Neutropenia Febril

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Os neutrófilos são leucócitos originados da medula óssea, envolvidos no sistema de defesa, contribuindo com a 
resposta inflamatória e fagocitária, como parte do sistema imune inato, sendo a primeira resposta às invasões, 
em face da exposição diária a patógenos unicelulares e a organismos multicelulares. 
O granulócito demora 15-19 dias para ser produzido e amadurecido, mas tem uma vida curta na circulação de 
7-12 horas no sangue periférico, de onde migra para os tecidos e morre por apoptose, ou participa da fagocitose 
de substâncias agressoras. 
A contagem de neutrófilos depende primeiramente de sua produção, sendo o montante diário de 
aproximadamente 0,85 a 1,6 × 109 neutrófilos/kg de peso. Antes de ser liberado da medula óssea para a corrente 
sanguínea, o neutrófilo passa por uma sequência formal de maturação: mieloblasto > promielócito > mielócito 
> metamielócito > bastão segmentado. O tempo de maturação na medula óssea da fase de mielócito até a 
liberação para o sangue leva em média 5 dias, podendo esse tempo, durante infecções, ser resumido a 48 horas. 
Na fase de bastão/segmentado, os neutrófilos são liberados, com meia-vida de permanência na circulação 
sanguínea de cerca de 7 horas. As células então entram nos diversos tecidos do corpo, onde provavelmente 
funcionam por 1-2 dias antes de serem consumidos por macrófagos teciduais ou serem perdidas no trato 
gastrointestinal através das superfícies mucosas. 
Quando se realiza um leucograma, é importante lembrar que o número de neutrófilos no exame representa 
somente cerca de 5% do total de neutrófilos do corpo. Os 95% restantes são representados por granulócitos em 
maturação na medula óssea, o pool de estoque na medula e de células marginadas. A neutropenia pode ser 
resultado de algum problema em qualquer um dos passos no processo fisiológico, isto é, defeitos com origem 
na medula óssea envolvendo as células-tronco, na maturação granulocítica ou nas fases de estocagem. 
QUAL O VALOR NORMAL DE NEUTRÓFILOS NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE? 
No recém-nascido (RN) a termo, nas primeiras 72 horas de vida, o número de neutrófilos pode variar entre 
12.000-15.000/mm3, sendo aceito como limite inferior de neutrófilos, 6.000/mm3 no RN e 3.000/mm3 a partir 
da primeira semana de vida. Além disso, é necessário saber que em recém-nascidos com menos de 2 semanas 
há uma grande variabilidade na contagem, relacionada ao sexo (meninas têm maior contagem absoluta de 
neutrófilos), idade gestacional, tipo de parto e possível retardo de crescimento intrauterino. 
Em indivíduos de origem caucasiana, o limite inferior de neutrófilos é de 1.000/mm3 em crianças de 2-12 meses 
de idade e de 1.500/mm3 a partir de 1 ano até a idade adulta. Indivíduos afrodescendentes, algumas populações 
árabes e procedentes do México podem apresentar contagem de neutrófilos 200-600 neutrófilos/mm3 a menos. 
COMO É DEFINIDA E CLASSIFICADA A NEUTROPENIA? 
Neutropenia é uma desordem caracterizada pela redução da contagem absoluta de neutrófilos circulantes, 
abaixo do limite mínimo, e que varia de acordo com a raça e a idade. 
• Leve = 1000-1500/mm3 
• Moderada = 500-1000/mm3 
• Grave = 200-500/mm3 
• Muito grave = <200/mm3 
Antes de 1 ano, na população ocidental, o limite inferior para considerar neutropenia é de 1.000 neutrófilos/mm³. 
Dependendo do valor da neutropenia, o risco de infecção aumenta. Na neutropenia leve, o risco infeccioso é 
baixo e os indivíduos são assintomáticos ou oligossintomáticos. Na neutropenia moderada, o risco é moderado 
e os sintomas mais frequentes são otite, gengivite, impetigo; na grave, o risco infeccioso é elevado e os mais 
graves como pneumonia, bacteremia, peritonite; na neutropenia gravíssima, o risco é muito grave, assim como 
o quadro clínico. 
 
COMO SE CLASSIFICA A NEUTROPENIA? 
Quanto à fisiopatologia, pode ser devida à produção diminuída ou ineficaz dos neutrófilos na medula óssea, 
destruição dos neutrófilos no sangue periférico, distribuição anormal nos tecidos (hiperesplenismo) ou sequestro 
dos neutrófilos no pool marginal (pseudoneutropenia). 
A neutropenia também pode ser classificada como aguda ou crônica e congênita ou adquirida. A neutropenia 
adquirida é a forma mais frequente de neutropenia. A neutropenia congênita pode apresentar-se com 
manifestações unicamente hematopoiéticas, sendo denominada primária, ou com manifestações que também 
afetam o sistema imune ou órgãos extra-hematopoiéticos, sendo denominada secundária. 
A neutropenia aguda pode ocorrer tanto no quadro agudo das infecções como durante a convalescença. A causa 
mais frequente da neutropenia aguda são as infecções virais, entre elas o Epstein-Barr vírus, no entanto qualquer 
infecção viral pode ser associada a uma queda transitória de neutrófilos. Outros agentes são reconhecidos: 
citomegalovírus, vírus da imunodeficiência humana (HIV), influenza, eritrovírus humano (parvovírus B19), 
brucella, tularemia, rickettsia, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, e os agentes responsáveis pela 
tuberculose, febre tifoide/paratifoide. A neutropenia causada por medicamentos é a 2ª causa mais frequente. 
A neutropenia crônica é usualmente definida quando um valor abaixo de 1.500/mm³ é identificado em três ou 
mais momentos e com duração > 3 meses. Pode ser classificada em causas extrínsecas (infecciosas, 
medicamentosas, autoimunes), intrínsecas (defeitos nas células mieloides e seus progenitores) e idiopáticas. 
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM NEUTROPENIA 
1. Suspeitar em crianças que apresentam: periodontite crônica; gengivoestomatite/aftas recorrentes; otites, 
sinusite, amigdalites recorrentes; abscessos, linfadenites supurativas; infecções graves recorrentes. 
2. Anamnese e exame físico cuidadosos são fundamentais, sendo necessário avaliar: 
• Raça e etnia; Idade de início da neutropenia. 
• Ocorrência de processo infeccioso recente, uso de medicamentos, exposição a toxinas, ocorrência 
de infecções de repetição, número, tipo e localização. 
• Antecedentes pessoais: ocorrência de infecções de repetição, internações. Histórico de gengivite, 
periodontite, abscesso dentário, piodermites, pneumonias. 
• Antecedentes familiares: história de consanguinidade, de infecções e neutropenia em outros 
membros da família e morte inexplicada em criança menor de 1 ano de idade. 
3. Exame físico: avaliar com atenção se existem anormalidades fenotípicas, examinar sinais de infecção em 
pele (abscessos, piodermite), na mucosa oral (úlceras de boca, doença periodontal, estomatite) e área 
perianal. Atenção à palpação dos gânglios e do fígado e baço, à procura de adenomegalias e 
hepatoesplenomegalia. Inspecionar se existe a presença de petéquias e equimoses. 
4. Exames laboratoriais iniciais: a gravidade da neutropenia, a duração da neutropenia, a história e o exame 
físico determinam a coleta dos exames laboratoriais. Verificar o número absoluto de neutrófilos e se as 
demais séries - vermelha e plaquetária - estão normais. Atenção à morfologia do esfregaço periférico, se 
normal ou se apresenta alterações. Se a neutropenia foi isolada e um achado durante ou logo após uma 
infecção viral, repetir o hemograma com reticulócitos e solicitar sorologias: HIV, EBV, citomegalovírus, 
anticorpo anti-HNA e dosagem de imunoglobulinas séricas, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, se 
houver suspeita de deficiência vitamínica. 
5. Hemograma seriado: 3 vezes por semana, por 6 semanas, pode ajudar a identificar padrão cíclico. 
6. Solicitar exames prévios de hemogramas do paciente e de familiares. 
7. Mielograma: indicado em casos selecionados, por exemplo, paciente sintomático com neutropenia 
persistente (< 1.000/mm3). Se houver pancitopenia ou suspeita de neoplasia. 
8. Os casos que persistem com neutropenia e nos quais foram afastadas causas constitucionais, infecciosas e 
medicamentosas deverão ser encaminhados para o hematologista pediátrico. 
MANEJO DE PACIENTE COM NEUTROPENIA GRAVEE FEBRIL 
1. Internar o paciente se apresentar temperatura persistente > 37,5° C. 
2. Anamnese completa e cuidadosa. Perguntar sobre eventos recentes, medicações em uso. 
3. Exame físico minucioso (pacientes com neutropenia grave, muitas vezes não têm sinais infecciosos). 
4. Hemograma com reticulócitos. 
5. Coletar sorologias e culturas. 
6. Exame de imagem de múltiplas áreas. 
7. Iniciar com antibioticoterapia empírica de amplo espectro ( Gram +, Gram - e pseudomonas). 
8. Iniciar com terapia antifúngica/antiviral quando apropriada. 
9. Se o paciente tem o diagnóstico de neutropenia grave, por exemplo, síndrome de Kostmann, iniciar com 
fator estimulador de colônia de granulócitos recombinante (rHUG-G-CSF) na dose de 5 mcg/kg/dia. 
10. Atenção aos sinais vitais. 
11. Lembrar do risco de septicemia.