Distúrbios Respiratórios do Recém-Nascido

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Distúrbios Respiratórios do RN
· Sinais e Sintomas dos Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal: avaliar
· Padrão respiratório: 
· Taquipneia 
· Apneia 
· Respiração periódica: se existem paradas respiratórias, ou se a taquipneia é intercalada com períodos de respiração normal
· Maior trabalho respiratório (esforço respiratório): 
· Batimentos de asas do nariz (BAN)
· Gemido expiratório
· Head bobbing: movimentação da cabeça quando a criança inspira
· Retrações
· Cor da pele: avaliar se existe cianose, que mostra a oxigenação. 
· É natural todo bebê nascer roxinho, mas à medida que vai respirando, a pele vai assumindo sua coloração normal. 
· Se ele permanece com cianose perioral e cianose de extremidades (acrocianose, normal de encontrar nos primeiros 2 dias de vida, mas passado esse tempo, a persistência pode indicar algum problema) por tempo prolongado, é preciso investigar.
· Boletim de Silverman-Andersen: avalia a gravidade do distúrbio respiratório
· Quanto maior a pontuação, maior a gravidade
· A retração xifoide é a mais pontuada no boletim porque evidencia uma respiração um esforço muito mais acentuado
· Doenças respiratórias do RN
· É importante verificar: a história obstétrica e perinatal (idade gestacional é muito importante), quadro clínico e RX de tórax
· Existem doenças de causa: central, cardíaca, metabólica, hematológica, pulmonar ou outras
· Para o RN, as causas que mais se destacam são as causas pulmonares
· Causa pulmonar
· Aguda: membrana hialina, taquipneia transitória, aspiração meconial, infecções
· Crônica: displasia broncopulmonar
· Etiologias:
· Imaturidade pulmonar: síndrome do desconforto respiratório (SDR), displasia broncopulmonar (DBP)
· Intercorrências no processo de nascimento: síndrome de aspiração do mecônio (SAM), taquipneia transitória do RN (TTRN), síndrome de escape de ar (SEAr), síndrome da hipertensão pulmonar persistente neonatal (HPPN), pneumonias
· Alteração no desenvolvimento e crescimento pulmonar antenatal: malformações pulmonares
· Malformação adenomatoide cística
· Hipoplasia pulmonar
· Hérnia diafragmática congênita
· Derrame pleural congênito
· Enfisema lobar congênito
· Desenvolvimento do Pulmão Fetal
· Período Embrionário: 6ª semana de IG
· Identificação dos segmentos broncopulmonares
· Período Pseudoglandular: 10ª semana de IG
· Ramificação contínua da árvore traqueobrônquica, adquire aspecto histológico de glândula exócrina
· Estruturas relacionadas ao bronquíolo terminal ainda não estão desenvolvidas 
· Período Canalicular: entre 17ª e 24ª semana de IG
· O pulmão promove várias gerações de bronquíolos respiratórios 
· Período Sacular
· Por volta da 24ª semana de IG
· Dois tipos de células especiais que revestem os ácinos diferenciam-se: pneumócitos tipos I e II
· Os pneumócitos tipo II são ricos em corpos lamelares, estruturas que contêm substâncias surfactantes
· O surfactante começa a ser produzido na 24ª semana, mas ainda em pequena quantidade porque os pneumócitos acabaram de ser diferenciados.
· Entre 24ª e 37ª semana de IG
· As vias aéreas terminam em estruturas saculares, que se diferenciam em ductos alveolares e alvéolos, promovendo importante expansão do espaço respiratório 
· Surfactante:
· Função: diminuir a tensão superficial do alvéolo, à medida que seu raio diminui durante a expiração, impedindo assim o colapso total do pulmão
· Até a 34ª semana sua produção é pequena, antes de 34 semanas qualquer insulto bloqueia a produção do fosfolipídeo
Doença da Membrana Hialina ou Síndrome da Angústia Respiratória ou Síndrome do Desconforto Respiratório
· Epidemiologia: 
· Atinge 50% dos RN pré-termo, principalmente os com peso < 1.500g;
· 80% dos RN < 25 semanas apresentam essa doença
· Causas: 
· Inatividade pulmonar: deficiência e inatividade do surfactante
· Desenvolvimento pulmonar incompleto
· Complacência pulmonar diminuída: como não tem surfactante/ainda tem muito pouco, o pulmão não é complacente, não tem expansibilidade, chama-se “pulmão duro”
· Quadro clínico
· Dificuldade respiratória desde o nascimento, com pico em torno de 24-48h. Há uma piora progressiva até 72h
· Ausculta pulmonar: MV diminuído
· RN pré-termo baixo peso: cianose e apneia
· RX de Tórax: 
· Aspecto de vidro moído ou vidro fosco
· Broncograma aéreo periférico
· ↑ líquido pulmonar 
· O RNPT de extremo baixo peso apresenta poucas alterações no RX
· Gasometria arterial
· Hipoxemia 
· Retenção de CO2
· Acidose respiratória ou mista
· Diagnóstico Diferencial
· Pneumonias congênitas (estreptococos B) Aspecto radiológico típico da SDR.
· Taquipneia transitória do RN
· Cardiopatias congênitas
· Malformações pulmonares
· Prevenção
· Adequada assistência pré-natal
· Diminuir parto prematuro
· Incentivo ao parto normal
· Não indicar cesariana sem maturidade fetal: as cesarianas marcadas podem resultar, muitas vezes, num parto prematuro (erro de IG pela USG, DUM)
· Reanimação neonatal apropriada
· Corticoterapia: Betametasona 12 mg – IM – 2 doses (24/24h), IG: 26-34 semanas
· Tratamento
· Corticoide pré-natal
· Ventilação assistida
· Reposição de Surfactante Exógeno
· Controle térmico, metabólico e hídrico
· Suporte nutricional 
· Meta: oxigenação → ↓ suporte ventilatório, ↓ necessidade de O2, evitar maior lesão pulmonar
· Reanimação adequada: a meta é minimizar a lesão pulmonar
· Máscara, cânula, CPAP (Continuous Positive Airways Pressure), intubação
· Admissão em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN)
· Suporte Ventilatório
· CPAP nasal
· Ventilação mecânica
· Surfactante exógeno: se nascer e apresentar a doença
· Pode fazer nebulização, mas a absorção é menor
Taquipneia Transitória do RN (TTRN)
· Epidemiologia
· 1 a 2% dos nascidos vivos
· Resolução clínica em 2-3 dias
· Fatores de risco
· Asfixia perinatal: há pouca oxigenação, por qualquer que seja o motivo (mecônio, circular de cordão, etc), portanto, logo que nasce, tem mais dificuldade de fazer a expansão pulmonar, então a taquipneia é um mecanismo de defesa pra ele receber mais oxigênio
· RNPT tardios
· RN à termo (RNT)
· DM gestacional
· Cesárea sem trabalho de parto
· Sedação materna
· Causas:
· ↓ leve de surfactante
· Pequeno grau de imaturidade pulmonar
· Retardo na absorção de líquido pulmonar: maior problema
· Fisiopatologia: 
· Pulmão fetal repleto de líquido → essa secreção cessa próximo ao nascimento para preparar o pulmão para vida extrauterina com ar. 
· A absorção começa antes do nascimento (70% se dá no início do TP), continua no canal de parto (5-10%) e o restante nas primeiras horas de vida. 
· Quando essa absorção não acontece, o bebê pode ter a taquipneia transitória do RN (TTRN)
· Quadro Clínico
· FR: 100-120 irpm
· Gemência
· Batimentos de Aletos Nasais
· Tiragens intercostais 
· ↑ do diâmetro ântero-posterior do tórax
· RX de Tórax
· Hiperinsuflação pulmonar
· Infiltrado difuso geralmente do hilo para a periferia (estrias perihilares proeminentes)
· Leve a moderado aumento de área cardíaca
· Cisurite: presença de líquido nas fissuras interlobares
· Marcas proeminentes da vasculatura pulmonar
· Inversão da cúpula diafragmática
· Herniação intercostal e derrame pleural
(A) RN com 2 horas de vida: retificação dos arcos intercostais, pulmão que não se vê o seio costofrênico livre, provavelmente tem líquido; (B) RN com 24 horas de vida; (C) RN com 36 horas de vida
· Gasometria arterial
· Hipoxemia 
· Hipercapnia (Retenção de CO2)
· Acidose respiratória
· Diagnóstico Diferencial
· Doença da Membrana Hialina: a diferença é que nela a piora é progressiva, o quadro é muito mais grave e as necessidades são crescentes de oxigênio (porque a taquipneia é precoce)
· Na TTRN, pelo contrário, há uma melhora progressiva dos sintomas.
· Edema pulmonar: alterações cardíacas e dos vasos da base concomitantes
· Pneumonia bacteriana e pneumonia de aspiração: histórico de mecônio ou líquido amniótico (ex: amnionite), enquanto que não tem isso na TTRN
· Tratamento: oxigenioterapia
· Halo: bebê ligado a uma fonte de oxigênio
· CPAP: quando é mais grave
Síndromede Aspiração Meconial
· Líquido amniótico tinto de mecônio, às vezes o líquido amniótico pode parecer uma “papa de ervilha”
· RN que passou por sofrimento fetal, líquido amniótico pode ficar meconizado, vérnix caseoso esverdado
· É mais frequente em RN à termo e pós-termo
· Pode ter desde um leve desconforto respiratório até uma insuficiência respiratória grave, que pode evoluir para hipertensão pulmonar persistente (HPP)
· Epidemiologia
· O mecônio é marcante na SAM e está presente em 5 a 25% das gestações
· 30% das gestações com > 42 semanas apresentam a síndrome.
· 5-10% evoluem com SAM
· 30-50% podem evoluir para necessidade de ventilação mecânica
· 15-33% podem evoluir com pneumotórax
· 5% pode evoluir para óbito
· Fisiopatologia
· Aspiração de mecônio, que pode ocorrer tanto intraútero quanto nos primeiros movimentos respiratórios. 
· Quanto mais espesso o mecônio estiver, pior para o bebê. 
· Essa aspiração pode levar a alterações obstrutivas e inflamatórias do pulmão.
· Vias aéreas com obstrução completa: evolução para atelectasia, em que há alteração na relação ventilação-perfusão, hipóxia, hipercapnia e acidose
· Vias aéreas com obstrução parcial: o bebê vai fazer um mecanismo valvular no seu pulmão, o ar entra, mas tem dificuldade de sair. Por isso, há uma hiperinsuflação do pulmão, com consequente escape de ar e pneumotórax. Pode ter muita gravidade.
· Quadro clínico
· Desconforto respiratório precoce
· Depressão respiratória e neurológica devido ao insulto hipóxico-isquêmico
· Aumento do diâmetro anteroposterior do tórax devido à hiperinsuflação pulmonar
· Hipóxia de difícil tratamento devido a hipertensão pulmonar persistenteAspecto radiológico típico da SAM. Apresenta áreas de opacificação em ambos os pulmões.
· Atelectasia e diminuição da complacência pulmonar → devido ao mecônio, que altera a função do surfactante
· RX de tórax
· Opacidades irregulares
· Áreas de atelectasia
· Áreas hiperinsufladas
· Retificação do diafragma 
· Aumento do diâmetro AP
· Pneumotórax, pneumomediastino e cardiomegalia
· Gasometria: grau variável de hipoxemia e acidose respiratória ou mista
· Ecocardiograma: disfunção miocárdica e hipertensão pulmonar
· Tratamento
· Sala de Parto: início do tratamento
· Avaliar a vitalidade do RN
↳ Chorando/respirando, tônus flexor, FC > 100
↳ Respiração irregular/ausente, hipotonia, FC < 100
· É importante calor radiante para evitar hipotermia
· Visualização direta da laringe para aspirar boca, hipofaringe e traqueia, na tentativa de o bebê não aspirar mais mecônio
· Unidade Neonatal
· Manter a temperatura corporal
· Manter a PA adequada
· Correção de anemia
· Hidratação venosa
· Controle glicêmico
· Pode fazer halo/capacete, CPAP nasal (depende da gravidade)
· Fazer ventilação mecânica se bebê desenvolveu IR grave, hipóxia acentuada ou acidose respiratória
· Antibioticoterapia: é controverso, porque a pneumonia por SAM é química, devido à presença de mecônio no pulmão. Assim, nem toda SAM dá pneumonia bacteriana, mas é possível.
· Pode-se fazer surfactante também, dependendo do caso.
Displasia Broncopulmonar
· Uma das condições mais graves
· Epidemiologia: complicações crônicas mais presentes em RN pré-termo extremo
· Atinge 20-30% dos RN pré termo com menos de 30 semanas de IG
· Fatores de risco: prematuridade, exposição ao O2, suporte ventilatório, infecção sistêmica, desnutrição
· Fisiopatologia: sistema pulmonar imaturo do RN pré-termo
· Alteração no desenvolvimento das vias pulmonares: diminuição do diâmetro alveolar
· Na alveolização: diminuição do nº de alvéolos
· Na formação da microvascularização pulmonar: redução da microvasc. pulm.
· Isso tudo gera aumento da resistência vascular, diminuindo as trocas gasosas e gerando a dependência de oxigênio.
· Quadro clínico
· Sintomas respiratórios associados a dependência de oxigênio. 
· Quando tira oxigênio, tem desconforto, cianose, evidenciando a dependência.
· Ausculta pulmonar é pobre
· Não consegue desmamar a ventilação mecânica, mesmo usando-a por mais de 2 semanas
· Esforço respiratório crônico, não toleram hipóxia
· Baixo ganho ponderal: até pra comer, é um grande esforço que a criança faz
· RX de tórax: 
· Discreta hipotransparência difusa 
· Edema alveolar 
· Atelectasia
· Enfisema intersticial
· Travas opacas de fibrose (pulmão com cicatrizes)
· Grandes cistos (nos casos mais graves)
· Complicações: 
· Alta taxa de morbimortalidade neonatal
· Internações hospitalares prolongadas
· Sequelas pulmonares e extrapulmonares
· Repercussões no crescimento e no desenvolvimento: bebê que não consegue se alimentar direito, às vezes passa meses com sonda, porque qualquer esforço que ele faz causa desconforto
· Prevenção: 
· Evitar parto prematuro
· Transição segura da vida fetal para vida neonatal
· Acompanhamento adequado no período neonatal
· Minimizar a lesão pulmonar
Pneumonia
· Processo inflamatório dos pulmões (bacteriano, viral, fúngico ou químico, como na SAM)
· Associada a quadros como sepse e meningite neonatal
· 1/3 dos neonatos podem evoluir para óbito nas primeiras 48h de vida
· Precoce: até 48h de vida, predomínio de bactérias Gram-negativas
· Adquiridas antes do nascimento ou congênitas
· Adquiridas durante o nascimento
· Tardias: predomínio de bactérias Gram-positivas
· Fatores de risco: 
· Corioamnionite clínica: 
· Febre materna (> 38ºC)
· FC materna >100 bpm 
· Glóbulos brancos (GB) > 20.000
· FC fetal >160 bpm 
· Útero doloroso
· Rotura prematura de membranas > 18 horas
· Trabalho de parto prematuro sem causa aparente
· Colonização materna por estreptococo beta hemolítico do grupo B
· Sinais clínicos sugestivos de sepse
· Intolerância alimentar 
· Letargia
· Hipotonia 
· Hipo ou hipertermia 
· Distensão abdominal
· RX de Tórax
· Infiltrado nodular ou grosseiro
· Infiltrado granular fino e irregular
· Broncogramas aéreos 
· Edema pulmonar 
· Consolidação segmentar ou lobar
· Tratamento: 
· Antibioticoterapia: 
· Pneumonia precoce até 72h: ampicilina e aminoglicosídeos (gentamicina/micacina)
· Pneumonia tardia: esquema da unidade neonatal
· Suporte hídrico e nutricional
· Suporte ventilatório
· Drenagem de efusões, se necessário