QUEDA NO IDOSO E OSTEOPOROSE

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QUEDA NO IDOSO E OSTEOPOROSE – JOÃO VICTOR REIS CAMPOS
Tutoria 3- Um copo depois de quebrado não há nada o que possa ser feito...
1. Elucidar as características da queda no Idoso (epidemiologia, fatores de risco, prevenção e consequência).
A queda pode ser definida como um evento descrito por vítima ou testemunha, em que a pessoa inadvertidamente vai de encontro ao solo ou a outro local em nível mais baixo que o anteriormente ocupado, consciente ou inconsciente, com lesão ou não. Tipos diferentes de quedas apresentam fatores de risco específicos, tornando necessária uma determinação cuidadosa de suas circunstâncias, tanto para a avaliação clínica quanto para a pesquisa epidemiológica. Nos estudos de incidência são consideradas quedas quando estas são não intencionais e resultam em contato com o solo, e não somente cair de costas em um assento, por exemplo.
Os fatores de risco e medidas preventivas associados a quedas em pessoas mais velhas, porém ativas e saudáveis, que caem porque participam de atividades vigorosas e arriscadas diferem dos indivíduos mais frágeis que caem por instabilidade. Um modo de avaliar os diferentes tipos de quedas pode utilizar o roteiro a seguir:
· Determinação da contribuição externa à queda, avaliando-se se a contribuição teria sido suficiente para derrubar alguém saudável e mais jovem;
· Investigação somente daqueles indivíduos que sofreram duas ou mais quedas;
· Classificação da intensidade de movimento no momento da queda.
Epidemiologia
A incidência de quedas aumenta com a idade e varia de acordo com a situação funcional do indivíduo. Estudos bem desenhados de base populacional e com grande número de indivíduos estimam uma incidência de 28 a 35% de quedas em indivíduos com mais de 65 anos, 35% naqueles com mais de 70 anos e 32 a 42% nos indivíduos com mais de 75 anos (Downton, 1998). Algumas evidências apontam para uma incidência de cerca de 50% em indivíduos com mais de 80 anos. Em estudo transversal recente, de base populacional, realizado com indivíduos com 65 anos ou mais morando em áreas de abrangência de unidades básicas de saúde de 41 municípios com mais de 100 mil habitantes de sete estados do Brasil, verificou-se prevalência de quedas de 34,8 entre os homens e 40,1% nas mulheres (Siqueira et al., 2007). 
Os indivíduos mais saudáveis caem com menos frequência. Aqueles que já tiveram um episódio de queda têm uma incidência maior de quedas no ano subsequente. Em estudo de Perracini e Ramos com indivíduos idosos residentes em uma comunidade do município de São Paulo, cerca de 30% disseram ter caído no ano anterior ao inquérito, e 10% afirmaram ter sofrido duas ou mais quedas (Perracini e Ramos, 2002). Outras evidências apontam que quase 60% dos idosos com história de queda no último ano sofrerão uma queda subsequente.
É mais difícil prever estimativas de pacientes institucionalizados, mas pelo menos 50% das pessoas mais velhas em instituições correm risco de quedas. A prevalência de quedas por ano nas instituições de longa permanência é maior que na comunidade. Estudo recente realizado no Rio Grande do Sul demonstrou uma prevalência de quedas entre os indivíduos mais velhos asilados de 38,3%. As quedas foram mais comuns no ambiente do asilo (62,3%), sendo o quarto o ambiente onde ocorreu o maior número de quedas (23%). Na análise ajustada, as quedas se mantiveram associadas a cor da pele branca, com os indivíduos separados e divorciados, com depressão, e maior quantidade referida de medicamentos para uso contínuo (Gonçalves et al., 2008).
Fatores de risco
	A maioria das quedas resulta da interação de fatores relacionados com o indivíduo (intrínsecos) e de fatores do ambiente (extrínsecos). Os fatores intrínsecos incluem: idade, quedas anteriores, redução da acuidade visual, tontura, distúrbios do equilíbrio e da marcha, lesões do sistema nervoso, doenças do aparelho locomotor e comprometimento dos mecanismos reguladores da pressão arterial (barorreceptores), os quais predispõem hipotensão ortostática, distúrbio cognitivo, depressão e transtornos do sono.
	Os fatores extrínsecos relacionam-se com as condições do piso (p. ex., escorregadio), iluminação inapropriada, escada com degraus altos e estreitos e sem corrimão, calçados inadequados, tapetes dobrados ou soltos, barreiras físicas, cadeira, mesa, leito, banheiro, calçados e órteses mal adaptadas. Parece haver forte relação entre a ocorrência de quedas e o uso de benzodiazepínicos, antidepressivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes e antiarrítmicos de classe 1, entre outros. O risco de quedas também é mais alto em indivíduos com internação recente em hospital, principalmente no primeiro mês após a alta. 
	A distribuição das causas difere entre idosos institucionalizados, hospitalizados e os da comunidade. As quedas entre indivíduos que moram em instituições de longa permanência decorrem de distúrbios da marcha e do equilíbrio, vertigem e confusão mental. Uma meta-análise recente mostrou que a associação mais estreita entre quedas e a população idosa foi o histórico de quedas. Pessoas da comunidade tendem a cair por problemas no ambiente, seguidos de fraqueza e/ou distúrbios do equilíbrio e da marcha, tontura e/ou vertigem, alteração postural ou hipotensão ortostática, lesão do sistema nervoso central, síncope e outras causas. As quedas em ambiente hospitalar são 3 vezes mais comuns do que no ambiente domiciliar. Alteração do estado mental, uso de medicações (p. ex., sedativos e tranquilizantes), limitações da mobilidade, necessidade especial no uso do banheiro ou para eliminações são algumas das causas de queda entre os pacientes hospitalizados.
Causas
Fatores associados ao envelhecimento
	Um dos fatores associados ao envelhecimento que pode predispor o indivíduo a quedas é a tendência à lentidão dos mecanismos de integração central, importantes para os reflexos posturais. O envelhecimento parece reduzir a capacidade de processamento e a habilidade de dividir a atenção. Se a concentração for distraída por outra tarefa cognitiva, há recuperação mais lenta de uma perturbação postural.
Doenças específicas
▼Epilepsia. A epilepsia aumenta sua prevalência com a idade e se associa, muitas vezes, à perda de consciência. O diagnóstico pode ser difícil sem a presença de uma testemunha.
▼Doença de Parkinson. A doença de Parkinson, por seus distúrbios de marcha, postura e equilíbrio, é reconhecidamente uma causa potencial de quedas.
▼Miopatias e neuropatias periféricas. Os distúrbios motores dessa ordem que afetam principalmente os membros inferiores têm sido demonstrados como fatores de risco para quedas. As neuropatias sensoriais podem contribuir para quedas por distúrbios na informação sensorial postural.
▼Síncope cardiogênica. As arritmias cardíacas mostraram, em alguns estudos, estar associadas a aumento de risco de quedas, lesões e fraturas (Downton, 1998). Entretanto, há evidências importantes em contrário e, pela alta prevalência de arritmias em pacientes mais velhos, torna-se muitas vezes difícil e, por vezes, pouco eficiente estabelecer essa correlação. Muitas pessoas mais velhas apresentam alguma arritmia, e seu simples diagnóstico não estabelece obrigatoriamente uma relação causa/efeito. Trabalhos recentes sugerem que um número significativo de pacientes que sofre quedas pode ter arritmias precipitadas por hipersensibilidade do seio carotídeo (Downton, 1998).
▼Espondilose cervical. Há duas maneiras pelas quais essa patologia pode precipitar quedas. Em primeiro lugar, uma diminuição do estímulo proprioceptivo dos mecanorreceptores da medula espinal pode provocar sensações de tonturas leves e desequilíbrio em pacientes mais velhos. Também, a mielopatia cervical que pode decorrer da espondilose está associada à espasticidade dos membros inferiores (Downton, 1998).
▼Hidrocefalia de pressão normal ou normobárica. Essa patologia se caracteriza por distúrbio da marcha com BdS larga e pequenos passos, incontinência urinária e demência. Todos esses fatores podem precipitar quedas.
▼Demências. Os pacientesdemenciados apresentam vários fatores de risco para quedas, como distúrbios cognitivos que impedem o reconhecimento do ambiente e distúrbios da marcha que são prevalentes nessa população. É possível que haja defeitos no controle postural como parte da disfunção neurológica. Disfunção autonômica e hipotensão postural: a disfunção autonômica não é uma patologia frequente em pacientes mais velhos saudáveis, mas a hipotensão postural relacionada pode ser uma causa potencial de quedas. A hipotensão postural sem disfunção autonômica parece ser mais prevalente entre mais velhos, podendo ser causada por medicamentos, desidratação ou imobilização.
Prevenção
Prática de atividade física
	É aconselhável pelo menos 30 min de atividade física por dia, seja de forma contínua ou acumulada durante todo o dia. Existem algumas orientações básicas que podem ser feitas, como: usar a escada em vez do elevador, não ficar muito tempo em frente à televisão ou do computador, brincar com os netos, caminhar, pedalar, fazer Tai Chi, dança e alongamento. Estudos mostram que exercícios voltados para treino de força e equilíbrio, marcha e coordenação são efetivos para prevenção de quedas. Devem ser iniciados com cautela, pois podem aumentar a taxa de queda em idosos com mobilidade limitada e que não estejam acostumados a praticar atividade física. Em relação ao pilates, uma meta-análise recente concluiu que a atividade pode melhorar o equilíbrio, um importante fator de risco para quedas em idosos. Entretanto, os estudos são limitados para se concluir sobre o impacto do pilates sobre o potencial de quedas.
Cuidados com os pés
	Secar bem a região entre os dedos; hidratar os pés com óleo vegetal ou hidratante; evitar o acúmulo de hidratante entre os dedos; cortar as unhas em linha reta e nunca cortar os cantos, para não encravar, e, se possível, consultar um podólogo; usar meias de algodão diariamente, do lado avesso, pois a costura pode ferir os pés; evitar extremos de temperatura nos pés.
Calçados adequados
	Evitar saltos altos, chinelos frouxos e solas escorregadias. Os idosos devem medir o tamanho dos pés cada vez que forem comprar um novo calçado. Evitar cadarços e nunca andar somente de meia. O uso de uma calçadeira facilita a colocação dos sapatos, sem necessidade de o idoso se abaixar tanto.
Tratamento adequado das doenças crônicas
	O tratamento adequado de doenças crônicas como osteoartrose (e outras causas de dor), osteoporose, doença de Parkinson, depressão, ansiedade, demência, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e acidente vascular cerebral (AVC) são fundamentais para o cuidado do idoso caidor.
Tratamento de déficits visuais
	Recomendar acompanhamento oftalmológico anual. Estudos mostram que a primeira cirurgia para correção de catarata é efetiva para prevenção de quedas.
Ingesta de cálcio e vitamina D
	Se a ingesta diária de cálcio for inferior a 1.200 mg, deve haver suplementação. A concentração sérica de vitamina D deve ser superior a 30 ng/dℓ; caso contrário, deve haver suplementação mínima de 800 UI/dia.
Medicações
	Revisão periódica das medicações utilizadas, mantendo o uso quando realmente for necessário e na mínima dose eficaz possível, principalmente aquelas diretamente relacionadas com risco aumentado de quedas.
Correção dos fatores de risco no ambiente
	Muitas quedas podem ser evitadas se a casa for um ambiente mais seguro. Para isso, algumas orientações a serem dadas são:
■ Fixar tapetes soltos com tachas ou apoio antiderrapante; remover do caminho caixas, jornais, fios elétricos e de computador etc. e manter boa iluminação (abajur ao lado da cama, luz noturna no quarto, no banheiro e no corredor, lanternas sempre à mão para casos de necessidade)
■ No banheiro: aumentar a altura do vaso sanitário e instalar barras de apoio laterais e paralelas ao vaso; substituir boxe de vidro por cortina; utilizar tapete antiderrapante e instalar barras de apoio nas paredes. Caso haja dificuldade de se abaixar durante o banho, utilizar uma cadeira de plástico firme e resistente
■ No quarto: evitar cama muito baixa ou colchão muito macio; colocar uma lâmpada, um telefone e uma lanterna perto da cama; os armários devem ter portas leves e maçanetas grandes para facilitar a abertura, assim como boa iluminação interna para facilitar a localização dos pertences; dentro dos armários, arrumar as roupas em lugares de fácil acesso, evitando os locais mais altos; instalar algum tipo de iluminação ao longo do caminho da cama até o banheiro; não deixar o chão do quarto bagunçado
■ Na cozinha: remover os tapetes, que promovem escorregões; limpar imediatamente qualquer líquido, gordura ou comida que tenham sido derramados no chão; armazenar comida, louça e demais acessórios culinários em locais de fácil alcance; as estantes devem estar bem presas à parede e ao chão para permitir o apoio do idoso quando necessário; não subir em cadeiras ou caixas para alcançarar mários que estejam no alto; no piso, utilizar cera que, após a aplicação, não deixe o piso escorregadio; a bancada da pia deve estar a 80 a 90 cm do chão para permitir uma posição mais confortável ao se trabalhar
■ Na escada: não deixar malas, caixas ou qualquer tipo de bagunça nos degraus; interruptores de luz devem estar instalados tanto na parte inferior quanto na parte superior da escada. Uma opção é instalar detectores de movimento, que fornecerão iluminação automaticamente; a iluminação deve possibilitar a visualização desde o início até o fim da escada, assim como das áreas de desembarque; remover os tapetes que estejam no início ou no fim da escada. Caso opte por aplicar carpete fixo na escada, selecionar um que tenha cor sólida (sem desenhos ou muitas formas), que não impeça a visualização nítida das bordas dos degraus; colocar tiras adesivas antiderrapantes em cada borda dos degraus; instalar corrimão por toda a extensão da escada e em ambos os lados. Os corrimãos devem estar a uma altura de 76 cm acima da escada
■ Na sala e no corredor: organizar os móveis de maneira a deixar o caminho livre para que se possa circular sem ter que ficar se desviando muito; manter mesas de centro, porta-revistas, descansos de pé e plantas fora da área de passagem; instalar interruptores de luz na entrada das dependências, a fim de que não haja necessidade de andar no escuro até que se consiga ligar a luz. Interruptores que brilham no escuro podem ser úteis; deixar sempre o caminho livre de obstáculos; manter fios de telefone, fios elétricos e de ampliação fora das áreas de trânsito, mas nunca debaixo de tapetes; não deixar extensões cruzarem o caminho; reorganizar a distribuição dos móveis; colocar nas áreas livres tapetes com fita adesiva de dupla face ou com a parte de baixo não deslizante; não sentar em cadeira ou sofá muito baixos. Consertar imediatamente as áreas em que o carpete esteja desgastado; remover peitoril de porta maior que 1,3 m.	
	A prevenção de quedas é um assunto de importância na saúde pública pelos prejuízos e morbidade relacionados. Estratégias para reduzir o risco de quedas devem incluir avaliação multifatorial de fatores de risco conhecidos e intervenção nos fatores identificados. Segundo Ambrose et al. (2013), as intervenções mais efetivas costumam incluir os seguintes componentes: 
(a) adaptação ou modificação dos fatores ambientais no domicílio; 
	
(b) suspensão ou uso em doses e tempo mínimo de medicamentos psicotrópicos; 
(c) suspensão ou uso mínimo de outros medicamentos; 
(d) controle de hipotensão postural; 
(e) tratamento de problemas nos pés e intervenção sobre calçados; 
(f) exercícios, particularmente de condicionamento de equilíbrio, força e marcha. 
	
Consequências
	As quedas representam impacto importante sobre a qualidade de vida dos indivíduos mais velhos. São relatadas com frequência como consequências de quedas fraturas, medo de cair, abandono de atividades, modificação de hábitos e imobilidade. Após a queda, o idoso pode restringir sua atividade por temor, pela dor ou pela própria incapacidadefuncional. A reabilitação pós-queda pode ser demorada, e, no caso de imobilidade prolongada, leva a complicações como tromboembolismo venoso, úlceras de pressão e incontinência urinária. Tornando-se dependente, a vítima da queda pode demandar mais tempo do seu cuidador, acarretando problemas sociais. Os caidores estão mais propensos a requererem institucionalização.
Morte
	Morte é uma consequência bem menos frequente. Entretanto, os acidentes são a quinta causa de morte em pacientes mais velhos e as quedas constituem 2/3 dessas mortes acidentais. A maior parte das mortes decorrentes de quedas ocorre naqueles com mais de 65 anos de idade e as complicações de quedas são a causa principal de morte por trauma em indivíduos com mais de 65 anos. Um evento letal diretamente relacionado com uma queda ocorre em aproximadamente 2 por 1.000 indivíduos com mais de 65 anos por ano e tende a aumentar com a idade, sendo mais evidente em homens que em mulheres (Downton, 1998). Quase todas as mortes são consequentes à fratura de colo femoral. As quedas podem representar, também, um marcador para um risco de maior mortalidade nessa população.
Lesões
	As lesões resultantes de quedas são comuns, ocorrendo em 1/3 a 3/4, embora a maior parte seja de pequena gravidade e mais da metade dos pacientes não procure atendimento médico (Downton, 1998). A maior parte das lesões graves e fraturas nos pacientes mais velhos são decorrentes de quedas, embora as fraturas ocorram em menos de 10% desses eventos (Sattin et al., 1990). Estudo seccional de uma população com indivíduos de mais de 20 anos vivendo em Pelotas (RS) indicou prevalência de fraturas no curso de vida de 28,3%, com 2,3% dos indivíduos sofrendo uma fratura no ano que precedeu o inquérito. Entre todas as fraturas que ocorreram em indivíduos com mais de 60 anos nos 12 meses precedentes, 83,3% foram causadas por quedas (Siqueira et al., 2005). Parece haver um maior risco de lesões naqueles indivíduos que caem longe de suas residências, talvez porque eles tendam a ser um grupo mais ativo e saudável e mais sujeito a sofrer quedas mais violentas. A incidência de fraturas do colo femoral em indivíduos maiores de 65 anos é de aproximadamente 5 por 1.000 por ano, mas varia em diferentes regiões do mundo. A incidência de lesões é substancialmente maior em mais velhos institucionalizados (Downton, 1998).
Medo de quedas
	Há consequências menos óbvias, porém igualmente sérias advindas das quedas. As pessoas que caíram experimentam o medo de novas quedas. Esta síndrome também é conhecida pelo termo de síndrome de ansiedade pós-quedas. A perda de confiança decorrente pode resultar em restrição de atividades e representar um fator significativo para a transferência da vítima para um ambiente mais limitado e supervisionado, como uma casa de repouso. O medo de quedas parece ser ao menos tão prevalente quanto as próprias quedas. Em estudo recente de mais de mil mulheres da comunidade com idade entre 70 e 85 anos, a síndrome do medo de quedas, determinada por questionário, foi encontrada em um terço destas no início da investigação e em 46% após 3 anos (Austin et al., 2007). Uma revisão sistemática recente encontrou 50% de indivíduos com medo de quedas após uma fratura de bacia (Visschedijk et al., 2010).
	Há evidências de que as quedas produzem sintomas de ansiedade e depressão, e sintomas depressivos são comuns em pacientes com fratura de colo femoral (Downton, 1998). A perda de confiança na capacidade de deambular com segurança pode aumentar o declínio funcional, depressão, sentimentos de inutilidade e isolamento social.
	As quedas que resultam em lesões físicas, perdas funcionais ou períodos prolongados em que a pessoa permanece ao chão são as que mais se correlacionam ao medo significativo de quedas (Sudarsky e Tideiksaar, 1997). Algumas pessoas desenvolvem medo situacional de cair, ligado diretamente a uma atividade específica. Outras pessoas desenvolvem fobia, ou seja, um medo excessivo ou não razoável em relação a uma situação específica. Várias síndromes são descritas como fobia de quedas em espaços abertos, e autores como Balaha utilizaram o termo ptofobia para caracterizar a fobia de quedas em mais velhos (Sudarsky e Tideiksaar, 1997). Pacientes mais velhos podem ter medo de sentar ou levantar sem apoio. Alguns pacientes não conseguem iniciar a marcha por medo intenso de quedas, enquanto outros necessitam de apoio máximo. O medo de quedas pode modificar ou influenciar mudanças nos parâmetros temporoespaciais nos indivíduos mais velhos, levando a uma velocidade menor da marcha e maior apoio bipedal.
	O medo de quedas pode estar associado a um aumento da mortalidade, ocorrendo aproximadamente 33% de mortes em até 4 meses após a admissão hospitalar por queda. Os eventos letais podem ser devidos a broncopneumonia, infarto agudo do miocárdio e tromboembolismo pulmonar (Sudarsky e Tideiksaar, 1997; Visschedijk et al., 2010). Por sua vez, o relacionamento do paciente com a sua família pode se deteriorar pela ansiedade e pelos atritos ocasionados pela situação psicológica fragilizada do paciente, piorando o nível de cuidados e aumentando a dependência (Downton, 1998).
Permanência prolongada no solo após uma queda, redução nas atividades e na independência
	Após uma queda, até metade dos indivíduos mais velhos, mesmo sem lesões, pode não conseguir levantar sem auxílio (Downton, 1998). Esses indivíduos estão mais propensos a desidratação, pneumonia, úlceras de decúbito e rabdomiólise e tendem a ser mais velhos e mais frágeis que os pacientes que se levantam sem ajuda. Eles correm, também, risco maior de morte, perda de independência e institucionalização (Downton, 1998). Evidências recentes encontraram 35% destes indivíduos mais propensos a sofrer perdas permanentes nas atividades básicas de vida diária, contra 25% dos controles.
	As quedas e suas sequelas, em estudo recente, foram responsáveis por 18% dos dias em que houve alguma restrição de atividades. Quarenta por cento dos pacientes que caem têm alguma limitação de atividades causada por lesões físicas ou por medo de queda. Aproximadamente um quinto das pessoas que caíram e foram tratadas em um setor de emergência tinha dor persistente ou limitação de atividades quando reavaliadas após 7 meses do evento (King, 1997). Fraturas do colo femoral são causas conhecidas de declínio funcional em relação ao estado anterior à fratura, havendo evidências de que outros tipos de fraturas também possam ter influência significativa sobre a independência (Downton, 1998). Os indivíduos mais frágeis e dependentes previamente às quedas têm prognósticos piores, enquanto aqueles que caem repetidamente são candidatos mais fortes à institucionalização.
2. Estudar a epidemiologia e a fisiopatologia da osteoporose.
	Osteoporose é um distúrbio esquelético crônico e progressivo, de origem multifatorial, que acomete principalmente pessoas idosas, tanto homens quanto mulheres, geralmente após a menopausa.
	Caracteriza-se por resistência óssea comprometida, predispondo ao aumento do risco de fratura, à dor, à deformidade e à incapacidade física. A resistência óssea reflete a integração entre densidade e qualidade óssea, que, por sua vez é determinada por vários fatores: microarquitetura trabecular interna, taxa de remodelamento ósseo, macroarquitetura, acúmulo de microdanos, grau de mineralização e qualidade da matriz (Francis, 2003).
	É comum conceituar OP como sendo sempre o resultado de perda óssea. Entretanto, uma pessoa que não alcançou seu pico máximo durante a infância e a adolescência, por desnutrição, doenças disabsortivas ou anorexia nervosa, por exemplo, pode desenvolver OP sem ocorrência da perda óssea acelerada. Portanto, otimizar o pico de massa óssea na infância e na adolescência é tão importante quanto a perda óssea no adulto.
Epidemiologia
	O Brasil é um país com grande mistura étnica com distribuição regional heterogênea. Daí a prevalência da OP, nos estudos brasileiros realizados, variar de 6 a 33% dependendo da população e de outrasvariáveis avaliadas (Marinho et al., 2015).
	A prevalência varia segundo a influência de vários fatores sobre a massa óssea e a facilidade de se realizar o diagnóstico, entretanto, atualmente, a literatura registra incidência de 50% para as mulheres na 8a década e 20% para os homens da mesma idade (De Laet e Pols, 2000).
	No Brasil as estatísticas oficiais mostram que depois dessa faixa etária, 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens apresentarão uma fratura relacionada à osteoporose (SBO, 2010; Pinheiro et al., 2010).
	Por ser uma doença assintomática, seu registro se faz, muitas vezes, tardiamente por meio de suas complicações, que são as fraturas. Mulheres idosas com mesma densidade óssea têm maior taxa de fratura quando comparadas às mais jovens devido a outros fatores, como qualidade óssea e tendência aumentada a quedas.
	As fraturas de punho ocorrem com mais frequência por volta da 5a década, as vertebrais aumentam depois dos 60 anos, enquanto as fraturas de fêmur têm sua maior incidência a partir da 7a década. Para as mulheres brancas que não recebem intervenção contra a perda óssea, as rupturas serão observadas em 50% delas; 17% sofrerão fratura de fêmur proximal (FFP); e 30 a 40%, de vértebras. Segundo as estimativas, 1 em cada 6 mulheres brancas terá fratura de fêmur (FF), enquanto a proporção para os homens é de 1 para 12.
	Em estudo na cidade de São Paulo também notaram predomínio da FFP entre as mulheres em relação aos homens, em uma proporção de 3,3:1, com aumento progressivo de acordo com a idade em ambos os sexos. Esses achados são comparáveis aos de outros países, como Japão, Índia, Canadá e EUA (Komatsu, 2004).
	Homens idosos também apresentam risco considerável para rupturas ósseas, sendo responsáveis por um terço de todas as FFP. A morbidade após fraturas osteoporóticas parece ser mais séria, e a mortalidade é mais comum em homens do que em mulheres. O conhecimento sobre os mecanismos da perda óssea senil e a patogênese da OP primária em homens é ainda fragmentado, precisando de maior definição sobre o impacto do estado hormonal na homeostase esquelética (De Laet e Pols, 2000).
	Pessoas com baixa massa óssea podem não desenvolver fraturas, mas isso não nega a importância de se detectarem todos os indivíduos com baixa massa óssea para serem submetidos a tratamento preventivo, diminuindo o risco de fraturas. Podemos comparar semelhante situação com os pacientes hipertensos: nem todos desenvolverão complicações, mas não se nega a importância de se detectar a elevação da pressão arterial na população, identificando e intervindo nesses pacientes.
	Chama a atenção o fato de que a grande proporção de FFP ocorre antes dos 80 anos, particularmente nos homens, alertando para a necessidade de uma intervenção precoce a fim de chegar a melhores resultados com menores gastos.
	Embora haja aumento da mortalidade devido à OP, sua pior consequência é que os pacientes vivem com a doença muitos anos, com perda da independência e piora da qualidade de vida.
	Não surpreende o fato de que os custos do tratamento sejam significativos. Nos EUA, os gastos excedem 10 bilhões de dólares com os pacientes que sofreram FFP, e mais de 18 bilhões são gastos com as outras fraturas. Dadas as tendências demográficas, prevê-se que, em 2020, o tratamento das sequelas da OP custará de 30 a 60 bilhões de dólares por ano – daí a premência de que estratégias efetivas de prevenção e tratamento sejam implementadas.
Fisiopatologia
	Fatores como sexo e pico de massa óssea, entre outros, determinam a perda óssea. A partir da 4a década de vida, inicia-se um lento processo de perda óssea, que é diferente para o osso trabecular e o osso cortical.
	Nos primeiros 10 anos após a menopausa, a perda óssea é, em média, de 0,3 a 2% ao ano, o que resulta em uma redução de 20 a 30% do osso trabecular e 5 a 10% do osso cortical.
	A partir dos 60 anos, observa-se uma desaceleração da perda trabecular e um aumento da velocidade de perda semelhante de osso trabecular e cortical. Ocorre um desequilíbrio entre reabsorção e formação óssea, e aquela passa a superar esta. Isso pode estar relacionado com formação deficiente ou atividade aumentada dos osteoclastos. A quantidade de osso formada pelos osteoblastos diminui progressivamente, e o adelgaçamento das trabéculas, que evoluem para perfuração e perda de conectividade, seria o produto final desse desequilíbrio, com aumento da fragilidade óssea e do risco de fraturas. 
	Com o envelhecimento, instala-se gradualmente redução do cálcio sérico, relacionada com queda de 25-hidroxivitamina D (25 [OH] vitamina D), secundária à redução da exposição aos raios solares, e piora do metabolismo de 25 (OH) para 1,25 (OH) vitamina D, por declínio da função renal. A redução da calcemia leva a hiperparatireoidismo secundário. A essas alterações somam-se os efeitos do hipoestrogenismo e a diminuição da função osteoblástica, fatores de risco importantes para OP.
	Trabalhos recentes mostram uma diminuição de IGF-I e TGF-b na matriz óssea em idosos, que poderia justificar a redução do número e/ou da atividade dos osteoblastos. Os principais reguladores locais da remodelação óssea são:
■ Receptor ativador do fator nuclear kappa beta (RANK)
■ RANK ligante (RANKL)
■ Osteoprotegerina (OPG).
	A interação do RANKL com RANK induz a osteoclastogênese. A OPG compete com RANKL. A regulação da atividade osteoclástica depende do equilíbrio entre RANKL e OPG
3. Entender a importância do Estatuto do Idoso (focando em Dona Marinete).