Semiologia Cardíaca

Prévia do material em texto

Exame Clínico
cardiovascular
As doenças do coração manifestam-se por variados sintomas e sinais, alguns
originados no próprio coração, outros em diferentes órgãos nos quais repercutem
com mais intensidade as alterações do funcionamento cardíaco. Serão analisados:
dor cardíaca, palpitações, dispneia, tosse e expectoração, chieira, hemoptise,
desmaio (lipotímia e síncope), alterações do sono, cianose, edema, astenia e
posição de cócoras.
❖ Dor
A dor precordial não é sinônimo de dor cardíaca, pois pode ter origem no
coração e em outros órgãos ou estruturas como pleura, esôfago, aorta, mediastino,
estômago e na própria parede torácica. A dor relacionada com o coração e com a
aorta compreende a de origem isquêmica, a pericárdica e a aórtica.
Na avaliação semiológica da dor precordial, todas as características são
importantes: localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, frequência,
fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e sintomas
concomitantes, os quais podem preceder, acompanhar ou suceder a dor.
➔ Localização
A localização mais típica é a retroesternal, podendo ser sentida à esquerda
ou, mais raramente, à direita da linha esternal. Pode ser restrita a uma pequena
área ou ocupar toda a região precordial. Se a dor for percebida na pele ou em
outras estruturas superficiais, é possível afirmar que se origine na parede torácica. A
dor perimamilar ou por debaixo do mamilo quase nunca é de causa cardíaca,
podendo ser de origem emocional ou provocada por osteoartrite, distensão do
estômago ou do ângulo esplênico. Dor nas articulações condroesternais que piora à
palpação caracteriza a osteocondrite.
➔ Irradiação
A irradiação da dor está relacionada com sua intensidade; quanto mais
intensa, maior a probabilidade de irradiar-se. A dor por obstrução de uma artéria
coronária pode ter diversas irradiações: para os pavilhões auriculares, maxilar
inferior, nuca, região cervical, membros superiores, ombros, região epigástrica e
região interescapulovertebral.
➔ Caráter
A dor anginosa é quase sempre do tipo constritiva, tendo o paciente a
sensação de que algo aperta o tórax ou a região retroesternal. Pode ter também a
sensação de nó na garganta, como se se estivesse sendo estrangulado. Tal
sensação pode ser percebida nas áreas de irradiação da dor como, por exemplo,
impressão de aperto ou de um bracelete no braço. Outros tipos são a dor em
queimação ou ardência no precórdio, formigamento ou facada, que podem ser
expressões da dor cardíaca.
➔ Duração
A dor da angina de peito tem duração curta, em geral de 2 a 3 min, raramente
ultrapassando 1 O min. Isso porque sua origem é apenas hipóxia miocárdica, sem
alteração necrobiótica. Na angina instável, a dor é mais prolongada, chegando a
durar 20 min, pois nesta síndrome já há alterações histológicas. No infarto agudo do
miocárdio, quando ocorrem alterações necróticas, a dor dura mais de 20 min,
podendo chegar a algumas horas.
➔ Intensidade
A intensidade da dor varia de acordo com o grau de comprometimento
isquêmico, podendo ser classificada em leve, moderada e intensa.
➔ Fatores agravantes
A dor da angina de peito ocorre quase invariavelmente após esforço físico,
mas pode ser desencadeada por todas as condições que aumentam o trabalho
cardíaco, tais como emoções, taquicardia, frio ou após refeição copiosa. No infarto
agudo do miocárdio, a dor costuma ter início com o paciente em repouso.
A dor retroesternal, que ocorre após vômitos intensos, deve-se à laceração
da mucosa do segmento inferior do esôfago. A dor torácica, em consequência das
mudanças de decúbito ou de movimentos do pescoço, origina-se na coluna cervical
ou dorsal (osteoartrite, hérnia de disco). A dor retroesternal e epigástrica durante a
deglutição é causada por espasmo esofágico ou esofagite. A dor que se agrava com
a tosse pode ocorrer em virtude de pericardite, pleurite ou compressão de uma raiz
nervosa.
➔ Fatores atenuantes
O alívio da dor pelo repouso é uma das características fundamentais da
angina de peito. O uso de vasodilatadores coronários também faz a dor
desaparecer. É muito importante o tempo que a dor leva para desaparecer após uso
de nitrato sublingual. Na angina de peito, a dor desaparece 3 ou 4 min após; se
levar maior tempo (5 ou 10 min), provavelmente não se trata de angina clássica,
podendo ser angina instável. A dor da pericardite aguda pode ser amenizada ou
cessar quando o paciente inclina o tórax para frente ou o comprime com um
travesseiro.
➔ Manifestações concomitantes
Precordialgia intensa, acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese fria,
sugere infarto agudo do miocárdio. Dor precordial durante crise de palpitações pode
decorrer de isquemia provocada por taquiarritmia.
❖ Tipos de dores precordiais
➔ Dor de origem isquêmica
➔ Dor de origem pericárdica
A dor da inflamação do pericárdio é mais aguda que a da angina de peito,
localiza-se na região retroesternal junto do rebordo esternal esquerdo e irradia-se
para o pescoço e as costas. Pode ser do tipo "constritiva, "peso”, "opressão",
"queimação" e apresentar grande intensidade; costuma ser contínua - durante
várias horas -, não se relaciona com os exercícios, agrava-se com a respiração,
com o decúbito dorsal, com os movimentos na cama, com a deglutição e com a
movimentação do tronco. O paciente tem algum alívio quando inclina o tórax para
frente ou ao se colocar na posição genupeitoral.
O mecanismo provável da dor da pericardite é o atrito entre as membranas
ou uma grande e rápida distensão do saco pericárdico por líquido. É provável que a
irritação das estruturas vizinhas - pleura mediastinal, por exemplo - também
participe do mecanismo da dor da pericardite.
➔ Dor de origem aórtica
Os aneurismas da aorta geralmente não provocam dor, mas a dissecção
aguda da aorta determina quadro doloroso importante, com início súbito, muito
intensa, do tipo lancinante, de localização retroesternal ou face anterior do tórax,
com irradiação para o pescoço, região interescapular e ombros.
➔ Dor de origem psicogênica
A dor de origem psicogênica aparece em indivíduos com ansiedade e/ou
depressão, podendo fazer parte da síndrome de astenia neurocirculatória ou
"neurose cardíaca': A dor limita-se à região da ponta do coração, costuma ser surda,
persistindo por horas ou semanas e acentuando-se quando o paciente sofre
contrariedades ou emoções desagradáveis. Não está relacionada com exercícios e
pode ser acompanhada de hipersensibilidade do precórdio. Nas crises de dor,
ocorrem também palpitações, dispneia suspirosa, dormências, astenia, instabilidade
emocional e depressão. A dor alivia-se parcialmente com repouso, analgésicos,
tranquilizantes e placebos.
A preocupação que os pacientes com angina de peito ou que já sofreram
infarto agudo do miocárdio têm com o coração é tão grande, que eles se alteram
emocionalmente com qualquer tipo de dor torácica. Em alguns, torna-se difícil
diferenciar a dor precordial isquêmica da dor psicogênica.
❖ Palpitação
As palpitações são contrações cardíacas mais fortes e mais intensas, lentas
ou rápidas, rítmicas ou arrítmicas, decorrentes de transtornos do ritmo ou da
frequência cardíaca, incluindo todas as manifestações de taquicardia, pausas
compensadoras, aumento do débito cardíaco, estados hipercinéticos, hipertrofia
ventricular, início súbito de uma bradicardia causada por bloqueio completo.
As palpitações aparecem, também, em indivíduos normais, após exercício
físico ou emoções; elas devem ser analisadas quanto a frequência, ritmo, horário de
aparecimento, modo de instalação e desaparecimento, isto é, se têm início e
término súbitos. Convém indagar, também, quanto ao uso de chá, café, refrigerantes
à base de cola, tabaco e drogas, principalmente cocaína e anfetaminas.
Há 3 tipos principais de palpitações - as palpitações de esforço, as que
traduzem alterações do ritmo cardíaco e as que acompanham os transtornos
emocionais.
As palpitações de esforço ocorrem durante a execução de esforço físico e
desaparecem com o repouso. As palpitações decorrentesde alterações do ritmo
cardíaco são descritas pelos pacientes com expressões ou comparações que
possibilitam ao médico presumir o tipo de arritmia. Assim, o relato de "falhas",
"arrancos" e "tremor" indica quase sempre a ocorrência de extrassístoles.
❖ Dispneia
A dispneia é um dos sintomas mais importantes dos portadores de
cardiopatia e significa a sensação consciente e desagradável do ato de respirar.
Semiologicamente, apresenta-se de 2 maneiras: uma subjetiva, que é a dificuldade
respiratória sentida pelo paciente, e outra objetiva, que se evidencia pela aceleração
dos movimentos respiratórios (taquipneia) e pela participação ativa da musculatura
acessória da respiração (músculos do pescoço na inspiração e músculos
abdominais na expiração).
Os dados anamnésicos possibilitam reconhecer os seguintes tipos de
dispneia: dispneia de esforço, dispneia de decúbito ( ortopneia), dispneia
paroxística noturna e dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes.
A dispneia de esforço é o tipo mais comum na insuficiência ventricular
esquerda; conforme sua denominação, aparece quando o paciente executa esforço
físico.
A causa da dispneia de decúbito é o aumento da congestão pulmonar nesta
posição pelo maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e do leito
esplâncnico. Este tipo de dispneia aparece tão logo o paciente se deita, o que a
diferencia da dispneia paroxística noturna.
A dispneia paroxística ocorre com mais frequência à noite, justificando, por
isso, a denominação de «dispneia paroxística noturna". Sua característica principal
consiste no fato de o paciente acordar com intensa dispneia, a qual se acompanha
de sufocação, tosse seca e opressão torácica, sendo obrigado a sentar-se na beira
do leito ou levantar-se da cama. Durante a crise dispneica, pode haver
broncospasmo, responsável pelo aparecimento de sibilos, cuja causa provável é a
congestão da mucosa brônquica.
A dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes caracteriza-se por períodos de
apneia, seguidos de movimentos respiratórios, superficiais a princípio, mas que se
tornam cada vez mais profundos, até chegar a um máximo; depois, diminuem
paulatinamente de amplitude até uma nova fase de apneia, após o que se repetem
os mesmos fenômenos.
❖ Tosse e expectoração
A tosse da insuficiência ventricular esquerda é seca e mais intensa à noite,
podendo ser muito incômoda. Sua causa é a congestão pulmonar; por isso, ela
quase sempre está associada à dispneia. No edema pulmonar agudo, a tosse
acompanha-se de expectoração espumosa de cor rósea. Nos aneurismas da aorta,
pericardite e grande dilatação do átrio esquerdo, podem ocorrer acessos de tosse
por compressão brônquica, irritação do vago ou do ramo recorrente.
Expectoração é o produto eliminado por intermédio da tosse, procedente das
vias respiratórias. Cumpre notar que as crianças não conseguem eliminar o escarro
e, por isso, elas o deglutem, eliminando-o, às vezes, pelo vômito.
❖ Sibilância e chiado
Aparecimento de um ruído junto com a respiração, a qual quase sempre se
torna difícil. Este chiado traduz a passagem de ar, em alta velocidade, através de
vias respiratórias estreitadas. À ausculta, é possível encontrar expiração prolongada
e sibilos.
O sibilo é um som musical, contínuo, prolongado, predominantemente
expiratório, e pode ocorrer também durante a inspiração. Este ruído é mais
frequente na asma brônquica, na bronquite crônica e no enfisema pulmonar;
contudo, pode ocorrer na dispneia paroxística noturna e na asma cardíaca, quando
a congestão pulmonar se acompanha de broncoespasmo.
❖ Síncope e lipotimia
Desmaio é a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular
postural (síncope). Nem sempre, contudo, o sintoma ocorre de maneira completa,
podendo ser parcial a perda da consciência (pré-síncope ou lipotimia). Pode ser de
origem psicogênica (impactos emocionais, medo intenso) ou por redução aguda,
mas transitória, do fluxo sanguíneo cerebral.
Podem-se agrupar as causas de desmaio em cardíacas e extracardíacas:
➔ Causas cardíacas (diminuição do fluxo sanguíneo cerebral)
a. Arritmias e transtornos da condução
- Bradiarritmias (bloqueio atrioventricular)
- Taquiarritmias (taquicardia paroxística)
b. Diminuição do débito cardíaco
- Insuficiência cardíaca aguda (infarto agudo do miocárdio)
- Obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar
- Tetralogia de Fallot
- Hipertensão pulmonar primária
- Estenose pulmonar
- Embolia pulmonar
c. Regulação vasomotora anormal
- Estenose aórtica
- Hipotensão postural ou ortostática
d. Diminuição mecânica do retorno venoso
- Mixoma atrial
- Trombose de prótese valvar cardíaca
e. Hipovolemia aguda
➔ Causas extracardíacas
a. Metabólicas
- Hipoglicemia
- Alcalose respiratória por hiperventilação
- Hipóxia
b. Síncope neurogênica
- Síndrome do seio carotídeo
- Síncope vasovagal
- Síncope da "micção"
- Neuralgia glossofaríngea
- Epilepsia
c. Obstruções "extracardíacas" do fluxo de sangue
- Aterosclerose cerebral e de vasos da crossa da aorta
- Reflexo da tosse
- Compressão torácica
- Tamponamento cardíaco
- Manobra de Valsalva
d. Psicogênica
❖ Alterações do sono
A insônia é um sintoma frequente nos pacientes com insuficiência ventricular
esquerda. Na insuficiência cardíaca grave, a insônia é acompanhada de excitação e
obnubilação, alternando-se com períodos de sonolência e prostração. A causa é a
estase sanguínea encefálica, com edema cerebral e hipertensão do líquido
cefalorraquidiano, além de anoxia dos neurônios cerebrais, relacionada com a
diminuição do fluxo sanguíneo cerebral. Sono inquieto e pesadelos também podem
ser observados na insuficiência ventricular esquerda.
❖ Cianose
Cianose significa coloração azulada da pele e das mucosas, em razão do
aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar. O exame do paciente deve
ser feito à luz do dia, observando-se os lábios, a ponta do nariz, a região malar
(bochechas), os lóbulos das orelhas, a língua, o palato, a faringe e as extremidades
das mãos e dos pés. Deve-se investigar se aparece ou piora após esforço físico.
A cianose é generalizada quando se observa no corpo todo e localizada
quando se restringe a determinados segmentos corporais - apenas o segmento
cefálico, um dos membros superiores ou um dos membros inferiores.
Os pacientes cianóticos apresentam outros sintomas em razão de anoxia
tecidual, tais como irritabilidade, sonolência, torpor, crises convulsivas, dor
anginosa, hipocratismo digital com baqueteamento, nanismo ou infantilismo.
*O baqueteamento sem cianose é frequente em pacientes com endocardite
infecciosa subaguda.*
Há 4 tipos de cianose: central, periférica, mista e por alterações da
hemoglobina.
A cianose central é a mais frequente, podendo ocorrer em situações de
grandes altitudes, em que se diminui a tensão no O2, em transtornos de ventilação
pulmonar, transtornos de difusão devido à espessura da membrana alveolocapilar,
transtornos na perfusão por cardiopatias congênitas e shunt de sangue.
A cianose do tipo periférico aparece em consequência da perda exagerada
de oxigênio ao nível da rede capilar por estase venosa ou diminuição funcional do
calibre dos vasos da microcirculação. Este tipo de cianose caracteriza-se por se
apresentar em áreas distais como membros inferiores e sempre se acompanha de
pele fria. A causa mais comum de cianose periférica é a vasoconstrição
generalizada em consequência da exposição ao ar ou à água fria.
A cianose tipo mista é assim chamada quando se associam os mecanismos
responsáveis por cianose do tipo central com os do tipo periférico. Exemplo típico é
a cianose da insuficiência cardíaca congestiva grave, na qual, além da congestão
pulmonar que impede uma oxigenação adequada do sangue, há estase venosa
periférica com grande perda de oxigenação.
A cianose por alteração da hemoglobina deve-se a alterações bioquímicas
que impedem a fixação do oxigênio. A existência de meta-hemoglobina dificulta a
oxigenação porque elas não são facilmente dissociáveis, pois perdem sua afinidade
pelo oxigênio, e assim produzem uma coloraçãoazul-acinzentada. A
meta-hemoglobina produz cianose quando alcança no sangue 20% da hemoglobina
total. Essa alteração surge pela inalação ou ingestão de substâncias que contêm
nitritos, fenacetina, sulfanilamida, anilinas.
❖ Edema
O edema é o resultado do aumento do líquido intersticial, proveniente do
plasma sanguíneo. O edema aparece em muitas enfermidades, podendo ser
localizado, como acontece no edema angioneurótico ou inflamatório e na
compressão de vasos linfáticos e venosos, ou generalizado, resultante de afecções
cardíacas, renais, hepáticas, carenciais e do uso de medicamentos.
Na insuficiência cardíaca direita, a elevação da pressão venosa central é o
fator determinante do aumento da pressão hidrostática nos capilares venosos,
aumentando a passagem de água para o interstício, gerando o edema.
❖ Posição de cócoras
A posição de cócoras é interpretada como posição de alívio para um tipo
peculiar de dispneia de esforço, próprio dos portadores de cardiopatia congênita
cianótica com fluxo sanguíneo pulmonar diminuído. Tais pacientes assumem
instintivamente a posição de cócoras, apoiando as nádegas nos calcanhares,
porque descobrem que esta posição alivia a dispneia.
Exame físico
❖ Inspeção e palpação
Nestas etapas é importante analisar abaulamentos, fazer análise do ictus
cordi, batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de frêmito
cardiovascular.
Para facilitar o reconhecimento de abaulamento, a observação da região
precordial deve ser feita em 2 incidências: tangencial, com o examinador de pé do
lado direito do paciente, e frontal, o examinador fica junto aos pés do paciente, que
permanece deitado. Abaulamento desta região pode indicar a ocorrência de
aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria
caixa torácica.
Fala-se em ictus cordis difuso quando sua área corresponde a 3 ou mais
polpas digitais; e ictus cordis propulsivo, quando a mão que o palpa é levantada a
cada contração, a primeira indicando dilatação e a segunda, hipertrofia.
Além do ictus cordis, podem ser encontrados no precórdio e áreas vizinhas
outros batimentos visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento
em massa do precórdio, choques valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação
supraesternal.
Frêmito cardiovascular é a designação aplicada à sensação tátil
determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos, normalmente
correspondendo ao sopro.
❖ Ausculta
Na segunda bulha, durante a expiração, ambas as valvas (aórtica e
pulmonar) se fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único. Na
inspiração, principalmente porque a sístole do ventrículo direito se prolonga
ligeiramente em função do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o
componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber, nitidamente,
os 2 componentes. A este fato, se chama desdobramento fisiológico da 2ª bulha
cardíaca.
A terceira bulha (B3) é um ruído protodiastólico, que ocorre no primeiro terço
da diástole, durante a fase de enchimento rápido ventricular. Ela se origina das
vibrações da parede ventricular devido ao enchimento rápido, por isso normalmente
está relacionada com sobrecarga de volume, como nos casos de insuficiência do
ventrículo esquerdo e insuficiência mitral.
A quarta bulha (B4) é um ruído pré-sistólico ou telediastólico, pois se localiza
no terço final da diástole, durante a fase de contração atrial (enchimento dos 20%
restante do ventrículo). Sendo relacionada com sobrecarga de pressão,
normalmente ocorre em situações clínicas em que os ventrículos apresentam
redução da complacência, tornando necessário um aumento da força de contração
atrial para produzir o enchimento pré-sistólico dessa cavidade, tal como observado
em hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar, em estenose aórtica ou pulmonar, na
miocardiopatia hipertrófica e, também, na doença isquémica do coração. Por ser
situada na fase de contração atrial (terço distal da diástole), se localiza bem perto da
sístole ventricular, podendo ser confundida até com um desdobramento da B1
(“trum-tá”).
❖ Arritmias
❖ Cliques, estalidos e sopros
❖ Pericardite constritiva, atrito pericárdico, rumor venoso
❖ Exame físico dos vasos
PA= DC X RVP
DC = FC X VS