Resumo: Assistência ao Parto e Puerpério

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Nicolle Souza
Resumo: Assistência ao Parto e Puerpério
Beneficência
O princípio da beneficência é a obrigação ética que todo mundo tem, especialmente o médico, de maximizar o benefício e minimizar o dano, então o profissional médico deve ter a maior convicção e informação técnica possível, sendo o ato médico algo benéfico ao paciente 
· Obrigação ética de se maximizar o benefício e minimizar o dano. 
· O profissional deve ter a maior convicção e informação técnicas possíveis que assegurem ser o ato médico benéfico ao paciente (ação que faz o bem). 
Grau de recomendação e força de evidência 
Quando temos evidência de algo, é sinal que houve um estudo acerca, onde cientistas e profissionais da área entraram em consenso a respeito de determinado assunto.
· Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises.
· Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.
· Relatos e séries de casos clínicos. Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas. 
Dividimos o trabalho de parto em 1º, 2º, 3º e 4º período. E que antes do período de parto, ocorre o período chamado de pré-parto. No trabalho de parto (primeiro período), temos: fase latente e o período de latência. Eles geram confusão, ansiedade, problema, dificuldade médico paciente, porque a paciente já está desconfortável, mas ainda não é a hora dela ser admitida para a assistência. 
Avaliação Inicial 
A primeira coisa é ver quem é a paciente que vai ser internada.
1. Determinar ou não se o paciente está em fase ativa de trabalho de parto (TP). 
Lembrar-se do gráfico da curva de Friedman, que a paciente tem a fase de pré-parto, tem a fase de latência (várias horas até o colo se modificar 3 a 4cm), depois tem a fase ativa do trabalho de parto. Dessa forma, é importante utilizar métodos claros do trabalho de parto de fase ativa, reduz o uso de ocitocina, reduz o manejo que cause algum desconforto, algum risco ao paciente. 
a. O uso de critérios claros para o diagnóstico de fase ativa de TP reduz o uso de ocitocina (A). 
É preciso cuidado, é preciso gerar confiança na paciente, dar à paciente informações claras, preciso que ela se sinta confortável, acolhida, que ela tenha alguém a acompanhando neste momento para que a informação seja compartilhada. 
Então, como definimos se a paciente está ou não em fase ativa de parto? É comum essa dúvida, gerando dificuldade, isso é definido com o tempo, atendeu a paciente ela está desconfortável, mas o colo ainda não houve modificações, o colo não está dilatação, não ocorreu apagamento, as contrações estão irregulares, sem tanta intensidade, pequena duração, então pede-se a paciente para dar uma voltinha no hospital, pede para aguardar na sala de espera, e reavalia depois de 2 ou 3 horas, para ver se ela vai estar na fase ativa do parto, visto que a fase ativa ela evolui rápido, sendo que o colo modifica 1 cm a cada 1 ou 2 horas, por isso pedimos para que aguarde para a reavaliação, quando pega-se uma paciente contraindo bastante, com cerca de 5 cm de dilatação, colo fino, então ela está na fase ativa de parto. Não internar a paciente sem saber se ela está realmente na fase ativa do trabalho de parto!
Assistência ao Primeiro Parto (Período de Dilatação)
1. Controle de sinais vitais maternos (período de dilatação): no momento da admissão e a cada 60 minutos (D). 
Quando admitimos uma paciente temos que acompanhar seus sinais vitais, pelo menos a cada 60 minutos seus sinais vitais, sendo: frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, temperatura axilar, algumas com maior e outras com menor complexidade. 
b. Realização de enema glicerinado: não deve ser realizado de rotina, pois não se mostrou capaz de reduzir infecção materna ou fetal e traz desconforto à paciente e aumenta o custo do procedimento (A). 
Enema glicerinado é o que não é para ser feito: é um flit edema ou a lavagem intestinal, era muito comum nas maternidades fazer essa lavagem quando a paciente era admitida, porque se fazia isso? Porque acreditava-se que com essa lavagem intestinal a paciente não iria evacuar na hora do parto, e que talvez isso diminuísse a infecção, aumenta-se o conforto do médico, diminuísse algum desconforto para a paciente, mas sabemos que hoje não deve ser realizado de rotina, porque ele não é capaz de reduzir infecções maternas, não é capaz de reduzir infecção fetal, trazendo desconforto a paciente. Não melhora nada e gera muito desconforto à paciente!!! 
2. Dieta: Restringir a ingestão de alimentos não garante um menor conteúdo estomacal. 
a. Risco associado à anestesia geral. 
b. O TP requer enormes quantidades de energia. 
c. A restrição severa pode levar à desnutrição e à cetose e acidose. 
d. Estas complicações podem ser evitadas com o oferecimento de líquidos e alimentos leves à parturiente (D). 
Conclusão: Não devemos deixar a paciente em dieta zero, deixar a paciente sem comer durante o trabalho de parto, quando deixamos a paciente sem comer durante o trabalho de parto é porque achamos que ela precisará de uma anestesia, a preocupação é da paciente aspirar. Deixar a paciente com dieta zero aumenta as complicações dela, prejudicando a evolução do trabalho de parto, porque ela e o bebe precisam de energia, fornece caloria a paciente através de alimentos líquidos calóricos, dietas leves, batidas de fácil absorção, para que não haja risco de aspiração. 
3. Tricotomia: Muito desconfortável. 
O que é tricotomia? Cortar os pelos do períneo, outra prática que era feita; muito desconfortável e não há nenhuma evidência que diminua a taxa de infecção, pelo contrário, aumenta a taxa de infecção. Não há evidências de sua eficácia em diminuir taxas de infecção Fator de risco para infecção, principalmente de executada 2 h antes do procedimento (D). 
4. Punção venosa e infusão de líquidos: não deve ser rotineiramente empregada, uma vez que cerca de 80% das pacientes admitidas em TP terão tido parto dentro de 8 horas. É recomendado o uso de fluidos endovenosos somente naqueles que tiveram partos prolongados (e não conseguir ingerir líquido) ou que necessitarem de uso de medicação endovenosa (D)
Não é para fazer punção venosa a toa, chama flebite, desconforto; só prescrever em quem realmente for necessário! Quando põe o soro, restringe-se a paciente ao leito, dificulta a deambulação, que ela vá tomar banho. 
5. Avaliação fetal: deve ser feita pela ausculta intermitente dos batimentos cardíacos fetais a cada 30 minutos com sonar Doppler ou estetoscópio de Pinard. A ausculta deve ser feita principalmente durante e logo após as contrações com o objetivo de detectar possíveis desacelerações. O uso rotineiro da cardiotocografia (monitorização contínua da frequência cardíaca fetal, não é necessária em todas) em gestações de baixo risco está normalmente contraindicado, devido ao alto índice de resultados falso-positivo (A). 
Auscultar o BCF a cada 30 minutos com o sonar, essa ausculta deve ser feita: antes, durante e depois das contrações; com objetivo de ver as variações cardíacas fetais, o normal é ter uma frequência cardíaca entre 110 a 160 bpm, pode variar 10 a 15 batimentos, uma hora 130 daqui a pouco 140 bpm; o que não queremos ver é quedas bruscas da frequência cardíaca fetal, durante a contração pode haver uma queda da frequência cardíaca por reflexo vagal da contração pelo colo cefálico, agora se a paciente está com a frequência cardíaca normal e depois que passa a contração cai muito, significa que quando contraiu vai menos oxigênio para o bebe e ele sentiu o impacto dessa queda de oxigênio e a frequência cardíaca dele diminuiu, sendo uma anormalidade. 
6. Analgesia: deve ser feita quando necessário, sempre que a paciente estiver em fase de TP. Pode ser feita das seguintes maneiras: (sempre temos que lançar mão de métodos de alivio de dor, porque o trabalho de parto é um evento doloroso na vida da paciente, temos que oferecer a todas as pacientes algum método para diminuir a dor, podemos indicar este método sempre quando a paciente reclamar de dor). 
a. Métodos não farmacológicos: compressas,banhos, mudança de posição, massagem, focalização de atenção e distração, hipnose, música, contrapressão (tirar a paciente do mundo da dor, ajudando ela a se dar melhor com a dor). 
b. Bloqueio peridural com marciana administrada por cateter. Raque-analgesia com opioide (sufentanil 5-7, 5mg ou fentanil) (quando a dor for muito intensa). 
c. Uso de meperidina endovenosa (50-100mg), de forma lenta e diluída, associada ou não à metoclopramida, devendo-se evitar, apenas, o seu uso próximo ao final do primeiro período (dilatação maior de 6cm), pelo risco de depressão respiratória no RN. 
d. Ao ser realizado parto com analgesia, deve-se atentar para a possibilidade de redução da dinâmica uterina, com necessidade de correção da mesma e para o aumento da chance de parto instrumentado (A). 
7. Partograma: utilizar para acompanhamento de todas as pacientes em trabalho de parto: É a representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações para a correção destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias (acompanha a evolução do parto, ou seja, da fase ativa do trabalho de parto). 
8. Manejo ativo do TP: (o objetivo é diminuir a manipulação das pacientes, diminuir as técnicas que não são necessárias na maioria dos casos, diminuir: acesso venoso, uso de ocitocina, amniotomia; medidas utilizadas para correção da velocidade da dilatação e progressão do trabalho de parto) 
a. Consiste em uma série de medidas descritas abaixo, que demonstraram ser capazes de encurtar o tempo de trabalho de parto, reduzir o risco de trabalho de parto prolongado e, possivelmente, reduzir a taxa de cesariana. 
b. Toques vaginais a cada hora nas primeiras três horas, e a cada 2 horas no período subsequente; 
c. 1ª toque feito 1 hora após a admissão: se dilatação não progrediu pelo menos 1cm: realizar amniotomía (romper a bolsa). A amniotomia reduz a duração do TP em 1 a 2 horas, reduz a chance de Apgar abaixo de 7 no 5º minuto e também reduz a necessidade de ocitocina (B) (recomenda-se toque vaginal a cada 4 horas a menos que haja alguma necessidade da paciente, utilização de ocitocina que depois das pacientes que foram aplicadas o método da amniotomia ainda não evoluíram para o parto depois de 2 horas, admite-se a utilização de citocina). 
d. 2º toque feito 1 hora após amniotomia: se não houver progressão de pelo menos 1cm, iniciar com uso de ocitocina (A). 
9. Uso de ocitocina (droga potencialmente complicadora de parto, porque aumenta a frequência das contrações, aumenta a força das contrações, então pode trazer comprometimento da oxigenação fetal; medicação muito utilizada sem tantos cuidados). 
a. Diluir 5 U em 500 ml de soro glicosado em bomba de infusão ou com equipo comum; 
b. Durante o uso, avaliar constantemente as contrações uterinas e a frequência cardíaca fetal. 
c. Se o padrão contrátil exceder 5 contrações em 10 minutos (taquissistolia), as contrações tiverem duração maior que 1 minuto (deve suspender o uso de ocitocina) ou houver desaceleração da frequência cardíaca fetal: descontinuar o uso. 
d. Existem 14 esquemas de aumento de dose de ocitocina testados e publicados na literatura, sem claras vantagens de um sobre os outros. 
e. As doses utilizadas iniciam em 0,5 até 7 um e são aumentadas geométrica ou aritmeticamente em intervalos de 15 a 60 minutos (D). Quando devemos suspender a ocitocina: taquissistolia (mais de 5 contrações em 10 minutos), hipersistolia (contrações que duram mais de 1 minuto) ou desacelerações da frequência cardíaca fetal.
10. Parto normal com cesariana prévia 
Paciente que teve parto cesariana pode ter parto vaginal? Sim, é um parto seguro nas pacientes que tiveram uma incisão segmentar prévia. A grande maioria das cesárias é feito uma incisão segmentar transversa, ou seja, corta o útero na região seguimento, na posição transversa; a Cesária clássica feita antigamente cortava-se o útero em pé, incisão longitudinal do útero, tendo maior risco de ruptura, faz-se essa incisão quando o feto é muito grande, tem macrossomia, fetos siameses. 
a. Seguro nas pacientes com uma incisão uterina segmentar prévia (B); 
b. Pode ser utilizada a ocitocina e a analgesia (B); 
c. Acompanhar evolução do TP pelo partograma a fim de diagnosticar precocemente a desproporção céfalo-pélvia (C); 
d. Atentar para sinais de ruptura uterina (B): 
i. Dor na incisão; 
ii. Sangramento vaginal; 
iii. Desaceleração da frequência cardíaca fetal; 
E se a mulher tiver 2 cesarianas prévias? Deve-se sim ser oferecida a paciente caso a caso a permissão para o trabalho de parto vaginal e que deve ser acompanhado com cuidado nesses trabalhos de parto.
11. Deambulação 
Melhor opção para a paciente que está em trabalho de parto, porque melhora o controle da dor... 
a. Categoria A. 
b. Controle de dor. 
c. Diminui a necessidade de peridural. 
d. Redução do uso de ocitócicos. 
e. Diminuição dos partos vaginais assistidos. 
f. Prevenção da distócia (alterações da evolução do trabalho de parto). 
OBS: o neném vai sair, é e para baixo, existe uma força que nenhum de nós escapa dela que é a gravidade, estar em posição verticalizada ajuda o bebe a sair e trás todos esses benefícios descritos, quando mais tempo a paciente ficar de pé, sentada ... mais rápido evolui o trabalho de parto, toda paciente deve ter alguém com ela, para dar todo o apoio que ela necessita neste momento. 
Assistência ao Segundo Período
· Cirurgia Eletiva: aquela que agenda-se fora do trabalho de parto, por qualquer motivo, só é permitida a partir de 39 semanas de gestação, ou com patologia obstétrica, como: placenta prévia; jejum de 8 horas. 
· Cirurgia de Urgência: a paciente está em TP, e foi identificada uma anormalidade que precisa ir correndo para uma cesária, como um descolamento de placenta e sangra muito, faz-se esse tipo de cesárea. 
· Taquicardia Fetal: são batimentos maiores que 160 por 10 minutos seguidos. 
· Bradicardiafetal: são batimentos menores que 110 por 10 minutos seguidos. Desaceleração: queda da frequência cardíaca por mais de 15 bpm com duração de mais de 15 segundos. 
· Aceleração: aumento da frequência cardíaca por mais de 15 bpm com duração de mais de 15 segundos. 
· Sofrimento Fetal: desacelerações mais profundas, desaceleração e volta, frequência cardíaca mais ou menos de 90 bpm .. 
Depois de toda dilatação, ela insinua das espáduas, desce e desprende, ele disse que tem que decorar
1. Posicionar paciente: 
Para expulsão, principalmente posições verticalizadas, não deixar a paciente horizontalizada, deitada com as pernas para cima, a gravidade puxa o neném para as costas dela) 
a. Para a maioria das pacientes: Laborie-Duncan, com decúbito dorsal, mesa de parto verticalizada ao máximo e flexão e abdução dos membros inferiores ou, se desejado, cócoras. 
b. Não há diferenças nos resultados perinatais, embora a posição de cócoras possa reduzir a dor no terceiro período (A). 
c. Em pacientes com insuficiência cardíaca: decúbito lateral (posição de Sims) (A). 
2. Anti-sepsia e colocação de campos esterilizados (D). 
Sim deve-se cuidar da higiene no período da expulsão, é quando o neném esta desprendendo, quando a cabeça for sair, precisamos ter um períneo em condições de limpeza, então podemos utilizar soluções antissépticas, uso de campos estéreis, para que seja um ambiente adequado, se a paciente estiver de cócoras não se utiliza campo cirúrgico, a higiene da para fazer com a paciente em qualquer posição. 
3. Bloqueio pudendo e infiltração em leque se necessária a realização de episiotomia (D)
Não há necessidade de fazer a anestesia do períneo em todas as pacientes, somente naquelas que há necessidade de episiotomia, ou aquelas em que houve alguma laceração. 
4. Realização de episiotomia: (não fazer) 
a. Deve ser realizada seletivamente (está errado fazer em todas as pacientes sem critério), somente nos caso em que exista indicação para seu uso (sofrimento fetal, uso de fórcipe, fetos grandes, cardiopatia materna, período expulsivo prolongado,etc). 
b. Realizar preferencialmente a episiotomia médio-lateral direira, que apresenta menor risco de extensão para reto e esfíncter anal (A). 
5. Assistência ao desprendimento dos ombros: se o mesmo não for espontâneo, tracionar ligeiramente a cabeça fetal inferiormente para liberar o ombro anterior e, em seguida, superiormente para liberar o posterior (D). 
6. Auscultar BCF a cada 5 minutos durante o período expulsivo, imediatamente antes, durante e após a contração uterina (D) 
7. Controle do desprendimento da cabeça: desprendimento lento e contínuo, com o objetivo de evitar a deflexão súbita da cabeça (D). 
8. Aspiração da boca e nariz do feto com pêra de borracha: verificar se há circular cervical de cordão. Se a circular for apertada, clampear e cortar o cordão (D). 
Obs: Ausculta do BCF a cada 5 minutos. 
No desprendimento fazemos o controle: desprendimento por deflexão, rotação externa da cabeça junto com a rotação interna das espáduas, depois tem o desprendimento das espáduas. Com isso fazemos com que esse desprendimento seja lento: apoiamos a cabeça do neném para que esse desprendimento seja lendo, porque um desprendimento súbito aumenta a lesão do períneo. 
Obs: O neném vai ser aspirado pelo pediatra, vias aéreas; e os ombros também damos uma ajudinha, tracionar a cabeça do neném para baixo, porque temos que desaprender o ombro anterior e depois levanta para desprender o ombro posterior, isso especialmente em pacientes em posição semi-sentada, a posição mais aceita das pacientes
Assistência ao Terceiro Período
1. Manejo ativo: 
a. Emprego de 10 UI de ocitocina IM após o desprendimento do ombro anterior. 
b. Clampeamento imediato do cordão umbilical (quando mais precoce mais favorecemos a dectação, quando mais tardio mais favorecemos a qualidade hematológica do feto, diminuindo as chances de anemia; então fazemos uma coisa intermediária, um clampeamento um pouco mais tardio, pelo menos 1 minuto após o bebe nascer). 
c. Tração contínua e controlada do cordão umbilical. 
d. Redução de 40% de hemorragia puerperal (A). 
Obs: Fazemos 2 partos um do bebe e um da placenta, o útero contrai diminuindo a superfície de contato com a placenta, fazendo um pregueamento, ocorrendo um sangramento, o pregueamento e o hematoma fazem a placenta descolar. Logo após a saída do bebe, ocitocina intramuscular favorecendo a contração uterina para que isso aconteça de modo mais acelerado. 
2. Revisão do trajeto: após a dequitação deve-se verificar a presença de lacerações de trajeto, que podem ser fonte de sangramento significativo e episiorrafia (D) (olhar o colo do útero, períneo, vulva para fazer as suturas das lacerações). 
Assistência ao Quarto Período 
1. Miotamponamento: vigiar se o útero esta bem contraído, para evitar sangramentos, se o útero não contrair põe a mão e aperta, massagem uterina associado a líquidos com ocitocina.
2. Alterações que levam ao sangramento: tônus, tecidos placentários, trombina, trauma no trajeto.