Exame psíquico

Prévia do material em texto

PSIQUIATRIA – AULA 2
Exame Psíquico
É a avaliação mental do paciente propriamente dita, ou seja, o estado mental em que o paciente se encontra naquele momento da entrevista. 
CONSCIÊNCIA
É o estado de lucidez que o indivíduo se encontra e a capacidade de experimentar a vida.
Eixo vertical são alterações propriamente dita da lucidez, que são alterações mais neurológicas, de causas orgânicas e o eixo horizontal é o estado vivencial do paciente, ou seja, a forma com que ele está sentindo e vivenciando e como isso está afetando a consciência dele, por exemplo, uma pessoa em uma situação de choque (morte, acidente) ela fica paralisada sem reação aos estímulos externos momentaneamente, as vezes até um tempo mais prolongado em função de um vivencia afetiva emocional que causou isso. 
· Eixo vertical:
Vamos observar a reação do paciente frente aos estímulos, seja os estímulos externos ou internos, externos como dolorosos, verbais, táteis, e internos que são as funções fisiológicas, de fome, de calor, de frio. Então vamos desde o paciente vigil, que é aquele paciente acordado, que reage aos estímulos internos e externos sem alteração e sem comprometimento até o estado de coma. 
· Sonolência: 
A pessoa ainda responde a estímulos externos principalmente, mas em seguida ela volta a dormir, isso é muito comum em casos de intoxicação por benzodiazepínicos e pronto atendimento, onde a pessoa está com rebaixamento da consciência, rebaixamento com a capacidade de pensar claramente. Ela ainda responde aos estímulos, mas com prejuízo.
· Estupor: 
É uma ausência ou uma profunda diminuição dos momentos espontâneos, e esse paciente só vai responder a estímulos muito rigorosos, sendo pacientes que já estão bem rebaixados.
· Coma:
Abolição completa da consciência, onde o paciente não vai responder a nenhuma estimulo externo e nem interno. Então nesse estágio não tem como avaliar as suas funções. 
· Eixo horizontal:
Esse campo vivencial é como está vendo a vida, por exemplo o paciente deprimido tem esse campo vivencial reduzido, tendo dificuldade de se enxergar e enxergar ao seu redor, já o paciente maníaco vai estar com esse campo exacerbado, até comprometendo a atenção, o comportamento, concentração. 
APRESENTAÇÃO
É a impressão que o entrevistador tem do paciente assim que ele para o atendimento. Nessa parte somos livres para descrever nossas impressões, de acordo com que o paciente está se apresentando na entrevista, por exemplo, chegou cabisbaixo, está com trajes inadequados para o ambiente, está muito arrumada ou está muito desarrumada com higiene precária, se tem tempos que não lava o cabelo, se está com crostas. Por isso vamos relatar a forma como estamos vendo e a impressão que temos em relação a isso. 
Avaliação do autocuidado:
· Depressivos: prejuízo no autocuidado. 
· Psicóticos: apresentação desorganizada.
· Maníacos: exuberante e inadequado. 
Nós realmente devemos descrever o que estamos vendo, mas não achar para que não se induza a seguir um exame com aquela hipotese diagnóstica – “não julgar um livro pela capa”.
ATITUDE
Temos liberdade para descrever a impressão que tivemos de acordo com a forma com que o paciente vai se comportar na entrevista.
Exemplos: cooperativo, superior, indiferente, hostil, bem-humorado, arrogante, desconfiado, apático, irritado, submisso.
Exemplos clínicos:
· Depressivos: paciente é colaborativo, mas demora para responder ás perguntas (paciente colaborativo, mantém-se cabisbaixo, atitude depressiva)
· Psicóticos: cooperativo, mas irrita-se ao falar da sua medicação...”você faz parte do complô que quer me matar” (paciente colaborativo, mas com atitude desconfiada)
· Maníacos: altivo, arrogante (“ você sabe quem eu sou? ”). 
ATENÇÃO
Capacidade que o paciente tem em manter o foco em uma atividade, de filtrar os estímulos internos e externos para manter esse foco. 
Tipos de atenção:
· Voluntária/tenacidade:
Tenacidade é a capacidade de manter o foco/atenção. E vamos observar se o paciente está distraído, se está respondendo às perguntas, se está falando “que? ”, “não entendi”. 
· Vigilância/atenção espontânea:
Capacidade de voltar o foco para os estímulos externos, temos a tenacidade de manter o foco, mas não estamos fora do que está ocorrendo em volta, mas nós teremos a capacidade de voltar o foco ao objetivo inicial. Ou seja, você tem noção do estimulo externo mas consegue retornar à atenção.
Pode estar hipovigil ou hipervigil:
· Paciente maníaco está disperso, não está conseguindo manter o foco, com vários pensamentos, acelerado que significa que ele está hipotenaz (não consegue manter o foco), ao mesmo tempo ele estar ligado à tudo que está ocorrendo, desde o pernilongo que passou até a pessoa do lado que se mexeu, então isso indica que ele também está hipervigil.
· Paciente depressivo não consegue prestar atenção e nem ao que está ocorrendo ao redor dele, então esse paciente vai estar hipotenaz e hipovigil.
ORIENTAÇÃO
Tem 2 tipos:
· Autopsíquica: orientação do paciente consigo mesmo (nome, idade, dados pessoais, se conhece as pessoas que estão acompanhando).
· Alopsíquica: orientação do paciente com relação ao ambiente.
Tempo: ano, o mês, o dia da semana, o período do dia, ou ainda a estação do ano, ou marcos temporais como Natal/ Carnaval/Páscoa;
Espaço: onde se encontra no momento, nomeando o lugar, a cidade e o estado. É diferente quando o paciente está em uma clínica e acha que está num hospital de quando ele acha que está em um restaurante, igreja. 
**PACIENTE EM DELIRIUM por causas orgânicas tendem a perder primeiro à orientação em relação ao tempo, depois o espaço e por último em relação a si próprio. E assim que tratar a causa, automaticamente o paciente melhora a orientação, e ele começa a voltar a lembrar de coisas de si próprio, depois espaço e por último tempo. Por exemplo um idoso com infecção urinária, distúrbio eletrolítico, TCE.
HUMOR
É a emoção que predomina no paciente durante a entrevista ou a maior parte do tempo, ou seja, é a tonalidade de sentimentos propriamente dita, mais constante que vai influenciar na percepção de si mesmo, do mundo ao redor. 
Tipos:
· Eutimico: normal, é proporcional as situações.
· Hipotimico: humor deprimido, rebaixado. 
· Exacerbado/expandido/irritado.
· Ansioso: pessoa que tem urgência o tempo todo, sofrimento por antecedência, a pessoa não está nem deprimida e nem eufórica, mas está naquela urgência de tudo o tempo todo.
AFETO
A vinculação da emoção ao que é falado. Então tem a possibilidade de congruência de manifestação e vinculação da emoção ao que é falado, ou seja, paciente vai falar uma notícia triste ele não pode falar sorrindo. Afeto superficializado é quando aquele paciente não vincula a situação ao que é falado, o que nos ajuda a direcionar ao diagnóstico, ou aquele paciente com afeto empobrecido, mesmo que seja uma situação que gere alegria.
· Congruência: 
Congruente é quando a emoção expressada é adequada ao que se diz, e incongruente é quando não tem uma adequação, como por exemplo, falar de uma tragédia falando de uma forma exaltada, alegre, feliz e vice-versa.
· Modulação:
É possibilidade, capacidade que temos de oscilar, ou seja, nós podemos estar em uma situação triste, uma situação a onde você está deprimido, por exemplo, um velório, e se uma pessoa do lado contou uma piada, você vai conseguir sorrir e vai se modular conforme as situações vão ocorrendo. 
· Ressonância:
Capacidade de sintonizar com o ambiente, e aí reagimos adequadamente ao local que estamos.
PENSAMENTO
É um conjunto de funções de associar conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos externos e internos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar. Ou seja, é a capacidade que temos de raciocinar. 
É a maneira que nós temos de mostrar para o mundo toda nossa bagagem e adquirir estímulos novos.
Analisamos 3 coisas:
· Curso:
Velocidade que o pensamento é expresso, então ele pode normal, pode estar acelerado em um transtorno de ansiedade com muitos pensamentos ao mesmo tempo, começando a comprometer a atenção, a ter dificuldadepara dormir e relaxar, ou pode estar lentificado.
· Forma:
É a maneira como o conteúdo do pensamento é expresso, ou seja, a forma com que ele é expresso. 
· Arborização: ideias que se encadeiam, porem tendem a se distanciar uma da outra (ex. comum em quadros de manias – muda de assunto rapidamente e tem certa lógica entre eles).
· Fuga de ideias: mudança rápida e sem nexo nos assuntos.
· Desagregação do pensamento: as ideias não se ligam uma com a outra, não tem começo, meio e fim a frase (frequente nos transtornos psicóticos) – frouxidão associativa.
· Perseveração: dificuldade em abandonar um tema, as vezes está relacionada a parte religiosa, política, geralmente com uma carga afetiva muito grande em relação a isso. 
· Prolixidade: não consegue distinguir o que é importante ou não (sugestivos transtornos orgânicos como a epilepsia, mas também pode estar em transtornos mentais com autismo). 
· Conteúdo:
É a alteração propriamente dita do pensamento, e é aqui que temos as ideias delirantes. Então delirium é uma alteração do conteúdo do pensamento, ou seja, é uma ideia irreal, irremovível e ilógica, que como exemplos temos os paciente psicóticos, onde tem a certeza que aquilo está acontecendo e ela não questiona nenhum momento a existência dessa ideia não ser verdadeira. 
· Ideia prevalentes: conteúdos que em função da carga afetiva, ocupam a maior parte do pensamento (só fala daquele tema – ex: médico que só fala em medicina).
· Ideia delirantes: ideia irreal, ilógica e irremovível (ex: psicóticos – persecutoriedade/alienígenas). Tem certeza que aquilo está acontecendo.
· Ideias obsessivas: aqueles pensamentos em que a pessoa identifica como irreal, desnecessário, mas que ela não consegue parar de pensar, ou seja, conteúdo de difícil controle (TOC).
Delírios mais comuns: Referência, perseguição, ciúmes, culpa, ruína e pobreza, hipocondríacos, grandeza e outros delírios (eróticos, influência, místicos e religiosos etc.)
Correlação clínica:
· Paciente psicótico: alteração na forma e conteúdo.
· Paciente depressivo: alteração no curso e conteúdo.
SENSOPERCEPÇÃO
São as sensações resultantes dos efeitos produzidos pelos estímulos externos sobre os órgãos e sentidos (olfativa, visual, gustativa, auditiva, tátil). Sendo a mais comum as alterações auditivas.
Muitas vezes um paciente psicótico ouve vozes de comando e cria alterações do conteúdo do pensamento, então ele cria uma história irreal e ilógica, não quer dizer que ele está vendo essa pessoa. Em casos mais crônicos de esquizofrenia isso pode acontecer até com a deteriorização psíquica, em uma evolução para uma demência da própria esquizofrenia onde começa a ter alucinações visuais, mas não é comum. Quando se tem alucinação visual temos que pensar em drogas, intoxicações, causas orgânicas, distúrbio metabólico. 
· Ilusões: distorção de um objeto existente, por isso tem que ter um objeto. Pode acontecer em pessoas alcoolizadas, aquelas que estão muito cansadas.
· Alucinações: percepção distorcida sem objeto, ou seja, de algo que não existe.
PSICOMOTRICIDADE
É a parte motora, o que o psíquico vai estar influenciando no motor, na agilidade da pessoa. 
Pode estar dividida em:
· Quantitativa: 
· Lenificada – catatonia ao extremo.
· Normal. 
· Acelerada, inquietação, agitação – chegando até a uma frangofilia, que é aquele extremo de uma agitação psicomotora onde são necessárias contenções. 
· Qualitativa: alterações motoras manifestadas em alguns sintomas, que são os tiques, maneirismo de modo involuntário.
· Tiques: alteração de baixa complexidade, sem finalidade e podem ser suprimidos pela vontade (Tourette).
· Estereotipias: é uma alteração mais agravada, de média complexidade, sem finalidade, só que mais continuo (ex: catatonia/psicose).
· Maneirismo: são as alterações de alta complexidade, com uma finalidade desenvolvida de maneira bizarra (ex: relógio).
MEMÓRIA
É a função psíquica responsável pela fixação, armazenamento e evocação dos estímulos e vivencias. Temos que tomar cuidado com as queixas de esquecimento, porque pode ser decorrente de um quadro depressivo, ansioso, em função do comprometimento da atenção e da concentração, não a questão da memória propriamente dita que são quadros mais orgânicos e demenciais. 
· Imediata: é aquela que temos de absorção após alguns segundos (3 palavras e repetir em seguida)
· Recente: repetir as palavras depois de alguns minutos (evocação).
· Remota: memórias de fatos do passado (essa vamos vendo no decorrer da entrevista se tem relação a partes do passado, mais cronológica).
Usa o minimental que é uma variação da capacidade mais de quadro demencial (demência Senil, Alzheimer).
VOLIÇÃO
Projetos e objetivos de vida, então a volição é importante para vermos em quadros depressivos. 
É uma disposição interna (energia) que tem por objetivo princípio alcançar um objetivo consciente e determinado. Podem ter pessoas abúlicas ou hiperbúlicas. 
Correlação clínica:
· Paciente maníacos – tendem a apresentar diferentes projetos de futuro e aumento da energia a estes projetos (HIPERBULICO).
· Pacientes deprimidos – podem chegar a não apresentar qualquer plano de futuro, estado grave de negativismo (HIPOBULICOS).
PRAGMATISMO
“Operacionalizar os projetos”. Porque o paciente pode ter vários projetos e não conseguir executar, colocar em ação.
Analisa se o paciente exerce atividades práticas como comer, cuidar da aparência, dormir, ter autopreservação, trabalhar, conseguir realizar o que propõe e adequar-se à vida.
CRÍTICA
Analisa o grau de insight do paciente quanto a compreensão, a apresentação em relação ao seu próprio estado mental. Critica diz respeito a percepção da inadequação ou da gravidade de suas vivencias ou de seu comportamento. Muitas vezes você até pode ter a crítica, mas não considera aquilo patológico com necessária intervenção.
NOÇÃO DA DOENÇA 
Refere-se a quanto o paciente admite que tais vivencias ou comportamentos anormais são decorrentes de doença mental. Pode achar que é falta do que fazer, que é algo espiritual, onde não tem noção da patologia. Automaticamente o tratamento e a evolução desse tratamento vai ficar prejudicada em relação a essa ausência de crítica em relação a essa morbidade.
6