Obstetrícia: Sífilis na Gestação

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A infecção atinge o saco amniótico e acomete o feto
em aproximadamente dois terços dos casos de
gestantes infectadas, variando de acordo com a
espiroquetemia da gestante. 
Infecção nas fases primária ou secundária
Infecção nos casos tardios 
Em cerca de 69% das gestantes não tratadas ou
tratadas inadequadamente, a infecção será
transmitida para o feto com resultados impactantes
para ele, como aborto espontâneo, prematuridade,
baixo peso, morte intrauterina, morte neonatal ou
sequelas graves para os fetos que sobrevivem
Segundo o Ministério da Saúde (MS), 2,6%
das gestantes brasileiras possuem sífilis,
e estima-se que, anualmente, ocorram mais
de 10 mil casos de sífilis congênita, sendo
que apenas 56% tiveram o diagnóstico antes
do parto. 
A incidência de sífilis congênita em
crianças menores de 1 ano de idade tem
apresentado aumento significativo nesta
última década, o que vem sendo acompanhado
por aumento do número de casos de sífilis
primária e secundária nas mulheres
A sífilis é uma infecção sistêmica causada pelo
Treponema pallidum. 
S í f i l i s n a
g e s t a ç ã o
bactéria Gram-negativa
do grupo das
espiroquetas
A INFECÇÃO
>> A notificação compulsória da gestante com
sífilis no país foi instituída desde 2005
se trata de uma doença que tem sua lesão primária indolor
> ENTÃO > deve-se estar atento durante o exame de
pacientes de risco quando o diagnóstico de lesões
vaginais não for realizado, já que a paciente não se
queixa, contribuindo para a progressão e a disseminação e
também aumentando o risco de contaminação por outras DSTs
ATENÇÃO
70 a 
100%
cerca de 
30%
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 O risco de transmissão congênita está diretamente
relacionado ao estágio da doença e é extremamente
alto nos primeiros 4 anos após a infecção da mãe.
Primária
Úlcera – Cancro, adenopatia
 Rash, adenopatia, hepatite, artrite, glomerulonefrite
Latente
A sífilis primária apresenta um período de
incubação de 9 a 90 dias (média de 21 dias)
Caracteriza-se por lesões (não ulceradas)
disseminadas pelo corpo que podem aparecer
como máculas, pápulas, formas papulomaculares
e, excepcionalmente, pustulosas que regridem
em 1 a 6 semanas.
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Secundária
 Assintomática
Terciária
Cutânea – Lesão comatosa 
Cardiovascular – Aneurisma da aorta, insuficiência
aórtica 
SNC – Tabes dorsalis, convulsão, demência, paresias,
alterações psiquiátricas, pupilas de Argyll-Robertson
Treponemas > inoculação > linfonodos regionais >
disseminação via hematogênica > 
Lesão Inicial: cancro duro
A lesão atinge 1 a 2 cm, inicia
com uma mácula eritematosa,
plana, única, que se transforma
em úlcera
Essa úlcera é indolor, apresenta-
se com consistência
cartilaginosa, com fundo liso e
não infectado.
O aparecimento de anticorpos pode levar até 6
semanas após a inoculação inicial
exames sorológicos podem estar
negativos e somente positivar quando
o cancro sifilítico começar a cicatrizar
 
Após a cicatrização, os fenômenos do
secundarismo poderão ocorrer dentro de 4 a 8
semanas
Na gestação, a placenta e os anexos evidenciam o
comprometimento desse processo infeccioso pelo
aumento de volume, pelo edema e pela coloração mais
pálida e friável dos cotilédones. 
O concepto, uma vez infectado, poderá apresentar
sífilis congênita precoce ou tardia. 
As manifestações ocorrem até o segundo ano de vida,
pode-se ter um comprometimento cutâneo mucoso, em
que os pênfigos palmoplantares poderão fazer parte
dessa fase, provocando seguidamente uma grande área
de descamação da epiderme. 
Na presença de coriza hemorrágica, deve-se suspeitar
de sífilis, sendo essa secreção rica em treponemas.
A hepatomegalia e a esplenomegalia evidenciam o
comprometimento sistêmico desse processo infeccioso,
juntamente com a linfadenopatia, sendo frequente a
presença de hiperbilirrubinemia, a qual é consequência
da hemólise. 
As alterações ósseas podem iniciar com manifestações
como pseudoparalisia dolorosa (doença de Parrot),
ocorrendo osteocondrite e periostite.
SÍFILIS PRECOCE
SÍFILIS TARDIA
Inicia no terceiro ano de vida, podendo provocar
alterações ósseas e articulares, surdez, alterações
dentárias, lesões oculares, nariz em cela, perfuração do
palato duro, etc. 
Ainda como manifestação dessa fase, podem ocorrer
comprometimentos como tabes dorsalis, meningite,
paralisia geral, nefrite subaguda, entre outros. 
DIAGNÓSTICO
A escolha do método diagnóstico depende da fase
da infecção materna. 
A identificação do treponema pode ser feita por exame
de campo escuro, ou por imunofluorescência
direta dos exsudatos da lesão. 
Estes podem ser utilizados no diagnóstico das lesões
sifilíticas em atividade, como cancro duro, condiloma
plano, sifílides e sífilis congênita precoce. 
O método de eleição é o exame de campo escuro
(a coloração torna imóveis os treponemas cujo
diagnóstico diferencial com os outros treponemas não
pode ser realizado). 
Possui sensibilidade de 74 a 86%
O rastreamento com VDRL
 ou teste rápido (TR) é
obrigatório para todas as
gestantes no primeiro e no
terceiro trimestres da
gestação.
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SOROLOGIA
Reações não
treponêmicas 
VDRL,
reagina
plasmática
rápida (RPR)
Reações
treponêmicas 
(testes reagínicos não específicos)
Teste de imobilização do treponema
(TPI, do inglês Treponema pallidum
imobilization), teste de absorção
fluorescente contra treponema (FTA-
ABS, do inglês fluorescent
treponemal antibody-absortion),
hemaglutinação para Treponema
pallidum (TPHA, do inglês Treponema
pallidum haemagglutination),
enzimaimunoensaio (Elisa), testes
imunocromatográficos (TRs). 
Testes rápidos
 São práticos e de
fácil execução, com
resultado em no
máximo 30 minutos.
Podem ser realizados
em amostra de sangue
total arterial ou
venoso
É o teste mais frequentemente utilizado; 
Torna-se positivo cerca de 30 a 50 dias após a inoculação. 
É utilizado em todos os casos, exceto na sífilis primária,
podendo ser realizado no soro ou líquido cerebrospinal
(LCS). 
Resultados negativos não excluem o diagnóstico de sífilis
primária, assim como falsos-positivos podem existir na
vigência de doenças autoimunes (colagenoses), na fase
aguda de viroses, cirrose hepática, leptospirose,
mononucleose, na própria gestação, em outras infecções
treponêmicas, em pacientes com hanseníase, na malária,
entre outros
Detectam anticorpos específicos produzidos pela infecção
pelo Treponema pallidum. 
São raros os casos falsos-positivos. 
A reatividade destes indica que o usuário teve contato com
Treponema pallidum em alguma época de sua vida e
desenvolveu anticorpos específicos. 
Na maioria das vezes, permanecem positivos mesmo após
o tratamento. 
Se há suspeita clínica de sífilis, são necessários
dois testes diagnósticos
VDRL quantitativo
como rastreamento
teste treponêmico 
(em geral, 
FTA-ABS)
positivo?
O FTA-ABS IgM (imunoglobulina M) pode fazer diagnóstico da
sífilis primária incipiente, pois aparece precocemente, com o
cancro duro
O VDRL começa a ter resultados positivos geralmente 1 ou 2
semanas após o aparecimento do cancro duro. Os títulos
diminuem com tratamento adequado e podem desaparecer em 9
a 12 meses ou permanecer baixos (cicatriz imunológica). 
A avaliação do LCS (VDRL, FTA-ABS, celularidade, albuminas)
deve ser realizada sempre que houver sinais e sintomas
neurológicos ou oftálmicos, sífilis terciária, falha de tratamento,
paciente anti-HIV positivo, VDRL de altos títulos e tratamento não
penicilínico em sífilis tardia
O FTA-ABS utiliza o Treponema pallidum como antígeno para
avaliar a reação de anticorpos antitreponêmicos no soro do
paciente, sendo reativo a partir do 15º dia da infecção. Esse teste é
útil para exclusão de falso-positivo, não devendo ser utilizado
para o seguimento, pois pode permanecer positivo por toda a
vida, independentemente do tratamento. A fração de
imunoglobulina (IgM) desse teste é de capital importância para o
diagnóstico da sífilis congênita, afastando, assim, os falsos-
positivos do recém-nascido(RN), pela passagem de anticorpos
maternos ao compartimento fetal. 
> Após a dose terapêutica inicial na doença recente, poderá
surgir a reação febril de Jarisch-Herxheimer, com exacerbação
das lesões cutâneas e involução espontânea em 12 a 48 horas. -
essa reação não representa alergia, sendo que o tratamento
deve ser mantido, e realiza-se o controle dos sintomas. 
> Quando essa reação ocorre na segunda metade da gestação,
há risco de TPP ou condição fetal não tranquilizadora. 
Nas gestantes alérgicas à penicilina, está recomendada a
dessensibilização em ambiente hospitalar e uso da penicilina
nas doses habituais
A dessensibilização é feita com a administração via oral
(VO) de penicilina V (fenoximetilpenicilina potássica) em
diluições gradativamente menores e em volumes
inversamente maiores. Esse procedimento deve ser
realizado em ambiente hospitalar ou onde possa ser
assegurado atendimento de urgência caso ocorram
manifestações de alergia ou até mesmo choque anafilático.
A gestante deve ser observada por 30 minutos, e, após,
procede-se à administração parenteral de penicilina. Na
presença de alergia ao longo da dessensibilização,
interrompe-se o uso e troca-se por medicação alternativa
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Os TRs para sífilis fornecem resultados em 10 a 15
minutos e podem ser úteis no parto ou em locais onde não
se dispõe do VDRL. 
O MS do Brasil recomenda seu uso em gestantes com
sinais de DSTs, no parto quando o VDRL não está
disponível, em parceiros de gestantes com TR positivo, no
terceiro trimestre gestacional quando o primeiro VDRL foi
negativo e quando não se dispõe do resultado no terceiro
trimestre.
Durante a gestação, qualquer
titulação de VDRL deve ser
considerada como infecção, a
não ser que exista história
de tratamento adequado e
registro de diminuição da
titulação sorológica A 
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TRATAMENTO
O fármaco de escolha para tratamento da
sífilis na gestação é a penicilina benzatina,
único capaz de prevenir a transmissão vertical
Na impossibilidade do uso da penicilina, as gestantes
podem ser tratadas com estearato de eritromicina 500 mg
VO de 6/6 horas por 15 dias; porém, o feto será
considerado como não tratado
Nem sempre é possível estabelecer o momento de contágio
da sífilis e o seu estágio. 
Nas gestantes com VDRL ou TR negativo no primeiro
trimestre, que tiverem um teste positivo subsequente,
pode-se considerar a infecção como latente recente
(até 1 ano), sendo suficiente uma dose de 2,4 milhões UI
de penicilina. 
Entretanto, se houver dúvida, está recomendado o
tratamento com três doses de penicilina em intervalos
semanais (dose total de 7,2 milhões UI).
As gestantes com diagnóstico de sífilis devem ser
avaliadas mensalmente, por meio do VDRL. 
Considera-se um novo tratamento se houver elevação de
títulos dos testes não treponêmicos em duas diluições (p.
ex., de 1:16 para 1:64, em relação ao último exame
realizado), devido à possibilidade de falha terapêutica ou
reinfecção. 
Os títulos devem cair de forma progressiva, permanecendo
negativos ou inferiores a 1:8. 
Ao término da gestação e em não gestantes, recomenda-se
a repetição do VDRL quantitativo trimestralmente durante o
primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulações
decrescentes, deve-se manter o acompanhamento
semestralmente até estabilizar. 
Após 1 ano, pode-se considerar a paciente curada na
presença de título baixo e estável em duas oportunidades. 
Suspeita-se de reinfecção quando ocorrer elevação de
duas diluições no título, procedendo-se a um novo
tratamento completo, lembrando-se de revisar se o(s)
parceiro(s) realizou(aram) o tratamento. 
Mediante tratamento inadequado ou quadruplicação dos
títulos de VDRL, um novo tratamento é recomendado
O(s) parceiro(s) deve(m) receber tratamento
com penicilina (mesmo esquema da gestante)
concomitantemente à gestante ou receber
fármacos alternativos como doxiciclina 100 mg
VO de 12/12 horas por 15 dias ou ceftriaxona
2 g IV 1 ×/dia de 10 a 14 dias para
neurossífilis
TRATAMENTO INADEQUADO
Quando realizado com qualquer medicamento que não a
penicilina; 
Quando incompleto, mesmo tendo sido feito com
penicilina; Se não for adequado para a fase clínica da
doença; 
Quando for realizado menos de 30 dias antes do parto;
 Quando houver elevação dos títulos após o tratamento;
Quando os parceiros não forem tratados, forem tratados
inadequadamente ou na ausência de informação sobre o
tratamento destes; 
Na ausência de identificação dos títulos do VDRL ou da
queda dos títulos dos parceiros após tratamento.