AULA TOXINA - APLICAÇÕES

Prévia do material em texto

TOXINA BOTULINICA
Se tornou popular no Brasil, por ser um processo não cirúrgico e demonstrar eficácia em aplicações corretivas e preventivas na face.
A toxina botulínica é um agente proteico paralisante que age bloqueando a condução neuromuscular, inibindo a liberação de acetilcolina de forma reversível. 
É produzida pela bactéria anaeróbia, grma positiva CLOSTRIDIUM BOTULINUM. Existem vários tipos de neurotoxinas, mas utilizamos o TIPO A que é um produto de origem biológica. 
A toxina tipo A é um método extremamente eficaz no tratamento das designadas rugas hipercinéticas, recorrendo-se a esta, para o tratamento de grandes áreas relativas à parte superior da face.
Mecanismo de ação
A toxina tipo A produz seu efeito terapêutico atuando seletivamente nos terminais nervosos colinérgicos, inibindo a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular.
A acetilcolina é o mediador da transmissão de impulsos nervoso do cérebro que desencadeiam o movimento e a contração celular. 
Efeitos clínicos
Os efeitos clínicos podem ocorrer em um período de 1 a 7 dias após a administração.
Segue-se um período de (1 a 2 semanas) para ocorrer o efeito máximo e então os níveis atingem um patamar moderado até a recuperação completa do nervo em um período de 3 a 6 meses.
Farmacologia
Pode se fazer até 100 unidades de toxina botulínica tipo A numa única aplicação.
Raio de ação da toxina botulínica é de aproximadamente 1cm de diâmetro, devendo ser marcado os pontos com essa distância, apenas o dysport tem o raio de ação maior de 2cm.
Imunologia
A toxina botulínica é um proteína imunogênica capaz de induzir a formação de anticorpos. 
Quando ocorre a formação de anticorpos, os efeitos terapêuticos da toxina botulínica diminui quase por completo.
Para se reduzir o risco de formação de anticorpos deve se manter um espaçamento de 3 meses entre as aplicações.
Tipos de Toxina
· BOTOX: 50 ui/100ui TBA (albumina humana e cloreto de sódio)
· BOTULIM 50ui/100ui/200ui (albumina humana)
· DYSPORT 300ui/500ui TBA (albumina humana e lactose)
· XEOMIN 100ui TBA (albumina humana e sacarose)
· BOTULIFT 50ui/100ui/150ui/200ui TBA (albumina humana e cloreto de sódio)
· PROSIGNE 50ui/100ui TBA (gelatina, dextrana e sacarose)
· NABOTA 100ui TBA (albumina humana e cloreto de sódio)
O diluente a ser usado é a solução de salina estéril, endovenosa ou IV a 0,9%
O soro precisa estar na mesma temperatura da toxina.
A seringa de 1ml com agulha calibrosa (22G) para diluir a toxina.
Para facilitar a aplicação clinica usamos a diluição a “seco” que permite a obtenção de 1 (uma) unidade de toxina para cada traço da seringa, em seringa de 0,5ml.
Concentração de toxina botulínica 100ui
	Diluída
	1ml
	2ml
	2,5ml
	3ml
	Seringa cheia 0,5ml
	50U
	25U
	20U
	16,67U
	0,1ml
	5U
	2,5U
	2U
	1,67U
	0,01ml
	1U
	0,5U
	0,4U
	0,33U
Deve ser manuseada cuidadosamente devido a sua estrutura formada por um complexo cristalino da proteína de alto peso molecular e por uma hemaglutinina é facilmente desnaturada através da agitação da solução.
Armazenamento
Entre 5 a 8 graus (fundo da primeira prateleira da geladeira, logo abaixo do congelador).
Evitar colocar na porta da geladeira, pela recorrentes aberturas, há um aumento de temperatura com possível aquecimento e perda de ação da toxina.
Após reconstituição
O ideal é ser usada dentro de 8 horas, há estudos que indicam manter em estado refrigerado dura até 4 semanas, porém reduz 50% de potência em uma semana após a reconstituição. 
MARCAS COMERCIAIS
1. BOTOX (Allergan – USA)
A primeira toxina aprovada para uso cosméticos e terapêuticos, sendo amplamente divulgada como sinônimo do procedimento. 
· Raio de ação 1cm (pouca difusão)
· Início do efeito: 48h
· Diluição em 0,5ml de soro e o frasco de 50ui, 1,0ml de soro o frasco de 100ui
· Validade: 36 meses
· Manter refrigerada
2. BOTULIFT (Coréia) 
· Raio de ação 1cm (pouca difusão)
· Início do efeito: 72 horas
· Diluição em 0,5ml de soro e o frasco de 50ui – 1,0ml de soro o frasco de 100ui...
· Validade: 24 meses
· Manter refrigerado
3. NABOTA 
· Raio de ação 1cm (pouca difusão)
· Início do efeito: 72 horas
· Diluição em 1,0ml de soro o frasco de 100ui
· Validade: 24 meses
· Manter refrigerado
4. BOTULIM
· Raio de ação 1cm (pouca difusão)
· Início do efeito: 24 horas
· Diluição em 0,5ml de soro o frasco de 50ui, 1,0ml de soro o frasco de 100ui..
· Validade 24 meses
· Manter refrigerado
5. DYSPORT
· Raio de ação 2cm (maior difusão)
· Início do efeito: 36 horas
· Diluição em 0,9ml de soro o frasco de 300ui e 1,6ml de soro o frasco de 500ui..
· 500u europeias equivale a 166u americanas
· 300u europeias equivale a 96U americanas
· Validade 24 meses
· Manter refrigerado
6. XEOMIN (Alemanha)
· Raio de ação 1cm (pouca difusão)
· Início do efeito: 24 horas
· Diluição em 0,5ml de soro o frasco de 50ui, 1,0ml de soro o frasco de 100ui
· Menos imunogênico 
· Validade 24 mees
· Não precisa refrigeração antes da reconstituição
7. PROSIGNE (China)
· Raio de ação 1cm (pouca difusão)
· Início do efeito: 72 horas
· Diluição de 0,5ml de soro o frasco de 50ui, 1,0ml de soro o frasco de 100ui
· Toxina que não tem albumina humana na sua composição
· Validade de 24 meses
· Manter refrigerada
Vácuo 
Dysport: não tem vácuo no interior do frasco, pode ser diluído naturalmente sem preocupação de formação de bolhas.
Botox, botulift, xeomin, botulim, nabota e prosigne: tem vácuo no interior do frasco, precisa ser diluído lentamente evitando a formação de bolhas
O botox é uma técnica de aplicação simples e apresenta baixo índice de complicações, quando se tem um bom conhecimento da musculatura e anatomia facial.
Indicações
· Bruxismo
· Hipertrofia do masseter
· Sialorréia 
· Sorriso gengival
· Assimetria do sorriso
· Enxaqueca
· Cefaleia tensional
· Linhas periorbital (pés de galinha)
· Linhas frontais
· Linhas glabelares
· Levantamento de sobrancelha
· Travamento de sobrancelha
· Linhas nasais “bunny-lines”
· Linhas supralabiais
· Mentonianas 
· Pálpebra inferior
· Botox à francesa
· Mesobotox 
· Hiperidroses
· Ronco
· Botox capilar
· Nefertite
Contra-indicações
· Gestantes e lactantes
· Alérgicos aos componentes do produto (albumina humana)
· Alérgicos à lactose (evitar dysport)
· Diabéticos (Xeomin e Prosigne)
· Evitar em pacientes que fazem uso de anti-inflamatório 
· Evitar em pacientes que fazem uso de drogas que atuam na junção neuromuscular
Técnica de injeção
Na face existem vários endereços em que os músculos está associado a uma expressão, com a combinação de uma ou várias injeções em pontos específicos e possível tratar as ações estimuladas pelos músculos, relaxando o mesmo.
O próximo passo é entender a angulação da agulha, se ela for a 10 graus está debaixo da pele, se for a 45 graus está dentro do músculo; se ela estiver a 90 graus pode ser que ela passe o músculo e encoste no osso.
INJEÇÃO DIRETA: a agulha é inserida perpendicular à pele. A toxina é injetada no ventre do músculo alvo, previamente localizado pela palpação.
INJEÇÃO DIRECIONADA: a aplicação é no local de maior tensão muscular.
INJEÇÃO EM DOIS NÍVEIS: a substância ativa é injetada em nível superficial e profundo, dando um efeito de suspensão mais natural.
TÉCNICA DE BOLHA SUBDÉRMICA: é inserido apenas o bisel da agulha e injetada a solução até formar uma bolha, essa técnica é usada em pálpebra inferior, onde as fibras musculares nesta região se insere diretamente na pele.
QUANTIDADES MÍNIMAS
Código de barra: 1ui
Sorriso gengival: 1ui
Glabela – Prócero: 2ui
 Corrugador: 2ui
Bunny lines: 2ui
Frontal: 2ui cada ponto
Erguer a sobrancelha: 2ui
Travar a sobrancelha: 2ui
Mentoniano: 2ui
Abaixador do canto da boca: 2ui
Masseter: 15ui
Ponta do nariz: 5ui
Olhos: 2ui cada ponto
Quantidade máxima: 30ui por músculo (com exceção do masseter)
Bruxismo
 Quando a toxina é injetada em um músculo da face, a tensão diminui, de maneira que não há força o suficiente para promover o atrito entre os dentes, diminuindo assim o desgaste e a fadiga dos músculos da mastigação.
Técnica
· Introduzir toda a agulha nomúsculo masseter
· Agulha de 8mm
· 3 pontos marcados com no mínimo 5ui em cada e no máximo 15ui em cada
· Perde a força da mastigação
· Cuidado para não atingir o músculo risório (fecha o corredor bucal)
Bruxismo com dor
· Músculo masseter: 5ui em 3 pontos
· Músculo temporal: 5ui em 3 pontos
· Músculo esternocléidomastoídeo: 3ui
· Ponto gatilho da dor: 2ui
Afinamento facial – hipertrofia masseter
· Aplicações regulares de 4 em 4 meses no masseter pode afinar o rosto;
· Assimetria podem ser tratadas com diferentes quantidades de cada lado;
· Máximo masseter de 50ui de cada lado e depois ir reduzindo a dose;
Sorriso gengival 
 O sorriso gengival é conceituado quando há exposição de mais de 2 a 3mm de tecido gengival durante a execução do sorriso.
Técnica
1. Introduzir toda a agulha de 6mm
2. Agulha em direção a asa do nariz
3. A cada 1mm de exposição gengival, usa-se 1mm de toxina
4. Aplicação de 1cm da asa do nariz
Exemplo sorriso gengival baixo: 2,5ui cada lado
Exemplo sorriso gengival alto> 5ui de cada lado
Abaixador do lábio inferior
· Do canto da boca mede 1cm em direção a linha média e 3cm para baixo
· De 2 a 3ui
· Metade da agulha em 90 graus. 
Assimetria do sorriso
Aplicação no ponto do sorriso gengival 1ui
Sialorréia-glândula parótida
· 15ui de cada lado
· Infiltração no ponto médio entre a artéria temporomandibular e o ângulo da mandíbula, de forma perpendicular e pouco profunda
· Meia agulha em 90 graus
Sialorréia-glândula submandibular
· Dosagem de 15ui por sessão em ambas as glândulas; 56% das sialorréias são produzidos pelas submandibulares. Toda agulha 90%
Frontal
· Responsável pela movimentação da fronte, elevação das sobrancelhas
· Evitar aplicar na região lateral do frontal, porque trava a movimentação
· Sua contração possui rugas horizontais 
Técnica
1. Marcação na parte mais alta do músculo
2. Deixar 1cm de margem na sobrancelhas (aréa de segurança)
3. Aplicar sempre da linha da pupila em direção a linha média
4. Introduzir metade da agulha em 45 graus
5. Mulheres: 2ui por ponto e Homens: 2ui até 5ui por ponto, devido a força muscular
Cuidado!! Zona de risco, deixar 1cm acima da sobrancelha sem aplicar toxina, porque ali se localiza o músculo levantador da pálpebra superior e abaixador do supercílio.
Elevação da sobrancelha
· O efeito máximo da toxina sobre a sobrancelha é de 12 semanas – 3 meses.
· A elevação da sobrancelha dá um aspecto mais juvenil ao rosto
· Não se aplica sozinha, precisa travar a região da glabela junto
· Introduzir metade da agulha
· 2ui por ponto
 
Travamento das sobrancelhas
· Efeito spock é elevação lateral dos supercílios, resultante pelo enfraquecimento do músculo frontal, ocorrendo hiperatividade compensatória elevando o segmento lateral das sobrancelhas
· Só irá realizar o travamento quando se possui muitas rugas na região lateral
· Introduzir metade da agulha com 1ui para travar o músculo ou só o bisel para melhorar a pele.
Glabela
Técnica
1. Introduzir toda a agulha, pois a aplicação deve ser a nível do periósteo no sentindo da força muscular
2. Prócero 4ui nos corrugadores 5ui
3. Carregar na quantidade de toxina nessa região
4. Usar de 3 a 5 pontos de aplicação 
5. Linha média entre as sobrancelhas 90 graus toda a agulha
6. Lado direito e lado esquerdo 3mm acima das sobrancelhas 45 graus toda a agulha
7. Ao lado do ponto anterior caso for necessário, mais dois pontos
Bunny lines
· Essa aplicação é realizada no músculo nasal;
· 2ui de cada lado do nariz (superficial)
· 2ui no ponto central se necessário
· Introduzir só o bisel de agulha em 45 graus
· Agulha de cima para baixo 
Pode ser aplicado lateral ou central, dependendo de onde se localiza as rugas.
Região periorbital
Com fechamento forçado dos olhos ou com o sorriso, dá origem as rugas periorbitárias (famosos pés de galinhas ou raios de sol).
· Manter distância de 1cm do canto externo do olho
· Pede-se para o paciente sorrir (franzir), marca a rítide principal, o qual será colocado a maior quantidade de toxina
· Se for um ponto em cima da rítide principal e o restante abaixo
· Normalmente usa-se 3 a 5 pontos de aplicação nessa região
· O ângulo da seringa será de 45 graus de dentro pra fora
· 2ui por pontos
· Introduzir metade da agulha
Pálpebra inferior
· Alargar a fissura palpebral
· Corrigir assimetria
· Uma mínima dose de toxina na pálpebra inferior pode criar um olhar mais aberto
Deve-se avaliar a região para ver se pode aplicar toxina, como teste de pressão ocular, avaliar olhos secos, mostra escleral (branco do olho) e avaliar cirurgias oculares superiores como bleforoplastia, laser CO2 ao redor dos olhos).
Técnica
1. Injetar 3mm da margem ciliar 
2. 1ui na linha da pupila da pálpebra inferior
3. Bem superficial (subdérmico) 
Botox a francesa
· Diminui as rugas e as linhas finas da pálpebra inferior
· NÃO pode fazer em pacientes com flacidez palpebral
· Introduzir somente o bisel da agulha, bem superficial
· 0,5ui por ponto, no máximo 2 pontos
· Deixar um limite de 0,3 da margem superciliar 
Mesobotox
· Diminuição das “marcas de sanfona”
· Aplicar 1ui com distância de 1cm cada ponto
· Usar toxina super diluída 
· Introduzir somente o bisel da agulha, bem superficial
Ex: diluição 5ui de toxina já diluída, misturar mais 5ui de soro fisiológico = 10ui de toxina super diluída esta pronta para aplicação.
Região Perioral
· Promove os movimentos de beijo e sucção 
· 1ui por ponto/ 4 quadrantes
· 1/3 dos pacientes não gostam do resultado
· Introduzir somente o bisel da agulha
· Aplicação em cima da parte vermelha do labío 
Linhas de marionete
· Toxina que eleva o canto da boca que esteja caído quando em repouso
· 2 a 4ui de cada lado
· Introduzir metade da agulha em 90 graus
· Medir 1cm do canto da boca e 2cm para baixo
Mentoniano
Reduz ou previne o aparecimento do queixo com aspecto de pele de laranja;
· Aplicar a toxina 3cm distante do lábio inferior e 2 pontos próximo a linha média
· Introduzir metade da agulha em 90 graus
· 2ui por ponto 
Bandas Platisma
· As bandas do músculo platisma se tornam mais evidentges com a idae
· Em torno de 4 pontos ao longo de cada banda separadas cerca de 1cm
· Introduzir apenas o bisel, com o músculo contraído
· 5ui por ponto
· Não é um tratamento, apenas minimizar as linhas durante 2 a 3 meses
Rugas horizontais no pescoço
· Introduzir somente o bisel, bem superficial
· 2ui a 5ui por ponto
· Intervalo de 2 em 2cm por marcação como se fosse fazer um colar de pérolas
Nefertite 
· Melhora o contorno do rosto, definição linha da mandíbula
· Mentoniano 2ui bilateral
· Depressor do canto da boca 2ui bilateral
· Masseter: 2 pontos de 10ui de cada lado
· Platisma: 8 pontos de 5ui cada
Nariz negroide
· É quando ao falar as narinas se dilatam
· Aplica-se 5ui em cada lado, menos da metade da agulha em 90 graus.
Elevação da ponta do nariz
· O músculo abaixador do septo nasal (encurta o lábio superior e baixa a ponta do nariz durante o sorriso)
· 5ui na espinha nasal
· Introduzir toda agulha em direção ao septo nasal
Céfaleia migranosa (enxaqueca)
· Glabela: 5ui em 3 pontos
· Frontal: 3ui por 10 pontos
· Temporal: 2ui por 3 pontos
· Occital: 3ui em 3 pontos de cada lado
· Masseter: 10ui em 3 pontos de cada lado
· Esternocleidomastoídeo: 3ui em 3 pontos de cada lado
Cefaleia Tensional (siga a dor)
· Glabela: 5ui em 3 pontos;
· Frontal: 3ui em 10 pontos;
· Temporal: 2ui em 3 pontos;
· Occiptal: 3ui em 3 pontos em cada lado;
· Masseter: 10ui em 3 pontos de cada lado;
· Trapézio: 7 a 10ui em 2 pontos
· Ponto de gatilho da dor: 5ui em cada ponto
Ronco
A aplicação é no ponto vibratório antes da úvula (véu palatino). São 2ui por ponto, toda a agulha. Iniciar apenas de um lado, se em 15 dias não melhorar fazer do outro lado também. 
Tratamento para evitar cicatrizes
Aplicação de 1ui a cada 1cm da cicatriz, metade da agulha. Ajuda a não formar queloides.
NÃO EXISTE MEDICAÇÃO PARA POTENCIALIZAR O EFEITO DA TOXINA COMO FITASE OU ZINCO!!
Medicações que diminuem a durabilidade da toxina
1. ASS
2. Vitamina E e C
3. Suplementos nutricionais (gingkobiloba,óleo de prímula)
4. Anti-inflamatórios
Complicações
A injeção de qualquer substância na pele causa reações localizadas decorrentes do trauma. As mais comuns são eritema, dor e equimose.
O eritema é a vermelhidão da pele, devido à vasodilatação dos capilares cutâneos e o EDEMA é o acumulo de liquido nos tecidos. Estão associados a própria injeção e ao volume do liquido injetado.
Quando as diluições da toxina botulínica são maiores, o edema tende a ser proporcionalmente maior. 
Essas complicações regridem de forma espontânea na primeira hora, não havendo necessidade de qualquer tratamento.
· Equimoses: decorrentes da lesão a vasos sanguíneos por ocasião da injeção que por sua vez provoca hematomas
· Cefaleia e náuseas podem ser relatadas após a aplicação mas tendem a ser leves, pode estar relacionada a ansiedade antes e/ou durante o procedimento.
· A ptose palpebral é a complicação mais temida e mais importante. Caracteriza-se pela queda de 1 a 2mm na pálpebra, obscurecendo o arco superior da íris.
TRATAMENTO: apracionidina colírio ou claril colírio – aplicar de 6 em 6 horas 2 gotas até melhorar.
· A ptose superficial e a diminuição significativa da expressividade do terço superior da face decorrem da aplicação da toxina botulínica na região frontal e superciliar
· Elevação excessiva da cauda do supercilio ocorre principalmente em pessoas com musculatura frontal potente e supercílios naturalmente altos.
· Diplopia paresia do músculo oblíquo inferior por migração de toxina aplicada na região da glabela.
· Troca de seringas: utilizar anestésico em vez de botox no músculo.
Não existe nada que reverta a ação da toxina botulínica apenas conseguimos acelear a formação de placas motoras, para que o músculo volte a fazer a contrações mais rapidamente.
Os tratamentos incluem:
· Dmae injetado nos músculos
· Plasma com Dmae permeado
· Radiofrequencia
· Eletroestimulação
· Ozônio
SEGUIR OS PROTCOLOS PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULINICA:
1. Fotografias prévias
2. Remover maquiagem do paciente
3. Realizar assepsia da face
4. Marcar os pontos de aplicação de acordo com a necessidade do paciente
5. Registrar os pontos e a técnica na ficha
6. Preparar a seringa com a quantidade necessária
7. Realizar as aplicações nos pontos
8. Passar orientações ao paciente
9. Fotografia (após 14 dias)
Orientações:
· Não deitar por 4 horas após aplicação
· Não massagear
· Não passar maquiagem, protetor
· Não fazer exercícios físicos por 24 horas
Causas de falha terapêuticas: 
· Tecnica inadequada de injeção
· Reconstituição inadequada (sempre diluir com soro estéril 0,9%)
· Armazenamento inadequado
· Aplicação de doses insuficientes ou excessivas
· Presença de anticorpos
· Uso de medicação que diminui o efeito da toxina.