DISLIPDEMIA

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Aula cardiologia 9
DISLIPIDEMIA E RISCO CARDIOVASCULAR
1. Introdução
A alteração do colesterol e do triglicerídeos, está diretamente relacionada com o RCV, assim como a HAS é um fator de risco cardiovascular também. Na década de 40, teve um estudo bastante difundido, onde identificaram os fatores relacionados com o aumento de morte e doenças cardiovasculares, são esses fatores: HAS, DM, dislipidemia , tabagismo, sedentarismo, obesidade e alimentação (gordura saturada).
Nossa meta de colesterol depende do risco cardiovascular, muito importante: Não existe valor normal
- O exame de sangue tem os limites, valores de referência, onde pegamos todos que fazem o exame e tiramos uma média de resultado, a maioria das pessoas tem doenças, tem taxas alteradas, então não podemos colocar valor de referência como valor normal. A variação é muito grande, ex: B12: entre 200-900. 
- Qual o risco pra saber qual o nível e como que vou chegar na meta e se é necessário a associação de medicamentos ou só mudança do estilo de vida, é o que veremos neste aula.
Importante saber do slide: DCV é a principal causa de morte mundial. Dentre as DCV, as principais são as doenças isquêmicas, depois avc e o principal fator de risco é HAS, e pra doença coronariana? é a aterosclerose, que é uma doença inflamatória sistêmica, com formação de placas obstrutivas nos leitos arteriais. 
A doença é a principal casa de doença isquêmica do coração. A dislipidemia é um dos fatores principais que levam a aterosclerose. Isso precisamos saber.
( Dislipidemia -> aterosclerose -> Doença isquêmica )
- A primeira manifestação pode ser a morte subida. Por isso é importante a identificação dos fatores de risco para prevenir, pois posso não ter como prevenir. O grande desafio é a identificação do nidifico vulnerável assintomático. 
- Dor no peito aos esforços, logo identificamos, mas com os fatores de risco, com o score de estratificação de risco e sabendo qual o risco cardiovascular: baixo/moderado/alto/muito alto, conseguimos as Metas de pressão e colesterol e assim, reduzimos o Risco cardiovascular.
2. Dislipidemia
- É um dos principais fatores envolvidos na aterogênese e representa um importante fator de risco cardiovascular, sendo o LDL-c o mais relevante fator de risco modificável para doença arterial coronariana (DAC).
- As metas terapêuticas a serem atingidas para o controle lipídico são estabelecidas de acordo com a estratificação de risco do paciente. 
O mais importante para causar aterosclerose e doença coronariana é o LDL: com ele é que devemos nos preocupar e tratar primeiramente para reduzir o RCV. Os outros também são marcadores de risco, mas esse é o que vamos atuar principalmente
Classificação é dividida em :
a) Etiológica 
· Primária : causa genética. Principal é hipercolesterolemia familiar. Risco de doença aterosclerótica prematura. Suspeitar em adultos com CT >310 mg/dl e crianças e adolescentes com CT > 230 mg/dl.
Não precisamos decorar
O branco envolta da córnea é comum no idoso, não no jovem. São sinais clínicos que pontuam muito para causa genética. 
 Primaria é muito grave. Existem estudos diretamente relacionados com morte e DCV o colesterol alto, e se reduzimos é acompanhado por redução de morte e eventos de uma forma linear, ou seja, quanto mais reduz o colesterol mais reduz o evento. Sem discussões. Tem colesterol muito alto. Ex crianças de 5 anos/6 anos, não é secundário a hábitos de vida, temos que pensar numa causa genética que atrapalha o clearance do colesterol do sangue ser levado para o fígado. 
-Secundária: consequência do uso de drogas, doenças ou hábitos inadequados de vida (dieta, tabagismo, etilismo).
Os tiazídicos podem aumentar glicose e triglicerídeos, o b bloq pode ter efeito metabólico causando alteração metabólica. É muito comum chegar no consultório devido esteroide anabolizante. 
Obs.: Inibidor de protease: Tratamento do HIV.
b) Laboratorial:
· Hipercolesterolemia Isolada = elevação apenas do colesterol, representada por LDL-c > 160 mg/dl.
· Hipertrigliceridemia Isolada = elevação do TG acima de 150 mg/dl.
· Hiperlipemia mista = aumento de CT + TG.
· HDL- c baixo = < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres, isoladamente ou em associação com aumento do LDL-c e/ou TG. Colesterol bom, faz o efluxo do colesgtrol ruim, tira o LDL do sangue, por isso é um marcador de proteção cardiovascular. Não existe um nome para o HDL baixo. Pode estar baixo sozinho ou com os outros altos. 
Isso é uma coisa que devemos ficar atentos: Jovem, faz atividade física, o Colesterol total é alto (LDL alto), mas junto com ele temos um TG baixo, ou seja, que é um bom marcador, e o hdl é alto, sendo este protetor: Isso significa que a pessoa tem uma dieta Low carb, comendo muita carne vermelha, ovos, que sobe o LDL.
A apolipopronteina, pode ser pela A e pela B, quando é B que é aterogênico. 
Não podemos deixar muito baixo pq ele não é todo ruim, precisamos dele para manutenção de células.
· HDL baixo, obeso sedentário, com fator de risco : neste caso o LDL altp é aterogênico.
3. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR para saber quanto que tem que ficar o colesterol e saber qual o risco da pessoa ter um problema de risco cardiovascular.
- Não precisamos decorar, apesar de ser muito fácil de saber se tem um risco alto ou não.
- É impor saber a causa e efeito entre dislipidemia com doença aterosclerótica. Se o LDL for alto, risco alto, chance alta de morrer. Resolver com tratamento farmacológico e não farmacológico.
- O triglicerídeo deixa o sangue muito lipêmico (gorduroso), acima de 500, não conseguimos dosar, primeiro tem q corrigir para depois dosar : Vem no exame: LDL* Soro lipêmico – ou seja, o TG está muito alto e não consegue ver as outras moléculas.
· A estimativa do risco de doença cardiovascular resulta do somatório dos fatores de risco.
· O LDL-c é considerado fator causal e independente de aterosclerose, devendo ser a meta primária a ser tratada visando redução de morbimortalidade, exceto quando TG > 500 mg/dl (situação na qual devemos corrigir primeiramente o TG pelo risco de pancreatite).
· A meta lipídica a ser alcançada é individual e deve ser estipulada com base no RCV.
· Com base na estratificação do RCV, são propostas estratégias para prevenção primária ou secundária.
Primeira coisa que tem que saber: paciente é risco muito alto? É o paciente que já tem a doença instalada, ou seja, tem uma obstrução, doença aterosclerótica, na parede da artéria, acima de 50 % 
- Peço um eco Doppler de membros inferiores e mostra que na artéria femoral tem placa acima de 50 %, ou já tem cateterismo, ou já tem infarto ou AVC.
· Risco Muito Alto = indivíduos com doença aterosclerótica significativa (> 50% de obstrução) coronariana, cerebrovascular ou vascular periférica; com ou sem eventos clínicos. 
baixo risco,posso ser menos rigorosa
· ESCORE GLOBAL DE RISCO PARA HOMENS: estima o risco de IAM, AVC, insuficiência cardíaca ou insuficiência vascular periférica em 10 anos.
- Esse é o mais indicado, não precisamos saber pois temos o aplicativo 
- Relembrando: se já teve um IAM ou um cateterismo, não precisa calcular, já é alto risco, esquece essa tabela.
O que precisamos saber: esse score é para saber o risco do paciente ter Doenças IAM, AVC, IC, Insuficiência vascular em 10 anos.
· ESCORE DE RISCO GLOBAL PARA MULHERES: estima o risco de IAM, AVC, insuficiência cardíaca ou insuficiência vascular periférica em 10 anos.
 
· Prevenção primaria: tem fator de risco, mas n teve problema, temos que prevenir antes de acontecer. 
Se colocamos o paciente na calculadora e calculamos o risco, se o risco deu mais de 10% pra mulher e 20 % pra homem, em 10 anos a chance de morrer é risco alto: 
· Risco Alto = pacientes em prevenção primária que apresentam ERG (escore de risco global) > 20% homens ou 10% mulheres; ou com fatores agravantes de risco com base em dados clínicos ou de aterosclerose subclínica. 
- Qualquer placa de carótida > de 10 % = alto risco.
- Índice tornozelo braquial: PA da perna e do braço: se for <0.9= altorisco
- Escore de cálcio na angiotomografia pode ser usando.
- O paciente renal crônico é de alto risco cardiovascular, se for dialítico é pior ainda.
- LDL está 191= alto risco, não importa a idade.
DM 1 ou 2 : alto risco, independentemente de ser controlada. DM é uma doença grave, diretamente relacionada com doenças cardio e cérebro vasculares, sem precisar de Doppler de carótidas, ou outro exame, é alto risco.
* Estratificadores de risco : >48 anos H e >54 anos M, DM > 10 anos, HF de DAC precoce, Tabagismo, HAS, SM, retinopatia e/ou microalbuminúria > 30 mg/g, TFG < 60 ml/min).
** Doença aterosclerótica subclínica
DM dificilmente não vai ser risco alto, muito difícil pegar um diabético que não tenha. É diabético, já considera alto risco. Um que não tem é intermediário, nunca pegou no consultiro.
· Risco Intermediário = indivíduos com ERG entre 5 – 20% no sexo masculino e 5 – 10% no sexo feminino, diabéticos sem ER ou DASC. 
 * Avaliar necessidade de reestratificação! Podemos pegar um paciente que enquadramos no risco intermediário ( na calculadora caiu <5) contudo, por exemplo: o risco é de é de 4.5 , é intermediário, temos uma meta que precisamos usar uma estatina, mas o paciente não quer tomar remédio, podemos pedir o score de Ca, que no último congresso, foi sugerido pedir mais a angiotc com o score de cálcio para ver se tem cálcio nas coronárias, que se não tem doença aterosclerótica instalada, podemos dizer que apesar do risco intermediário, temos o chamado ‘’Poder do zero”, ou seja, o risco é nulo, não precisa de remédio, provavelmente é um colesterol não aterogênico. Isso é a reestratificação, mas se vier mais de 100, pula do intermediário para o alto. Nem intermediário é mais. Hoje os intermediários sofrem uma forte tendência de reestratificação feita através da angio tc, mas não é viável no SUS, pois as vezes é uma fila que tem pessoas com outras patologias piores, como por exemplo o Ca de pulmão. Esse exame não é a realidade do sus, é melhor tratar da forma intermediária mesmo.
 * Pacientes com risco intermediário, não diabéticos e sem HF de DAC precoce, com escore de cálcio zero são considerados de baixo risco.
· Risco baixo = indivíduos de ambos os sexos cujo risco de eventos cardiovasculares em 10 anos calculado pelo ERG é inferior a 5%.
 * Não há necessidade de se usar fatores agravantes aqui!
Jovem, com atividade, se for acima de 190 é alto, mas se n for, não pontua o suficiente para pontuar risco intermediário, temos uma meta em torno de 120-130, podemos ser complacente, podemos usar a alimentação.
- Tem relação de causa e efeito, temos que saber que existe o score que em 10 anos a chance do paciente morrer ou ter uma doença é intermediário (Já tem doença maior do que 50%: Muito alto, sem calculadora).
Estratificar melhor o paciente, através de exames de doppler de membros inferiores, doppler de carótidas.
4. TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO : RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS PARA O TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS:
· EXERCÍCIO FÍSICO:
Atividade fisica semanal > 150’de intensidade moderada ou 75’ de alta intensidade reduz RCV.
Efeitos do exercício físico:
De preferência aeróbico com musculação.
Interrupção do tabagismo
5. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
METAS TERAPÊUTICAS PARA LDL-c DE ACORDO COM O RCV:
FUNDAMENTAL SABER: META DE LDL
Estratificamos para saber a meta de LDL.
- Se for muito alto (já enfartou, já fez avc, já fez cateterismo, já viu uma placa acima de 50%), o LDL tem que ser <50
- Se for alto (em prevenção primária, ainda não teve evento) já tem placa <50%, já tem um score de cálcio >100, Diabético com mais de 48 anos, masculino, microalbuminuria, fumante : Colesterol <70
- Intermediário , podemos reestratificar através do score de cálcio por tc de tórax: Se for 0: pula para o baixo, 100: pula para o alto. Se ficar em intermediário: <100
- Baixo: <130.
INTENSIDADE DO TRATAMENTO HIPOLIPEMIANTE: Não precisamos saber
- A lovastatina não é mais usada, foi o primeiro medicamento, primeiro estudo (estudo 4S) : Quem recebeu, melhorou em 30 % a mortalidade: Absurdamente muito. Ex: Um infarto com supra, um trombolítico com sucesso, reduz a mortalidade em 20 %, logo isso é absurdamente válido.
- Depois surgiram as novas estatinas. Sabemos que as novas (atovastatina, por exemplo) são maior potência, reduz mais de 50 %
- Ezetimiba é uma droga q atua junta com a estatina.
- A Sinvastatina usa muito na pratica
- A pitavastatina é usada quando tem muitos efeitos colaterais, mas não é tão potente
 Precisamos saber: Sinvastina é primeira geração, mas para fazer efeito tem que usar uma dose muito alta. 
Se tomar sem efeito colateral e está na meta, não precisa mudar, mas se tem podemos trocar.
- Não podemos associar duas estatinas. Se tem que abaixar muito o colesterol, vamos diretamente na alta potência.
- A rosuvastatina reduz placa, reduz evento por exemplo. Com 5 mg eu consigo, mas com a sinvastatina, preciso de 40 mg, mas sinvastatina é fornecida gratuitamente.
INDICAÇÕES PARA ASSOCIAÇÃO DE OUTROS HIPOLIPEMIANTES: Podemos associar quando aumentamos a dose da estatina
- Ezetimiba usamos muito. A estatina tem como efeito colateral a mialgia, não necessariamente precisamos pedir CPK (enzima que mostra injuria muscular) as vezes ela não está alta, podemos usar a dose menor e associar a ezetimiba. 
A estatina tem efeitos pleiotrópicos (além do efeito base da droga): além de reduzir o colesterol, também tem efeito anti-inflamatório, na disfunção endotelial da artéria. A estatina reduz infarto e morte por isso, ezetimiba tem a mesma redução mas não reduz tanto a mortalidade quanto a estatina, nem chega perto (O paciente que usa estatina morre menos do que quem usa ezetimiba com o mesmo nível de colesterol)
Resinas: Usa o medicamento junto com a alimentação para sair pelas fezes, usado para emagrecer, não reduz risco cardiovascular.
Inibidores da PCSK9: Medicação nova, não é nossa realidade, é injetável, (semanal ou mensal) indicada nos pacientes com doença genética (LDL >300). Associamos esse medicamento
Essa enzima atua no metabolismo do colesterol, são anticorpos monoclonais, custa uns 1000 reais. 
A diretriz diz que podemos usar em um paciente que tem doses muito altas do medicamento mais potente sem atingir meta, mas primeiro usamos a exetimiba e depois inibidor de pcsk9.
Precisamos saber que na presença da dor muscular (mialgia), devemos excluir as hipóteses diagnósticas diferenciais, devemos retirar o medicamento, aguardar 2 semanas, se melhorou, usamos uma estatina mais nova com uma dose menor (40 de sinva para 5 de rosuva) se o paciente não melhorar vai tentando, todos os pacientes da professora usam, ela sempre vai trocando. Os exames e diagnósticos que cursam mialgia são um hipotireoidismo e vitamina D muito baixa.
Abaixa tanto o colesterol como o TG usamos a estatina, esperamos 90 dias para repetir o exame, se abaixar e o TG ficar alto, associamos o fibrato a estatina. Fibrato de manhã e estatina de noite(melhor de noite)
Se for só o TG alto usamos o fibrato.
TRATAMENTO DA HIPERTRIGLICERIDEMIA: Precisamos saber que fibratos são usados para triglicerídeos acima de 500, se não tiver acima de 500 nem precisa usar
Obs.: Acido nicotínico nem leu.
Ômega 3: teve um estudo mais importante que chama ‘’reduce it’’ que provou que o ômega 3 reduz RCV, avc, mortalidade, infarto, só que o ômega 3 que foi utilizado só existe nos EUA, ele tem uma formulação mais pura, Esses de farmácia, baratos são óleo de peixe. Um bom, custa caro, aproximadamente: 30 capsulas 30 reais
Reduz, quando é associado com os medicamentos. Só se tiver acima de 500 com outros remédios, mas podemos passar devido outros benefícios É excelente antioxidande, é um suplemento excelente quando de alta qualidade. 
O doente renal, tem que ter cuidado, devido alto risco cardiovascular, precisa de metas mais baixas, com estatina, estamos autorizados a usar, mas com doses menores. Não tem contraindicação.
É necessário ter mais do que 12-13 anos, não sabe dizer exatamente quanto de idade que é necessário para iniciar o tratamento.Lembrando: Baixo risco: Meta 130: diminui o carbo refinado, não entra com estatina, com hdl alto, tg baixo, tem um perfil que não é aterogênico, podemos dosar as apolipoproteinas, mas no Brasil não tem indicação de dosar, mas sabemos que a A Ldl = não é aterogênico
A dosagem é indicada no paciente com dislipidemia familiar.
Obs.: O início da dose, depende do paciente. Não tem estudo sobre a queda rápida de colesterol.
O ideal é iniciar o medicamento e encaminhar para o cardiologista, mas vamos orientar o paciente.
DOSES DOS FIBRATOS E ALTERAÇÕES LIPÍDICAS MÉDIAS: Só para ilustrar, não precisa saber.
Resumo da aula sobre o que é importante:
Qual meta de colesterol é indicada para cada risco
- Já teve evento, avc, ou tem obstrução >50 % = <55
- Paciente não é muito alto risco: colocar na calculadora para saber se é alto, intermediário ou baixo
-- Alto: <70 / intermediario<100 / Baixo <130
- Precisamos saber que a meta sempre é de LDL, Tg vamos tratar se tiver alto, só se estiver acima de 500 que vamos usar o fibrato próprio para o TG, mas se tiver abaixo, usamos a estatina. O ideal de TG é <150. Mas não tem correlação linear com doença cardiovascular como o LDL (ldl vilão principal). Quando o paciente só tem tg alto: cortar carbo refinado, pois o Tg é altamente relacionado com dieta, atv física e consumo de álcool. Não iniciamos com estatina incialmente. O colesterol, contudo, é mais fator genético, não tem tanto um impacto de mudanças de estilo de vida.
- HDL: Quanto maior mais proteção devido efluxo do colesterol ruim, retira o LDL, mas não usamos medicamento para subir o HDL. O HDL é um fator de risco cardiovascular. Não ée provado que subir o HDL reduz o risco cardiovascular
- Usamos o ômega 3, mais atividade física, mas não pode dar estatina. Ela atua um pouco, mas não temos comprovação de usar (Dosagem: 3 cápsulas- 1 em cada refeição, temos 1000 mg em uma capsula (Omegapure, vitafor)
A L-carnitina atua no metabolismo do colesterol, temos ela como suplemento, que sobe de forma significativa o HDL, ( na dose de 3 g ), mas n posso afirmar que o fato de subir o HDL reduz o risco de sofrer um infarto e morrer. Ele é um marcador de risco cardiovascular. Não usamos medicamento para subir o HDL.
Diabético geralmente é alto risco
Um paciente com colesterol >190 é alto risco, mesmo sem doença. LDL Maior do que 190 : alto risco ** muito importante. 
Intermediario: reestratificar: Doppler de carótida, angiotc de coronária (sobe ou desce de classe)
Baixo risco: LDL em torno de 130
Vamos solicitar um Doppler de carótida/ MMII para melhor estratificação: Idade, histórico de familiar, pacientes intermediário ou no paciente com fator de risco: Hipertenso/diabético
Rosuvastatina: alta potência, última geração, esses medicamentos que reduzem a placa carotídea. Logo, se o paciente tem doença carotídea, optamos pela rosuva.
Principal efeito colateral: mialgia (mais em pacientes sarcopenicos) menor a massa muscular mais chance de ter mialgia, ou seja, um idoso, também temos associados a mialgia a utilização de uma dose maior também.