METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS

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METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS – JOÃO VICTOR REIS CAMPOS
Tutoria 1 – Comer emagrece?
1) Compreender o metabolismo de carboidratos.
	Em uma via, o produto de uma reação serve como substrato para a reação subsequente. Diferentes vias também podem formar intersecções, estabelecendo uma rede integrada de reações químicas com propósitos definidos. Essas redes de reações são coletivamente denominadas metabolismo, que é a soma de todas as mudanças químicas que ocorrem nas células, nos tecidos ou nos organismos. 
	Nas células eucarióticas, a glicólise ocorre no citoplasma. A glicólise não exige a presença de oxigênio molecular e, portanto, pode ocorrer em condições anaeróbicas.
· Glicólise
· Glicose será transformada em Glicose 6-fosfato, após a quebra de um ATP em ADP através da enzima Hexocinase, que transferirá o fosfato do ATP para a glicose. Essa ligação do fosfato faz com que a glicose fique negativa e não passe pela bicamada lipídica, ou seja, fica presa dentro da célula.
· A molécula de glicose 6-fosfato será convertida em frutose 6-fosfato a partir de uma enzima chamada de Fosfoglicose Isomerase (converte um isômero em outro). Esse processo ocorre porque a molécula de frutose é mais simétrica e um pouco mais a frente a molécula será partida ao meio. 
· A molécula de frutose 6-fosfato será transformada em frutose 1,6-bifosfato, através da enzima Fosfofrutocinase, tirando um fosfato de outro ATP e fazendo a substituição de outro H na molécula de frutose. Essa reação ocorre porque a molécula fica mais simétrica.
· A frutose 1,6-bifosfato será partida ao meio por intermédio da enzima Aldolase, gerando duas moléculas: Di-hidroxiacetona fosfato e Gliceraldeído 3-fosfato. 
· A molécula que vai seguir nas reações é o Gliceraldeído 3-fosfato, então, a Di-hidroxiacetona fosfato será convertida em Gliceraldeído 3-fosfato por meio da enzima Triose fosfato isomerase, gerando no final, 2 moléculas de Gliceraldeído 3-fosfato. É o consumo do Gliceraldeído 3-fosfato que favorece a transformação da Di-hidroxiacetona fosfato em Gliceraldeído 3-fosfato. Tudo em dobro a partir daqui.
· A molécula de Gliceraldeído 3-fosfato será transformada em 1,3-bifosfoglicerato, havendo a produção do NADH e a entrada de um fosfato inorgânico (Pi). A reação é catalisada pela enzima Gliceraldeído 3-fosfato desidrogenase. Inicialmente ocorre a transferência do H para o NAD+ que se transforma em NADH + H+ e ocorre a entrada de uma molécula de água, sendo o OH transferido para o Gliceraldeído e o H que sobra da água vai para o NAD. E por último, ocorre a entrada de um fosfato inorgânico, que não tem energia suficiente para entrar na molécula numa reação isolada, mas quando em conjunto da primeira reação, o Delta G geral das reações fica negativo, sendo favorável à sua entrada. Em síntese, o Pi pega a energia da oxidação do gliceraldeído para entrar na molécula, gerando o 1,3-bifosfoglicerato (ocorreu a reação de acoplamento).
· A molécula de 1,3-bifosfoglicerato será convertida em 3-fosfoglicerato a partir da enzima Fosfoglicerato cinase, fazendo a retirada de um fosfato da molécula e acoplando esse fosfato a um ADP gerando um ATP. 
· A enzima Fosfoglicerato mutase vai transferir o fosfato do carbono 3 do 3-fosfoglicerato para o carbono 2, gerando a molécula 2-fosfoglicerato. Essa reação ocorre para que o fosfato (negativo) se aproxime do O (negativo) criando uma força de repulsão que favorece a saída do fosfato.
· A molécula de 2-fosfoglicerato vai perder uma molécula de água, gerando o fosfoenolpiruvato, a partir de uma enzima chama de Enolase. Torna a presença do fosfato desfavorável devido a nova distribuição de elétrons na molécula.
· O fosfato do fosfoenolpiruvato vai ser transferido para o ADP gerando o ATP devido a enzima Piruvato quinase e o restante da molécula chama-se de Piruvato.
	No fim da glicólise são gerados 2 NADH + H+,4 ATP e duas moléculas de Piruvato.
	Em condições aeróbicas, o primeiro passo para a oxidação total do piruvato é a sua conversão a acetil – CoA. Nas células eucarióticas, o piruvato do citosol entra na mitocôndria, onde é transformado em acetil – CoA, conectando, portanto, a glicólise e o ciclo de Krebs.
	Em condições de anaerobiose, por outro lado, o piruvato serve como aceptor de elétrons do NADH, reciclando o NAD+. Esse processo é denominado de fermentação que pode ser lática ou alcoólica.
· Fermentação lática
	Na fermentação lática o piruvato é reduzido a lactato através da enzima lactato desidrogenase. Essa redução é o que permite a reoxidação das moléculas de NADH, 5 sendo o próprio piruvato o aceptor de elétrons. O acúmulo de ácido láctico oriundo desse processo no músculo é o que causa a dor característica posterior aos exercícios físicos de grande intensidade.
· Fermentação alcoólica
	Em certos organismos, como as leveduras e alguns tipos de bactérias, a regeneração do NAD+ é feita por meio da fermentação alcoólica. Nesse processo, inicialmente, cada molécula de piruvato é convertida a um composto com dois carbonos (acetaldeído) em uma reação de descarboxilação através da ação da enzima Piruvato Descarboxilase (PPP), que gera uma molécula de CO2 e uma molécula de NADH. Esse acetaldeído serve de aceptor dos elétrons do NADH e reduz-se a álcool etílico (etanol) a partir da ação da enzima álcool desidrogenase.
· Ciclo de Krebs ou Clico do ácido cítrico
	Não produz muitos ATPs diretamente, mas esse ciclo tira elétrons (oxida) da matéria orgânica e passa para os receptores de H, NAD e FAD, que posteriormente, vai passar pela cadeia respiratória.
· Piruvato vai ser convertido em Acetil CoA, ou seja, o piruvato perde CO2 e no seu lugar entra a coenzima A. Se libera CO2, é chamada de reação de descarboxilação e consequentemente sai de um patamar mais alto de energia para outro menor, permitindo a entrada da coenzima A. Além disso, durante essa reação, em que há a presença de reações intermediárias, há a liberação de hidrogênios que serão captados pelo NAD+.
· A molécula de Acetil CoA vai se juntar com o Oxalacetato formando o Citrato. Dois carbonos do Acetil CoA se juntam com os 4 carbonos do Oxalacetato, gerando o Citrato que tem 6 carbonos em sua molécula, que tem uma quantidade de energia maior que suas moléculas geradoras. Essa união entre as moléculas só é possível devido a saída da coenzima A.
· A molécula de Citrato vai ser convertida em Aconitato e posteriormente em Isocitrato, é importante levar em consideração que essas reações têm como fundamento modificar a localização do H na molécula de Citrato inicialmente para que futuramente ocorra a liberação de uma molécula de CO2. A conversão da molécula de Citrato em Aconitato há a liberação de uma molécula de água. Posteriormente a molécula de água é reinserida na molécula de Aconitato, com o H entrando numa localização diferente da anterior, gerando o Isocitrato.
· O Isocitrato será convertido em α-acetoglutarato, havendo liberação de uma molécula de CO2 e uma molécula de NAD+ capta dois H.
· A molécula de α-acetoglutarato vai ser convertida em Succinil CoA, a partir da saída de uma molécula de CO2 para que possa ocorrer a entrada da Coenzima A. Além disso, o NAD+ aparece para captar um H, que será reposto pela Coenzima A posteriormente.
· A molécula de Succinil CoA será convertida em Succinato, havendo a saída da Coenzima A, para que seja possível unir um Fosfato inorgânico a uma molécula de GDP, gerando um GTP (a diferença para o ATP é que no ATP é uma adenina e no GTP é uma guanina). Após isso, chega um ADP e o GTP libera o fosfato voltando a ser GDP, e esse fosfato se liga ao ADP gerando um ATP.
· O Succinato será convertido em Fumarato, na qual um FAD recebe 2H, formando o FADH2.
· O Fumarato será converto em Malato, ocorre a incorporação de uma molécula de água.
· O Malato se converte em Oxalacetato, na qual o NAD+ se liga a 2H formando o NADH + H+.
· Conclusão:
· 2 carbonos entram no ciclo na molécula de Acetil CoA e dois saem como CO2.
· Do piruvato até o final do ciclo houve uma produção de 4 NADH, 1 FADH2e 1 ATP. Como esse ciclo ocorre duas vezes devido cada molécula de glicose gerar dois piruvatos, todos os produtos serão multiplicados por 2. Ou seja, ocorrerá a geração de 8 NADH, 2 FADH2 e 2 ATP.
· Cadeia Respiratória
Vai produzir ATPs através dos elétrons ricos em energia transportados pelos NAD+ e o FAD. Esse processo vai ocorrer na membrana interna da mitocôndria (Cristas mitocondriais).
· Os NADH + H+ leva os H a cadeia respiratória, e o Complexo I recebe inicialmente esses elétrons altamente energéticos. O complexo I utilizam essa energia do par de elétrons para bombear 4H+ que estavam dentro da mitocôndria para dentro do espaço entre a membrana interna e externa.
· Os elétrons serão atraídos por um O2 passando por todas as proteínas até encontrar o O2 e gerar uma molécula de água.
· Ao passar pelo Complexo III novamente esse par de elétrons gera uma energia para que mais 4H+ sejam bombeados para o espaço entre a camada interna e externa.
· Ao chegar no Complexo IV o par de elétrons não tem tanta energia e só permite que 2H+ sejam bombeados para o espaço entre a membrana externa e interna. Após doar sua energia, o par de elétrons (2H) se encontra com o O2 (Aceptor final de Hidrogênios e elétrons) e forma a água.
· Um H+ volta para dentro da mitocôndria atraído pela energia negativa ligado a uma molécula de fosfato inorgânico através do carreador de fosfato. Além disso, outros 3 H+ irão voltar para dentro da mitocôndria também atraídos pela eletronegatividade, só que pela ATP sintase, que irá girar durante essa passagem, juntando o ADP com o fosfato inorgânico que entrou com o H+, formando o ATP.
· Quantidade: 
· A partir da energia de um par de elétrons são bombeados 10 H+ e para cada molécula de ATP formada são necessários 4 H+ voltando para dentro da mitocôndria.
· A cada 1 NADH + H+ são produzidos 2,5 ATPs.
· O FADH2 tem a função de levar elétrons para a cadeia respiratória, assim como o NAD+.
· O FADH2 entrega seu par de elétrons ao complexo II, ou seja, ele não passa pelo complexo I, devido a esse par não tem energia suficiente.
· No complexo III, há o bombeamento de 4H+ e no complexo IV há o bombeamento de 2H+. 
· No complexo IV se encontra com o O2 formando a água.
· Tudo se repete a partir daí.
· Quantidade: 
· A partir de um par de elétrons são bombeados 6 H+ e para cada molécula de ATP formada são necessárias 4 H+ voltando para dentro da mitocôndria.
· A cada 1 FADH2 são produzidos 1,5 ATPs.
· Quantidade Final:
· 25 ATPs provenientes do NADH (2 glicólises e 8 Krebs);
· 3 ATPs provenientes do FADH2 (2 Krebs);
· 4 ATPs (2 glicólises e 2 Krebs);
· 32 ATPs provenientes de uma molécula de glicose.
Gliconeogênese
	Gliconeogênese ou neoglicogénese ou ainda neoglucogénese ("formação de novo açúcar") é a rota pela qual é produzida glicose a partir de compostos aglicanos (não açúcares ou não-carboidratos), sendo a maior parte deste processo realizado no fígado (principalmente sob condições de jejum) e uma menor parte no córtex dos rins. Em humanos, os principais precursores são: lactato, glicerol e aminoácidos, principalmente alanina. As reações da gliconeogênese são inversas às da glicólise.
	Quando a concentração de glicose circulante vinda da alimentação diminui, o glicogênio hepático e muscular é degradado (glicogenólise) fazendo com que a glicemia volte a valores normais. Entretanto, o suprimento de glicose desses reservatórios não é sempre suficiente; entre as refeições e durante longos jejuns, ou após exercícios vigorosos, o glicogênio é depletado (consumido), situação que também ocorre quando há deficiência do suprimento de glicose pela dieta ou por dificuldade na absorção pelas células. Nessas situações, os organismos necessitam de um método para sintetizar glicose a partir de precursores não-carboidratos. Isso é realizado pela via chamada gliconeogênese, a qual converte piruvato e compostos relacionados de três e quatro carbonos em glicose.
· O glicerol pode formar glicose. Inicialmente são retirados os três ácidos graxos do composto. Após isso, com a enzima Glicerol cinase, o fosfato de um ATP é inserido na molécula, formando o Glicerol 3-fosfato. Com isso, uma enzima chama de Glicerol 3-fosfato desidrogenase vai fazer com que esse composto perca 2 H para o NAD+, gerando um composto chamado de Diidroxiacetona fosfato, que é intermediário tanto na formação de piruvato quanto da glicose.
· Quando o músculo faz fermentação, ocorre a transformação de Glicose em Lactato. Uma vez produzido, o lactato é transportado para o fígado e lá, o mesmo o converte em piruvato.
· As proteínas dos músculos também são ricos em proteínas e essas podem ser quebradas em aminoácidos e esses podem ser transportados em forma de Alanina ou Glutamina. Da mesma forma que no lactato, os aminoácidos são transportados para o fígado e lá podem ser transformados em piruvato, liberando amônia, que é convertida em uréia.
	Na gliconeogênese ocorrem 3 desvios, devido a variação de energia ser negativa em três pontos da glicólise, sem opção de reversibilidade.
· 1º desvio: O piruvato reage com CO2, ATP e água, formando o Oxaloacetato, um ADP e um fosfato inorgânico. O Oxaloacetato reage com o GTP, formando o Fosfoenolpiruvato, liberando um CO2 e um GDP.
· 2º desvio: A frutose 1,6-bifosfato irá reagir com uma molécula de água, ou seja, ocorrerá uma hidrólise, gerando a Frutose 6-fosfato e uma molécula de Fosfato inorgânico.
· 3º desvio: Tira o fosfato ligado a glicose a partir de uma hidrólise da molécula de glicose 6-fosfato, gerando uma glicose e uma molécula de fosfato inorgânico.
Glicogênese 
	O glicogênio é um polímero de glicose (ligações α-1,4) e constitui uma forma de armazenamento deste açúcar; é utilizado principalmente pelo fígado e músculos quando a oferta de glicose supera as necessidades energéticas imediatas destes órgãos. 
Para adicionar uma glicose no glicogênio é necessário ativá-la, ou seja, energizá-la a partir da quebra de 1 ATP, transformando-a em glicose 6-fosfato. Ocorre a conversão isomérica, mudando o fosfato de posição, colocando-o no carbono 1, montando a molécula de glicose 1-fosfato. Novamente haverá o investimento de energia, dessa vez com a UTP, gerando a UDP-glicose com 2 moléculas de fosfato em sua estrutura. Mediante a liberação da UDP, há a ligação da glicose ao glicogênio, a partir de uma enzima chamada de glicogênio sintase (ligações α-1,4).
	O glicogênio começa a partir de uma proteína chamada de glicogenina. Após a ligação de glicoses pelo glicogênio sintase, uma enzima ratificadora, pega um grupo de 7 glicoses e cria uma ramificação, a partir de ligações α-1,6.
Glicogenólise
	A degradação do glicogênio consiste na remoção sucessiva de resíduos de glicose, a partir das extremidades não redutoras, por ação da glicogênio fosforilase. Esta enzima quebra a ligação α - 1,4 por reação com fosfato, liberando um resíduo de glicose como glicose 1-fosfato. O glicogênio hepático degradado produzindo glicose, que é exportada para manter a glicemia (concentração de glicose sanguínea) nos períodos entre as refeições e no jejum noturno. O glicogênio muscular provê energia exclusivamente para a própria fibra muscular em contração intensa, quando a demanda energética ultrapassa o aporte de oxigênio, sendo, então, convertido a lactato.
	Para retirar uma glicose de um glicogênio, haverá a inserção de uma molécula de fosfato inorgânico ao carbono 1 da glicose, formando a glicose 1-fosfato (fosforólise). Ao sair ligada ao fosfato, prende a mesma dentro da célula, além de evitar de gastar 1 ATP, para ligar o fosfato para evitar a saída. Posteriormente, a célula move o fosfato do carbono 1 para o carbono 6, gerando a glicose 6-fosfato. No músculo, as etapas continuam com a glicólise, mas no fígado, ele faz a retirada do fosfato, gerando a glicose, devido ele jogar a glicose no sangue. Essa retirada do fosfato ocorre no retículo endoplasmático liso, onde a glicose 6-fosfato entra no retículo a partir da proteína T1 e a enzima glicose 6-fosfatase separa o fosfato da glicose, e o Pi volta ao citosol pelaproteína T2 e a glicose pela T3.
	Nas ramificações, existe uma enzima que retira as glicoses das ramificações e as inserem no corpo do glicogênio e a última molécula de glicose, sai como glicose pura a partir de outra enzima que desfaz a ligação α-1,6.
2) Estudar sobre a dieta preconizada pelo Ministério da saúde.
	O Guia Alimentar para a População Brasileira, elaborado pelo Ministério da Saúde do Brasil em parceira com a Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) e a Universidade de São Paulo (USP), oferece várias dicas de combinações saudáveis para o café da manhã, almoço, jantar e lanches, respeitando as diferenças regionais e sugerindo alimentos e bebidas de fácil acesso para os brasileiros. Entre outras informações, a publicação (acesse aqui) apresenta 10 simples passos para alcançar uma alimentação saudável. São eles:
1) Prefira sempre alimentos in natura ou minimamente processados.
2) Utilize óleos, gorduras, sal e açúcar em pequenas quantidades.
3) Limite o consumo de alimentos processados.
4) Evite alimentos ultra processados, que são aqueles que sofrem muitas alterações em seu preparo e contêm ingredientes que você não conhece.
5) Coma regularmente e com atenção. Prefira alimentar-se em lugares tranquilos e limpos e na companhia de outras pessoas.
6) Faça suas compras em locais que tenham uma grande variedade de alimentos in natura. Quando possível, prefira os alimentos orgânicos e acroecológicos.
7) Desenvolva suas habilidades culinárias. Coloque a mão na massa, aprenda e compartilhe receitas.
8) Planeje seu tempo. Distribua as responsabilidades com a alimentação na sua casa. Comer bem é tarefa de todos.
9) Ao comer fora, prefira locais que façam a comida na hora.
10) Seja crítico. Existem muitos mitos e publicidade enganosa em torno da alimentação. Avalie as informações que chegam até você e aconselhe seus amigos e familiares a fazerem o mesmo.
	Utilize óleos, gorduras, sal e açúcar em pequenas quantidades ao temperar e cozinhar alimentos e criar preparações culinárias. Desde que utilizados com moderação em preparações culinárias com base em alimentos in natura ou minimamente processados, os óleos, as gorduras, o sal e o açúcar contribuem para diversificar e tornar mais saborosa a alimentação sem que fique nutricionalmente desbalanceada.
	Limite o uso de alimentos processados, consumindo-os, em pequenas quantidades, como ingredientes de preparações culinárias ou como parte de refeições baseadas em alimentos in natura ou minimamente processados. Os ingredientes e métodos usados na fabricação de alimentos processados – como conservas de legumes, compota de frutas, queijos e pães – alteram de modo desfavorável a composição nutricional dos alimentos dos quais derivam
	Evite alimentos ultra processados. Devido a seus ingredientes, alimentos ultra processados – como biscoitos recheados, salgadinhos “de pacote”, refrigerantes e macarrão “instantâneo” – são nutricionalmente desbalanceados. Por conta de sua formulação e apresentação, tendem a ser consumidos em excesso e a substituir alimentos in natura ou minimamente processados. As formas de produção, distribuição, comercialização e consumo afetam de modo desfavorável a cultura, a vida social e o meio ambiente
	Opte por água, leite e frutas no lugar de refrigerantes, bebidas lácteas e biscoitos recheados; não troque comida feita na hora (caldos, sopas, saladas, molhos, arroz e feijão, macarronada, refogados de legumes e verduras, farofas, tortas) por produtos que dispensam preparação culinária (sopas “de pacote”, macarrão “instantâneo”, pratos congelados prontos para aquecer, sanduíches, frios e embutidos, maioneses e molhos industrializados, misturas prontas para tortas); e fique com sobremesas caseiras, dispensando as industrializadas.
3) Conhecer os tipos de diabetes caracterizando-as.
· Diabetes Insipidus 
	Condição clínica decorrente da secreção diminuída do hormônio antidiurético (ADH) pela neurohipófise ou de resistência periférica (renal) a esse hormônio.
	Causas: 	
· Diabetes insípido psicogênico ou polidipsia primária: Ingestão compulsiva de água em grandes volumes com diminuição da osmolalidade plasmática, inibição da secreção de ADH e poliúria hipotônica.
· Diabetes insípido gestacional: Diminuição de ADH durante a gestação em virtude de produção excessiva da enzima vasopressina pela placenta, que inativa o hormônios antidiurético circulante.
· Diabetes insípido nefrogênico: Resultante da resistência renal ao hormônio antidiurético, mesmo havendo aumento na produção de ADH.
· Diabetes insípido central ou neurogênico: Forma mais comum, a deficiência do hormônio geralmente está associada à destruição da neurohipófise, local onde o ADH fica armazenado. A neurohipófise pode ser lesionada em virtude de tumores, traumatismos, infecções, fatores genéticos, entre outros.
	Tem como sinais e sintomas o início agudo no diabetes central e insidioso no nefrogênico, poliúria, polidipsia astenia, dor e fraqueza musculares.
· Diabetes tipo 1/ DIABETES INSULINODEPENDENTE/DIABETES INFANTOJUVENIL
	Afecção causada pela destruição das células beta do pâncreas levando à deficiência absoluta de insulina e consequentemente hiperglicemia e cetoacidose. Aproximadamente 10% dos diabéticos são tipo 1. Alguns pacientes, equivocadamente diagnosticados como tipo 2, são tipo 1 de evolução lenta. Maior incidência em crianças e adolescentes (80% dos casos antes dos 18 anos, principalmente entre os 10 e 14 anos).
	Causas:
· Etiologia desconhecida na maioria dos pacientes;
· Mecanismo autoimune – De 80 a 90% dos casos;
· Pancreatite crônica (álcool, medicamentos, trauma e hemocromatose);
· Neoplasias pancreáticas;
· Pancreatectomia.
	Fatores de risco:
· História familiar de diabetes, principalmente materna;
· Recém-nascidos grandes para a idade gestacional (peso acima de 4,0 kg);
· Baixa ingestão de vitamina D ou pouca exposição solar;
· Certos tipos de HLA (Antígeno Leucocitário Humano).
	Tem como sinais e sintomas o início agudo (dias ou semanas), poliúria, polidipsia e noctúria, Anorexia, emagrecimento, Astenia, fadiga, Cãibras, Náuseas, vômitos, Dor abdominal, Desidratação, Hipotensão arterial, Alterações oculares (ver Retinopatia Diabética) e Cetoacidose como manifestação inicial em 30% dos casos.
· Diabetes tipo 2/ DIABETES NÃO INSULINODEPENDENTE
	Enfermidade metabólica caracterizada por hiperglicemia, cuja etiopatogênese envolve mecanismos múltiplos, dos quais se destacam a resistência periférica à ação da insulina e a diminuição da secreção de insulina pela células beta do pâncreas.
	Frequentemente associada a hipertensão arterial, obesidade central e dislipidemia, constituindo a síndrome plurimetabólica (síndrome X metabólica). Cerca de 90% dos casos são associados a obesidade central. A doença geralmente se manifesta após os 40 anos, porém, nas últimas décadas, a incidência em adolescentes e crianças tem aumentado de maneira alarmante. Avalia-se em cerca de 15 milhões o número de diabéticos no Brasil.
	Causas:
· Multifatorial; 
· Fatores genéticos (herança poligênica); 
· Fatores ambientais (sedentarismo, excesso alimentar, obesidade).
	Fatores de risco:
· Obesidade central;
· História familiar de diabetes; 
· Idade acima de 40 anos; 
· História obstétrica – Macrossomia, abortos de repetição, polidrâmnio, toxemia gravídica, ruptura prematura de membrana amniótica;
· Dislipidemias – Triglicerídios acima de 250 mg/dl e/ou HDL abaixo de 35 mg/dl;
· Hipertensão arterial.
	Tem como sinais e sintomas a ausência de sintomas ou oligossintomático no início, Poliúria, polidipsia, Emagrecimento, Adinamia, astenia, Candidíase vaginal, Disfunção erétil, Cetoacidose durante momentos de estresse (infecções, infarto agudo do miocárdio), Coma hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico pode ser a primeira manifestação da doença em idosos em asilos, por privação, voluntária ou involuntária, da ingestão de água, Exame físico normal, a não ser que haja complicações neuropáticas e/ou vasculares e Sinais e sintomas das complicações –Neuropatia periférica e autonômica, nefropatia, retinopatia, coronariopatia aterosclerótica.
· Diabetes gestacional
	Intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se iniciou durante a gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco.
	O diabetes pré-gestacional pode resultar em complicações graves, pois seu efeito começa na fertilização e implantação, afetando de modo particular a organogênese. Esse fato faz aumentar o risco de aborto precoce, defeitos congênitos graves e retardo no crescimento fetal, sobretudo nos casos tratados de maneira inadequada.4 Além das complicações no concepto, as manifestações maternas também são relevantes, em especial na presença prévia de complicações, tais como retino, neuro, nefro e vasculopatia.
	Mais recentemente, as recomendações da International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IASDPG) indicam solicitar a medida da glicemia de jejum na primeira consulta pré-natal, com o objetivo de detectar a presença de DM em uma fase precoce da gravidez. Caso a glicemia seja ≥ 126 mg/dl ou a hemoglobina glicada (HbA1c) seja ≥ 6,5%, é provável que se trate de um diabetes de qualquer tipo, já existente na fase pré-gestacional, mas não diagnosticado previamente. Esse rastreamento tem como objetivo evitar as complicações mais graves nessas mulheres.6
4) Elucidar o diagnóstico clínico e laboratorial da diabetes.
· Insipidus
· Volume urinário – Acima de 50 ml/kg/dia;
· Densidade urinária – Igual ou inferior a 1.010;
· Osmolalidadeurinária–Igualouinferiora300mOsm/l;
· Sódio plasmático – Elevado (> 143 mEq/l);
· Osmolalidade plasmática – Elevada (> 290 mmol/l). (Na polidipsia primária, o sódio e a osmolalidade plasmática estão diminuídos.);
· Teste da privação hídrica – Diagnostico diferencial entre forma central, nefrogênico e polidipsia primária (deve ser realizado apenas em centros especializados);
· RM do crânio.
· Tipo 1
· Glicemia – Acima de 125 mg/dl;
· Exame simples de urina – Glicosúria, acetonúria;
· Cetonemia – Às vezes presente;
· Insulinemia – Diminuída ou ausente;
· Peptídeo C sérico – Diminuído ou ausente;
· Anticorpos anti-ilhotas (ICA), anti-insulina (IAA), antitirosina fosfatase (IA2ava) presentes;
· Antidescarboxilase ácido glutâmico (GAD) – Positivo no início da doença.
· Observações:
a) Anticorpos precedem a hiperglicemia por meses ou anos (fase pré́-diabética); 
b) presentes em 80 a 90% dos pacientes na ocasião do diagnóstico; 
c) podem persistir por 10 anos ou mais, principalmente o anti-GAD; 
d) quanto maior o número de anticorpos e/ou titulagem mais elevada, maior a possibilidade de desenvolver diabetes tipo 1.
· Tipo 2
· Glicemia
· Teste de tolerância à glicose
· Hemoglobina glicosilada fração A1c
· Perfil lipídico 
· Exame de urina.
CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DIABETES 
· Glicemia em jejum igual ou superior a 126 mg/dl em duas ocasiões diferentes. Glicemia aleatória igual ou superior a 200 mg/dl com sintomas clássicos ou sintomas atípicos. Glicemia na 2a hora do teste de tolerância à glicose oral (TTGO) igual ou superior a 200 mg/dl.
 CRITÉRIO PARA DIAGNÓSTICO DE TOLERÂNCIA À GLICOSE ALTERADA
· Glicemia na 2a hora do TTGO entre 141 e 199 mg/dl.
 CRITÉRIO PARA DIAGNÓSTICO DE GLICEMIA jejum ALTERADA
· Glicemia em jejum entre 101 e 125 mg/dl.
· Observações:
a) Glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose alterada são anormalidades do metabolismo do carboidrato, não constituindo fatores de risco para doenças microvasculares (retinopatia e nefropatia); contudo, são fatores de risco para doenças vasculares (aterosclerose coronariana, cerebral e vascular periférica), além de poderem evoluir para diabetes (10 a 15% ao ano).
b) Indica-se a realização do teste da tolerância à glicose oral em todos os indivíduos com glicemia de jejum entre 111 e 125 mg/dl e naqueles que apresentam fatores de risco.
5) Entender o tratamento relacionado aos diferentes tipos de diabetes.
· Insipidus
· Correção adequada do déficit de água;
· Casos leves com natremia abaixo de 160 mEq/ℓ e níveis pressóricos normais ou levemente diminuídos: reposição hídrica, VO, ou solução hipotônica de NaCl;
· Pacientes com natremia > 160 mEq/ℓ, hipotensão arterial, instalação gradual: soro fisiológico (NaCl a 0,9%), IV, lentamente;
· Pacientes com hipernatremia grave sem colapso circulatório: solução glicosada a 5%;
· Tratamento da doença subjacente.
· Diabetes insípido central completo: desmopressina (DDAVP) intranasal, dose inicial de 5 mg ao deitar, aumentando gradualmente de acordo com a resposta clínica; ou DDAVP oral (comprimidos de 0,1 a 0,2 mg), dose inicial de 0,1 mg, dose média 0,2 a 0,6 mg, em 2 a 3 tomadas
· Diabetes insípido central parcial com poliúria leve a moderada: carbamazepina VO, 200 a 600 mg/dia; ou clorpropamida, VO, 250 a 500 mg/dia; ou diuréticos tiazídicos, VO, 50 a 100 mg/dia
· Diabetes insípido nefrogênico: diuréticos tiazídicos, VO, 50 a 100 mg/dia; ou amilorida, VO, 10 a 20 mg/dia; ou indometacina 100 a 150 mg/dia, em 2 a 3 tomadas.
· Tipo 1
· Insulinas de ação intermediária (NPH e lenta) – Duração de 12 a 16 horas, efeito máximo entre 6 e 8 horas, grandes variações Inter e intraindividuais. Devem ser aplicadas 2 vezes ao dia (café́ da manhã̃ e jantar ou deitar), ou 3 vezes ao dia (café́ da manhã̃, almoço e jantar ou deitar).
· Insulina de ação rápida (regular) – Duração do efeito de 2 a 4 horas, efeito máximo entre 1 e 2 horas, início de ação de 30 a 45 minutos. Deve ser aplicada 30 minutos antes das refeições principais para correção da hiperglicemia pós-prandial. Utilizada também na correção da hiperglicemia aguda e tratamento da cetoacidose diabética.
· Insulinas de ação ultrarrápida (humalog ou novorapid) – Duração do efeito de 1 hora, início da ação em 10 a 15 minutos, melhor controle da glicemia pós-prandial, menos hipoglicemia entre refeições e conforto de serem usadas no momento das refeições.
· Pré́-misturas de insulina (70/30 – 80/20 – 75/25) – Contendo insulina NPH e regular ou humalog. Desestimular seu uso no diabetes tipo 1.
· Esquemas de insulinoterapia – Variam de 2 aplicações diárias (NPH  regular ou ultrarrápida) até́ 4 a 5 aplicações diárias (NPH 3 vezes e regular ou ultrarrápida 3 a 5 vezes). Nesses casos, sempre com monitoração glicêmica domiciliar e contagem de carboidratos.
· Bomba de insulina (indicada para casos selecionados). Infusão contínua subcutânea de insulina de ação ultrarrápida (doses variáveis de acordo com monitoração domiciliar, bolus antes das refeições, baseando-se na contagem de carboidratos, e bolus corretivos para eventuais hiperglicemias.
· Estimular atividade física programada e não programada. 
· Preferir exercícios aeróbicos. 
· Selecionar exercícios em função de complicações já́ existentes, como pé́ diabético, neuropatia periférica e/ou autonômica, retinopatia e doença coronariana.
· Relacionar tipo de exercício com local de aplicação da insulina.
· Relacionar duração e intensidade do exercício com alimentação e insulina aplicada ou a ser aplicada. 
· Estimular monitoração glicêmica, antes, no decorrer e depois da prática de esportes.
· Evitar atividade física com glicemias nos extremos (próximas de hiper ou hipoglicemia).
· Alimentação (número de calorias adequado para manutenção do peso ideal): 
· Carboidratos – Cinquenta a 60% (10% simples, 40 a 50% complexos). Cálculo de carboidratos em pacientes com insulinoterapia intensificada ou usando bomba de insulina. 
· Lipídios – Trinta por cento (10% poli-insaturados, 13% monoinsaturados, 7% saturados). 
· Proteínas – 15% (0,8 a 1,0 g/kg/dia).
· Fibras – 20 a 35 g/dia. 
· Colesterol – 250 a 300 mg/dia. 
· Uso moderado de bebidas alcoólicas (1 lata de cerveja ou 2 cálices de vinho ou 40 ml de bebida destilada). 
· Adoçantes não calóricos – Sacarina, aspartame, ciclamatos, acessulfame K, sucralose.
· Tipo 2
· Metformina. Reduz a produção hepática de glicose, quase sempre o 1o medicamento no tratamento do diabetes tipo 2. Não causa hipoglicemia, promove discreta redução de peso, dose inicialde 500 mg, dose máxima de 2.250 mg/dia, dividida em até 3 vezes/dia. Contraindicada em pacientes com predisposição a hipoxemia ou acidose, como insuficiências renal, hepática, pulmonar, cardíaca, bem como no pré e pós-operatório, e em pacientes submetidos a exames de imagem com contraste.
· Sulfonilureias. Evitar o uso de clorpropamida e glibenclamida pelo maior risco de hipoglicemia. Preferência aos de 3a geração, glimepirida 1 a 6 mg/dia, ou glicazida 60 a 180 mg/dia, podendo ser usadas em dose única. Promovem ganho de peso, sem benefício cardiovascular.
· Glinidas. Estimulam a produção endógena de insulina pelas células beta, duração rápida de ação, indicadas para o controle das hiperglicemias pós-prandiais. Efeitos indesejáveis: ganho de peso e hipoglicemia. Repaglinida 0,5 a 4,0 ou nateglinida 120 mg antes das refeições.
· Pioglitazona. Reduz a resistência periférica à insulina em músculo, tecido gorduroso e fígado. Promove ganho de peso, retenção hídrica, risco de insuficiência cardíaca quando associado à insulina. Redução de massa óssea e possível risco de câncer na bexiga. Dose diária, única, 15 a 45 mg/dia.
· Inibidores da DPP-4. Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina. Estes aumentam a produção de GLP-1 (glucagon-like peptide 1), estimulando a secreção de insulina pelas células beta e inibição da de glucagon. Não causam hipoglicemia e são neutros em relação ao peso; frequentemente usados em combinação com metformina. Em pacientes com insuficiência renal prefere-se a linagliptina. Vildagliptina (Galvus®) 50 mg, 1 a 2 vezes/dia; sitagliptina 50 mg, 1 a 2 vezes/dia; saxagliptina 5 mg, 1 vez/dia; linagliptina 1 vez/dia.
· Analogos do GLP-1. Efeito semelhante aos inibidores de DDP-4, porém de maior potência terapêutica e capacidade de redução de peso. São de uso subcutâneo e frequentemente causam efeitos colaterais gastrintestinais. São descritos raros casos de pancreatite aguda. Exenatida (Byetta®) 5 a 10 mg, SC, 2 vezes/dia; liraglutida (Victoza®) 0,6 a 1,8 mg, SC, 1 vez/dia.
· Orientação alimentar:
· Pacientes com peso normal:
· Dieta normocalórica: com diminuição dos açúcares simples (10 a 15%), evitando o açúcar de cozinha (sacarose) e mantendo os carboidratos complexos (amidos – 40%)
· Dieta normoproteica (15%): baixa em colesterol (< 250 mg/dia) e em gordura saturada (< 7%) com maior teor de poli-insaturadas (óleos de soja, girassol, milho, arroz – 10%) e monoinsaturadas (óleos de oliva e canola – 13%)
· Pacientes obesos: redução do peso (5 a 10%) (não é necessário prescrição de dietas de muito baixo valor calórico)
· Atividades físicas: de 30 a 40 minutos por dia (caminhada é o exercício básico).
· Gestacional
· Períodos de jejum de mais de 4 a 5 horas devem ser evitados, pela tendência à formação de corpos cetônicos, que passam a barreira placentária e são prejudiciais ao feto. As prescrições de dieta devem ser individualizadas e modificadas na evolução da gravidez. Adoçantes artificiais não calóricos (aspartame, a sacarina, acesulfame-K e neotame) podem ser utilizados com moderação.
· Recomenda-se que o ganho de peso durante a gestação seja de 7 a 16 kg, dependendo do peso da gestante antes da gravidez. O aumento nas calorias recomendados para o segundo e terceiro trimestres da gestação é de 100 a 150 kcal por dia. Como prescrição inicial sugere-se no início da gestação ou preconcepção um cálculo de 30 kcal/kg de peso atual, com aumento para 35 a 38 kcal/kg dependendo do apetite e ganho de peso da paciente. Variações de até 25 a 30% do total de calorias podem ser necessárias para obter o ganho recomendado.
· Atividades físicas poderão ser mantidas durante a gravidez, porém com intensidade moderada, desde que não existam contraindicações obstétricas. Revisão recente sugere que atividades físicas podem prevenir e auxiliar no manejo do DG.
· Caminhada, corrida leve, Pilates, Hidroginástica e Bicicleta ergométrica.