Mecanismos de controle da pressão arterial

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Manuella Brasileiro – P2 
Mecanismos de controle da pressão arterial 
Alterações do débito cardíaco, da resistência periférica e da capacitação venosa, por exemplo, estão 
em geral relacionadas a barorreceptores arteriais, receptores cardiopulmonares e 
quimiorreceptores arteriais sabidamente envolvidos na modulação da atividade simpática e 
parassimpática geradas centralmente. 
 
A pressão arterial (PA), portanto, depende de fatores físicos, como o volume sangüíneo e a 
capacitância da circulação, sendo resultante da combinação instantânea entre o volume minuto 
cardíaco (ou débito cardíaco = freqüência cardíaca x volume sistólico), e da resistência periférica. 
Cada um desses determinantes primários da PA é, por sua vez, determinado por uma série de fatores 
(figura1). A manutenção (componente tônico) bem como a variação momento a momento da PA 
(componente fásico) dependem de mecanismos complexos e redundantes que determinam ajustes 
apropriados da freqüência e contratilidade cardíacas, do estado contrátil dos vasos de resistência e de 
capacitância e da distribuição de fluido dentro e fora dos vasos, fundamentais para corrigir 
prontamente os desvios para mais e para menos dos níveis basais de pressão, sejam os indivíduos 
normotensos, hipertensos ou mesmo hipotensos. A regulação neuro-hormonal da PA funciona como 
um 
arco-reflexo envolvendo receptores, aferências, centros de integração, eferências e efetores, além de 
alças hormonais. 
 
 
 
Mecanismos neurogênicos 
Aspectos funcionais no controle do tônus vascular – o sistema nervoso simpático 
A variação do tônus vascular depende de diferentes fatores funcionais. Dentre eles destaca-se a 
atividade simpática gerada centralmente e modulada por aferências de diferentes reflexos e por 
substâncias vasopressoras ou vasodepressoras circulantes ou produzidas pelas células da musculatura 
lisa ou endoteliais. Sabe-se que pelos menos três maiores arcos reflexos estão envolvidos na 
modulação da atividade simpática, e são ligados aos barorreceptores arteriais (alta pressão), aos 
receptores cardiopulmonares (baixa pressão) e aos quimiorreceptores arteriais. 
 
Pressorreceptores arteriais 
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Os pressorreceptores arteriais são o mais importante mecanismo de controle reflexo da PA, momento 
a momento. Localizados na crossa da aorta e no seio carotídeo, próximos à bifurcação das carótidas, 
são os principais responsáveis pela regulação momento a momento da PA. São constituídos por 
terminações nervosas livres situadas na adventícia, próximas à borda médio-adventicial, que são 
extensamente ramificadas e apresentam varicosidades e convoluções a espaços irregulares. As 
terminações nervosas são compostas por fibras pré- mielinizadas, associadas a fibras amielínicas, que 
são mais finas e se enrolam sobre as pré-mielinizadas, garantindo uma ligação firme com o vaso, o 
que permite que funcionem como mecanorreceptores sensíveis à distensão circunferencial da parede 
do vaso e/ou tensão determinadas pela variação da pressão intravascular. 
Dessa forma, a elevação da PA acima dos valores basais causa elevação da tensão vascular e maior 
deformação da aorta, determinando que muitos potenciais de ação sejam gerados durante todo o ciclo 
cardíaco (descarga em saturação). Quando a PA cai, a tensão e a deformação vascular diminuem, 
reduzindo proporcionalmente a gênese de potenciais de ação. 
Há uma deformação mínima da parede vascular, necessária para gerar o primeiro potencial de ação (a 
pressão na qual ocorre é identificada como pressão limiar de descarga) e abaixo desse valor não há 
disparos de potenciais de ação. 
Na pressão basal, a deformação da aorta e o nível de descarga dos mecanorreceptores são 
intermediários entre as situações extremas (limiar e saturação), sendo que a atividade aferente é 
intermitente e sincrônica com a expansão da aorta verificada durante o período sistólico. O nível de 
atividade das fibras aferentes aórticas e carotídeas mielinizadas e não-mielinizadas é, portanto, função 
direta das variações instantâneas da deformação e tensão vasculares induzidas pela PA. As 
informações sobre os níveis de PA, fornecidas pela freqüência de descarga dos receptores, são 
conduzidas ao bulbo por neurônios bipolares, cujos corpos celulares estão localizados ou no gânglio 
nodoso ou no gânglio petroso, constituindo essas aferências os nervos aórtico ou carotídeo, e se 
incorporando aos nervos vago e glossofaríngeo respectivamente. 
Graças ao desenvolvimento de técnicas anatômicas mais sensíveis utilizando novos traçadores 
químicos e histoquímica foi possível determinar com maior precisão a localização das terminações 
nervosas das fibras aferentes no SNC. 
 
De uma forma simplificada, as fibras dos nervos aórticos e carotídeos que trafegam através dos 
nervos glossofaríngeo e vago convergem para a região do núcleo do trato solitário (NTS), 
considerado então a primeira estação central dos sinais sensoriais originados no sistema periférico. A 
partir do NTS, neurônios de segunda ou terceira ordem projetam-se para dois grupamentos de 
neurônios no bulbo ventrolateral: 1) neurônios inibitórios na área ventrolateral caudal do bulbo 
(CVLM), que por sua vez projetam-se para neurônios pré-motores do sistema nervoso simpático 
(SNS) na área ventrolateral rostral do bulbo (RVLM, neurônios simpatoexcitatórios). Finalmente, os 
neurônios da RVLM projetam-se para os neurônios pré-ganglionares do SNS 
localizados na coluna intermediolateral da medula espinhal (“fonte” do fluxo simpático para coração 
e vasos); 2) o outro grupamento de neurônios está localizado no núcleo ambíguo (NA) e núcleo 
dorsal motor do nervo vago, que contém os 
corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso parassimpático (SNP). De cada 
uma dessas áreas e núcleos bulbares, neurônios projetam-se para áreas e núcleos mais rostrais do 
SNC, levando informações cardiovasculares. 
Dessas regiões, de maneira recíproca, partem projeções para as regiões bulbares e até mesmo para os 
neurônios da coluna intermediolateral da medula, determinando a integração central do controle da 
pressão arterial. Resumindo, o reflexo pressorreceptor participa da homeostase hemodinâmica, 
principalmente por controlar o tônus simpático e parassimpático para coração e vasos. 
Exemplificando, elevando-se a estimulação dos pressorreceptores arteriais há redução reflexa da 
atividade simpática e aumento da atividade vagal, resultando em dilatação arteriolar, venodilatação, 
bradicardia e redução da contratilidade miocárdica. Essas respostas ganham complexidade em 
decorrência da interação com outros mecanismos que 
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podem amplificar ou atenuar a resposta do receptor a um determinado estímulo, discriminar respostas 
desencadeadas por baro carotídeo e aórtico ou, ainda, promover uma maior interação com outros 
reflexos ou outras áreas de influência na 
modulação do sistema cardiovascular. A eficiência do barorreflexo em controlar a variabilidade da 
pressão arterial pode ser claramente comprovada pela labilidade da pressão arterial que se segue à 
desnervação sino-aórtica experimental ou mesmo à interrupção no funcionamento do barorreflexo em 
humanos. 
Uma característica importante dos mecanorreceptores e, entre eles, dos pressorreceptores, é a 
chamada adaptação. Por esse processo, alterações para mais ou para menos, desde que sustentadas, 
deslocam a faixa de funcionamento dos pressorreceptores para o novo nível de PA (hipertensão ou 
hipotensão), que passa a ser reconhecido como normal, não privando os indivíduos hipertensos desse 
importante mecanismo de controle das variações momento a momento da PA, ao mesmo tempo 
colaborando para manter o nível anormal da PA. 
No entanto, na hipertensão sustentada esse processo de adaptação com deslocamento da faixa de 
funcionamento para um novo nível de PA normalmente é acompanhado de redução da sensibilidadedos pressorreceptores. Isso determina que, para uma igual variação da PA, os hipertensos tenham 
uma menor quantidade de informações e conseqüentemente uma deficiência na regulação reflexa da 
PA. A menor sensibilidade dos barorreceptores é provavelmente o maior determinante do aumento da 
variabilidade da PA em indivíduos hipertensos, e, de forma indireta, está associada às conseqüentes 
lesões dos órgãos-alvo. Dessa forma, intervenções no sentido de melhorar a sensibilidade do 
barorreflexo e/ou a participação do parassimpático cardíaco no controle da PA e da freqüência 
cardíaca têm sido vistas como novas estratégias no manejo das doenças cardiovasculares. No nosso 
laboratório comprovamos que o exercício físico aumenta a sensibilidade dos pressorreceptores 
periféricos, aumentando a sensibilidade do barorreflexo. 
 
Receptores cardiopulmonares 
Três grupos de receptores são ativados por mudanças na pressão das câmaras cardíacas. 
O primeiro grupo, localizado nas junções veno-atriais, é ativado pelo enchimento e contração atriais. 
A distensão mecânica dessas regiões provoca ativação desses receptores, que reflexamente 
promovem aumento da freqüência cardíaca devido à elevação da atividade simpática para o nodo 
sino-atrial, sem alterar a atividade das fibras eferentes vagais para o coração ou das fibras simpáticas 
para o miocárdio. O aumento da freqüência cardíaca ajuda a manter o volume cardíaco relativamente 
constante durante aumentos no retorno venoso. Além disso, a distensão mecânica do átrio 
estimulando esses aferentes causa reflexamente vasodilatação da vasculatura muscular esquelética e 
aumento no débito urinário de água pelo rim. A diurese é determinada por inibição da secreção do 
hormônio antidiurético pela neuro-hipófise e pela redução da atividade simpática renal. 
 
O segundo grupo de receptores cardiopulmonares, cujas aferências não-mielinizadas trafegam pelo 
vago, comporta-se, quando ativado, como os mecanorreceptores carotídeos e aórticos, reduzindo a 
atividade simpática e aumentando a atividade do vago para o coração. A modulação na atividade 
simpática comandada por esses receptores é especialmente importante na regulação da resistência 
vascular renal. Em algumas situações, os aferentes vagais não-mielinizados podem reforçar a (na 
hemorragia) ou se opor à (insuficiência cardíaca) ação dos mecanorreceptores arteriais. 
 
O terceiro grupo de aferentes cardiopulmonares trafega junto aos aferentes cardíacos simpáticos até a 
medula espinhal. São aferentes mielinizados e não-mielinizados (a maioria) e são ativados por 
estímulos mecânicos ou por substâncias produzidas/liberadas no próprio miocárdio. Sua importância 
funcional não está totalmente esclarecida, mas parecem ser ativados por estímulos químicos gerados 
em áreas isquêmicas do miocárdio, quando também ocorre sensação dolorosa (dor anginosa). 
Os reflexos cardiopulmonares podem ser testados experimentalmente pela injeção endovenosa de 
substâncias químicas como a serotonina, provocando bradicardia e hipotensão (reflexo de Bezold-
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Jarisch), ou pela expansão do volume plasmático, aumentando o retorno venoso e a pressão de 
enchimento atrial e ventricular, provocando inibição reflexa da atividade simpática (bradicardia e 
vasodilatação). No diabetes experimental, por exemplo, a expansão do volume plasmático com 
aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, não modifica a resposta da atividade 
simpática renal, diferentemente da inibição observada em indivíduos normais. Essa ausência de 
modulação pode estar associada à disfunção no balanço entre a ingestão e a excreção de sódio e água, 
modificando a resposta natriurética e 
diurética no estado diabético. 
Para se modular em humanos o volume intratorácico (e estimular os receptores cardiopulmonares) 
utilizam-se manobras como as da câmara de vácuo (câmara de pressão negativa): aplicam-se 
diferentes graus de pressão negativa nos membros inferiores, com o objetivo de diminuir o retorno 
venoso e, conseqüentemente, o enchimento cardíaco. Não sendo possível estimular grupos isolados 
de receptores (atriais, ventriculares), as respostas reflexas obtidas resultam da interação simultânea de 
todos os receptores cardiopulmonares. O menor enchimento das câmaras cardíacas diminui a 
atividade dos receptores cardiopulmonares, determinando aumento da atividade simpática periférica 
(quantificada pela dosagem de catecolaminas séricas ou pelo registro da atividade do nervo 
peroneiro) e aumento da resistência vascular no território muscular (avaliada pela pletismografia do 
antebraço). O efeito da desativação do simpático renal pode ser quantificado pelo 
aumento da renina e da vasopressina na circulação, associado à diminuição da taxa de filtração 
glomerular durante estímulos mais prolongados. 
 
Quimiorreceptores arteriais 
Os quimiorreceptores periféricos são constituídos por células altamente especializadas, capazes de 
detectar alterações da pressão parcial de oxigênio (pO2), pressão parcial de dióxido de carbono 
(pCO2) e concentração hidrogeniônica (pH) do sangue. Tais quimiorreceptores encontram-se 
distribuídos em corpúsculos carotídeos e aórticos, localizados bilateralmente na bifurcação da 
carótida comum (quimiorreceptores carotídeos) ou em pequenos corpúsculos espalhados entre o 
arcoaórtico e a artéria pulmonar (quimiorreceptores aórticos), sendo irrigados por sangue arterial 
através de pequenos ramos que se originam a partir da carótida externa e aorta respectivamente. Uma 
importante característica dessas células quimiorreceptoras refere-se ao fato de estarem intimamente 
associadas aos capilares sangüíneos, sendo cerca de 25% do volume total do corpúsculo carotídeo 
ocupado por capilares e vênulas, ou seja, uma vascularização de 5 a 6 vezes maior que a do cérebro. 
Heymans e Bouckaert (1930) foram os primeiros a demonstrar, através de estudos fisiológicos, que a 
região da bifurcação carotídea constitui-se de uma área reflexogênica sensível à hipoxia. Em seu 
estudo, observaram, em experimentos de circulação cruzada, que a perfusão in situ do seio carotídeo 
com sangue de um animal doador, submetido à hipoventilação, promovia reflexamente no animal 
receptor resposta de hiperventilação, sugerindo que a composição química do sangue no nível da 
bifurcação carotídea influenciava reflexamente a atividade dos centros respiratórios. Dessa forma, a 
ativação dos quimiorreceptores periféricos resulta em ajustes ventilatórios que se caracterizam por 
aumento do volume de ar corrente, aumento da freqüência respiratória e aumento do volume minuto 
respiratório, exercendo, portanto, um importante papel no controle reflexo da ventilação. 
Além de promover respostas ventilatórias, a estimulação dos quimiorreceptores periféricos também 
promove modificações no sistema cardiovascular, no sentido de proporcionar não somente a 
manutenção da composição química do sangue em níveis ideais, mas também de adequar a perfusão 
sangüínea para os tecidos. 
Bernthal (1938) e Winder et al. (1938) foram os primeiros a demonstrar que a estimulação dos 
quimiorreceptores carotídeos, por meio da infusão de cianeto de sódio ou pela isquemia localizada do 
corpúsculo carotídeo, promoveu reflexamente taquipnéia, vasoconstrição periférica e hipertensão 
arterial em cães. 
Tem sido sugerido que os quimiorreceptores periféricos possuem uma influência tônica sobre o 
controle cardiovascular, estimulando o sistema nervoso simpático, contribuindo dessa forma para a 
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manutenção dos níveis basais da pressão arterial e de parte da resistência periférica total. Estudos de 
Guazzi et al. (1968) demonstraram que a hipotensão que ocorre durante o sono dessincronizado em 
gatos foi de maior magnitude nos animais submetidos à remoção dos corpúsculos carotídeos por 
termocoagulação, sugerindo que a hipotensão que ocorre durante o sono dessincronizadoseria 
“tamponada” por ação dos quimiorreceptores carotídeos. Ratos submetidos a situações agudas de 
hiperoxia, induzindo à desativação dos quimiorreceptores, apresentaram uma queda transitória da 
pressão arterial. 
Mecanismos de controle da Pressão Arterial relacionado à Hipertensão 
 Os mecanismos de regulação da Pressão Arterial podem ser de 3 tipos que serão esplicados abaixo. 
1. A curto prazo ou de rápida resposta e realizam a manutenção da PA normal. são : os baroreceptores e 
os quimioreceptores. 
 Os baroreceptores são localizados principalmente nos seios carotídeos. Sempre que a parede carotídea é 
tensionada, o nervo do seio carotídeo, ramo do glossofaríngeo (IX par), estimula áreas inibitórias no 
centro vasomotor e este último, o sistema nervoso autônomo, o qual, pelas vias eferentes vagais, reduz a 
pressão arterial. Os baroreceptores são sensíveis somente às variações da pressão arterial média e se 
adaptam em um a três dias ao novo sistema de pressão. 
 Os quimioreceptores estão intimamente associados aos baroreceptores , mas em vez dos receptores do 
estiramento que iniciam a resposta , as células respondem à falta de O2 , CO2 em excesso e de H+. 
Temos ainda outro mecanismo que é a resposta isquêmica do sistema nervoso central. Esses 3 
mecanismos citados apresentam respostas em segundos. 
2. A médio prazo – são as ações dos hormônios circulantes tais como as catecolaminas, endotelinas, 
prostaglandinas, óxido nítrico, angiotensina e outros. Nesse caso após alguns minutos o controle da 
pressão exibe respostas significativas. 
3. A longo prazo – diferem daqueles de ação rápida porque é um mecanismo não adaptativo, e provê um 
efeito regulatório sustentado. O rim é o centro desse sistema de regulação, controlando a volemia pela 
absorção de sódio e água, e é influenciado pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona. São necessárias 
algumas horas para apresentar qualquer resposta significativa. 
 
INTRODUÇÃO 
 
A perfusão tecidual adequada é garantida pela manutenção da força motriz da circulação, a pressão 
sanguínea, em níveis adequados e razoavelmente constantes, esteja o indivíduo em repouso ou 
desenvolvendo diferentes atividades. Fatores físicos como, o volume e a viscosidade sanguínea e a 
capacitância da circulação - resultado da combinação instantânea entre débito cardíaco, resistência 
periférica e capacitância venosa - são determinantes da pressão arterial. 
 
 
 
A manutenção dos níveis pressóricos dentro de uma faixa de normalidade depende de mecanismos 
complexos e redundantes que determinam variações na frequência e na contratilidade cardíaca, na 
resistência periférica e na distribuição dos líquidos corporais. Dessa forma, a regulação da pressão arterial 
depende de ações integradas dos sistemas cardiovascular, renal, neural e endócrino que, por sua vez, são 
influenciados por fatores genéticos e ambientais. O controle efetivo da pressão arterial é o resultado da 
atividade dos sistemas de retroalimentação que operam a curto e longo prazo. O objetivo desta revisão 
consiste em apresentar os mecanismos de regulação da pressão arterial pelos barorreceptores e discutir 
alguns impactos fisiopatológicos da falha destes mecanismos. 
 
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2. REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL A CURTO PRAZO: O PAPEL DO 
BARORREFLEXO 
 
 
 
O reflexo barorreceptor é considerado um sistema de controle de alto que mantém a pressão arterial 
dentro dos limites normais em períodos de segundos a minutos. A rapidez desse processo regulatório é 
obtida através dos mecanismos de retroalimentação pelo sistema nervoso autônomo. Nos seres humanos, 
as terminações da maioria das fibras barorreceptoras estão localizadas em vasos do sistema arterial, que 
apresentam as mais altas propriedades elásticas, ou seja, arco aórtico e seio carotídeo. Os barorreceptores 
arteriais são terminações nervosas livres, densamente ramificadas, que se distribuem na camada 
adventícia. O principal mecanismo de ativação dos barorreceptores é a deformação mecânica das 
terminações neurais, decorrente da distensão da parede vascular determinada pela onda de pulso. 
 
 
 
Dessa forma, os barorreceptores constituem-se, em última análise, em mecanorreceptores. A função 
primordial dos barorreceptores é manter a pressão arterial (PA) estável, dentro de uma faixa estreita de 
variação, esteja o indivíduo em repouso ou desenvolvendo diferentes atividades comportamentais. Dessa 
forma, exercem uma importante regulação reflexa da frequência cardíaca, do débito cardíaco, da 
contratilidade miocárdia, da resistência vascular periférica e, consequentemente, da distribuição regional 
do fluxo sanguíneo. Do ponto de vista funcional, os dois componentes do barorreflexo arterial (carotídeo 
e aórtico) não são equivalentes. Sugere-se que o barorreflexo aórtico tenha maior limiar e menor 
sensibilidade em relação ao carotídeo. 
Os principais componentes neurais envolvidos na regulação da pressão arterial compreendem as 
terminações nervosas aórticas e carotídeas que se projetam através dos nervos vago e glossofaríngeo, 
respectivamente, e convergem para a região do núcleo do trato solitário (NTS), considerado, então, a 
primeira estação central dos sinais sensoriais originados do sistema periférico. 
 
A partir do NTS, os neurônios projetam-se para dois grupamentos de neurônios no bulbo ventrolateral: 
 
1) neurônios inibitórios na área ventrolateral caudal do bulbo (CVLM) que, por sua vez, projetam-se para 
neurônios pré-motores do sistema nervoso simpático (SNS) na área ventrolateral rostral do bulbo 
(RVLM, neurônios simpatoexcitatórios). Finalmente, os neurônios RVLM projetam-se para os neurônios 
pré-ganglionares do SNS localizados na coluna intermediolateral da medula espinhal ; 
 
 
 
2) outro grupamento de neurônios está localizado no núcleo ambíguo (NA) e núcleo dorsal motor do 
nervo vago, que contém os corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso 
parassimpático. De cada uma dessas áreas e núcleos bulbares, neurônios projetam-se para outras áreas e 
núcleos do SNC levando informações cardiovasculares. Dessas regiões também partem projeções para 
outras regiões bulbares e para neurônios da coluna intermediolateral da medula, determinando a 
integração central do controle da pressão arterial. 
 
 
 
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Na faixa de variação normal da PA, mesmo pequenas alterações da pressão geram fortes reflexos 
autonômicos que reajustam a pressão de volta ao normal. A freqüência de descargas de impulso aumenta 
durante a sístole e diminui durante a diástole cardíaca. Durante um evento de elevação da pressão arterial, 
há uma grande deformação da parede arterial e ativação dos barorreceptores gerando o potencial de ação 
nas fibras nervosas dos barorreceptores que é conduzido até o Núcleo do Trato Solitário (NTS). 
 
 
 
Com o aumento da pressão, os neurônios do NTS excitam os neurônios pré-ganglionares do 
parassimpático localizados nos núcleos ambíguo (NA) e dorsal motor do nervo vago cujas fibras eferentes 
projetam-se para os neurônios pós-ganglionares intramurais situados no coração, determinando o aumento 
da atividade vagal e queda da frequência cardíaca. O tônus simpático também é reduzido com o aumento 
da pressão arterial uma vez que os neurônios do NTS excitam o bulbo ventrolateral caudal que, por sua 
vez, inibem os neurônios pré-motores simpáticos do bulbo ventrolateral rostral. 
 
 
 
Dessa forma, ocorre redução da contratilidade cardíaca, bradicardia e redução da resistência vascular 
periférica por meio da dilatação arteriolar e venodilatação que, em conjunto, levam à redução da pressão 
arterial. A capacidade dos barorreceptores em manter a PA relativamente constante nas situações de 
mudança de posição corporal também é muito importante. Quando há redução da pressão arterial na 
posição superior do corpo, logo depois de assumira posição ereta, o nível pressórico reduzido inibe a 
ação barorreceptora reduzindo o efeito inibitório dos neurônios do Bulbo Ventrolateral Caudal (CVLM) 
sobre os neurônios do Bulbo Ventrolateral Rostral (RVLM). 
 
 
 
Tal fenômeno provoca um reflexo imediato caracterizado por forte descarga simpática por todo o corpo, 
minimizando a diminuição da PA na porção superior do corpo. Uma característica importante dos 
barorreceptores, em particular, é a capacidade de adaptação. Neste processo, alterações da PA para mais 
ou para menos, desde que sustentadas, deslocam a faixa do limiar e da sensibilidade dos barorreceptores 
para o novo nível de pressão arterial, que passa a ser reconhecido como normal. 
 
 
 
A adaptação completa pode ocorrer em até 48 horas com o nível de pressão sustentada. Dessa forma, a 
disfunção da atividade reflexa em função dos processos adaptativos dos barorreceptores tem sido 
demonstrada em várias doenças cardiovasculares e na hipertensão clínica e experimental. Estudos 
demonstram um deficiente controle reflexo da frequência cardíaca mediada pelos barorreceptores em 
indivíduos com predisposição genética para hipertensão arterial e apontam para o envolvimento precoce 
do sistema nervoso autônomo na gênese da hipertensão arterial. 
 
 
 
3. HIPERTENSÃO ARTERIAL X BARORRECEPTORES 
 
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Entre as teorias mais clássicas da etipatogênese da hipertensão arterial, persiste aquela que aponta para 
uma elevação precoce do débito cardíaco como o distúrbio original e disfunção dos reflexos 
barorreceptores. Considerando que elevações do fluxo arterial são prontamente sentidas pelos vasos, as 
células endoteliais, diretamente expostas ao aumento o cisalhamento, respondem com a liberação de NO 
que relaxa a célula muscular lisa vascular aumentando o diâmetro vascular e elevando por fim a tensão 
parietal. 
 
 
 
A parede arterial, em resposta a aumentos sustentados do diâmetro e tensão, aumenta em espessura, o que 
por sua vez corrige a tensão parietal. Tal correção acarreta um inevitável aumento da resistência arterial 
(Relação de Poiseulle) que, por vezes, é suficiente para determinar a instalação da hipertensão arterial. A 
disfunção dos barorreceptores também está associada à sensibilidade do barorreflexo, ou seja, o ganho do 
reflexo do barorreceptor que pode ser avaliado pela razão entre as alterações reflexas causadas na 
freqüência cardíaca pelas variações desencadeadas na pressão arterial (?FC/?PAM). A técnica de detecção 
de registros contínuos da pressão arterial por períodos mais longos, 24 horas, permitiu verificar que a 
sensibilidade do barorreflexo varia de acordo com o período dia/noite, apresentando-se sistematicamente 
maior durante a noite em indivíduos normais. 
 
No entanto, pacientes com hipertensão arterial apresentam atenuação da sensibilidade barorreflexa em 
todas as horas do dia. O grau de atenuação do barorreflexo, presente nas diferentes formas de hipertensão, 
tem correlação importante com a severidade da hipertensão. No entanto, tal fenômeno também pode ser 
observado em pacientes com alteração inicial da pressão arterial (hipertensão limítrofe). 
 
 
 
4. HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA 
 
 
 
As respostas hemodinâmicas reflexas ao estresse ortostático se encontram atenuadas especialmente no 
envelhecimento. Quando indivíduos jovens saudáveis se erguem da postura sentada ou supina, ocorre 
uma mudança da pressão arterial sistólica em torno de 10 mmHg, da diastólica em torno de 10 a 15 
mmHg e um aumento da frequência cardíaca de 25 a 30 bpm. Essa resposta se estabelece com 
aproximadamente 30 segundos. Por outro lado, quando um indivíduo idoso se levanta, observa-se uma 
tendência à queda da pressão sistólica de 0 a 5 mmHg, a manutenção da pressão arterial diastólica e 
ausência ou atenuação da resposta positiva da frequência cardíaca (10 a 15 bpm). 
 
 
 
É importante ressaltar que essas alterações não estão apenas relacionadas com condições patológicas 
definidas, como degeneração central ou periférica das vias autonômicas ou insuficiência adrenal, mas 
também com a atenuação da responsividade dos barorreceptores. No entanto, muitas outras alterações 
podem contribuir para uma resposta inadequada à ortostase como a redução da complacência arterial e 
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miocárdica, ação da angiotensina II e presença de hipertensão arterial sistólica. A ocorrência de síncope 
neuromediadas em indivíduos jovens associada à postura ortostática está relacionada a alguns aspectos 
como, por exemplo, a estatura e portadores de níveis basais mais baixos de pressão arterial. 
 
O que é hipertensão? 
Normalmente, o sangue bombeado pelo coração para irrigar os órgãos ou movimentar-se, exerce uma 
força contra a parede das artérias. Quando a força que esse sangue precisa fazer está aumentada, isto é, as 
artérias oferecem resistência para a passagem do sangue dizemos que há hipertensão arterial, ou 
popularmente pressão alta. 
 
O coração trabalha em dois tempos: 
 
• Contração para expulsar o sangue. A força é máxima e esse processo é chamado de sístole. 
• Relaxamento do coração entre as contrações cardíacas. A força é mínina e esse processo é 
chamado de diástole. 
Órgãos-alvo da hipertensão: coração (risco de cardiopatia como a insuficiência cardíaca ou infarto do 
miocárdio), cérebro (AVC – acidente vascular cerebral), vasos e rins (insuficiência renal). 
 
A pressão arterial é resultado de um produto: 
 
Débito Cardíaco x Resistência Vascular Periférica. 
 
Em outras palavras, quando houver um aumento no volume de sangue a ser ejetado, por exemplo quando 
os rins não funcionam normalmente ou quando o coração contrai de modo insuficiente, ou quando a 
freqüência cardíaca aumenta, isto é, o coração bate mais vezes por minuto para ejetar um determinado 
volume de sangue, ou quando a resistência oferecida pelas artérias para a passagem do sangue estiver 
aumentada, ocorre aumento da pressão arterial. 
 
Outra possibilidade é as artérias de maior calibre perderem sua flexibilidade normal e tornarem-se rígidas, 
de modo que elas não conseguem expandir para permitir a passagem do sangue bombeado pelo coração. 
Assim, o sangue ejetado em cada batimento cardíaco é forçado através de um espaço menor que o normal 
e a pressão arterial aumenta. 
 
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A marca registrada da pressão alta é, em última análise, o aumento da resistência vascular. Isto pode 
acontecer, por exemplo, quando artérias muito finas (arteríolas) se contraem temporariamente devido à 
estimulação nervosa ou por hormônios presentes no sangue. 
 
Como se mede ? 
A pressão arterial é a pressão que o sangue exerce na parede das artérias. Ela é medida em milímetros de 
mercúrio. 
 
Com esta medida, são determinadas duas pressões: 
 
Máxima: Quando o coração se contrai, temos uma pressão máxima (sistólica) 
 
Mínima: Quando ele se dilata, temos uma pressão mínima (diastólica) 
 
Quando uma pessoa é considerada hipertensa? 
Classificação da pressão arterial em adultos – quando as pressões sistólica e diastólica de um indivíduo 
são classificadas em diferentes categorias, a mais alta é utilizada para classificar sua pressão arterial. A 
pressão arterial ideal para a minimização do risco de problemas cardiovasculares situa-se abaixo de 
120/80 mmHg. 
 
Para a maioria da população, a pressão arterial deve estar abaixo de 140 e/ou 90mmHg, exceto para os 
diabéticos (<130/85 mmHg) e renais crônicos (indo até < 120/75 mmHg). 
 
Quais são as causas? 
Na maioria das vezes não conseguimos saber com precisão a causa da hipertensão arterial, mas sabemos 
que muitos fatores podem ser responsáveis. 
 
Fatores externos: 
 
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• Hereditariedade: Recebemos a pré-disposição, que pode apresentar-se em vários membros da 
família. 
• Idade: O envelhecimento aumenta o risco em ambos os sexos. 
•Raça: Pessoas da raça negra são mais propensas a pressão alta. 
• Peso: A obesidade é um fator de risco! 
 
Fatores Internos: 
 
• Falta de exercício: A vida sedentária contribui para o excesso de peso. 
• Má alimentação: pouco consumo de frutas e verduras e aumento do consumo de comida rápida 
• Sal em excesso: pode facilitar e agravar a hipertensão arterial. 
• Álcool: O consumo exagerado de compromete a pressão arterial. 
• Tabagismo: é um fator de risco das doenças cardiovasculares 
• Estresse: excesso de trabalho, angústia, preocupações e ansiedade podem ser responsáveis pela 
elevação da pressão. 
 
E os sintomas: 
Na maioria dos indivíduos a hipertensão arterial não causa sintomas, apesar da coincidência do 
surgimento de determinados sintomas que muitos, de maneira equivocada, consideram associados à 
doença, como por exemplo, dores de cabeça, sangramento pelo nariz, tontura, rubor facial e cansaço. 
 
Quando um indivíduo apresenta uma hipertensão arterial grave ou prolongada e não tratada, apresenta 
dores de cabeça, vômito, dispnéia ou falta de ar, agitação e visão borrada decorrência de lesões que 
afetam o cérebro, os olhos, o coração e os rins. 
 
Quais são as conseqüências? 
Se não tratada, a pressão alta pode ocasionar derrames cerebrais, doenças do coração, como infarto, 
insuficiência cardíaca (aumento do coração) e angina (dor no peito), insuficiência renal ou paralisação dos 
rins e alterações na visão que podem levar à cegueira. 
 
A pressão arterial é determinada pelo produto do débito cardíaco (DC) e da resistência vascular periférica (RVP) 2. 
Nos indivíduos normais e nos portadores de hipertensão arterial essencial existe um espectro de variação do DC 
com respostas concomitantes da RVP para um determinado nível de PA 3. Essa heterogeneidade existe em 
condições de repouso e mesmo em situações de estímulo 2. A contratilidade e o relaxamento do miocárdio, o 
volume sanguíneo circulante, o retorno venoso e a freqüência cardíaca podem influenciar o DC. Assim como, a 
RVP é determinada por vários mecanismos vasoconstrictores e vasodilatadores como o sistema nervoso 
simpático, o sistema renina angiotensina e a modulação endotelial 3. A RVP depende também da espessura da 
Manuella Brasileiro – P2 
parede das artérias, existindo uma potencialização ao estímulo vasoconstrictor nos vasos nos quais há 
espessamento de suas paredes 4. Em muitos pacientes portadores de HA a elevação da PA é decorrente do 
aumento da RVP enquanto em alguns, a elevação do DC é o responsável pela HA 4 
Perfil hemodinâmico dos pacientes com hipertensão arterial 
Hipertensão e aumento do débito cardíaco 
Alguns hipertensos, geralmente jovens, apresentam uma síndrome com DC elevado e RVP reduzida, 
algumas vezes chamada de hipertensão hiperdinâmica 4. Muitos desses indivíduos têm taquicardia de 
repouso, enquanto outros têm aumento da PA sistólica e elevado stroke volume 4. Não se conhece a exata 
prevalência desse tipo de HA, mas alguns estudos mostram que esse subgrupo de hipertensos corresponde 
a menos de 5% dos pacientes com HA essencial 4. A causa dessa condição não é totalmente 
compreendida mas acredita-se que seja decorrente de excessivo estímulo ao sistema nervoso simpático no 
miocárdio 5. Esses pacientes apresentam boa resposta ao tratamento com b-bloquedores e inibidores da 
enzima conversora da angiotensina (IECA) 5. 
Os pacientes portadores de diabetes mellitus em fase inicial são caracterizados pela elevação do DC e a 
RVP relativamente normal 6. Alguns autores acreditam que a hiperperfusão renal e a hiperfiltração 
glomerular presentes em muitos pacientes com diabetes possam ser decorrência de um aumento na 
perfusão sanguínea sistêmica 7. Muitos pacientes portadores de insuficiência renal crônica exibem 
expansão de volume e sobrecarga de sódio, particularmente em períodos interdialíticos; aumento da 
freqüência cardíaca e do stroke volume também são encontrados nessa situação 7. 
Alterações hemodinâmicas mistas 
A principal característica dos pacientes com HA essencial é a combinação do aumento do DC e da RVP. 
Geralmente, esse perfil hemodinâmico tem associação com a idade, enquanto os jovens apresentam DC 
elevado, um grande número de pacientes idosos com HA apresenta DC reduzido, correspondendo a maior 
parte da população hipertensa. Muitas interligações existem entre esses dois grupos de pacientes 8. 
Nos pacientes com feocromocitoma, o excesso de catecolaminas circulante induz a aumento semelhante 
do DC e da RVP 7. Situação parecida ocorre nos pacientes com hipertensão renovascular onde o excesso 
de angiotensina II que ocorre em decorrência da estenose da artéria renal produz aumento proporcional do 
DC e da RVP 7. 
Hipertensão e aumento da resistência vascular periférica 
Os pacientes com HA maligna ou acelerada têm severa vasoconstricção arteriolar com aumento da RVP e 
DC normal ou reduzido 7. Nesses pacientes o volume sanguíneo pode estar reduzido em 30-40% 7. A 
acentuada vasoconstricção que esses pacientes apresentam é mediada pelo aumento da atividade do 
sistema nervoso simpático (SNS), do sistema renina angiotensina e pode depender, em parte, da falência 
do endotélio em promover vasodilatação compensatória 7. 
Os pacientes idosos com HA estabelecida têm RVP aumentada e DC normal ou reduzido 8. Pelo fato de 
muitos pacientes idosos serem portadores de aterosclerose, a elevação da RVP é manifestada 
predominantemente pelo aumento da PA sistólica; nesses pacientes, a diminuição da complacência da 
aorta e o aumento reflexo da onda de pulso causam elevação da PA sistólica e contribui para hipertrofia 
ventricular esquerda 8. A despeito desses pacientes apresentarem RVP elevada eles têm a atividade 
plasmática da renina (APR) reduzida, demonstrando que a APR não é necessariamente associada com o 
excesso de volume de líquido circulante 8. 
Manuella Brasileiro – P2 
Os hipertensos negros, em contraste com o modelo de hemodinâmica misto encontrado nos hipertensos 
brancos, apresentam uma tendência de elevação da RVP 9. Parece que as alterações no transporte celular 
na musculatura lisa dos vasos são os responsáveis por essas diferenças 9. Esses indivíduos apresentam um 
perfil de hipertensão com renina baixa associado com vasoconstricção sistêmica que independe do 
volume de líquido intravascular 9. 
Sensibilidade ao sódio 
As alterações no metabolismo do sódio e no volume de líquido extracelular têm respostas heterogêneas 
nos indivíduos normotensos e hipertensos. Vários estudos epidemiológicos demonstram uma correlação 
direta entre a quantidade de sódio ingerida e a prevalência de HA 14. Além disso, outros estudos mostram 
que em determinadas comunidades que ingerem uma dieta com menos de 60 mmol de sódio, a 
prevalência de HA é muito reduzida e parece não haver elevação da PA relacionado à idade 14. Outros 
estudos epidemiológicos apontam a existência de alterações genéticas no transporte de sódio através da 
membrana celular em determinados grupos de pacientes com HA essencial 14. Quando a resposta 
individual ao sódio é avaliada, muitos estudos demonstram que a PA, em alguns indivíduos, é responsiva, 
ou “sensível” a manipulação do sódio, enquanto em outros ela é “resistente” 14. A despeito do grande 
número de estudos epidemiológicos mostrando a associação entre consumo de sódio e HA, os dados 
sobre a fisiopatologia dessa associação são escassos. 
Responsividade ao sódio 
Os principais grupos de pacientes com sensibilidade aumentada ao sódio são mostrados no Quadro 2. 
Tem sido sugerido que um defeito no manuseio do sódio pelos rins pode ser responsável pela associação 
entre a sensibilidade ao sódio e a PA, entretanto, esta possibilidade não tem sido demonstrada de forma 
convincente 15. 
Foi observado aumento na prevalência de sensibilidade ao sódio nos indivíduos idosos e um estudo 
recente mostrou que nos indivíduos normotensos há elevação maior da PA relacionadocom a idade nos 
indivíduos sensíveis ao sódio, quando comparados com os resistentes, sugerindo que o aumento da PA 
relacionado com a idade pode ser reflexo da sensibilidade ao sal 14. 
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Alguns estudos sugerem que os indivíduos sensíveis ao sódio têm aumento na atividade do sistema 
nervoso simpático, outros estudos mostram que aqueles pacientes com supressão da renina, chamados de 
hipertensão renina-baixa podem apresentar como resposta pressórica à depleção de sódio, redução da 
resposta vasoconstrictora compensatória 15. 
A influência do sódio sobre a resposta pressora às substâncias vasoativas pode ser a provável explicação 
para a elevação da PA durante a sobrecarga de sódio na dieta de pacientes com níveis elevados de 
catecolaminas e renina 16. Também tem sido proposto que o sistema renal dopaminérgico pode ter um 
envolvimento importante na modulação da excreção renal de sódio e da resposta da PA à sobrecarga do 
sal 16. 
Mais recentemente, foram encontrados diferentes graus de correlação entre a sensibilidade ao sal em 
indivíduos com diferentes fenótipos de haptoglobina, a-adducina ou b-adrenérgicos receptores, sugerindo 
que a sensibilidade ao sódio pode ter uma base genética 17. 
Hipertensão, obesidade e resistência a insulina 
A obesidade e a HA aumentam de forma independente o risco cardiovascular 18. A HA e a obesidade 
central fazem parte de uma síndrome que tem como principais manifestações a resistência à insulina, 
dislipidemia característica (baixos níveis de HDL e elevados níveis de LDL pequeno e denso e de 
triglicérides), diabetes tipo II, sensibilidade ao sal, microalbuminúria e anormalidades protrombótica da 
coagulação sanguínea 18. 
A relação entre obesidade e HA não é adequadamente explicada por alterações hemodinâmicas 18. 
Embora os obesos tenham aumento no volume sanguíneo e no débito cardíaco comparado com os 
indivíduos magros, essas anormalidades são normalizadas quando corrigidas para o peso corpóreo 18. A 
resistência vascular periférica é elevada nos obesos hipertensos quando comparada com os obesos 
normotensos 18. A ingesta de sódio também é maior nos obesos, mas esse fato não é suficiente para 
explicar a HA, pois a redução de peso nos obesos com HA diminui a PA mesmo quando a ingesta de 
sódio não é reduzida 18. 
O desvio da curva pressão-natriurese decorrente da sensibilidade ao sódio pode ser decorrente do efeito 
do aumento da insulina e da atividade do sistema simpático sobre a reabsorção renal de sódio 18. Os 
obesos com HA têm elevação da atividade simpática a nível renal e na musculatura lisa dos vasos 18. A 
origem do aumento da atividade simpática nos obesos pode ser relacionada com a hiperinsulinemia 18. A 
Figura 3 mostra a relação hipotética entre obesidade e HA, onde se observa a resistência à insulina e a 
hiperinsulinemia como um mecanismo compensatório para restaurar o balanço energético e estabilizar o 
Manuella Brasileiro – P2 
peso corpóreo 18. A HA é uma conseqüência inadvertida da hiperinsulinemia e da estimulação simpática 
19. 
O mecanismo pelo qual a resistência à insulina e a hiperinsulinemia predispõe à HA não é totalmente 
esclarecido. A nível celular, a insulina atua em algumas bombas de canais que regulam a concentração 
intracelular de sódio e cálcio 20. Como o cálcio intracelular é um determinante da contração da 
musculatura dos vasos, postulou-se que o aumento do influxo celular desse cátion pela insulina pudesse 
estar relacionado com o desenvolvimento da HA na presença da resistência à insulina 20. Entretanto, a 
insulina é um peptídeo vasodilatador in vivo e vários estudos sugerem que a insulina reduz o fluxo de 
cálcio para dentro da célula da musculatura lisa dos vasos. Mas, essa ação da insulina em reduzir o 
influxo de cálcio parece estar comprometida em pacientes com resistência à insulina, podendo contribuir 
para o desenvolvimento da HA 20. 
Também tem sido descrito que nos indivíduos obesos, há aumento não somente nas concentrações 
plasmáticas de insulina, mas também de leptina, um hormônio produzido pelas células adiposas cuja 
função, entre outras, é reduzir o apetite e aumentar o gasto energético 21. Vários estudos mostram que 
tanto a insulina quanto a leptina aumentam a atividade do sistema nervoso simpático, com conseqüente 
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aumento no débito cardíaco e na resistência vascular periférica e da PA 21. Entretanto, recentes estudos 
sugerem que a elevação da insulina parece não causar elevação da PA 22. A administração de insulina, 
mesmo em altas doses farmacológicas, não causa elevação da PA e até pode produzir pequenas reduções 
nos seus níveis 22. A insulina parece também, atenuar o efeito vasopressor da norepinefrina e da 
angiotensina II em indivíduos normais sensíveis à insulina, mas não nos resistentes à insulina, sugerindo 
que a insulina nos indivíduos sensíveis à insulina é um potente vasodilatador 22. Essa ação vasodilatadora 
é mediada, pelo menos em parte, pela liberação do óxido nítrico, um potente vasodilatador produzido 
pelas células do endotélio 22. O óxido nítrico tem propriedades anti aterogênicas, e a redução de sua 
produção ou liberação pelo endotélio nos pacientes com resistência à insulina pode explicar a elevada 
prevalência de HA e doença macrovascular nos pacientes com resistência à insulina 22. 
A resistência à insulina pode levar à HA por reduzir a produção e liberação do óxido nítrico e aumentar a 
responsividade a hormônios vasopressores. A hiperinsulinemia e hiperleptinemia aumentam a atividade 
simpática e conseqüentemente a reabsorção de sódio e água 21 ,22. Também tem sido descrido que o 
aumento da atividade simpática nos hipertensos exacerbem a resistência à insulina. Entretanto essas 
hipóteses não estão totalmente confirmadas.