Modelo ASG

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HOSPITAL GERAL 
DE VITÓRIA DA CONQUISTA 
HGVC EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL 
REGISTRO: ______________ 
NOME: _________________ 
LEITO: __________________ 
 
Paciente: _________________________________________Enfermaria:______________________Leito:_________ 
Sexo: ____ Idade: ____ Diagnóstico: _________________________________________ Data : _____________ 
Data adm hospital: ________________ Data adm enfermaria:_____________________ 
 
A – História: 
1. Alteração de Peso 
Mudou nos últimos 6 meses ( ) sim ( ) não 
Perda total nos últimos 6 meses: total # __________kg; % de perda = # ____________________ 
Alteração nas 2 ultimas semanas: _______aumento: ________sem alteração: __________diminuição 
Peso atual: ____________ Peso habitual:______________ 
 
2. Alterações na ingestão alimentar: 
 
Mudança de dieta ( ) sim ( ) não 
Duração = # __________semanas 
( ) dieta hipocalórica 
( ) dieta pastosa hipocalórica 
( ) dieta líquida > 15 dias ou solução intravenosa > 5 dias 
( ) jejum > 5 dias 
( ) mudança persistente > 30 dias 
 
3. Sintomas gastrintestinais (que persistem por mais de 15 dias) 4. Capacidade Funcional Física 
 
 
 
 
 
5. Demanda metabólica: 
 
 
 
 
 
B – Exame Físico ( para cada categoria, especificar: 0= normal; 1+= leve; 2+= moderada; 3+= grave) 
 
 
 
 
 
 
C – Categoria ASG: 
 
 
 
 
 
 
Nível de Assistência 
 
( ) Primário ( ) Secundário ( ) Terciário 
 
FICHA 2B 
( ) Nenhum ( ) Disfagia e/ou odinofagia 
( ) Naúseas ( ) Vômitos ( ) Diarréia 
( ) Anorexia, distensão ou dor abdominal 
(por mais de 2 semanas) 
( ) Sem disfunção (capacidade completa) 
( ) Disfunção - Duração= # _____semanas 
Tipo: 
( ) Abaixo do normal 
( ) Acamado 
 ( ) sem estresse 
 ( ) Baixo estresse 
 ( ) Moderado estresse 
 ( ) Alto estresse 
# (____) Perda de gordura subcutânea (tríceps e tórax) 
# (____) Perda de massa muscular (quadríceps e deltóide) 
# (____) Edema sacral 
# (____) Edema de tornozelo 
# (____) Ascite 
( ) A: Bem nutrido: 
( ) B: Moderadamente desnutrido 
( ) C: Gravemente desnutrido