Sífilis: Uma Infecção Sistêmica

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TURMA 109 UFMA segunda-feira, 06 de setembro de 2021
 
Sífilis 
 Introdução 
• Infecção sistêmica — polimorfismo lesional 
- Possui apresentações clínicas diferentes a cada surto 
- Normalmente, no mesmo momento, esse paciente terá um 
único grupo de lesões, sem apresentar lesões em estágios 
diferentes de evolução ao mesmo tempo (como observado 
na acne e na varicela) 
- A cada novo surto, pode apresentar exatamente as mesmas 
lesões do surto anterior ou completamente diferentes 
• Exclusiva do ser humano 
• Grave problema de saúde pública 
- Até a década de 1980, era a IST mais prevalente no mundo 
- Atualmente é a segunda principal IST no SUS (atrás apenas 
do HIV/AIDS) 
• Doença “liga-desliga-liga” — momentos em que há apresentação 
de sintomas, alternado com momentos de latência (os sintomas 
desaparecem completamente) 
- Esses momentos variam de acordo com a carga parasitária 
e com a resposta imunológica desenvolvida pelo indivíduo 
para conter essa infecção 
- Comportamento clássico de doenças autoimunes 
• Treponema pallidum (descoberto em 1905) 
- Espiroqueta microaerófila móvel (Gram —) 
↳ Genoma pequeno 
↳ Necessidades metabólicas muito específicas 
↳ Não cresce in vitro 
↳ Agressiva 
• Epidemiologia — distribuição universal 
 Transmissão 
• Transmissão essencialmente sexual — 60% dos casos 
• Transmissão não sexual — exceção 
- Transfusão sanguínea 
- Inoculação acidental 
- Instrumentos contaminados 
• Transmissão vertical: 
- Intraútero / transplacentária — 80% 
↳ Morte in útero / parte pré-termo / morte neonatal 
↳ Estágio da sífilis materna 
↳ Duração da exposição fetal 
- Canal de parto 
- Estágio da sífilis materna relaciona-se com o risco de 
contaminação: 
↳ Quanto mais precoce a infecção materna (maior 
carga parasitária) maior chance de contaminação 
↳ Quanto mais cedo ocorrer a exposição do feto à 
bactéria, mais grave será a doença 
- A transmissão é inversamente proporcional ao tempo de 
duração da doença (quanto mais curta a doença materna, 
maior a chance de contaminação fetal) 
↳ Ausência de resposta imunológica estruturada da 
mãe contra a bactéria 
 História natural 
1. Inoculação: 
- Intervalo de tempo entre 10 até 90 dias para que ocorram 
as primeiras manifestações (sífilis primária) 
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Dermatologia
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2. Sífilis primária: 
- Disseminação hematogênica do parasita 
- 3 a 10 semanas após o aparecimento das lesões 
- Normalmente, as lesões involuem espontaneamente em 
média de 10 dias a 2 semanas após o seu aparecimento 
- Período de tempo variável sem apresentar sintomas (sífilis 
latente), até que surjam os primeiros da sífilis secundária 
3. Sífilis secundária: 
- Também apresenta lesões que involuem espontaneamente 
em média 2 semanas após o seu surgimento 
- Indivíduo entra em um estágio de latência (sífilis latente) 
- O paciente pode entrar em um ciclo no qual há um novo 
surto de disseminação hematogênica e nova tentativa do 
organismo de conter o parasita → Sintomas 
↳ Pode durar por um período que varia até 2 anos 
após os primeiros sintomas da sífilis secundária 
4. Sífilis latente: 
- Num período que varia de 2 até 20 — 30 anos, o indivíduo 
entra em um período de latência permanente e a doença 
não vai mais recorrer — cura espontânea 
- Em alguns casos, o indivíduo apresenta, décadas depois de 
um período totalmente assintomático, novas lesões 
↳ Sífilis terciária 
- Lesões terciárias não involuem espontaneamente, ou seja, 
necessita diagnóstico e tratamento para que o quadro seja 
resolvido 
• A cada novo surto o tempo de duração do quadro é bem menor, 
bem como a intensidade das lesões também diminui 
- Isso ocorre devido a diminuição da carga parasitária e 
melhora da resposta imunológica do indivíduo 
• Na maioria dos casos, as lesões secundárias iniciam somente 
após o fim das lesões primárias, mas alguns pacientes podem 
apresentar os quadros concomitantes (sífilis com secundarismo) 
- Pensar em imunossupressão 
 Classificação 
• Sífilis adquirida: 
- Recente — até 01 ano de evolução 
- Tardia — mais de 01 ano de evolução 
- Sífilis/HIV — sífilis com secundarismo 
4. Sífilis congênita: 
- Precoce — até 02 anos de idade 
- Tardia — após 02 anos de idade 
 Sífilis primária 
• Protossifiloma (cancro duro) + micropoliadenopatia regional 
• Cancro duro — úlcera única, indolor, com bordas infiltradas e 
fundo limpo e avermelhado 
• Incubação: 7 a 90 dias (média de 21 dias) 
• Altamente contagiosa 
• Involução espontânea após 1 — 6 semanas 
↳ Primária ↳ Secundária
↳ Secundária ↳ Terciária
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• Localização: 
- Mulher — colo uterino e vulva 
- Homem — sulco balanoprepucial e glande 
- Localizações extragenitais 
• Sífilis decapitada — indivíduo tem a infecção, mas não manifesta 
a sífilis primária 
- Ocorre quando, no momento do contágio, o paciente está 
em uso de antibiótico para algum outro tratamento 
• Cancro misto de Rollet (quadro raro) — o paciente manifesta ao 
mesmo tempo o cancro duro e o mole (afecção de transmissão 
exclusivamente sexual, causada pelo Haemophilus ducreyi) 
- Duas úlceras genitais no mesmo momento 
 Sífilis secundária 
• Entre 4 a 12 semanas após o cancro (média de 2 meses) 
• Regressão espontânea 
 
• Erupção generalizada, simétrica, assintomática, de aspecto 
variável (polimorfismo lesional) 
- Roséolas sifilíticas 
- Sifílides papulosas ou papuloescamosas (colarete de Biett) 
- Colar de Vênus 
- Sifílides elegantes (mais comum em indivíduos de fototipo 
mais alto) 
- Sifílides palmoplantares 
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- Condilomas planos (comum em pacientes com coinfecção 
HIV/Sífilis) 
- Mucosas (placas mucosas, sifílides papuloerosivas, sinal de 
Cornill) 
- Fâneros (alopécia em clareiras) 
 
 
 Sífilis terciária 
• Pacientes não tratados: 
- 37% dos pacientes apresentam sífilis terciária entre 2 e 30 
anos após o cancro inicial 
- 60% evoluem para cura espontânea 
• Dos pacientes que apresentam a sífilis terciária: 
- 16% apresentam lesões tegumentares 
↳ Lesões únicas, assimétricas e destrutivas 
↳ Lesões tubero-circinadas 
↳ Placas psoriasiformes 
↳ Placas nódulo-ulcerativas (síndrome verrucosa) 
↳ Goma sifilítica (intensa destruição tecidual) 
↳ Cancro redoux (no local do protossifiloma) 
↳ Cicatrizes atróficas (não retráteis) 
↳ Não contagiosas e não involuem espontaneamente 
- 10% tem apresentações cardiovasculares (aortite sifilítica) 
- 6% apresentam neurosífilis 
- 10% vão a óbito 
 
 
 Sífilis latente 
• Não há sinais e sintomas 
• Duração indefinida 
• Diagnóstico exclusivo por testes sorológicos (não há lesões 
cutâneas para pesquisa direta do parasita) 
- Cicatriz sorológica (1:2 e 1:4) 
• Sempre que possível, avaliar aorta e líquor 
• Pesquisar HIV, HCV e HBV 
• Classificação:1. Latente recente (≤ 1 ano de evolução) 
- Primeiro teste sorológico negativo e, um ano depois ou 
menos, ainda apresenta um teste positivo 
2. Latente tardia (> 1 ano de evolução) 
- Primeiro teste sorológico negativo e, um ou dois anos 
depois, testa positivo 
3. Latente indeterminada 
- Apenas um teste sorológico positivo sem nenhum exame 
anterior 
 Sífilis e HIV 
• Evolução semelhante aos pacientes sem HIV 
• Manifestações mais frequentes: 
- Persistência do protossifiloma (sífilis com secundarismo) 
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- Sífilis maligna precoce (erupção papular generalizada, 
infiltrativa e destrutiva) 
- Neurosífilis de instalação mais rápida (normalmente 20/30 
anos após o momento da infecção no indivíduo HIV —, 
enquanto no HIV + muitas vezes já se tem manifestações 
secundárias ocorrendo no primeiro ano) 
• Punção liquórica recomendável, mas não obrigatória 
- Fazer mensalmente por 6 meses após o tratamento 
• Tratamento: Mesmos esquemas e dosagem 
• Falhas terapêuticas mais comuns 
- Controle clínico e sorológico rigoroso 
- Mensalmente nos primeiros 6 meses 
• Pacientes alérgicos devem ser dessensibilizados — precisam 
ser tratados com penicilina 
- Importante fazer a anamnese detalhada para avaliar se é 
realmente um caso de sensibilização à benzilpenicilina 
 Diagnóstico 
• Pesquisa direta — só tem utilidade enquanto há alta carga 
parasitária nas lesões cutâneas (nas primeiras manifestações, 
especialmente na sífilis primária) 
- Microscopia em capo escuro — o ideal é colocar a lâmina 
diretamente sobre a lesão (altamente contaminada) 
- Impregnação pela prata 
- Imunofluorescência direta 
- PCR 
• Sorologia: 
- Reações não treponêmicas 
- Reações treponêmicas 
• Exame de líquor: 
- Especialmente em indivíduos HIV + 
• Exame histopatológico: 
- Pode ser útil para sífilis terciária 
 Diagnóstico pelo método direto 
• Pesquisa ou detecção do T. pallidum em amostras coletadas 
diretamente das lesões 
• Não é recomendado para lesões de cavidade oral 
• A positividade em pessoas com cancro primário pode ser 
anterior à soroconversão (positividade nos testes imunológicos) 
• Exame em campo escuro — lesões primárias e secundárias 
- Exsudato seroso das lesões ativas para observação dos 
treponemas viáveis em amostras frescas 
- Teste de alta sensibilidade e especificidade (depende da 
experiência do técnico) 
- Teste eficiente e de baixo custo para diagnóstico de sífilis 
• Pesquisa direta com material corado — lesões primárias e 
secundárias 
- Esfregaço em lâmina ou cortes histológicos com diferentes 
corantes 
- Todas as técnicas tem sensibilidade inferior à microscopia 
de campo escuro 
• Significado clínico: 
a) Positivo — infecção ativa 
- Considerar diagnóstico diferencial com treponemas não 
patogênicos e outros organismos espiralados) 
b) Negativo: 
- Considerar que o número de bactérias na amostra não foi 
suficiente para a detecção 
- A lesão está próxima da cura natural 
- A pessoa recebeu tratamento sistêmico ou tópico 
 Diagnóstico pelo método imunológico 
• Detectam anticorpos específicos e não específicos produzidos 
contra os antígenos do T. pallidum 
• Considerando a epidemia de sífilis no Brasil e a sensibilidade 
dos fluxos de diagnóstico, recomenda-se iniciar a investigação 
pelo teste treponêmico, que é o primeiro a ficar reagente 
a) Reações treponêmicas (TTP) — detecta anticorpos específicos 
para antígenos do Treponema pallidum 
- Confirmação (alto custo e difícil execução) 
Campo escuro Imunofluorescência
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- FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption 
Test), TPI (Teste de Imobilização do Treponema) e TPHA 
(Teste de Hemoglutinação do T. pallidum) 
- Exclusivamente qualitativos (positivo ou negativo), não 
indicam quantidade 
- Positivam 3 semanas após a infecção — são os primeiros a 
se tornarem reagentes 
- Reatividade permanente 
- Resultados “falsos” — incomuns 
- São importantes para o diagnóstico, mas não são indicados 
para monitoramento da resposta ao tratamento 
- TTP+ com TNTP— sem história de tratamento para sífilis 
↳ Vale a pena tratar, mesmo na ausência de sintomas 
↳ Lembrando que o TTP nunca vai negativar e o TNTP 
negativa com o tempo, não significando cura 
b) Reações não treponêmicas (antilipídicos) — detecta anticorpos 
não específicos contra Treponema pallidum 
- Rastreio — baixo custo e fácil execução 
- VDRL (Veneral Disease Research Laboratory); RPR (Rapid 
Plasma Reagin) 
- Positivam 4 a 5 semanas após a infecção — o exame pode 
vir negativo enquanto há manifestações clínicas 
↳ Se, clinicamente, a lesão for muito sugestiva de 
sífilis primária, o fato do exame ser negativo não 
invalida seu diagnóstico clínico 
- Importantes para o diagnóstico e para o monitoramento da 
resposta ao tratamento — negativa com o tempo 
- Exames qualitativos e quantitativos: 
↳ Títulos altos: Infecção ativa (≥ 1/32) 
↳ Títulos baixos: Cicatriz sorológica ou SLT (≤ ¼) 
- Falso negativo: Infecção recente, imunossuprimidos, efeito 
prozona (para evitá-lo, fazem-se diluições sucessivas) 
- Falso positivo — permanentes ou transitórios 
↳ Reações cruzadas (SAAF /LES / MHV / TB / Malária) 
↳ Doença autoimune 
↳ Gravidez / Idade avançada 
 
- O VDRL é o único teste de floculação que pode ser utilizado 
para pesquisa de anticorpos não-treponêmicos no líquor 
- Reação de floculação — anticorpos não treponêmicos se 
ligam simultaneamente, formando várias micelas 
Transitórios — VDRL positivo em baixos títulos, mas ainda há dúvida 
quanto ao diagnóstico de sífilis → Em um período que varia de 2 a 3 
semanas após esse primeiro teste positivo (em um indivíduo que 
acredita-se que não tenha sífilis), faz-se um novo teste que 
normalmente vem negativo 
Permanentes — normalmente estão relacionadas com reações 
cruzadas a outras doenças 
Nas situações fisiológicas, são mais comuns os testes transitórios, 
mas não se espera para fazer um segundo teste na grávida 
(↑Maior tempo de exposição ↑Gravidade da sífilis congênita) 
Parte-se para os testes treponêmicos específicos (custo maior e execução 
mais difícil) → Na impossibilidade da realização desses testes, pode-se 
tratar essa grávida 
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FLUXOGRAMA DO AMBULATÓRIO
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 Efeito prozona 
• Excesso de anticorpos interfere na formação do complexo 
antígeno-anticorpo necessário para que ocorra a reação de 
floculação — pode ocorrer resultados falso-negativos 
• Ausência de reatividade em uma amostra testada sem diluir ou 
em baixas diluições 
• Observado principalmente na sífilis secundária, fase em que há 
produção de grande quantidade de anticorpos 
• Deve-se iniciar a titulação da menor possível para que não haja 
risco de não ocorrer a floculação 
 
 
 Tratamento• Penicilina para TODAS as formas, especialmente: 
- HIV / Neurosífilis 
- Sífilis congênita 
- Sífilis em gestantes 
• Não há estudos controlados com outras medicações 
• Sem resistência à penicilina até o momento 
• Sífilis e gestação: 
- Tratamentos não penicilínicos são inadequados e usados 
somente nas contraindicações absolutas à penicilina 
- Gestantes comprovadamente alérgicas à penicilina devem 
passar pelo processo de dessensibilização 
- O estearato de eritromicina era uma alternativa terapêutica, 
mas não é mais comercializada no Brasil 
 Complicações 
• Reação de Jarisch-Herxheimer: 
- Típica da sífilis secundária 
- Paciente tem cefaleia, febre, calafrios, artralgias e mialgias 
- Exacerbação das lesões 4 a 12h após início do tratamento 
- Liberação súbita e maciça de antígenos treponêmicos 
- Reversível em 24 horas (orientações / sintomáticos) 
- Prevenção: 
↳ Prednisona 20 mg/dia + Tetraciclina 1 g/dia 
↳ Por 2 a 3 dias antes do início da terapia 
Quando notificar? 
No passado havia a obrigatoriedade de notificar apenas sífilis 
gravídica e a congênita, mas, a partir de janeiro de 2011, o Ministério 
da Saúde determinou que todas as sífilis deveriam ser notificadas. 
Essa notificação deve ser feita após a confirmação laboratorial.
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Estadiamento Esquema terapêutico Alternativas 
Sífilis primária, secundária 
 e latente recente 
Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão 
UI em cada glúteo) 
Doxiciclina 100 mg, 12/12h, VO, por 15 
dias
Sífilis latente tardia ou 
latente com duração 
ignorada e sífilis terciária
Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões, UI, IM (1,2 milhão UI em cada 
glúteo) 1x por semana por 3 semanas 
Dose total: 7,2 milhões UI, IM
Doxiciclina 100 mg, 12/12h, VO, por 30 
dias
Neurosífilis 
Benzilpenicilina potássica/cristalina 18–24 milhões UI, EV, 
administrada em doses de 3–4 milhões UI a cada 4h (1x ao dia) ou por 
infusão contínua por 14 dias
Ceftriaxona 2 g, IV, 1 ao dia por 10 a 14 
dias
Notas: 
- As alternativas não são uma opção para gestantes (benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para tratamento adequado) 
- A regra é que o intervalo entre as doses seja de 7 dias para completar o tratamento, no entanto, caso ultrapasse 14 dias, o esquema deve ser reiniciado
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• Reação de Hoigne: 
- Taquicardia, elevação da pressão, distúrbios audiovisuais, 
sintomas psicóticos agudos e convulsões 
- Dura cerca de 30 minutos 
- Penicilina procaína (1:1.000 casos) 
- De forma acidental, a injeção é feita intravascular ao invés 
de intramuscular, e ao entrar na corrente sanguínea faz 
com que os indivíduos predispostos apresentam sintomas 
- Não é exatamente uma reação alérgica 
• Reação paradoxal: 
- Liquefação das gomas 
- Agravamento do quadro clínico 
- Manifestações relacionadas com estrutura acometida (caso 
as lesões estejam em lugares mais graves como SNC, aorta, 
etc, a liquefação pode causar destruição dessas estruturas, 
podendo levar até mesmo a óbito) 
↳ Por isso é importante fazer avaliação do SNC e da 
aorta em pacientes com sífilis terciária 
 Controle de cura 
• Nunca dosar VDRL imediatamente após o tratamento 
- No início do tratamento ocorre uma elevação momentânea 
da titulação pela liberação súbita e maciça de antígenos, o 
que pode levar a uma percepção errada de ineficácia do 
tratamento 
1. Sífilis adquirida: 
- VDRL de 3 em 3 meses no primeiro ano e de 6 em 6 meses 
no segundo ano 
- Esperado: ↓ da titulação em 2x nos três primeiros meses e 
em 3x em 6 meses 
- Cura: ↓4x na titulação ou negativação em 6 a 9 meses 
- Retratar: Não houver queda ou houver ↑2x da titulação 
↳ Dose do retratamento — esquema da sífilis tardia 
2. Gestantes: 
- VDRL mensalmente até o fim da gestação 
- Retratar se houver manutenção ou aumento da titulação 
3. Sífilis / HIV: 
- VDRL mensalmente por 6 meses 
- Retratar se houver manutenção ou aumento da titulação
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