Neutropenia febril

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5º SEMESTRE 2021.2 – UNIFTC ESPECIALIDADE CLÍNICAS I 
JULIANA OLIVEIRA HEMATOLOGIA 
 NEUTROPENIA FEBRIL 
O QUE É NEUTROPENIA? 
É quando se tem <1500 neutrófilos. 
Deve-se olhar os números absolutos e os valores relativos, 
p.ex. normalmente o hemograma define a quantidade de 
leucócitos, assim, convencionou-se com base em 
populações caucasianas que o valor normal de leucócitos é 
de 4.400 a 11.000 cels/microL, no entanto, na Bahia, como 
se tem uma população mista, são considerados normais 
cerca de 3.500 até 10.000 cels/microL leucócitos 
No adulto, a principal célula de defesa que aparece no 
hemograma são os neutrófilos (40 a 70%), logo, sempre 
deve-se observar esses valores e possíveis alterações nessas 
porcentagens. Podem ser chamados de segmentados ou 
polimorfonucleares. 
Deve-se sempre olhar o valor absoluto, pois é ele quem 
define se há neutropenia ou não!!!! 
 
CONTAGEM ABSOLUTA DE NEUTRÓFILOS: 
Neutropenia corresponde a ANC = WBC (Cells/microL) x 
percent (PMNs + bands) / 100. 
A neutropenia corresponde à soma de polimorfonucleares 
ou segmentados + bastonestes. Logo, cuidado para não 
negligenciar os bastonetes caso eles apareçam no 
hemograma. 
➔ Classificação: 
Em relação à intensidade: 
▪ Leve ANC > 1000 e < 1500 cel/microL. 
▪ Moderada ANC > 500 e < 1000 cel/microL. 
▪ Grave ANC < 500 cells/microL. 
▪ Muito grave ANC <200 cells/microL. 
Na clínica, ao se deparar com um paciente que possua 
menos que 500 neutrófilos, deve-se pensar que esse 
paciente praticamente não tem imunidade celular, sendo 
assim, o risco de sepse é altíssimo. Logo, quando se tem um 
paciente com menos de 200 neutrófilos, ele praticamente 
não tem defesa. 
 
Em relação à duração: 
▪ Crônica: > 3 meses 
▪ Constitucional: Faz parte do indivíduo desde a infância. 
▪ Isolada: Não existe mais nada além da neutropenia. 
▪ Granulocitopenia: Todos granulócitos abaixo do 
normal (eosinófilos, neutrófilos e basófilos). 
Essa classificação é importante para raciocinar em relação à 
urgência de abordagem clínica. 
➔ Como surge a neutropenia? 
Toda vez que se estiver diante de um paciente com 
neutropenia deve-se: 
1. Eu tenho alguma urgência nessa abordagem? 
2. Qual a causa dessa neutropenia? 
 
Tem-se três principais mecanismos de surgimento da 
neutropenia, sendo eles: 
- Redução da produção na medula óssea ou diferenciação 
de neutrófilos na medula óssea. 
- Redistribuição, de modo que as células foram produzidas 
normalmente, se diferenciou e chegou ao estágio de 
neutrófilo, mas por algum motivo ou infecção elas foram 
consumidas no endotélio ou por alguma esplenomegalia foi 
retida no baço → pensa -se em sepse ou 
esplenomegalia. 
- Destruição imune → pensar nas induções por uso de 
drogas ou infecções. 
 
➔ Quais as causas de neutropenia? 
Causas congênitas: 
São as causas mais raras. 
▪ Neutropenia étnica congênita: Comum na Bahia devido 
à miscigenação da população. 
▪ Neutropenia familiar 
** Nesses subtipos a cima não se tem síndromes. ** 
▪ Neutropenia congênita 
Já nesse caso tem-se outros achados sindrômicos além da 
neutropenia, como: 
- Síndrome de Shwachman-Diamond: 
Na qual se tem insuficiência pancreática exocrina, tendência 
à citopenia na medula óssea e malformação ósseas. 
 
- Neutropenia Cíclica: 
A neutropenia se instala a cada 3 semanas, isso devido à 
uma deficiência em uma enzima na medula óssea em que se 
tem a produção de neutrófilos, no entanto, eles possuem 
uma meia vida mais curta. 
Se manifesta nas crianças com uma neutropenia que 
aparece a cada três semanas e depois se recupera e durante 
o quadro de neutropenia a criança tende a apresentar febre 
e ulcerações orais que ao recuperar os neutrófilos 
melhoram. Se essas crianças não morrerem por alguma 
infecção e chegarem a fase adulta tendem a desenvolver um 
quadro mais brando de sinusite e cefaleia. 
 
- Síndrome de Chediak-Higashi 
Bebês albinos com o cabelo cacheado e que começam a 
apresentar muitas infecções de repetição. No sangue 
periférico dessas crianças é repleto de partículas e não 
 
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funcionam direito, por isso tendem à essas infecções de 
repetição. 
 
Causas adquiridas: 
▪ Infecção é a principal causa p.ex. no mecanismo de 
redistribuição. 
▪ HIV 
▪ EBV 
▪ Bacteriana 
▪ Hepatite: Evidenciando a hepatite aguda, todas são 
causas de neutropenia por consumo. 
▪ Uso de medicamentos: Difícil descobrir devido à uma 
relação temporal não muito clara. Logo, deve-se 
perguntar se iniciou o uso de um novo medicamento 
ou aumentou a dose. 
▪ Citotóxicos ou imunossupressores (plaquetopenia ou 
anemia) p.ex. em casos de quimioterapia. 
▪ ITKs (inibidores de tirosina kinase). 
▪ Idiossincrásicos: Clozapina e AINES, o paciente pode 
desenvolver neutropenia muito tempo após à 
exposição ao medicamento. 
▪ Nutricional: Deficiência de B12 e folato, causando 
pancitopenia (neutropenia + leucopenia + anemia), mas 
também pode apresentar uma neutropenia isolada. 
▪ Malignidades hematológicas: Se o paciente não tem 
nada, não tem traço sindrômico, hemogramas normais, 
nega uso de medicação nova e apresenta neutropenia, 
deve-se investigar malignidades. 
As mais comuns para causarem neutropenia isolada 
são: 
- Leucemia large granular 
- Tricoleucemia 
- SMD (síndrome mielo displásica). 
▪ Reumatológicas: 
- Artrite reumatoide. 
- Lúpus. 
 
Atenção! 
Na infecção basicamente se tem os três mecanismos de 
formação da neutropenia de modo que as células tronco 
hematopoiéticas são sobrecarregadas durante o processo 
infeccioso, deixando de produzir neutrófilos 
adequadamente ou são produzidos e se aderem às células 
endoteliais devido ao processo infeccioso em curso e ali 
mesmo é consumido, ou então durante o processo 
infeccioso são induzidos autoanticorpos que atacam os 
neutrófilos. 
 
 
 
 
 
 
 
➔ Como avaliar o neutropenia inicialmente? 
▪ História (históricos de infecção na infância? Histórico 
de investigação com o hematologista?) + exame físico 
(procurar sinais de infecção e sinais sindrômicos). 
▪ Diferencial ao hemograma: Deve-se olhar como está o 
leucograma, analisando se há uma descrição para 
células blásticas ou atípicas. 
▪ Revisão de esfregaço sanguíneo: Analisar se há alguma 
célula anormal encontrada. 
▪ É importante definir se há urgência médica baseado 
no nível dos neutrófilos, questões hemodinâmicas e 
descrição de blastos em sangue periférico. 
- Neutropenia grave + instabilidade hemodinâmica 
como p.ex. hipotensão, alteração do nível de 
consciência, insuficiência respiratória e elevação em 
lactato sérico, tem-se uma urgência médica →cabe 
internamento imediato e instituição de atb na primeira 
hora do atendimento. 
- Neutropenia grave + descrição de blastos em sangue 
periférico é um indicativo de leucemia aguda → cabe 
internamento imediato. 
 
 Atenção!! 
Se não houver neutropenia com sinais de neutropenia 
grave, instabilidade hemodinâmica e não tem sinais de que o 
paciente tem alguma doença hematológica, pode-se seguir 
ambulatorialmente, principalmente se o paciente apresentar 
neutrófilos acima de 500 e se o paciente já apresenta 
neutropenia crônica. Deve-se repetir o hemograma 
completo nesses casos. 
 
Normalmente diante de uma neutropenia deve-se repetir 
o hemograma, pois, o paciente pode ter estado diante de 
um quadro infeccioso viral, teve a neutropenia e dentro de 
2 semanas recupera. 
 
➔ Como avaliar um esfregaço sanguíneo? 
Supõe-se que um paciente chega com um hemograma 
que acusa neutropenia e o técnico do laboratório traz: 
▪ Granulações tóxicas: Correspondem à um neutrófilo 
que está reagindo a algum processo infeccioso. 
▪ Bilobados ou displásicos: Esse paciente deve ter uma 
síndrome mielodisplásica e deve ser encaminhado ao 
hematologista. 
▪ Hipersegmentado: Deficiência de B12, ou seja, não é 
normal. 
▪ Bastonestes de Auer: É o diagnóstico de leucemia 
mieloide aguda e cabe internamento. 
 
➔ O que fazer diante de um quadro de neutropenia 
febril? 
▪ Manter o paciente vivo. 
▪ Menor exposição a agentes antimicrobianos, ou seja, 
não se deve expor o paciente à vários atb de amplo 
espectro, pois, pode-se selecionar uma bactéria 
multirresistente, sendo assim, deve-se saber manejar o 
Células tronco 
hematopoiéticas 
Anticorpos Adesão à cel. 
endoteliais 
Consumo 
em sítio 
 
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paciente com o atb que ele precisa e não com o que se 
acha que ele precisa. 
▪ Os sítios mais comuns são pele, trato respiratório e 
TGI. 
▪ Febre no neutropênico é considerata tax> 38 ºC 
▪ Exame físico 
▪ Culturas: Sangue e urina a cada 48hrs. 
▪ O neutropênico febril deve receber atb em 1 hora do 
evento. 
▪ Se infecção sem febre deve-se manter o atb baseado 
nas culturas. 
▪ O tratamento antibiótico empírico deve-se cobrir gram 
negativo, especificamente pseudomonas p.ex. cefepime 
ou tazocin (cefalosporina de 3ª ou 4ª geração como 1ª 
atb). 
GRAM negativo é a principal bactéria que causa sepse em 
pacientes neutropênicos. 
Deve-se pensar em GRAM positivos quando se está 
diante de pacientes que tem infecção de pele ou cateteres 
com sinais de inflamação. 
Quando mudar o esquema empírico de atb? 
O paciente neutropênico febril fez febre, iniciou-se o atb e 
ele continuou com febre, quando se pensa em mudar o atb? 
Se eu tenho pacientes com febre até 5 dias após a 
introdução pode ser parte da mesma bactéria. 
▪ Desfeverscência da febre: 
- Em 3 dias: Iniciou atb e em 3 dias o paciente parou de 
fazer febre e não foi definido um foco pode-se suspender 
esse esquema antibiótico. (72h de atb + hemocultura 
identificada pode suspender tranquilamente). 
- Em 4 dias: Iniciou atb e em 4 dias o paciente parou de 
fazer febre e o foco foi identificado pode-se tratar por no 
min 4 dias e o máximo depende do foco. 
▪ Colher hemoculturas a cada 48h se o paciente 
mantiver a febre. 
▪ Dosagem de proteína C reativa (PCR) visto que é um 
reagente positivo de fase aguda de inflamação, as vezes 
aparece antes mesmo do surgimento da febre. 
▪ Galactomana: É um glicopeptídeo da parede de fungos 
filamentosos, assim, se há dúvida, deve-se solicitar. 2 a 
3 vezes por semana, quando positivo sugere infecção 
por aspergillus. 
▪ Lactato: É um sinal de que se tem má perfusão dos 
tecidos. É um indicador de prognóstico, acusando que 
o paciente precisa ir para a UTI. 
Se o paciente iniciou o tratamento com um antibiótico e ele 
chocou em cerca de 72h deve-se escalonar (sair de um atb 
de menor espectro para um atb de maior espectro) o 
antibiótico, logo, a piora clínica deve ter como conduta a 
mudança do antibiótico. 
Se o paciente tem culturas negativas, pode-se fazer o 
descalonamento (sair de um atb de espectro maior para 
espectro menor p.ex. sair de um meropeem → cefepime) 
após 48h. 
 Quando suspender o esquema empírico? 
▪ Pelo menos três dias de uso (72h) e culturas negativas. 
▪ Sinais vitais normais. 
▪ Se algum sítio de infecção foi detectado e tratado 
adequadamente ou então após iniciar o atb o paciente 
tem culturas negativas e recuperou os neutrófilos, 
assim, se 48h depois de recuperar os neutrófilos as 
culturas derem negativas o paciente já voltou com a 
sua imunidade e o atb pode ser suspenso. 
▪ Se a recuperação da neutropenia se dá sem que haja 
um foco definido o atb pode ser suspenso, se tiver um 
foco definido a duração do atb depende do sítio de 
infecção. 
 
 Definir duração e gravidade: 
▪ Sempre tratar os sítios de infecção independente de 
febre. 
▪ Sempre iniciar atb na 1ª hora quando houver 
neutropenia febril em que os neutrófilos estejam < 
500. 
 
Imprescindível! 
▪ Definir se o paciente é uma urgência médica. 
▪ Se sim, deve-se administrar o atb e solicitar as culturas 
como dosagem de PCR, lactato e já dirigir uma conduta 
diante daquele paciente ainda que não se tenha logo o 
resultado dos exames.