FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Prévia do material em texto

FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
PÓS – CIRURGIA DE CÂNCER DE MAMA 
 @escolhi_fisio 
 
IDENTIFICAÇÃO 
Nome: ___________________________________________________________________________ 
Endereço: ________________________________________________________________________ 
Telefone Fixo: Celular: ( ) 
Data de Nascimento: / / Idade: ____anos 
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino Data de avaliação: / / 
Estado civil: 
( ) Casado (a) ( ) Solteiro (a) ( ) Viúvo (a) ( ) Divorciado (a) 
ANAMNESE: 
Q.P______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ 
 
H.P______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ 
 
HISTÓRICO FAMILIAR DE CÂNCER: 
( ) Não ( ) Sim Se sim, quem: ____________________ Lado: ( ) Paterno ( ) Materno 
 
GRAVIDEZ/PARTO/ABORTO STATUS MENOPAUSAL 
 G______P_______A ( ) Pré-menopausa ( ) Pré Menopausa 
COM O ENCONTROU O NÓDULO DA MAMA? 
( ) percebeu por acaso ( ) por autoexame rotineiro ( ) exame clinico com médico 
( ) mamografia de rotina ( ) mamografia ou ultrassom porque o médico suspeitou de nódulo 
( ) outro ( especifique): ___ __ ___ __ ___ __ __ ___ __ ___ __ __ __________________________ 
 
 
 
FEZ BIÓPSIA? ( ) Não ( ) Sim MÊS / ANO DO DIAGNÓSTICO: ___________________ 
 
CIRURGIA DATA DA CIRURGIA: / / 
 
( ) Mama Direita ( ) Mama Esquerda 
 
Tipos: 
 
( ) Mastectomia radical ( ) Mastectomia à Maden ( ) Mastectomia à Patey 
 
 ( ) Quadrantectomia ( ) Tumorectomia 
 
 
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA: ( ) Não ( ) Sim IMEDIATA ( ) TARDIA ( ) 
 
Tipos: 
 
( ) TRAM ( ) Grande dorsal ( ) Prótese de silicone ( ) Outros : __________________ 
 
TRATAMENTOS: 
 
Radioterapia: ( ) não ( ) sim nº de sessões: ________ Início da radioterapia : / / 
 
Quimioterapia: ( ) não ( ) sim nº de sessões: _________ Início da Quimioterapia : / / 
 
Hormonioterapia: ( ) não ( ) sim nº de sessões: ________ Início da Hormonioterapia: / / 
 
Medicamentos em uso: _____________________________________________________________ 
SINAIS VITAIS 
 
Pressão Arterial: _____________ mm H Tabagista ( ) não ( ) sim 
Frequência cardíaca: _________ bpm Peso: Altura: 
Frequência Respiratória: ______ rpm 
 
COMPLICAÇÕES: 
 
Seroma: ( ) não ( ) sim Edema: ( ) não ( ) sim Infecção: ( ) não ( ) sim 
 
LOCALIZAÇÃO DO EDEMA 
 
( ) mama comprometida ( ) cavo axilar ( ) Braço ( ) antebraço ( ) mão ( ) outros 
 
Dor: ( ) não ( ) sim Localização da dor: _____________________________________ 
 
Quanto tempo: _______________ Escala analógica visual (0 a 1 0): _______________________ 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO POSTURAL: 
 
 
 
Visão anterior: 
 
CABEÇA: ( ) Alinhada ( ) Rodada à D ( ) Rodada à E ( ) Inclinada à E ( ) Inclinada à D. 
ALTURA DOS OMBROS :( ) Nivelados ( ) Esquerdo mais elevado ( ) Direito mais elevado 
JOELHOS: ( ) Valgo ( ) Varo ( ) Normal 
 
Visã o posterior: 
 
 CABEÇA: 
( ) Alinhada ( ) Rodada à D ( ) Rodada à E ( ) Inclinada à E ( ) Inclinada à D. 
 ALTURA DOS OMBROS: 
( ) Nivelados ( ) Esquerdo mais elevado ( ) Direito mais elevado 
 ESCÁPULAS: 
( ) D mais alta ( ) E mais alta ( ) Rotação Superior à D 
( ) Rotação Superior à E ( ) Rotação Inferior à D ( ) Rotação Inferior à E 
( ) Escápulas Abduzidas ( ) Escápulas Aduzidas ( ) Escápula Alada à D 
 ( ) Escápula A lada à E ( ) Simétricas . 
 
Visão lateral : 
 
 
ABDOMEN: ( ) Protuso ( ) Ptose ( ) Normal 
LOMBAR: ( ) Hiperlordose ( ) Retificada ( ) Normal 
PELVE: ( ) Anteversão ( ) Retro versão ( ) Normal 
TRONCO: ( ) Antepulsão ( ) Retropulsão ( ) Normal 
JOELHOS: ( ) Recurvatum ( ) Fletidos ( ) Norma 
 
 
 
FORÇA MUSCULAR 
 
 Direita Esquerda 
Abdução de ombro 
Adução de ombro 
Extensão de ombro 
Flexão anterior de ombro 
Flexão de cotovelo 
Extensão de cotovelo 
Flexão de punho 
Extensão de punho 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO FUNCIONAL 
 
Não consegue fazer sozinha: 1 
Realiza com muita dificuldade: 2 
Realiza com pouca dificuldade: 3 
Sem dificuldade para realizar: 4 
 
 1° avaliação 2° avaliação 3° avaliação 4° avaliação 5° avaliação 
Escovar e 
pentear os 
cabelos 
 
Vestir uma 
blusa pela 
cabeça 
 
Tomar banho 
Arrumar a 
casa 
 
Lavar a costa 
com o lado 
operado 
 
Lavar a costa 
com o lado 
oposto 
 
Carregar 
sacola de feira 
 
Fechar o sutiã 
 
 
GONIOMETRIA 
 
ADM ( Graus ) Direita Esquerda 
Abdução de ombro 
Adução de ombro 
Extensão de ombro 
Flexão anterior de ombro 
Rotação Int. de Ombro 
Rotação Ext. de Ombro 
 
 
 
 
 
 
 
PERIMETRIA DOS MEMBROS SUPERIORES (CM) 
 
 
Discriminação D 
 Data: 
 
 
E 
Data: 
 
D 
Data: 
 
E 
Data: 
D 
Data: 
 
E 
Data: 
D 
Data: 
 
E 
 Data: 
D 
Data: 
 
E 
 Data: 
 
Mão 
 
 
 
Punho (0 cm) 
 
 
 
5 cm 
 
 
 
10 cm 
 
 
 
15 cm 
 
 
 
20 cm 
 
 
 
25 cm 
 
 
 
30 cm 
 
 
 
35 cm 
 
 
 
40 cm 
 
 
 
 
 
 
 
 
@escolhi_fisio