Diagnóstico diferencial da hemorragia digestiva alta

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Diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva alta
CONCEITO: 
- Todo sangramento -> decorrente de lesões próximas ao -> LIGAMENTO DE TREITZ (entre duodeno e jejuno) -> onde se fixa o intestino
- Podem acontecer no esôfago, estômago e duodeno.
- Atinge mais homens
EPIDEMIOLOGIA:
- 1 a 2% das internações hospitalares de urgência
- Mortalidade de 10% -> aumenta em pacientes com comorbidades -> em IC complicada a mortalidade é de 28,4%. 
- Varizes esofágicas -> perda sanguínea maior -> manifestações hemodinâmicas mais precoces. 
PRINCIPAIS CAUSAS:
- Úlceras pépticas (55%)
- Varizes gastroesofágicas (14%)
- Malformações arterovenosas (6%)
- Síndrome de Mallory-Weiss (5%)
- Tumores e erosões (4%)
- Lesão de Dieulafoy (1%)
QUADRO CLÍNICO: história clínica + toque retal
- Melena: sangue nas fezes -> sangue é mais escuro-> hemorragia alta
- Hematêmese: vomitar sangue -> hemorragia alta
- Enterorragia (muito sangramento nas fezes) ou hematoquezia (pequenos sangramento nas fezes) (mais comum na hemorragia baixa) -> sangue mais “vivo”
- Sangramento oculto-> pode estar na hemorragia digestiva alta e baixa
- Hipotensão postural/ choque
DIAGNÓSTICO:
- História clínica 
- Exame físico
- Endoscopia digestiva alta (quando estiver estável hemodinamicamente). 
· ÚLCERA GÁSTRICA
- 90%: origem GÁSTRICA ou DUODENAL.
- Duodenal é a mais comum -> mais relacionada à infecção pelo H. pylori
- Gástrica -> mais relacionada ao uso de AINES -> destrói mucosa gástrica 
- Perda tecidual que pode atingir até a camada muscular -> pode haver perda de sangue da cavidade abdominal.
- A partir da perfuração da mucosa já considera como úlcera
- Manifestações clínicas: dor epigástrica surge poucas horas após a refeição, hemorragia.
 
Crostas fibrinoleucocitárias
 Úlceras
 
Parede da úlcera perpendicular ao plano da mucosa.  A transição entre a mucosa e a área ulcerada é abrupta. No fundo da úlcera há exsudato fibrinoso ou fibrino-purulento, tecido de granulação e tecido fibroso, nesta ordem.  A quantidade de tecido fibroso na  profundidade da úlcera é proporcional à duração da mesma. A úlcera pode perfurar para peritônio livre (úlcera perfurante). Quando se aprofunda em um órgão como o pâncreas é dita úlcera terebrante.
Microscopicamente: perda do epitélio, da mucosa pilórica, das glândulas -> substituição do epitélio por tecido de granulação (com vasocongestão, hemorragia e inflamação aguda com formação de crostas fibrinoleucocitária (acima das áreas ulceradas).
CAMADAS DO FUNDO DE UMA ÚLCERA PÉPTICA. A superfície da úlcera é revestida por exsudato fibrino-purulento originado do tecido de granulação logo abaixo. Deste derivam fibroblastos que produzem colágeno, resultando na fibrose do fundo da úlcera. A quantidade de células  inflamatórias no tecido fibroso diminui da superfície para a profundidade, enquanto que a quantidade de fibras colágenas aumenta. 
1ª Camada (mais superficial): exsudato fibrino-purulento -> infiltrado inflamatório misto -> inflamação aguda.
2ª Camada: tecido de granulação -> angiogênese, congestão vascular, inflamação + fibroblastos
3ª Camada – Tecido fibroso frouxo + inflamação crônica
4ª Camada – Tecido fibroso denso + pouco infiltrado inflamatório. 
· VARIZES ESOFÁGICAS:
Principal causa: Hipertensão portal -> congestão passiva -> acumula sangue de forma ascendente.-> resistência ao fluxo e aumento do influxo portal -> para tentar aliviar a pressão portal a pressão sistêmica aumenta -> leito vascular no esôfago começa a aumentar de tamanho
Essa hipertensão portal pode ser por cirrose hepática – alcoolismo crônico e a forma hepato-esplênica da esquistossomose. 
Dilatação das veias dos plexos submucosos e peri-esofágicos -> mais comum no 1/3 distal e médio
Principal complicação das varizes: ruptura -> hemorragia -> depende do tamanho de varizes, grau de disfunção hepática e a presença de manchas vermelhas (red spots). 
Principal manifestação: hematêmese. 
Microscopicamente: epitélio escamoso esofágico + veias tortuosas, congestas e dilatadas. 
 Normal
Vasos tortuosos
 
· SÍNDROME DE MALLORY-WEISS:
Grávidas (hiperêmese gravídica), pessoas com bulimia nervosa (vômitos de repetição), tosse profunda, soluços constantes, alcoolismo crônico, pancada forte no peito ou no abdomem, gastrite, esofagite, grande esforço físico, refluxo gastroesofágico. 
Força o esôfago -> Laceração longitudinal na junção esôfago-gástrica -> área de maior pressão
Mais comum no sexo masculino; associado a outras causas no HDA
Principal causa: laceração do esôfago após vômitos incoercivos (muitos vômitos) -> hemorragia
Principal manifestação: Hematêmese precedida de vômito ou esforço