Drogas antitireoidianas e levotiroxinas

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2-EBMSP 
Farmacologia- Drogas Antitireoidianas e Levotiroxinas 
Introdução 
Diagnóstico do 
Hipotireoidismo 
Diagnóstico da 
Tireotoxicose 
Primário: T4 livre baixo e 
TSH alto 
Primário: T4 livre alto, T3 
livre alto e TSH baixo 
Central: T4 livre baixo, TSH 
baixo, normal ou alto 
Central (Muito raro): T4 
livre alto, T3 livre alto e 
TSH alto. 
OBS: No hipotireoidismo primário haverá uma falência 
da glândula e o T4 livre estará diminuído e o TSH 
aumentado na tentativa de compensar esse T4 baixo. 
OBS1: Já no hipotireoidismo central, existem 3 
possibilidade: deficiência hipofisária de TSH (isso leva a 
uma diminuição do TSH e consequentemente do T4), 
TSH normal (anormalmente normal), TSH elevado 
(muito raro e acontece devido a um defeito de 
feedback fisiológico). 
OBS2: Na tireotoxicose primária, há uma lesão folicular 
direta na tireoide, levando a um aumento do T3 e T4, 
que por feedback negativo, reduz a produção de TSH. 
OBS3: Já na tireotoxicose central, há um TSH alto e isso 
leva a um aumento de T3 e T4. 
Valores de referência: 
- TSH: 0,5-5 um/L; 
- T3 livre: 2,5-4 pg/ml; 
- T4 livre: 0,8-1,8 ng/dl. 
OBS: Dieta de restrição de carboidratos (Dieta de 
Atkins): o metabolismo energético desvia para o 
consumo de lipídios  reação cetogênica  redução 
da ação das enzimas desiodase  redução dos 
hormônios tireoidianos. 
Tratamento do Hipotireoidismo 
Primeiramente precisamos nos lembrar como é o 
diagnóstico do hipotireoidismo. Logo, é mandatório 
que exista uma redução do T4 livre. 
O tratamento do hipotireoidismo é feito com 
Levotiroxina, onde a dose varia de acordo com a 
idade: maior a idade  maior a dose. 
- 1 a 3 anos: 4 a 6 mcg/kg/dia; 
- 3 a 10 anos: 3 a 5 mcg/kg/dia; 
- 10 a 16 anos: 2 a 4 mcg/kg/dia; 
- >17 anos: 1 a 2 mcg/kg/dia. 
Contudo, existem situações em que as necessidades 
diárias podem estar alteradas, ou seja, pacientes que 
fogem a essa regra de 1-2 microgramas/kg/dia. Essa 
necessidade pode estar aumentada de hormônio 
tireoidiano: 
- Pacientes com má absorção; 
- Gestantes; 
- Pacientes que usam drogas que reduzem a absorção 
da Levotiroxina: sulfato ferro, hidróxido de alumínio, 
colestiramina, etc; 
- Pacientes que usam drogas que aumentam o 
metabolismo hepático do T4 livre: estrogênio, 
fenobarbital, estatina, etc; 
- Situações que bloqueiam a síntese de desiodase: 
cirrose, deficiência de selênio (está ligado à biossíntese 
da desiodase). 
Ou necessidade diminuída por hormônio tireoidiano: 
- Envelhecimento (>65 anos); 
- Terapia androgênica em mulheres. 
A orientação ao paciente deve ser ingerir a droga 
diariamente, em jejum, pelo menos 30 minutos antes 
de comer. É necessário reavaliar os níveis dos 
hormônios tireoidianos em 45 dias e, após estabilizar, a 
cada 6-12 meses. Em pacientes idosos, cardiopatas e 
hipotireoidismo grave de longa data é recomendado 
iniciar a metade da dose recomendada e fazer 
aumentos graduais a cada 15-30 dias, pois os 
pacientes são mais hipometabólicos. Ao dar hormônio, 
ligamos eles na tomada e eles podem sofrer isquemia. 
Os efeitos colaterais mais comuns do uso de 
Levotiroxina são: FA, osteoporose, pseudotumor 
cerebral e espessamento ventricular. 
Tratamento do hipotireoidismo subclínico 
Primeiro precisamos lembrar do diagnóstico 
laboratorial, o qual teremos: T4 normal e TSH elevado, 
porém abaixo de 10. É como se a glândula estivesse 
pegando no tombo, ou seja, não está funcionando 
corretamente, mas a hipófise está jogando muito TSH 
para ver se a tireoide funciona. 
- TSH >5 e T4 livre baixo: hipotireoidismo; 
- TSH entre 5-10 e T4 livre normal: hipotireoidismo 
subclínico; 
- TSH >10 e T4 livre normal: hipotireoidismo manifesto. 
Quando tratar? 
- Pacientes com TSH >10; 
- Gravidez; 
 
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- Crianças; 
- História de eventos cardiovasculares; 
- Doença tireoidiana autoimune; 
- Idosos. 
Tratamento coma mixedematoso 
O como mixedematoso é uma forma de 
hipotireoidismo bastante severo, sendo composto por: 
fator precipitante (AVC, infarto, infecção) + alteração 
do nível de consciência + hipotermia. 
O tratamento é composto por: 
- Suporte: volemia, aquecimento; 
- Hidrocortisona 300mg/d  em um acidente grave, 
grande queimadura ou grande cirurgia, há uma 
resposta metabólica endócrina a esse trauma, que é: 
adrenal passa a produzir bastante cortisol. O 
corticoide é bastante importante porque é 
hiperglicemiante, porém precisamos colher o cortisol 
(deve estar acima de 18 em jejum) antes de dar a 
hidrocortisona. Essa hidrocortisona é necessária porque 
o paciente em coma mixedematoso tem risco para 
insuficiência adrenal relativa, onde a adrenal não 
consegue aumentar a produção do cortisol. 
- Levotiroxina em dose alta: 300-600 microgramas/dia. 
Tratamento hipertireoidismo 
O tratamento do hipertireoidismo consiste no controle 
dos sintomas adrenérgicos e o tratamento da 
produção exacerbada de hormônios tireoidianos. 
- O controle dos sintomas adrenérgicos é feito com 
betabloqueador, buscando o conforto do paciente. 
 Propanolol é a droga de escolha, seguida pelo 
atenolol. 
 Agem inibindo as desiodase e, portanto, 
reduzindo a conversão de T4 em T3. 
Tratamento da Doença de Graves: 
Drogas antitireoidianas: 
O uso de drogas antitireoidianas é a primeira opção 
terapêutica. São elas: 
- Metimazol: droga de escolha; 
 Mecanismo de ação: inibe a organificação do 
iodeto na tireoide; 
 Benefícios: dose única diária e efeito dose-
dependente; 
 Contraindicação: gravidez e amamentação. 
OBS: Carbimazol: sofre efeito de primeira passagem no 
fígado e vira metimazol. Então não é utilizado na 
prática. 
- Propiltiouracil: droga de escolha na gestação, 
amamentação e crise tireotóxica; 
 Mecanismo de ação: inibe a captação do 
iodeto pela tireoide e, em altas doses, inibe a 
desiodase tipo 1 (T4  T3). 
OBS: Diferença entre o propiltiouracil e metimazol: o 
metimazol impede que haja absorção de iodo e 
liberação de T3 e T4 nas células da tireoide, enquanto 
o propil faz as mesmas coisas, só que também impede 
a ação da desiodase tipo 1 na periferia, ou seja, 
impede a conversão de T4 em T3. 
- Tionamidas: 
 Mecanismo de ação: inibem a ação da 
tireoperoxidase, diminuindo a organificação 
do iodeto na tireoide e, consequente, 
produção dos hormônios tireoidianos. 
Os fatores favoráveis ao uso dessas drogas são: sexo 
feminino, idade 20-40 anos, títulos elevados de anti-
TPO, bócio pequeno, TRAb <30, Hiper leve a 
moderado. Já os desfavoráveis são: Oftalmopatia, 
bócio volumoso e menores de 20 anos. 
Os efeitos colaterais são: prurido, urticária, artralgias, 
febre, anemia, vasculite e hepatotoxicidade. 
O uso dessas drogas é feito por 1-2 anos, pois com um 
tempo inferior a 1 ano, os pacientes recidivam mais 
rapidamente e não superior a 2 anos, pois se não teve 
resposta ainda, provavelmente não vai responder a 
droga. Após esse período, devemos determinar o valor 
do TRAb e caso ele continue positivo, partiremos para 
terapia definitiva: iodoterapia ou cirurgia. 
Iodoterapia: Terapia definitiva 
É a administração elevada de iodo radioativo. Então 
quando ele é captado pela célula, ela entra em 
apoptose. Ou seja, é como se tivessem queimando as 
células da tireoide. 
A radiação com iodo causa destruição tecidual, com 
intenso processo inflamatório local até a fibrose, 
levando a diminuição da produção dos hormônios 
tireoidianos até chegar ao hipotireoidismo. 
OBS: A Oftalmopatia de graves pode exacerba-se 
após o uso do radioiodo devido à exposição maior a 
antígenos liberados com o processo inflamatório. Logo, 
é contraindicada a radioterapia na presença de 
Oftalmopatia em atividade e Oftalmopatia grave. Além 
disso, é contraindicado em gestantes e em crianças <7 
anos. Deve ser evitada ainda em pacientes com 
 
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câncer de tireoide e na presença de citologia suspeita 
ou indeterminada. 
Drogas antitireoidianas Iodoterapia 
Melhora em 2-4 semanas Melhora com 4-6 
semanas; 
60-70% de recidiva 5-20% de recidiva 
Complica com hipo 10-
15% dos casos em 15 
anos 
Complica 10-30% dos 
casos em 2 anos e 50% 
dos casos em 10 anos. 
 
Cirurgia: Terapia definitiva 
A tireoidectomia é indicada para pacientes: 
- Alérgicos às drogas antitireoidianas; 
- Presença de nódulos indeterminados; 
- Impossibilidades ao uso do radioiodo (gestação); 
- Tiromegalia com sintomas compressivos. 
Quando não há possibilidade do preparo pré-
operatório do paciente com a droga antitireoidianas é 
preconizado o uso de propranolol. 
Como complicações temos: 
- Hipotireoidismo; 
- Hipoparatireoidismo; 
- Lesão do nervo laríngeo recorrente. 
Tratamento Hipertireoidismo subclínico 
Primeiro, vamos entender o que seria: é quando temo 
um TSH baixo e T4 livre normal. Sobre o tratamento, 
ainda não é um consenso. Contudo, deve-se tratar 
pacientes que tem: 
- FA; 
- DAC; 
- Diagnóstico de osteoporose; 
- Mulheres na pós-menopausa. 
OBS: Paciente que apresenta TSH baixo e T4 livre 
normal, precisamos pedir o T3, pois às vezes o T4 livre 
está normal, pois a conversão (T4 T3) está tão 
elevada que normalizou o meu T4 T3 toxicose 
(hipertireoidismo). 
OBS1: Já um paciente com TSH baixo, T3 normal e T4 
normal  hipersubclínico. 
Tratamento Crise tireotóxica 
É uma entidade rara, porém com alta mortalidade. 
Acontece quando há exacerbação dos sintomas da 
tireotoxicose + disfunção orgânica (ICC, confusão 
mental, icterícia, náuseas, diarreia, vômitos). 
O Diagnostico é feito com base na clínica: 
- Febre elevada com sudorese profusa; 
- Taquicardia; 
- Agitação; 
- Confusão, delírio ou psicose; 
- Coma. 
Os sintomas do hipertireoidismo são exacerbados, 
podendo incluir: taquicardia, comprometimento 
neurológico, disfunção gastrointestinal e hepática. 
OBS: O tratamento muda entre uma Hiper grave e uma 
crise tireotóxica. Na hipergrave: maneja com DAT e 
betabloqueador. 
 
Para tratar a crise tireotóxica, é necessário: 
- Inibição da formação do hormônio: PTU (200 mg 4/4 
horas); 
- Inibição da liberação do hormônio tieoidiano: iodo 
(lugol 10 gotas 3x/dia, iodeto de potássio 5 gotas 6/6 
 
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horas, iodeto de sódio 0,5-1 g IV 12/12 horas ou 
carbonato de lítio 300 mg 6/6 horas); 
- Bloqueio adrenérgico: propranolol 40-80 mg 4/4 horas 
e segunda opção: diltiazem 30-60 mg 4 ou 6 horas; 
- Medidas de suporte: hidrocortisona 300 mg/d  
devido risco de insuficiência adrenal relativa. Contudo, 
o raciocínio é diferente. O paciente está tão 
hipermetabólico que consome corticoide muito mais 
rápido, então, pode ser que mesmo ele produzindo, 
não consiga manter corticoide necessário para manter 
a reposta endocrinológica ao estresse. 
- Correção da desidratação, da ICC, terapia do fator 
precipitante. 
Por que usa Iodo? 
Por causa do Efeito Wolff- Chaikoff. Ou seja, há um 
bloqueio da tireoide. O excesso de iodo leva à inibição 
de proteólise do coloide, por saturação da glândula e 
não liberação de T3 e T4. Porém, quando uso iodo, 
corremos o risco do paciente usá-lo como matéria 
prima no hipertireoidismo  Efeito JodBasedown. Para 
evitar tal processo, eu uso o PTU antes. 
Efeito do Lítio na tireoide: 
Pacientes que usam lítio são aqueles com diagnostico 
de transtorno bipolar e mania, sendo ele um 
estabilizador de humor. 
Têm pacientes que usam lítio cronicamente, devido a 
patologia de base deles. Então 50% desses 
desenvolvem bócio, 20% hiposubclínico e 20% hipo 
manifesto. São raros casos de hipertireoidismo e crise 
tireotóxica. 
- O hipo ocorre em pacientes que possuem 
predisposição genética; 
- O Hiper (tireotoxicose) pode ocorrer por destruição 
da glândula. 
Amiodarona (Inibe a desiodase tipo 1)- Antiarrítmico: 
É um antiarrítmico, no qual o iodo corresponde a 36% 
do peso molecular. 
Cerca de 15-20% dos pacientes desenvolvem 
disfunção tireoidiana, onde a predisposição genética 
vai determinar se vai evoluir com hipo ou Hiper. 
- Tireotoxicose tipo 2: mesma coisa que acontece com 
o lítio. Há destruição do parênquima da glândula por 
efeito direto da droga; 
- Tireotoxicose tipo 1: Efeito de JodBasedown; 
- Hipotireoidismo: Efeito de Wolff-Chaikoff. 
OBS: Condições que inibem a desiodase tipo 1: 
doenças agudas ou crônicas (excesso de 
metabolismo), privação calórica, especialmente 
carboidrato, desnutrição, glicocorticoides.