobrecarga de VD está associada à Doença pulmonar e Doença Cardíaca Congestiva. 
 
[JÚLIO R. VIÉGAS] AD 2012 
 
ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 13 
Hipertrofia de V. Esquerdo 
Em hipertrofia de VE geralmente temos um desvio para esquerda  (além de 15°), mas esse achado não é 
muito útil. Onde devemos ater nossa atenção é nas ondas R e S. 
O ventrículo esquerdo é bem representado em V4 
Infelizmente, há  vários  critérios para o diagnóstico de hipertrofia de VE  (existem mais  critérios do que 
resumos do Pedro Dutra). Todavia, todos os critérios refletem um mesmo tema: deve haver aumento da 
amplitude da onda R nas derivações  sobrejacentes ao  ventrículo esquerdo e aumento da amplitude da 
onda S nas derivações sobrejacente ao ventrículo direito 
Abaixo temos três métodos de avaliarmos SVE 
 
 
 
 
 
Skolow‐Lyon 
S V1  +  R V5 ou V6 ≥ 35 mm 
Obs.: podemos encontrar falso positivo em adultos jovens 
longilíneos 
 
Há  vários  critérios por que não há nenhum excelente, portanto é sempre bom verificarmos SVE por 
mais de um critério, pois em um deles pode ser negativo, o que não significa que o paciente não possua 
esse achado no ECG 
 
 
 
 
Framingram 
R aVL ≥11 mm 
Muito específico 
Cornell  
S V3 + R aVL ≥ 28 mm em Homens 
            ≥  20mm em Mulheres 
 
Geralmente,  a  sobrecarga  de  ventrículo  esquerdo  está  associada  à  Hipertensão  arterial  sistêmica    e  a 
Doenças Valvares 
 
 
 
 
[JÚLIO R. VIÉGAS] AD 2012 
 
‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 14 
Anormalidades secundárias da repolarização na hipertrofia ventricular 
Podendo  alterar  de  modo  significativamente  o  ECG,  a  característica  em  anomalias  secundárias  é  a 
Depressão  do  segmento  ST  com  inclinação  para  baixo  e  a 
inversão da onda T (isto é, ela altera o seu eixo ≥de modo que 
não  se  alinha  com  o  eixo  do  QRS),  formando  uma  onda 
assimétrica  (em  isquemia  geralmente  a  onda  T  invertida  é 
simétrica) 
Essas  anormalidades  não  são  tão  incomuns,  sendo  muito 
evidenciadas  em  derivações  que  tenham  R  altas  (  já  que  as 
mesmas estão  sobre o ventrículo hipertrofiado e  refletem mais 
diretamente suas forças elétricas). Assim, em VD essas anomalias 
estarão evidentes em V1 e V2; e as do VE em I, aVL, V5 e V6. 
As anormalidades geralmente acompanham a hipertrofia severa 
e podem até mesmo anunciar a instalação de dilatação. 
 
 
 
 
Bloqueio de Ramo 
Qualquer  obstrução  ou  retardo  das  vias  normais  de  condução  elétrica  é 
chamado  de  bloqueio  de  condução.  Quando  esse  bloqueio  se  refere  ao 
bloqueio  de  condução  em  um  ou  em  ambos  os  ramos  ventriculares  é 
chamado de Bloqueio de Ramo. 
O bloqueio de  ramo é diagnosticado olhando a  largura e a configuração 
dos complexos. 
 
Bloqueio de Ramo direito 
No BRD, a condução direita está obstruída, o que quer dizer que o estímulo 
vem ventrículo esquerdo, ocorrendo às seguintes alterações no ECG: 
ELETROCARDIOGRAMA I 
 
1) Como  o  estímulo  vem  pelo  ventrículo  esquerdo,  e  não  pelo  tecido 
especializado  de  condução,  ocorre  um  retardo  na  despolarização, 
assim  evidenciado  por  um  QRS  alargado  (QRS  maior  de  0,12 
segundos) 
[JÚLIO R. VIÉGAS] AD 2012 
 
ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 15 
2) O eixo cardíaco situa‐se entre 60° e 90° 
3) A morfologia do  complexo é  rsR’ ou  rSR’ em derivações  sobrejacentes ao VD, o que  forma uma 
morfologia semelhante a uma orelha de coelho, com a R’ grande e emplastada em V1 e V2 
 
 
 
 
 
 
 
Bloqueio de ramo esquerdo 
Em bloqueio de ramo esquerdo  encontramos o estimulo vindo pelo VD. 
No ECG verificamos: 
1) QRS alargado ( maior que 0,12segundos) 
2) Derivações sobrejacentes ao VE (I, aVL, V5 e V6)  irão mostrar uma 
alteração  característica  na  forma  (geralmente  essas  derivações  já 
têm  R  altas).  A  despolarização  retardada  causa  um  acentuado 
prolongamento  na  elevação  daquelas  ondas  R  altas,  que  terão  o 
topo alargado ou entalhado. 
3) O eixo pode estar desviado para a esquerda 
 
No bloqueio de ramo direito, as derivações precordiais direitas  irão mostrar depressão de segmento ST e 
inversão  de  onda  T,  exatamente  como  anormalidades  de  repolarização  que  ocorrem  na  hipertrofia 
ventricular. 
Do mesmo modo, no bloqueio 
de  ramo  esquerdo,  a 
depressão do segmento ST e a 
inversão da Onda T podem ser 
vistas  nas  derivações  laterais 
esquerdas. 
 
[JÚLIO R. VIÉGAS] AD 2012 
 
ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 16 
 
 
 
 
Para gravar: 
 
 
 
 
 
Hemibloqueio 
O termo hemibloqueio refere‐se a uma obstrução em apenas um dos fascículos. O principal efeito deles é o 
desvio de eixos,    já que a duração do complexo continua menor de 0,12 segundo ( tempo é prolongado, 
mas não tanto) 
Bloqueio ântero‐superior esquerdo 
O  eixo  de  despolarização  ventricular  é,  portanto,  redirecionado  para  cima  e 
discretamente  para  a  esquerda,  inscrevendo  ondas  R  positivas  altas  nasderivações laterais esquerdas e S profundas inferiormente. 
O  eixo  fica  desviado  para  a  esquerda,  entre  ‐30°  e  ‐90°  e  as morfologias  das 
ondas tornam‐se características: 
 
 
 
 
 
[JÚLIO R. VIÉGAS] AD 2012 
 
ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 17 
 
 
Bloqueio póstero‐inferior esquerdo 
Toda a corrente flui para baixo pelo fasc. Anterior, desviando o eixo para a 
direita, entre 90 a 180 graus (aprox. 120° ou mais). 
Inscreve  ondas  R  altas  inferiormente  e  S  profundas  em  parede  lateral 
esquerda. 
 
 
 
O hemibloqueio anterior esquerdo é muito mais comum do 
que  o  hemibloqueio  posterior  esquerdo,  possivelmente 
porque  o  fascículo  anterior  é mais  longo  e  fino  e  tem  o 
suprimento sanguíneo mais tênue do que o fasc. Posterior. 
 
 
 
 
Segmento ST e Onda T 
Isquemia e Infarto do Miocárdio 
É nesse momento que devemos nos ater principalmente ao segmento ST e a Onda T 
Para  se diagnosticar um  infarto  (artéria ocluída ou espasmo  coronariano), é preciso  três  componentes: 
1)historia e exame físico; 2) determinação de enzimas cardíacas (o conteúdo interno de dentro das células 
extravasa  para  dentro  da  corrente  sanguínea);  e  3) 
ECG. 
Durante um  infarto agudo do miocárdio, o ECG evolui 
por três estágios: 
1) A onda T  se  torna apiculada  seguida por uma 
inversão 
2) O segmento ST se eleva 
 
[JÚLIO R. VIÉGAS] AD 2012 
 
ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 18 
3) Novas ondas Q aparecem 
  Essas  alterações  na  onda  T  refletem  isquemia 
miocárdica, que é a falta de fluxo sanguíneo adequado para 
o miocárdio. 
  A inversão da onda T, por si só é muito inespecífico, 
podendo  indicar  um  bloqueio  de  Ramo  hipertrofia 
ventricular com anormalidade na repolarização, etc.. 
A  inversão da onda T, simétrica, por si é  indicativa apenas 
de  isquemia  e  não  é  diagnostica  de  infarto  do miocárdio, 
sendo potencialmente reversível à isquemia. 
  A  elevação  do  segmento  ST  significa  Lesão 
miocárdica,  e  é  um  sinal  confiável  de  que  um  infarto  irá 
evoluir,  a  não  ser  que  haja  uma  intervenção  terapêutica 
agressiva  e  imediata.observa‐se  que  tendem  a  serem 
fundidas entre o  segmento ST e a onda T,  sem uma  clara 
definição entre as duas partes 
Obs.:  uma  elevação  persistente  (mais  de  10  dias)  do 
segmento  ST  freqüentemente  indica  a  formação  de  um 
aneurisma ventricular, um enfraquecimento e abaulamento da parede ventricular. 
  O  aparecimento  de  novas  ondas  Q  indica  que  ocorreu  morte  celular 
irreversível. Essas ondas Q patológicas  são profundas. A presença de ondas Q é 
diagnostica de  infarto do miocárdio. Assim, novas ondas Q  aparecem dentro de 
horas ou dias. 
Critério para Ondas Q: 
1‐ A onda Q deve ter 
duração maior do que 
0,04segundo. 
2‐ A profundidade da onda Q 
deve ser pelo menos um 
terço da altura da R no 
mesmo complexo QRS 
Obs.:  como  a  derivação  aVR  ocupa  uma 
posição  única  no  plano  frontal,  ela 
geralmente  tem  uma  onda  Q  muito 
profunda.  A  derivação  AVR  não  deve  ser 
considerada quando se avalia um possível infarto. 
Por que aparece as ondas Qs? 
Esse tipo de onda aparece porque uma parte já necrosada do coração 
(  provavelmente  do VE)  está  eletricamente  silenciosa,  ou  seja,  não 
sofre despolarização. Dessa  forma, quando uma parte do VE não se manifesta vetorialmente após a sua 
ativação, o vetor  restante  fica deslocado para a direita, aparecendo uma onda profunda nas derivações 
que não avR ( avR possui uma onda profunda, mesmo quando em um coração normal) 
 
 
 
[JÚLIO R. VIÉGAS] AD 2012 
 
ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 19 
Localização do infarto 
De  acordo  com  as  alterações  observadas  nas  derivações  do  eletrocardiograma,  podemos, 
topograficamente, classificar o infarto agudo do miocárdio em:  
— anterior extenso: alterações de V1 a V6, D1 e aVL;  
— anterior: alterações de V1 a V4;  
— ântero‐septal: alterações de V1 a V3;  
— lateral: alterações de D1, aVL, V5 e V6;  
— lateral alto: alterações de D1 e aVL;  
— ântero‐lateral: alterações de D1, aVL e 
V3 a V6;  
— diagonal: alterações de V1 a V4, D1 e 
aVL;  
— inferior: alterações de D2, D3 e aVF;  
— posterior (dorsal): alterações de V7, V8, V9 e V10, com ondas R amplas em V1 e V2;  
— ventrículo direito: alterações de V3R a V5R e derivação abdominal direita.  
Quase todos os  infartos envolvem o VE,  já que é a parte do coração que é mais musculosa e que é mais 
solicitada para realizar trabalho. 
Cx ou CD? 
Como  pode  ser  visto  do  lado  ao 
lado,  tanto  a  CX  quanto  a  CD 
podem  ser  causa  de  um  infarto 
inferior  ou  posterior.  Como 
diferenciar? 
Observar DIII e aVF:  
Se  o  supra  for  maior  em  DIII, 
sugere uma oclusão da CD  ( está 
mais  para  a  Esquerda)  e  se  for 
maior em aVF, sugere CX 
 
 
[JÚLIO R. VIÉGAS] AD 2012 
 
ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 20 
 
Obs: infarto Posterior ( coronária direita) 
Como nenhum eletrodo convencional está situada sobre a 
parede  inferior do coração, precisamos estar atentos para 
outros achados, como alterações recíprocas. 
Assim, ao  invés de encontrar‐mos um supra de St em uma 
derivação  que  não  existe,  podemos  econtrar  um 
Infradesnível  e  ondas  Q  em  outro  eletrodo  distante  ao 
infarto  posterior,  como  nas  derivações  anteriores, 
particularmente em V 
 
Alterações recíprocas: são alterações 
opostas no ECG, sendo muitas vezes 
observadas entre 
 
 
 
Concluímos dessa forma que a imagem encontrada nessas derivações anteriores são a imagem em espelho 
dos infartos posteriores 
 
 
 
Hiperpotassemia 
Distúrbios hidroeletrolíticos 
Potássio sérico normal: 3,5 – 5,1 mEq/l 
Com a elevação do potássio sérico a onda P se achata, o 
complexo QRS se alarga e a onda T se torna pontiaguda ( o que 
diferencia  do  infarto  é  que  no  distúrbio  de  eletrólitos, 
encontramos  alterações  em  todas  as  derivações.  A  onda  P  se 
achatará  ao  ponto  de  se  tornar  difícil  sua  identificação  na 
hipercalemia máxima. Ocorre também o alargamento de QRS, já 
que a despolarização ventricular demora.  
 
 
 
 
Potássio Aumentado Potássio Normal 
 
[JÚLIO R. VIÉGAS] AD 2012 
 
ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 21 
Hipopotassemia 
Quando o potássio sérico cai abaixo do nível normal, a onda T se torna achatada (ou invertida) e há 
ondas U (aparece a ultima quando a perda de potássio se torna mais grave. 
Dubin: “eu sempre penso na onda T como uma tenda de íons potássio. À medida que os íons potássio caem 
abaixo  do  normal,  a  onda  T  se  achata.  Inversamente,  o  aumento  dos  íons  potássio  tornará  a  onda  T 
pontiaguda”. 
 
 
 
Hipercalcemia e Hipocalcemia 
Cálcio normal: 8,4 – 10,2 mg/dl 
Com  a  hipercalcemia,  o  intervalo  Q‐T  encurta  (  o  aumento  de  Cálcio  sérico  intensifica 
precocemente a repolarização ventricular após a despolarização);  
E com hipocalcemia, o intervalo Q‐T aumenta. 
Obs.: mede‐se o intervalo Q‐T a partir do começo da onda Q até 
o final da onda T 
 
 
 
 
 
 
 
Digital 
Quando observamos um eletro de um paciente que está  fazendo uso de digitálicos 
temos  de  separar  os  achados  em  duas  categorias:  achados  associados  com  níveis 
terapêuticos da droga e aquelas vistas nos níveis sanguíneos tóxicos. 
Alterações em nível terapêutico: 
Ocorrem  alterações  características  no  segmento  ST  e  na  Onda  T  na  maioria  dos 
indivíduos  com  a  droga  em  uso.  Chamadas  de  Efeito  digital  elas  consistem  em 
depressão do segmento ST e achatamento ou inversão da Onda T. 
O efeito digital é mais proeminente naquelas derivações com R altas. 
 
[JÚLIO R. VIÉGAS] AD 2012 
 
ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 22 
Lembre‐se: esse efeito é normal e previsível e não necessita interrupção dadroga 
Alterações em níveis tóxicos (Intoxicação  digitálica):   
Digoxina  sérica  >  2,0ng/ml.   
Sintomas:    anorexia,  náuseas,    vômitos,    diarréia,    cefaléia,  
distúrbios    visuais,    fraqueza,    apatia, delírio,  síncope, piora da 
ICC.    ECG:  ESV,  taquicardia  juncional,  taquicardia  atrial, 
taquicardia ventricular bidirecional, bloqueio sinoatrial, bloqueios 
atrioventriculares.   
Tratamento:    Suspender    digital,    corrigir    acidemia    e    distúrbios    eletrolíticos. Utilizar    lidocaína    ou  
fenitoína    para    arritmias    ventriculares.    NÃO    REALIZAR  CARDIOVERSÃO    ELÉTRICA,    pelo    risco    de  
degeneração  em  ritmos  letais.   
 
   
Pericardite 
A pericardite aguda pode manifestar‐se por dor torácica, febre, atrito pericárdico, tamponamento, 
alterações ECG ou alterações Rx, ou pode ser descoberto incidentalmente no curso de uma doença 
sistêmica 
Os ECGs, no início do quadro, podem revelar anormalidades restritas aos 
segmentos S‐T e ondas T, envolvendo a maioria das derivações, 
ocorrendo a elevação do segmento ST e achatamento ou inversão da 
onda T ( podendo, muitas vezes, serem confundidas com um infarto). 
Ao contrário do IAM, não há ondas Q patológica e a  inversão de onda T 
ocorre após o retorno do segmento S‐T à linha de base e é diferente da 
que ocorre na isquemia aguda ou IAM. 
Distúrbio do Meio Condutor Externo 
(DMCE) 
Quando não há em nenhuma derivação 
periférica ( DI, DII,DIII, aVF, aVL ou aVR) 
amplitude de onda maior do que 0,5mV. 
Por exemplo: derrame pericárdico, 
tamponamento cardíaco, ... 
Teoricamente qualquer causa de pericardite aguda pode 
também ser causa de derrame pericárdico ou tamponamento 
cardíaco, porém são mais freqüentes as infecções virais, 
tuberculose, uremia, o mixedema, as colagenoses e as 
neoplasias. Traumas (inclusive o cateterismo cardíaco e a 
passagem de eletrodo de marcapasso) e a dissecção de aorta 
são também causas importantes de tamponamento cardíaco. 
 
 
 
[JÚLIO R. VIÉGAS] AD 2012 
 
ELETROCARDIOGRAMA I ‐ NOÇÕES BÁSICAS EM 20 PÁGINAS  Página 23 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 
	 
	Hiperpotassemia 
	Hipopotassemia 
	 
	 
	 
	Hipercalcemia e Hipocalcemia 
	Obs.: mede-se o intervalo Q-T a partir do começo da onda Q até o final da onda T