Hipotireoidismo: Epidemiologia, Etiologia e Quadro Clínico

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Tutoria 4
Módulo I
Doenças da tireoide
Hipotireoidismo
Definir a epidemiologia e etiologia do hipotireoidismo
Definição
● Síndrome clínica decorrente de redução da concentração ou de ação dos hormônios
tireoidianos no nosso corpo,resultando em queda do metabolismo e prejuízo nas
atividades biológicas que dependem do estímulo dos hormônios tireoidianos para
acontecerem
Epidemiologia
● Estima-se que há uma prevalência de hipotireoidismo subclínico de 4-8% da
população
● Prevalência de hipo clinico seja de 0,3% da população
● Maior risco em mulheres (5-10x) e maior com a idade
● O subclinico é cada vez mais prevalente, principalmente em mulheres, idosos e
populações com dieta pobre em iodo
● No brasil, há o teste do pezinho para identificar o hipotireoidismo congênito
Etiologia
● Hipotireoidismo primário
○ 95% dos casos
○ Doença na tireoide, com redução da produção de iodotironina (T3) e tiroxina
(T4)
○ Caracteriza-se por aumento de TSH e redução de T3 e T4 (totais e livres)
○ Pode ser por:
■ Autoimune - Hashimoto vai ser a causa mais comum atualmente
■ Terapia de hipertireoidismo
■ Radioterapia
■ Medicamento
■ Defeito enzimático congênito - hipo congênito
■ Deficiência de iodo
● Hipotireoidismo secundário
○ Doença na hipófise, compromete a síntese de TSH e consequentemente na
de T3 e T4
○ Laboratório: baixo TSH ou “inapropriadamente normal”; T3 e T4 baixos
○ Pode ser por:
■ Tumor hipofisário
■ Radioterapia de sela túrcca
■ Cirurgia hipofisário
■ Doenças hipofisárias - depósito, granulomatosas, metástases,
doencas autoimunes, inflamatórias, infecções
■ medicamentos inibidores de TSH - corticoide em dose alta, análogos
de somatostatina, dopamina, dobutamina
■ Pode vir acompanhado de disfunção de outros eixos hipofisários -
geralmente sucede o aparecimento de deficiência de GH, LH e FSH
● Hipotireoidismo terciário
○ Problema no hipotálamo, pela inabilidade de secretar o hormônio liberador de
tireotrofina (TRH) em quantidades suficientes para estimular produção de
TSH pela hipófise
○ É a causa mais rara de hipo
○ Laboratório: TSH baixo ou inapropriadamente normal; T3 e T4 baixos.
■ A dosagem de TRH não é feita na prática clínica, sendo
diagnosticado “hipotireoidismo central” pois nao tem como diferenciar
a secundária da terciária; o prognóstico, tratamento e seguimento
serão os mesmos
○ Pode ser por:
■ Tumor hipotalâmico
■ Doença infecciosa ou inflamatoria
Citar os fatores de risco do hipotireoidismo e indicações de rastreamento
Fatores de risco
● sexo feminino, idade>60a, histórico familiar de doença tireoidiana, presença de outra
doença autoimune, presença de anticorpos contra tireoide (anti-TPO e anti-Tg),
histórico de tireoidite (+pós-parto), doenças granulomatosas e infiltrativas,
radioterapia cervical, tto para hipertireoidismo, bócio, nódulos, fármacos
(amiodarona, interferon alfa, lítio, tionamidas), hepatite C, síndrome de Down e de
Turner, deficiência ou excesso de iodo na dieta
Indicações de rastreamento
● Em pessoas assintomáticas, ainda nao há consenso sobre quando começar o
rastreio, se acima dos 60 anos, dosando TSH a cada 5 anos a partir dos 35 anos, ou
se deve ser feito em assintomáticos sem fatores de risco
● Pessoas com maior risco:
○ História pessoal de outras doenças autoimunes, como: diabetes tipo 1,
anemia perniciosa, vitiligo, doença celíaca, doença de Addison, alopecia etc.
○ História familiar de doença tireoidiana
○ História pessoal de irradiação cervical ou cirurgia tireoidiana
○ Exame anormal da tireoide
○ Doença psiquiátrica
○ Uso de amiodarona ou lítio
○ Anemia em investigação
○ Arritmia cardíaca em investigação, insuficiência cardíaca congestiva (ICC),
prolongamento do intervalo QT do eletrocardiograma, hipertensão arterial
sistêmica (HAS)
○ Sintomas compatíveis com o quadro, como constipação intestinal,
irregularidade menstrual, ressecamento de pele e fâneros, fadiga, cansaço e
ganho de peso inexplicado
○ Dislipidemia
○ Demência
○ Miopatia.
● Teste do pezinho
Estudar o quadro clinico e diagnostico de hipotireoidismo
Quadro Clínico
- de 10 a 15% da secreção de T3 e T4 não dependem do estímulo de TSH, o hipo
central cursa com clinica menos intensa
● Metabólicas
○ Astenia, fadiga, cansaço, sonolência, falta de energia
○ Intolerância ao frio
○ Ganho de peso modesto, principalmente em decorrência de retenção hídrica
● Neurologicas
○ Voz arrastada
○ Hiporreflexia profunda
○ Parestesias, cãibras
○ Síndrome de túnel do carpo
● Psiquiatricas
○ Depressão, déficits de memória, de atenção e de concentração
● Dermatologicas
○ Pele fria e seca, cabelos finos e secos
○ Fragilidade de unhas, cabelos, madarose (perda de cílios e/ou sobrancelhas)
○ Queda de cabelo
○ Edema facial, periorbitário e de membros inferiores (retenção hídrica e
acúmulo de ácido hialurônico) - edema nao tem sinal do cacifo por nao ser
“compressivel”
○ Macroglossia
● Oculares
○ Aumento do risco de glaucoma
● Gastrointestinais
○ Perda de apetite
○ Constipação intestinal, retardo do esvaziamento gástrico e do trânsito
intestinal, distensão abdominal
● Ginecologicas
○ Irregularidade menstrual, menorragia, oligomenorreia ou amenorreia,
anovulação e infertilidade
○ Redução de libido
● Cardiovasculares
○ Palidez (vasoconstrição periférica)
○ Lenta cicatrização de feridas
○ Bradicardia, abafamento de bulhas cardíacas, eletrocardiograma (ECG) com
baixa voltagem e derrame pericárdico leve
○ Redução da pressão arterial sistólica (PAS), por reduzido inotropismo e
débito sistólico, e aumento pressão arterial diastólica (PAD), por aumento da
resistência vascular periférica
○ Insuficiência cardíaca congestiva, por reduzido inotropismo, aumento da
resistência vascular periférica e aumento da permeabilidade capilar
● Respiratórios
○ Redução da frequência respiratória, dispneia e derrame pleural
○ Apneia do sono
● Outras
○ Derrames cavitários
○ Artralgias, derrames articulares.
● Coma mixedematoso
○ é uma complicação potencialmente fatal do hipotireoidismo, que geralmente
ocorre em pacientes com longo histórico de hipotireoidismo.
○ Suas características incluem coma com hipotermia extrema (temperatura 24°
C a 32,2° C), arreflexia, convulsões e depressão respiratória com retenção
de dióxido de carbono.
■ Hipotermia grave só pode ser percebida depois que termômetros que
mostram leituras baixas são utilizados.
○ O diagnóstico rápido com base na avaliação clínica, história e exame físico é
fundamental, porque é provavelmente que ocorra morte sem tratamento
rápido.
○ Fatores precipitantes incluem doença, infecção, trauma, fármacos que
suprimem o sistema nervoso central e a exposição ao frio.
○ Tratamento é feito com:
■ T4 IV - e depois oral
■ Corticoide
■ Terapia de suporte
Diagnóstico
● TSH
○ Vai ser o primeiro a se alterar
■ Se alto - hipo primário
■ Se baixo ou inapropriadamente normal - hipo central
○ N= 0,4-4,5 mUI/L
■ PORÉM, foi visto que a população totalmente normal sem fatores de
risco e assintomáticas tinham valores entre 1,4 e 1,9 mUI/L
■ A média costuma subir um pouco com a idade, exceto em recém
nascidos que o normal pode chegar a 10 mUI/L
○ Durante a gravidez, os valores variam de acordo com trimestre
■ 1º trimestre: até 2,5
■ 2 e 3º trimestres: até 3,5
■ Acima desses valores deve-se considerar hipo subclínico e sempre
tratar gestantes
■ A explicação pelo valor maior de referência é o aumento de TBG pelo
hiperestrogenismo da gestação, fazendo aumentar os hormônios
totais nesta fase e diminuir os livres
● T3 e T4
○ Redução de hormônios tireoidianos
○ A queda de T4 sempre antecede a de T3, pela maior conversão de T4 em
T3, mantendo T3 normal por mais tempo
○ Os valores podem variar muito diante da redução ou aumento as proteínas
de ligação (globulina ligadora de tiroxina TBG, transtirretina ou albumina) -
cerca de 99,97% do T4 e 99,5% do T3 andam carreados, por isso importante
medir mais o livre que o total - menos em grávidas
○ A T4 livre vai ser usada tambem como principal hormonio na avaliacao de
pacientes com recente tratamento para hipertireoidismo,ja que o TSH pode
demorar ate 2 meses para normalizar nessas situações
○ A ingestão de levotiroxina (LT4) pode aumentar os valores séricos de T4 livre
em até 20%, sendo recomendado a tomada da dose apenas após a coleta do
exame
● Anticorpo anti-TPO
○ 95% dos casos
● Anti-tireoglobulina
● USG
○ Parênquima heterogêneo
○ Pode ter aumento do tamanho
Compreender as alterações laboratoriais relacionadas à doença
● Anemia normocítica ou macrocítica
○ Redução da produção de eritropoetina ou deficiência de vitamina B12
associada em pct com autoimunidade tireoidiana que pode vir associada a
presença de anticorpo anticelulares parietal gástrica e anemia perniciosa por
gastrite atrófica
● Dislipidemia à custa de hipercolesterolemia
○ ocorre reduzida expressão dos receptores BE hepáticos no hipotireoidismo,
de modo a aumentar, portanto, o nível sérico de lipoproteína de baixa
densidade-colesterol (LDL-c).
○ Ocasionalmente pode haver ainda discreta queda de lipoproteína de alta
densidade-colesterol (HDL-c) e discreto aumento de triglicerídios
○ Fazer sempre a pesquisa e tratamento de hipo antes do tto com estatinas
pelo risco de rabdomimólise
● Aumento de lipoproteína (a), homocisteína e proteína C reativa (PCR) ultrassensível,
denotando aumento de risco cardiovascular
● Aumento de transaminases e desidrogenase láctica (DHL)
● Aumento da creatinofosfoquinase (CPK) e do risco de miopatia
● Reduzida resposta do GH aos testes de estímulo (clonidina, glucagon, ITT)
● Aumento de hormônio antidiurético (ADH) promovendo hiponatremia e quadro
clínico semelhante à síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH)
● Aumento de prolactina: devido ao estímulo dos lactotrofos por TRH e à diminuição
do tônus dopaminérgico
● Aumento de paratormônio (PTH), por redução da remodelação óssea e resistência
ao PTH
● Reduzida taxa de filtração glomerular (TFG), com possível aumento de creatinina e
ácido úrico.
Entender as indicações do tratamento de hipotireoidismo clinico e subclinico, o seguimento,
a posologia e as orientações mais adequadas sobre o medicamento, além de fatores que
interferem na eficácia dele
Hipo clinico
● Basicamente reposição de LT4 em dose única diária, visando manter o nível sérico
dos hormônios tireoidianos normais
● Posologia
○ Administrada em jejum (idealmente 60minutos antes do café da manha ou 4h
após a última refeição do dia)
○ Tem absorção no jejuno/íleo em pH ácido - pacientes com acloridria ou
dificuldade arbsotiva gastrointestinal podem precisar de maiores doses -
cerca de 70% da dose oral recebida
■ Quando for receber IV, dar o correspondente a 70%
○ Meia vida de 8 dias
○ Recomenda-se manter com a mesma apresentacao comercial do remedio
para melhor controle hormonal - evitar pequenas diferenças na farmacologia
○ A dose dependerá de: idade, sexo, peso ideal (massa magra!), altura e
reserva tireoidiana que o pct apresenta
■ Ex: tireoidectomizados precisam de maiores doses por peso que
Hashimoto
○ Paciente <70 anos
■ TSH ≥ 7 - tratar
■ TSH < 7 - tratar se sintomas
○ Paciente >70 anos
■ TSH > 7 - tratar se sintomas
■ TSH ≤ 7 - não tratar
○ No hipotireoidismo primário, a dose de LT4 deverá ser ajustada conforme o
valor de TSH, que deve ser avaliado depois de 4 a 8 semanas do ajuste de
dose e mantido dentro do valor de referência para o método, idealmente
dentro da metade inferior desse valor de referência (idealmente entre 0,5 e
2,5 mUI/ℓ). Já no hipotireoidismo secundário, a meta do tratamento será
manter a T4 livre (dosada pela manhã antes da ingestão da LT4) na média do
valor de referência para o método (em torno de 1,3 ng/dℓ). O TSH não deve
ser avaliado como meta terapêutica nos casos de hipotireoidismo central.
○ Em adultos jovens com menos de 50 anos, costuma-se iniciar o tratamento
com a dose plena diária de LT4. Em pacientes acima de 50 a 60 anos, sem
doença coronariana conhecida, recomenda-se iniciar com doses menores, de
aproximadamente 50 μg de LT4 ao dia, com aumento gradual da dose a cada
7 dias, por exemplo. No caso de pacientes idosos (> 60 anos),
coronariopatas ou com hipotireoidismo grave e de longa duração, esse início
de tratamento deve ser ainda mais lento, com introdução de apenas 12,5 a
25 μg/dia, com aumento gradual de dose a cada 15 dias.
● Monitoramento
○ Uma vez atingida a dose ideal, o monitoramento de provas de função
tireoidiana pode passar a ser feito a cada 6 a 12 meses, com ajustes de
dose, se necessário, sempre visando manter o valor de TSH e T4 livre
normais.
■ No caso do hipotireoidismo central, apenas a T4 livre deve ficar
dentro da normalidade.
○ O monitoramento deve ser feito antes em caso de mudanças de peso,
mudanças de medicamentos, gravidez, planejamento de gravidez ou outras
alterações que possam mudar a dose total diária necessária de hormônio
tireoidiano. Lembre-se que o uso de estrógenos pode desencadear a
necessidade de aumento da dose do hormônio tireoidiano, uma vez que os
estrógenos aumentam o nível sérico de TBG e ativam o citocromo P450
hepático (CYP3A4), responsável pela metabolização da LT4. Da mesma
maneira, o uso de medicamentos antidepressivos, como a sertralina, e
anticonvulsivantes, como carbamazepina, fenitoína e fenobarbital, também
ativa a CYP3A4 e, por isso, também demanda aumento na dose de
reposição da LT4. O uso de andrógenos diminui a dose necessária de
reposição, e a presença de cirrose hepática causa inibição da deiodinase tipo
1, por isso cursando com necessidade de aumento da dose de LT4 em uso.
■ Medicamentos que interferem na absorção podem ser tomados com
intervalo de 4 horas
■ Inibidor de bomba de prótons pode ser deslocado para a noite
○ Em caso de esquecimento, esperar 2-4 horas depois da refeição para tomar
● Fatores que comprometem o tratamento
○ Falta de adesão
○ Ingestão errada
■ Com alimentos, concomitantemente a sulfato ferroso, carbonato de
calcio, colestiramina, hidróxido de alumínio, sulcrafato e inibidores da
bomba de prótons
○ Problemas na absorção
■ Acloridria, gastrite atrófica, síndrome do intestino curto, bypass
intestinal, doença celíaca, doença inflamatória intestinal
■ Pode-se tentar a tomada junto com vitamina C pois promove
acidificação no estômago ou aumento de dose até 1000microg/dia
○ Síndrome de Munchousen
Hipo subclinico (abordagem geral)
● É quando o TSH está elevado mas com níveis séricos normais de hormônios
tireoidianos (T4 livre normal), ou seja, o diagnóstico é laboratorial e não clínico,
apesar de que pode haver sintomatologia leve e inespecífica
○ Tem que ser diferenciado de condicoes com TSH alto como insuficiencia
adrenal, hipotireoidismo com tto subótimo, uso de TSH recombinante ou
radioiodo, recuperação de tireoidite, sindrome do eutireoideo doente,
resistência aos hormônios tireoidianos…
● Uma vez diagnosticado o hipotireoidismo subclínico, deve-se inicialmente repetir o
TSH em um prazo de 3 a 6 meses para confirmação dessa situação, pois muitos
casos evoluirão com normalização do TSH, principalmente aqueles de
hipotireoidismo subclínico leve (com TSH < 10 mUI/ℓ). Apenas os casos com a
confirmação de não se tratar de hipotireoidismo subclínico transitório (ou seja,
houve repetição e manutenção do TSH elevado) serão considerados
candidatos ao tratamento
● Hipotireoidismo subclínico pode progredir para clínico em 3 a 5% dos casos ao ano.
Os fatores preditivos de progressão do hipotireoidismo subclínico para um
hipotireoidismo franco em mulheres (não há dados em homens, provavelmente pela
baixa prevalência desta condição nesta população) são:
○ TSH > 10 mUI/ℓ
○ Níveis positivos de autoanticorpos
○ Achados ultrassonográficos compatíveis com tireoidite, como
hipoecogenicidade do parênquima
○ Antecedentes pessoais de outras doenças autoimunes
○ História familiar de hipotireoidismo de Hashimoto
○ Antecedente de tratamento para hipertireoidismo, com tionamidas ou
radioiodo
○ Alta ingesta de iodo.
● Indicação ao tto
○ TSH > 10 mUI/ℓ: sempre tratar
○ Gestantes e mulheres pretendendo engravidar: sempre tratar e manter TSH
< 2,5 mUI/ℓ nestasituação (opcionalmente mantendo TSH até no máximo 3,5
mUI/ℓ nos segundo e terceiro trimestres da gestação). Como os valores de
TSH são diferentes durante a gestação com relação à população não
gestante, os níveis de TSH acima de 2,5 mUI/ℓ no primeiro trimestre da
gestação já são considerados como hipotireoidismo subclínico e devem ser
tratados.
○ Não se trata hipo sub TSH<10 em idosos >65 anos
○ Demais casos devem ser avaliados individualmente
● doses de 25 μg/dia geralmente são suficientes para o tratamento de pacientes com
hipotireoidismo subclínico com TSH entre 4 e 8 mUI/ℓ. Doses de 50 μg/dia costumam
ser suficientes para pacientes com TSH entre 8 e 12 mUI/ℓ. Já para TSH > 12 mUI/ℓ,
em geral há necessidade de doses > 75 μg/dia de LT4.