Resumo obesidade, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e idoso

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CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA OBESIDADE
As perguntas ao paciente devem ser feitas de forma mais aberta e interativa possível (olhando para as pessoas) para que se sintam à vontade para falar de sua realidade. 
 Para identificar em que estágio de mudança de comportamento é classificado o indivíduo, pode ser adotado um algoritmo, que corresponde ao questionário com um número limitado de perguntas que têm respostas reciprocamente exclusivas. 
A partir da classificação dos indivíduos, é possível identificar quais estratégias podem ser adotadas para cada um dos estágios de mudança, de forma a estimular a modificação.
É importante conhecer o perfil de consumo alimentar dos indivíduos para valorizar os pontos positivos da sua dieta e estabelecer mudanças e metas. Deve-se construir com o usuário um plano de ação ou a equipe pode elaborar um Projeto Terapêutico Singular (PTS) onde se apontam aspectos positivos. O planejamento das metas e ações devem se basear no estabelecimento de hábitos e práticas relacionadas à escolha de alimentos, comportamentos alimentares e realização de atividade física.
Um instrumento para essa mudança é o questionário de consumo alimentar do Sisvan, esse questionário é organizado por fase do curso da vida e permite avaliar tanto a frequência de alimentos saudáveis como dalimentos ricos em açúcar, gorduras e sódio que são os principais causadores de excesso de peso. Outra alternativa é a construção  de um diário alimentar no qual o indivíduo deve preencher tudo o que foi consumido em dias determinados na abordagem, com horário, local, companhia e descrição das refeições e lanches.  Estratégias de mudanças na alimentação apresentam sucesso, como a de Cullen:
Passo 1: momento em que os problemas e/ou dificuldades devem ser identificados e reconhecidos pelo paciente. 
Passo 2: após o reconhecimento, é possível escolher um ou dois problemas e/ou dificuldades identificados e estabelecer uma meta para cada um.
Passo 3: é o momento de colocar a meta definida em prática. É importante que o indivíduo faça uma autoavaliação para saber se a meta estabelecida foi atingida ou não. Nessa fase, diversos fatores podem interferir, como a autoeficácia, as barreiras, os recursos disponíveis, os esforços e as estratégias utilizadas. 
Passo 4: se a meta foi atingida, chega-se ao ponto da recompensa. Se o problema foi resolvido, é o momento de voltar ao Passo 1, reconhecer outros problemas e/ou dificuldades e estabelecer novas metas.
A base para as recomendações de alimentação saudável, para a população brasileira, encontra-se no Guia Alimentar para a População Brasileira:
Diretriz 1 – Os alimentos saudáveis e as refeições
Possuem recomendações como: 
• O consumo diário de, no mínimo, três refeições principais (café da manhã, almoço e jantar)
• A substituição de refeições como o almoço e o jantar por lanches (sanduíches, lácteos, salgados etc.) deve ser evitado.
quanto a quantidade de calorias é a variedade dos alimentos que ingerimos. 
• Evitar uma alimentação monótona (composta diariamente pelos mesmos alimentos) que poderá ocasionar a falta ou o excesso de alguns nutrientes, facilitando o aparecimento de doenças carenciais.
Diretriz 2 – Cereais, tubérculos e raízes
• Um alimento deste grupo deve estar presente em cada refeição.
• Os cereais integrais, por serem também importantes fontes de fibras, devem, sempre estar presente nas refeições
Diretriz 3 – Frutas, legumes e verduras (FLV)
• Estes alimentos atuam como reguladores do metabolismo, favorecendo uma série de funções orgânicas necessárias para o crescimento normal e manutenção da saúde. 
• As frutas, legumes e verduras são potentes antioxidantes naturais, como uvas vermelhas, maçã, tomate, cereja, amora, morango e jabuticaba, frutas cítricas, vegetais verdes escuros e alaranjados, batata, beringela, cebola, alho, grãos como soja e aveia, frutas oleaginosas. Destaca-se que alimentos deste grupo são ricos em potássio, como laranja.
• A recomendação da OMS é de que sejam consumidos diariamente pelo menos 400g de FLV. Não há problemas em ultrapassar, a quantidade minima necessária.
• Outra recomendação importante é o incentivo ao consumo de alimentos com cores diferentes, o que garantirá a variedade alimentar, com diferentes nutrientes e sabores
• O consumo de frutas, legumes e verduras (FLV) crus e cozidos, com casca e bagaço (daqueles que são comestíveis) e o seu aproveitamento integral devem ser estimulados. 
• O consumo da quantidade adequada de fibras alimentares é importante na alimentação e na redução de peso, pois contribui para a redução na ingestão energética, o aumento no tempo de esvaziamento gástrico, a diminuição da secreção de insulina e o aumento da sensação de saciedade. 
Diretriz 4 – Feijões e outros alimentos vegetais ricos em proteínas
• Orientar o consumo de uma porção de leguminosas por dia.
• O consumo de arroz com feijão, na proporção de uma parte de feijão para duas de arroz, cozidos é a combinação completa de proteínas.
• Estimular o consumo de castanhas e sementes, inclusive como ingrediente de diferentes preparações.
Diretriz 5 – Leite e derivados, carnes e ovos
• Além de ser fonte de proteína de alto valor biológico, são os maiores fornecedores de cálcio.
• Dietas ricas em leite ou produtos lácteos ajudam na formação de ossos e dentes, na contração muscular e na ação do sistema nervoso, podendo reduzir o risco de osteoporose. 
• Recomendar o consumo diário de três porções de leites e/ou derivados por dia.
• Orientar o consumo diário de uma porção de carne, peixe ou ovo por dia.
• Estimular a escolha de leites, derivados e carnes com menor teor de gordura.
• Crianças, adolescentes e gestantes devem consumir leite integral. 
• Vísceras e miúdos, como fígado bovino e outros, são excelentes fontes de ferro, por isso o consumo de uma vez na semana deve ser estimulado.
Diretriz 6 – Gordura, açúcares e sal
• Uma alimentação saudável deve ter no máximo 10% das calorias totais de gordura saturada, devendo ter de 6% a 10% das calorias totais de poliinsaturada, de 1% a 2% das calorias totais de ômega 3 e 5% a 8% das calorias totais de ômega 6; a quantidade de gordura monoinsaturada deve ficar em torno de 20%
• O consumidor pode optar por gorduras mais saudáveis (mono e polinsaturadas) e reduzir o consumo de gorduras saturadas e trans.
• Os óleos em geral, como óleo de oliva (azeite de oliva), e outros como soja, canola, girassol, algodão e milho, são fontes de gordura insaturada e, como qualquer alimento de origem vegetal, não contêm colesterol, podendo ser usados para cozinhar. 
• Frituras em geral devem ser evitadas.
• Deve-se ter cuidado com as preparações ou salgadinhos disponíveis no comércio, pois em muitos casos há reutilização do óleo, tornando-o gordura saturada. 
• Uma boa alternativa é o uso de azeite, principalmente como tempero, em saladas, em molhos ou em emulsões, pois quando aquecido em alta temperatura, perde suas características sensoriais e físicas, benéficas à saúde. 
• O açúcar simples também é fonte de carboidratos. Recomenda-se uma ingestão inferior a 10% do valor energético total (VET), pois é um alimento que possui alta densidade energética e é rapidamente digerido no estômago.
• A Organização Mundial da Saúde considera comprovado o efeito prejudicial da ingestão elevada do açúcar na dieta, com o aumento da densidade energética e consequente balanço energético positivo, redução dos mecanismos de controle do apetite, especialmente no caso de bebidas, e o desenvolvimento de cáries dentárias.
• Os profissionais devem orientar o uso moderado do sal, evitando-se o uso de saleiro à mesa de refeições, dando preferência ao uso de temperos naturais, como tomate, cebola, alho, louro, limão, vinagre, cheiro-verde, ervas, em vez de temperos condimentados, picantes e industrializados.
Diretriz 7 – Água
• A água possui papel importante na redução da energia ingerida e, por consequência, na prevenção da obesidade.
• A água apresenta funções plástica, condutora, termorreguladora, solvente, protetora e excretora em nossoorganismo. Está presente em todas as células do nosso corpo, sendo que 60% a 75% do corpo humano são compostos por água.
• Além da água, deve-se estimular a ingestão de outros líquidos, como sucos de frutas, água de coco, assim como desestimular o consumo de refrigerantes, água gaseificada, sucos industrializados e bebidas alcoólicas. 
• A ingestão de água deve ser estimulada, recomendando-se o consumo de dois a três litros por dia. De preferência, nos intervalos das refeições.
Diretriz especial 1 – Atividade física
Diretriz especial 2 – Qualidade sanitária dos alimentos
Em síntese, dez passos para uma alimentação saudável:
Passo 1 – Faça, pelo menos, três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições.
Passo 2 – Inclua diariamente seis porções do grupo de cereais (arroz, milho, trigo, pães e mas sas), tubérculos (como as batatas) e raízes (como a mandioca/macaxeira/aipim) nas refeições. Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos naturais.
Passo 3 – Coma diariamente, pelo menos, três porções de legumes e verduras como parte das refeições e três porções ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.
Passo 4 – Coma feijão com arroz todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana. Esse pra to brasileiro é uma combinação completa de proteínas e bom para a saúde.
Passo 5 – Consuma diariamente três porções de leite e derivados e uma porção de carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis.
Passo 6 – Consuma, no máximo, uma porção por dia de óleos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Fique atento aos rótulos dos alimentos e escolha aqueles com menores quantidades de gorduras trans.
Passo 7 – Evite refrigerantes e sucos industrializa dos, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentação.
Passo 8 – Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sódio), como hambúrguer, charque, salsicha, linguiça, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos.
Passo 9 – Beba, pelo menos, dois litros (seis a oito copos) de água por dia. Dê preferência ao consumo de água nos intervalos das refeições.
Passo 10 – Torne sua vida mais saudável. Pratique, pelo menos, 30 minutos de atividade física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e o fumo. Mantenha o peso dentro de limites saudáveis.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
1) Conceituação, epidemiologia e prevenção primária
· Conceituação
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.
1) Hipertensão Arterial
Síndrome cardiovascular progressiva ocasionada por elevadas pressões sanguíneas (Sistólica acima de 140mmHg e/ou Diastólica acima de 90mmHg). Ocorre também, o caso isolado de hipertensão sistólica, caracterizada apenas pelo aumento da pressão sistólica. Esse quadro é comum em pessoas com mais de 50 anos, podendo revelar doenças cardiovasculares. A hipertensão é considerada uma doença multifatorial e seus fatores de risco são: Histórico familiar de hipertensão; envelhecimento; diabetes melito; excesso de sódio na dieta; obesidade; estilo de vida sedentário; excesso de ingestão de álcool e tabagismo. 
Cerca de 90 a 95% dos indivíduos hipertensos são diagnosticados como portadores de Hipertensão Primária, a qual não se sabe a(s) causa(s) específicas, sendo, geralmente, assintomática, e quando apresenta manifestações são: náuseas, vômitos, dores de cabeça, fraqueza e fadiga. Com o avançar da doença, pode-se ocorrer AVC (Acidente vascular cerebral, causada pela ruptura dos vasos sanguíneos); edema pulmonar; insuficiência renal por redução do débito urinário, hematúria, proteínuria. A hipertensão secundária é caracteriza é a elevação da pressão arterial com manifestações como o estreitamento da aorta (coarctação) e/ou doença renal. 
A hipertensão, de maneira geral, é caracterizada por mudanças estruturais e funcionais no coração e no sistema vascular. Seus principais efeitos são: Aumento do débito cardíaco, superestimulação simpática e comprometimento da Diurese e Natriurese. Três sistemas principais sofrem com a hipertensão: O sistema nervoso central – pela constrição das arteríolas cerebrais, levando a uma má nutrição, podendo gerar o AVC-; Sistema cardiovascular (causando o aumento da resistência vascular periférica , aumento do débito cardíaco, hipertrofia do ventrículo esquerdo, que pode, por consequência, gerar uma deficiência cardíaca esquerda e direita; e Sistema renal, através da lesão nos rins por conta das altas pressões prolongadas, podendo levar, assim, à nefrosclerose, causando a hipertrofia e endurecimento dos rins.
Existem estágios de hipertensão: Pré-hipertensão: Pressão Sistólica: 120-139 mmHg e Pressão Diastólica: 80-89mmHg. Estágio 1: Pressão Sistólica: 140- 159mmHg e Pressão Diastólica: 90-99mmHg. Estágio 2: Sistólica maior que 159mmHg e Diastólica maior que 99mmHg.
· Impacto médico e social da hipertensão arterial sistêmica
· Hipertensão arterial sistêmica e doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo
A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle. É considerada um dos principais fatores de risco (FR) modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública. A mortalidade por doença cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e independente. Em nosso país, as DCV têm sido a principal causa de morte. São ainda responsáveis por alta frequência de internações, ocasionando custos médicos e socioeconômicos elevados.
FISIOPATOLOGIA DOS SINAIS E SINTOMAS NOS HIPERTENSOS
· Palpitação
Por causas diversas (ex: esforço físico) ocorre uma deficiência na gênese do impulso (nodo sinoatrial) e/ou propagação com bloqueio de condução ou ritmos reeintrantes (causado por despolarização prematura).
Sendo que, palpitação é a percepção dos batimentos cardíacos podendo ser rápido, regular e precoce, e são sentidos em regiões do tórax, pescoço e abdome.
Diferente da arritmia Cardíaca, que é a alteração no ritmo cardíaco (taquicardia e bradicardia).
· Edemas
A insuficiência cardíaca direita e na circulação pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca esquerda, resulta numa pressão capilar aumentada por dificuldade no retorno venoso, levando a congestão dos tecidos e extravasamento de líquidos para o interstício nas áreas pendentes.
· Dispnéia
Na presença de disfunção sistólica, a ejeção de sangue pelo coração é deficiente de modo que ocorre retorno desse sangue para a circulação pulmonar e consequente congestão pulmonar que leva a um aumento do líquido intersticial e intra-alveolar dificultando a hematose, com aumentando a [CO²] no sangue, ativando determinados receptores que estimulam o padrão respiratório mais rápido e superficial.
· Conhecimento, tratamento e controle
Estudos clínicos demonstraram que a detecção, o tratamento e o controle da HAS são fundamentais para a redução dos eventos cardiovasculares. Em municípios do interior com ampla cobertura do PSF, é notado que os esforços concentrados dos profissionais de saúde, das sociedades científicas e das agências governamentais são fundamentais para se atingir metas aceitáveis de tratamento e controle da HAS.
· 
· Fatores de risco para HAS
· Idade
Existe relação direta e linear da PA com a idade, sendo a prevalência de HAS superior a 60% acima de 65 anos.
· Gênero e etnia
A prevalência global de HAS entre homens e mulheres é semelhante, embora seja mais elevada nos homens até os 50 anos, invertendo-se a partir da quinta década. Em relação à cor, a HAS é duas vezes mais prevalente emindivíduos de cor não branca.
· Excesso de peso e obesidade
O excesso de peso se associa com maior prevalência de HAS desde idades jovens.
· Ingestão de sal
A ingestão excessiva de sódio tem sido correlacionada com elevação da PA. A população brasileira apresenta um padrão alimentar rico em sal, açúcar e gorduras.
· Ingestão de álcool
A ingestão de álcool por períodos prolongados de tempo pode aumentar a PA e a mortalidade cardiovascular e geral.
· Sedentarismo
A atividade física reduz a incidência de HAS, mesmo em indivíduos pré-hipertensos, bem como a mortalidade e o risco de DCV.
· Fatores socioeconômicos
A influência do nível socioeconômico na ocorrência da HAS é complexa e difícil de ser estabelecida. No Brasil, a HAS foi mais prevalente entre indivíduos com menor escolaridade. 
· Genética
A contribuição de fatores genéticos para a gênese da HAS está bem estabelecida na população. 
Prevenção primária
· Medidas não medicamentosas
As mudanças no estilo de vida são entusiasticamente recomendadas na prevenção primária da HAS, notadamente nos indivíduos com PA limítrofe. Mudanças de estilo de vida reduzem a PA, bem como a mortalidade cardiovascular. As principais recomendações não medicamentosas para prevenção primária da HAS são: alimentação saudável, consumo controlado de sódio e de álcool, ingestão de potássio e combate ao sedentarismo e ao tabagismo.
· Medidas medicamentosas
Para o manejo de indivíduos com comportamento limítrofe da PA, recomenda-se considerar o tratamento medicamentoso apenas em condições de risco cardiovascular global alto ou muito alto.
· Estratégias para implementação de medidas de prevenção
A prevenção primária e a detecção precoce são as formas mais efetivas de evitar as doenças e devem ser metas prioritárias dos profissionais de saúde.
INDICAÇOES ALIMENTARES AO HIPERTENSO 
Temperos naturais como tomate, cebola, coentro, salsa, orégano, alho
Óleos vegetais (azeite de oliva, óleo de girassol e de coco, canola)
Fibras: aveia, cereais, trigo integral, vagem, espinafre, rúcula, couve, brócoles e raízes como batata doce, inhame e aipim 
(os produtos orgânicos são os ideais para o consumo, porém o custo pode ser um fator limitante, assim deve-se orientar que na condição de não ter condições de comprar os orgânicos pelo custo, pode ser não orgânico, o importante é consumir)
Frutas: fonte de minerais e vitaminas; banana, maça, laranja, melancia, manga, 8 a 10 porções/dia
1 ou 2 porções de derivados de queijo e leite desnatados ou semi por dia
Carnes magras, peixe e aves, ovo, soja
Oleaginosas como nozes, castanhas e amendoim. Atentar ao preço 
Sementes e grãos como feijão, lentilha, milho e ervilha
Evitar adição de sal e produtos industrializados 
Evitar alcoolismo e tabagismo 
Realizar de 4 a 6 refeições por dia
Evitar pular refeições 
Ingerir de 6 a 8 copos de água por dia
Orientações de atividade física em Hipertensos
Recomendações:
· Deve realizar pelo menos 3 vezes por semana, 30 minutos de atividade física moderada, de forma contínua ou acumulada desde que esteja em condições;
· Preferencialmente atividades aeróbicas;
· Antes de iniciar as atividades físicas observar a frequência cardíaca (FC) máxima através de teste ergométrico;
· Outras atividades recomendadas: natação, hidroginástica, dança, ioga
Importante:
· Para realizar atividade moderada deve-se manter a FC máxima entre 70% e 80%;
· Os exercícios não devem ser realizados quando o paciente estiver com pressão a partir de 160 x 105 mmHg ao controlar os niveis tensionais deve retornar a atividade sob orientação medica.
· Na falta de teste ergométrico, a intensidade do exercício pode ser controlada objetivamente pela ventilação
Orientações de atividade física e alimentação saudável para prevenção da hipertensão e obesidade em adulto
Recomendações:
· Associar exercícios aeróbicos com exercícios de resistência (2 a 3x por semana)
· Realizar atividades como: caminhada, corrida, musculação, futebol, natação;
· Durante a realização dos exercícios utilizar sapatos e roupas confortáveis
· Pelo menos 3 refeições e 2 lanches saudáveis.
· Nas refeições dar preferência a grão integrais e alimentos em sua forma natural.
· Consumir feijão e arroz todos os dias ou 5 vezes por semana.
· Diminuir a quantidade de sal da comida e retirar o saleiro da mesa para evita maior consumo.
· Evitar refrigerante, alimentos industrializados e com grande teor de açúcar.
· Consumir diariamente 6 porções de raízes, tubérculos e cerais.
· Introduzir legumes e verduras variadas nas refeições assim como frutas nos lanches.
· Beber, pelo menos, 2L de água por dia de preferência entre as refeições.
2) Tratamento não medicamentoso e abordagem multiprofissional
· Tratamento não medicamentoso
· Controle de peso
A relação entre aumento de peso e da pressão arterial (PA) é quase linear, sendo observada em adultos e adolescentes. Perdas de peso e da circunferência abdominal correlacionam-se com reduções da PA e melhora de alterações metabólicas associadas.
- Grau de recomendação I e Nível de evidência A: A cirurgia bariátrica 
É considerada como tratamento efetivo para obesidade moderada a grave. Em pacientes com obesidade grave, a cirurgia bariátrica reduz a mortalidade e tem potencial capacidade de controlar condições clínicas como HAS e diabetes melito tipo 2.
· Estilo alimentar
- Grau de recomendação I e Nível de evidência A: Dieta DASH 
O padrão dietético DASH, rico em frutas, fibras e minerais, hortaliças e laticínios com baixos teores de gordura, tem importante impacto na redução da PA. Um alto grau de adesão a esse tipo de dieta reduziu em 14% o desenvolvimento de hipertensão. Os benefícios sobre a PA têm sido associados ao alto consumo de potássio, magnésio e cálcio nesse padrão nutricional. A dieta DASH potencializa ainda o efeito de orientações nutricionais para emagrecimento, reduzindo também biomarcadores de risco cardiovascular.
- Grau de recomendação II A e Nível de evidência B: Dieta mediterrânea para hipertensos
A dieta do Mediterrâneo associa-se também à redução da PA. O alto consumo de frutas e hortaliças revelou ser inversamente proporcional aos níveis de PA, mesmo com um mais alto percentual de gordura. A substituição do excesso de carboidratos nessa dieta por gordura insaturada induz à mais significativa redução da PA.
 - Grau de recomendação IIA e Nível de evidência B: Dieta vegetariana para hipertensos
Dietas vegetarianas são inversamente associadas com a incidência de doenças cardiovasculares (DCV). Isso se explica em razão de fornecerem menor quantidade de nutrientes, como gordura saturada e colesterol. Entretanto, essas dietas são deficientes em micronutrientes como o ferro, a vitamina B12 e o cálcio, sendo necessária a suplementação para atender às recomendações vigentes. 
- Grau de recomendação III e Nível de evidência D: Dietas comerciais (da moda) para hipertensos
Dietas da moda e programas de emagrecimento comercialmente disponíveis, avaliados comparativamente, demonstraram baixa adesão em longo prazo. A redução de peso obtida associou-se à redução da PA.
· Redução do consumo de sal
 - Grau de recomendação IIB e Nível de evidência B: Dieta hipossódica
A necessidade diária de sódio para os seres humanos é a contida em 5 g de cloreto de sódio ou sal de cozinha. O consumo médio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado.
· Álcool
- Grau de recomendação IIB e Nível de evidência B: Redução do consumo de álcool para hipertensos - Grau de recomendação III e Nível de evidência D: Recomendação de consumo de álcool para hipertensos
Há associação entre a ingestão de álcool e as alterações de PA dependentes da quantidade ingerida. Claramente, uma quantidade maior de etanol eleva a PA e está associada a maiores morbidade e mortalidade cardiovasculares. Por outro lado, as evidências de correlação entre uma pequena ingestão de álcool e a consequente redução da PA ainda são frágeis e necessitam de comprovações.
· Atividade Física
- Grau de recomendação I e Nível de evidência A: Atividade Física
Para manter umaboa saúde cardiovascular e qualidade de vida, todo adulto deve realizar, pelo menos cinco vezes por semana, 30 minutos de atividade física moderada de forma contínua ou acumulada, desde que em condições de realizá-la. A frequência cardíaca (FC) de pico deve ser avaliada por teste ergométrico, sempre que possível, e na vigência da medicação cardiovascular de uso constante. 
A recomendação é de que inicialmente os indivíduos realizem atividades leves a moderadas. Somente após estarem adaptados, caso julguem confortável e não haja nenhuma contraindicação, é que devem passar às vigorosas. Recomenda-se a avaliação médica antes do início de um programa de treinamento estruturado e sua interrupção na presença de sintomas. Em hipertensos, a sessão de treinamento não deve ser iniciada se as pressões arteriais sistólica e diastólica estiverem superiores a 160 e/ou 105 mmHg, respectivamente.
Hipertensão arterial, aterosclerose e inflamação: o endotélio como órgão-alvo
A aterosclerose é uma doença das artérias de médio e grande porte, em que placas ateromatosas acumulam*se dentro das paredes desses vasos. A aterosclerose se difere da Arteriosclerose, sendo esta última uma doença de todos os tipos de artérias.
 Uma das conseqüências primárias da aterosclerose é lesão ao endotélio vascular, uma vez que o acúmulo das placas ateromatosas agride a camada íntima destes dos vasos. Isso gera, dessa forma, uma agregação de plaquetas no local. Esse mecanismo, por sua vez, reduz a capacidade de secreção de óxido nítrico e outras substâncias que não permitem tão agregação. Seguido ao acúmulo de plaquetas, ocorre também o acúmulo de monócitos e lipoproteínas de baixa densidade no local da lesão. Posteriormente, os monócitos irão atravessar o endotélio e se diferenciar em macrófagos. Estes irão fagocitar as lipoproteínas alí acumuladas e então adquirir um aspecto coloidal e irão agregar-se aos vasos, formando estrias de gordura visível. As estrias de gordura, com o passar do tempo, vão coalescendo e crescendo, causando inflamação e uma maior proliferação músculos lisos e tecido fibroso no interior da parede arterial, na tentativa de suportar a maior pressão sanguínea exercida no local. 
As somatórias destes eventos, bem como seus respectivos agravamentos, podem causar a obstrução completa dos vasos (levando a à formação de trombos e êmbolos) e suas perca de distensibilidade, uma vez o cálcio tende a se depositar nessas áreas, causando o seu respectivo enrigicemento, podendo causar, assim, o rompimento mais fácil destes vasos.
São fatores de risco para a Aterosclerose: Alta ingestão de colesterol e lipoproteínas de baixa densidade; histórico familiar de Aterosclerose; inatividade física e obesidade; diabetes m elito; hipertensão; hiperlipidemia e tabagismo. 
3) Fisiopatologia, 8ª Edição – Porth & Matfin
· Hipertrofia e Remodelação Miocárdica
O desenvolvimento de hipertrofia miocárdica constitui um dos principais mecanismos pelos quais o coração compensa um aumento na carga de trabalho. Embora a hipertrofia ventricular melhore o desempenho do trabalho do coração, ela também é um importante fator de risco para morbidade e mortalidade cardíacas subseqüentes.
 	A hipertrofia e a remodelação inapropriadas podem resultar em alterações na estrutura e na função que frequentemente levam a posterior disfunção do desenvolvimento e sobrecarga hemodinâmica. 
· Síndromes de Insuficiência Cardíaca Aguda
São definidas como uma alteração gradual ou rápida nos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca resultando em uma necessidade de terapia urgente. Estes sintomas são principalmente o resultado de um grave edema pulmonar devido às elevadas pressões enchimento do ventrículo esquerdo, com ou sem baixo débito cardíaco.
· Manifestações respiratórias:
A falta de ar devido à congestão da circulação pulmonar é uma das principais manifestações da insuficiência cardíaca do lado esquerdo.
- Dispnéia: o encurtamento percebido da respiração;
- Dispnéia de esforço: a dispnéia relacionada ao aumento na atividade;
- Ortopnéia: é a falta de ar que ocorre quando uma pessoa está em posição supina.
Observação: As forças gravitacionais fazem com que líquidos se tornem sequestrados nas pernas e nos pés quando a pessoa está de pé ou sentada. Quando a pessoa assume uma posição reclinada, o líquido das pernas e partes pendentes do corpo é mobilizado e redistribuído para uma circulação pulmonar já distendida.
- Dispnéia paroxíntica noturna: é um ataque repentino de dispnéia que ocorre durante o sono.
- Edema Pulmonar Agudo: É uma condição ameaçadora na qual o líquido que vem dos capilares se move para o interior dos alvéolos. O líquido acumulado nos alvéolos e nas vias respiratórias causa rigidez do pulmão, torna a respiração pulmonar mais difícil e impede a função de trocas gasosas dos pulmões. Com a redução da capacidade dos pulmões de oxigenar o sangue, a hemoglobina sai da circulação pulmonar sem ter sido completamente oxigenada, resultando em falta de ar e cianose.
· Fadiga, fraqueza e confusão mental
Fadiga e fraqueza frequentemente acompanham o débito diminuído do ventrículo esquerdo. Na insuficiência cardíaca aguda ou grave do lado esquerdo, o débito cardíaco pode cair a níveis que são insuficientes para fornecer ao encéfalo um suprimento adequado de oxigênio, existem indicações de confusão mental e comportamento alterado.
· Retenção de líquido e Edema
A pressão capilar aumentada reflete um superenchimento do sistema vascular devido a retenção aumentada de sódio e de água e a congestão venosa - insuficiência retrógrada, resultante do débito cardíaco prejudicado.
INSUFICIÊNCIA CARDIACA
A insuficiência cardíaca é caracterizada como uma síndrome complexa que pode resultar em qualquer desordem funcional ou estrutural no débito cardíaco. Ela pode ocorrer em qualquer idade, porém está mais relacionada com os idosos. Os seus índices vem aumentando ao longo dos anos. A insuficiência cardíaca pode ocorrer por qualquer doença que reduza a capacidade de bombeamento do coração, como hipertensão, doença cardíaca valvar e doença arterial coronariana. A fisiopatologia da insuficiência cardíaca pode ser separada em disfunção sistólica ou diastólica.
 Disfunção sistólica: Resulta de uma diminuição da contratilidade do miocárdio acarretando em diminuição de até 40% do sangue ejetado. Como uma das consequências que essa disfunção pode levar é no acúmulo de sangue nos átrios e no sistema venoso, causando edema pulmonar ou periférico. Costuma resultar de doenças que alteram a contratilidade do miocárdio (cardiomiopatia), produzem sobrecarga de volume (doença cardíaca valvar) ou geram uma sobrecarga de pressão (hipertensão e estenose valvar)
 Disfunção Diastólica: Nesses casos a sístole ventricular encontra-se preservada,  porém ocorre um relaxamento anormal , ocorrendo uma disfunção diastólica especialmente no ventrículo esquerdo. O débito cardíaco é comprometido pelo enchimento anormal do ventrículo. A prevalência aumenta com a idade e no sexo feminino. Entre as causas dessa anormalidade, estão : Efusão pericárdica, pericardite constritiva, hipertrofia miocárdica, envelhecimento, doença cardíaca
isquêmica. Resulta numa diminuição da complacência pulmonar, aumentando o trabalho de respiração e provocando dessa forma sintomas de dispneia.
 A insuficiência cardíaca pode ainda ser classificada quanto ao lado do coração (ventrículo esquerdo ou direito), porém em casos de longa data a doença afete ambos os lados.
 Na insuficiência cardíaca , uma diminuição do seu débito e no fluxo sanguíneo renal podem resultar na retenção de água e sódio. Esse fluxo renal diminuído pode acarretar ainda na maior liberação de renina pelos rins, com um aumento de angiotensina II circulante, contribuindo para uma vasoconstrição generalizada e excessiva. O aumento de angiotensina II ainda estimula a maior liberação de aldosterona, resultando na retenção de água e sódio já dita. A insuficiência cardíaca pode ainda ser classificadaquanto ao lado do coração (ventrículo esquerdo ou direito), porém em casos de longa data a doença afete ambos os lados.
 Disfunção ventricular direita: Essa disfunção causa um acúmulo de sangue no sistema venoso. Podendo resultar em edema periférico, congestão das vísceras, a medida que a distensão venosa progide, o sangue reflui nas veias hepáticas que drenam para a veia cava, resultando em hepatomegalia e dor no quadrante superior esquerdo.
 A congestão do trato gastrointestinal pode interferir na digestão e absorção dos nutrientes, causando anorexia e desconforto abdominal. Ingurgitamento do baço pode ocorrer .As veias jugulares externas tornam-se distendidas e podem ser visualizadas. Causas: Hipertensão pulmonar, estenose, regurgitação das valvas tricúspide e pulmonar, infarto cardíaco direito e cardiomiopatia.
 Disfunção ventricular esquerda: Com o dano à função do coração esquerdo, existe uma diminuição do débito cardíaco para a circulação sistêmica, como consequência ocorre uma acumulação de sangue. A hipertrofia cardíaca é uma das maneiras do coração compensar o débito cardíaco afetado.
AVALIAÇÃO DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA
 
 É desenvolvida por uma equipe multiprofissional e tem por objetivo quantificar as capacidades e os problemas de saúde, psicossociais e funcionais do idoso de forma a estabelecer um planejamento terapêutico a longo prazo e o gerenciamento dos recursos necessários. Os idosos costumam apresentar uma somatória de sinais e sintomas, resultado de várias doenças concomitantes, onde a insuficiência de um sistema pode levar à insuficiência do outro. Além disso, as doenças nas pessoas idosas também tendem a ter uma apresentação atípica quando comparada à indivíduos mais jovens.
Especial atenção deve ser dada na prevenção de iantrogenias assistenciais relacionadas ao uso de polifármacos. Os medicamentos em uso pela pessoa idosa devem ser investigados (solicitar que a mesma traga todos eles na próxima consulta). É necessário, também, perguntar sobre todos os sistemas e verificar a circulaçãoo periférica, devido à alta prevalência de insuficiência venosa (causa comum de edema em membros inferiores). 
ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO 
A antropometria é muito útil para o diagnóstico nutricional dos idosos. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, o critério prioritário de classificação é o Índice de Massa Corporal e este deve ser registrado semestralmente. No idoso, os pontos de corte são diferentes daqueles utilizados para adultos, visto que a altura declina com o avançar da idade, o peso pode diminuir, alterações ósseas podem ocorrer e a massa muscular pode reduzir. 
IMC = Peso (kg)
 Altura x Altura (m)
< ou = a 22 Baixo peso
> 22 e < 27 Adequado ou eutrófico
> ou = a 27 Sobrepeso
Em relação à alimentação, é importante estar atento a:
- perda de autonomia para comprar alimentos (inclusive financeira)
- perda de autonomia e/ou capacidade para preparar alimentos e alimentar-se
- perda de apetite ou diminuição da sede e percepçãoo da temperatura do alimento
- perda parcial ou total da visão
- perda ou redução da capacidade olfativa
- se há motivos que o faça restringir determinados alimentos (dietas para perda de peso, diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia)
- alteração de peso recente
- dificuldade de mastigação 
ACUIDADE VISUAL
Perguntar se a pessoa sente dificuldade ao ler, assistir televisão, dirigir ou executar qualquer outra atividade. Aqueles que responderem afirmativamente devem ser avaliados com uso do Cartão de Jaeger.
ACUIDADE AUDITIVA
Cerca de 1/3 das pessoas idosas referem algum grau de declínio da acuidade auditiva. Para auxiliar a verificação, pode-se utilizar o “teste do sussurro”.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
 Cerca de 30% das pessoas idosas não institucionalizadas costumam apresentá-la e nem sempre a referem na avaliação clínica. Muitas das causas são reversíveis e devem ser investigadas. Perguntar diretamente se a pessoa idosa perdeu urina ou sentiu-se molhada é uma forma rápida de verificar problema. Se a resposta por afirmativa, investigar possíveis causas
SEXUALIDADE 
 Muitas das alterações sexuais que ocorrem com o avançar da idade podem ser resolvidas com orientação e educação. Problemas comuns que podem afetar o desempenho sexual: artrites, diabetes, fadiga, medo de infarto, efeitos colaterais de fármacos e álcool. Devem fazer parte da avaliação sistemática de pessoas idosas sexualmente ativas a investigação de doenças sexualmente transmissíveis/AIDS.
Mulheres após a menopausa normalmente apresentam algum desconforto, devido às condições de hipoestrogenismo e hipotrofia dos tecidos genitais. A utilização de um creme vaginal à base de estriol, 2ml, uma a duas vezes por semana permite uma manutenção do trofismo do epitélio. Para o início da utilização é necessário a realização de exames preventivos para câncer ginecológico e mamário. 
AVALIAÇÃO COGNITIVA
Auxilia na identificação das principais alterações na saúde mental de pessoas idosas. Perda de memória recente e a habilidade de cálculo são indicadores sensíveis. Sugere-se um teste rápido: solicitar à pessoa idosa que repita o nome de três objetos e após 3 minutos, pedir que os fale novamente. Se for incapaz de repeti-los, realizar investigação. O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) é uma das escalas mais comuns, no entanto, existem diversos testes. 
Depressão
É um dos transtornos psiquiátricos mais comuns entre pessoas idosas (com maior prevalência em mulheres) e necessita ser avaliado. É essencial que seja feita a diferença entre tristeza e depressão. Quanto mais grave o quadro inicial de depressão, aliado à não existência de tratamento adequado, pior o prognóstico. É fundamental a construção de um projeto terapêutico singular, a partir do acolhimento e da avaliação. 
Mobilidade
A instabilidade postural e a alteração da marca aumentam o risco de quedas, por essa razão devem ser avaliados. A dinâmica do aparelho locomotor sofre alterações comuns com uma redução na amplitude dos movimentos, tendendo a modificar a marcha, passos mais curtos e mais lentos. A base de sustentação se amplia e o centro de gravidade corporal tende a se adiantar, em busca de maior equilíbrio. A escala de Tinneti (POMA-Brasil) mostra-se útil para a avaliação. 
Quedas
Estão associadas à elevados índices de morbi-mortalidade, redução da capacidade funcional e institucionalização precoce. O profissional deve questionar a frequência de quedas, registrando na Caderneta de Saúde da pessoa idosa. 
Causas
- O ambiente residencial (escadas, tapetes, iluminação inadequada, pisos mal conservados).
- Fraquezas / Distúrbios de equilíbrio e marcha
- Tontura / Vertigem
- Alteração portural
- Lesão no SNC
- Síncope
- Redução da visão
Fatores de risco Intrínsecos 
- Idosos com mais de 80 anos
- Sexo feminino
- Limitações na mobilidade e equilíbrio
- Fraqueza muscular
- Alterações cognitivas
- Doença de Parkinson
- Uso de sedativos, hipnóticos e ansiolíticos
Fatores de risco Extrínsecos
-relacionados aos comportamentos e atividades das pessoas idosas e ao meio ambiente. 
Fatores que agravam a queda: ausência de reflexos de proteção, osteoporose, desnutrição, idade avançada, resistência e rigidez da superfície sobre a qual se cai, dificuldade para levantar após a queda, impacto direto sobre quadril e punho.
Avaliação da queda: a) identificar e tratar causa
b) reconhecer fatores de risco para prevenir futuros eventos
Na caderneta da pessoa idosa devem constar todas as quedas e idoso deve ser orientado com medidas práticas para minimizá-las : educação para o autocuidado, utilização de dispositivos de auxílio (como bengalas, andadores ou cadeiras de rodas), utilização criteriosa de medicamentos, adaptação dos fatores de risco no meio ambiente da residência e locais públicos (tais como: colocar objetos de uso cotidiano em locais de fácil acesso, colocar diferenciador de degraus e corrimãos, pisos anti-derrapantes e barras de apoio nos banheiros,não trancar banheiro, evitar uso de tapetes)
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Determinará o comprometimento funcional e sua necessidade de auxílio. Usualmente, utiliza-se a avaliação no desempenho das atividades cotidianas ou atividades da vida diária.
VACINAS
Hepatite B
Idosos que não tiveram comprovação de vacinação contra a hepatite B, devem receber o programa completo: 3 doses. A segunda e a terceira dose devem ser aplicadas, respectivamente, 30 e 180 dias após a primeira. Para os que tiveram o esquema incompleto, 1 ou 2 doses, o indicado é que aconteça, somente, a aplicação da 3ª dose. Caso já tenha feito o uso das 3 doses, deve ser feito a sorologia para avaliar a necessidade de 1 dose de reforço.
dt ( Difteria e Tétano)
Aplicação das 3 doses, caso não vacina. Obedecendo o período 30 e 180 dias, da primeira aplicação, para que seja feita, respectivamente, a segunda e a terceira.
Reforço a cada 10 anos.
Febre Amarela
1 dose em não vacinados e reforço a cada 10 anos.
Obs.: Idosos que residem ou irão viajar para regiões endêmicas de febre amarela, no Brasil ou no Exterior devem se vacinar. Mas no caso de nunca terem sido imunizados devem ser vacinados 10 dias antes da viagem.
Gripe (Influenza)
Anual
Pneumocócica 
A cada 5 anos 
EXERCÍCIOS
· Atividades lúdicas na água
· Caminhadas (3 a 5 vezes/ semana ou 40 a 60 min/ semana)
· Dança, Yoga, Pylates, realizar também atividades de resistência numa proporção menor para manter o tônus e a força muscular.
· Pode manter a atividade física que já fazia com regularidade antes de entrar para a faixa etária de idoso.
Realizar alongamento antes e depois das atividades físicas para ajudar na mobilidade e flexibilidade das articulações.
OUTRAS ORIENTAÇÕES
· Participar de grupos para a melhor idade
COMPLEMENTAR ESSE CARDÁPIO COM OS ALIMENTOS SUGERIDOS ACIMA PARA HIPERTENSOS E ESTAR ATENTO À CONDIÇÃO FINANCEIRA DO PACIENTE ATENDIDO, DEVE-SE SABER ORIENTAR UMA DIETA PARA INDIVÍDUOS COM BAIXO PODER AQUISITIVO, COMO TAMBÉM PARA QUEM PODE COMPRAR. O CARDÁPIO ABAIXO PRECISA SER ENRIQUECIDO COM OS NUTRIENTES SUGERIDOS ACIMA.
FRUTAS: banana, macã, laranja, melancia, manga, goiaba
 (
Carnes magras, peixe e aves, ovo,
)