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Estudos Epidemiológicos em Enfermagem Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Esp. Fernanda Faleiros de Almeida Oliveira Revisão Textual: Prof.ª Dr.ª Selma Aparecida Cesarin Revisor Técnico: Prof. Dr. Julio Cesar Indicadores em Saúde e o Método Epidemiológico Indicadores em Saúde e o Método Epidemiológico • Apresentar os indicadores utilizados na Área da Saúde; • Analisar as Doenças Epidemiológicas. OBJETIVOS DE APRENDIZADO • Indicadores de Saúde; • Tipos de Medidas em Saúde; • Medidas de Morbidade; • Medidas de Mortalidade; • Letalidade; • Coeficiente de Natalidade. UNIDADE Indicadores em Saúde e o Método Epidemiológico Indicadores de Saúde Vamos conversar sobre indicadores de saúde? Medir saúde resulta conceituá-la, e a grande dificuldade está no fato de não haver uma separação nítida entre a saúde e a doença (FRANCO, 2011). Mas, O Que É Indicador? Segundo o Dicionário, indicador significa aquilo que indica, que dá a conhecer. O termo “indicador” é usado para medir aspectos não sujeitos à observação direta, como, por exemplo, a saúde, a qualidade de vida e a felicidade (PEREIRA, 2013). Na Área da Saúde, as informações epidemiológicas como fatores de risco de uma doença, por exemplo, são apresentadas sob a forma de indicadores, chamados, então, de Indicadores de Saúde. Em Epidemiologia, vários são os indicadores utilizados para mensurar o nível de vida e a saúde de uma população (FRANCO, 2011, p. 117). Em 1998, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) definiu que: Os indicadores básicos de desenvolvimento humano assumem importância fundamental em toda análise da situação de saúde, pois documentam as condições de vida da população e dimensionam o espaço social em que ocorrem as mudanças no estado de saúde. (ROUQUAYROL, 2018, p. 25) Tipos de Medidas em Saúde Você Sabia? Os coeficientes são usados para cálculos de estimativas e projeções! Por exemplo, o co- eficiente de mortalidade de uma população X pode ser usado para calcular a estimativa da mortalidade de uma população Y. Em Saúde, é comum identificar diferentes tipos de Medidas Básicas: os índices abso- lutos, os coeficientes e as taxas, denominados de acordo com sua função. Índice Refere-se a todos os descritores da vida e da saúde. Nesse termo, são incluídos todos os termos numéricos que trazem a noção de grandezas existentes e incidentes. É o resultado de medidas básicas, estimativas e projeções sobre a vida e a saúde, quantificando variáveis 8 9 de duas categorias, ocorrências e prevalências. Os mais usados expressam eventos de três naturezas: nascimentos, doenças e óbitos (ROUQUAYROL, 2018, p. 29). Indicadores Trata-se do índice eleito para alertar qual o momento, a hora, o tempo e o lugar para que se desencadeie uma ação, ou seja, o indicador é o índice crítico capaz de orientar a to- mada de decisão em prol das evidências ou providências (ROUQUAYROL, 2018, p. 29) . Taxas Termo usado para designar as medidas auxiliares nos cálculos de estimativas e projeções de fenômenos dos quais não se têm registros confiáveis (ROUQUAYROL, 2018, p. 29). Coeficientes Termo usado para designar as medidas que descrevem os fenômenos observados. Todo coeficiente de risco pode ser usado para cálculos de estimativas e projeções das res- pectivas ocorrências. Nessa função, é renomeado como taxa de risco (ROUQUAYROL, 2018, p. 29). Coeficientes descrevem os fenômenos observados, enquanto as taxas auxiliam o cál- culo dos fenômenos esperados. No coeficiente, o número de casos está relacionado ao tamanho da população da qual eles procedem e esta é a estrutura de um coeficiente: númerodecasosCoeficiente constante população sobrisco = × Onde: • No numerador: os casos (de doença, incapacidade, óbito, indivíduos com determi- nadas características etc.); • No denominador: a população sob risco (de adoecer, de se tornar incapacitada etc.). É o grupo de onde vieram os casos ; • Constante: = 10, 100, 1.000, 10.000, 100.000, 1.000.000 etc. Pode ser qualquer múltiplo de 10, que evite muitos decimais e melhor expresse o resultado final. A cons- tante facilita a comunicação dos resultados, que podem ser expressos sem recurso a constantes. Por exemplo, 0,02 significa 2% e 0,002 é o mesmo que 2 por 1.000 (PEREIRA, 2013). “Índice” e “indicador”, às vezes, são usados como sinônimos! O índice ajuda na des- crição e expressa situações multidimensionais e o indicador ajuda na tomada de de- cisão para a ação e inclui apenas um aspecto, por exemplo, a natalidade. 9 UNIDADE Indicadores em Saúde e o Método Epidemiológico Você já pensou que os indicadores, na maioria das vezes, são negativos, pois são utilizados no sentido de estarem avaliando mais a doença que a saúde! Nesta Unidade, reunimos alguns coeficientes e índices mais usados em Epidemiolo- gia, divididos em dois grupos: as medidas de morbidade e as de mortalidade. Medidas de Morbidade Segundo Rouquayrol, medidas de morbidade têm como característica essencial o fato de serem usadas, preferencialmente, para avaliar o nível de saúde e para aconselhar ações de caráter abrangente que visem a melhorar o estado sanitário da comunidade (ROUQUAYROL, 2018). Os indicadores de morbidade possibilitam mensurar os novos casos de uma doença, bem como o total de casos dessa doença, ou seja, demonstram a situação de saúde de um local, região ou país, dando aos gestores públicos ferramentas para um bom plane- jamento do Sistema e dos Serviços de Saúde. As medidas de morbidade são mais difíceis de obter que as medidas de mortalidade, pois a morte é evento único, enquanto a morbidade é embasada em várias ocorrências na vida (FRANCO, 2011). Importante! Indicadores de morbidade analisam do que as pessoas adoecem. Segundo Galleguillos (2014), a morbidade identifica as causas que determinam o ado- ecer, e estudar dados de morbidade é essencial para as análises de causa/efeito. Já Rouquayrol afirma que as medidas de morbidade têm duas características fundamentais: • O fato de serem utilizadas, preferencialmente, para avaliação do nível de saúde; • Serem usadas para o aconselhamento de ações de caráter abrangente que visem a melhorar o estado sanitário de uma comunidade (ROUQUAYROL, 2018, p. 33). As Medidas de Saúde Coletiva abrangem categorias de medidas que possibilitam realizar diagnóstico em saúde: a prevalência e a incidência. Medidas de prevalência retratam o que existe numa população enquanto as medidas de incidência retratam o que ocorre nessa população. Juntas, prevalência e incidência, mostram o panorama epidemiológico numa popu- lação, ou seja, sua situação de saúde e suas condições de vida. 10 11 Segundo Pereira, a incidência é como se fosse um “filme” sobre a ocorrência da do- ença, enquanto a prevalência produz apenas um “retrato” dela na coletividade. Uma é dinâmica e a outra, estática. Para conhecer a incidência, aponta-se a duração do tempo de observação de surgi- mento dos casos novos. Em contrapartida, a prevalência aborda o número de casos já existentes (PEREIRA, 2013, p. 76). Figura 1 Fonte: Adaptada de PEREIRA, 2013, p. 77 Em Síntese • Incidênci a: R epresenta novos casos da doença; • Prevalência : Re presenta o total de casos da doença. Incidência e prevalência medem diferentes aspectos da morbidade e, em geral, são reveladas por meio de relações entre casos da doença e população exposta. Incidência A incidência de uma doença é definida como o número de casos novos que ocorrem em um determinado período, em uma população exposta ao risco de adoecer. É uma medida de eventos, o que quer dizer que a doença se propaga em pessoas preliminar- mente saudáveis (não doentes) (FRANCO, 2011). É expressa em valores absolutos de casos novos, obtidos por contagem, em um in- tervalo de tempo e população definidos e seu cálculo é feito a partir da fórmula a seguir . Seu cálculo é feito dividindo-se o número de casos novos de uma doença – em um in- tervalo de tempo, período e área determinada –pela população exposta, nesse mesmo período, ao risco de adquiri-la, e multiplicando-se o resultado por um múltiplo de dez, conforme descrito na fórmula a seguir: 11 UNIDADE Indicadores em Saúde e o Método Epidemiológico "casos novos" 10= × nnúmero de em determinado período CI número de pessoas expostas ao risco no período Onde: • CI = Coeficiente de incidência; • Casos novos = número de pessoas afetadas ou número de episódios de um agravo à saúde; • n = qualquer potência de base 10, de acordo com a doença ou o agravo (quanto menos frequente o agravo, maior deve ser a potência de 10 para tornar o resultado um número inteiro), tendo na fórmula de cálculo um múltiplo de 10: 100, 1000, 10000 etc. Por exemplo Entre 600 crianças do Ensino Fundamental de uma Escola, acompanhadas durante o mês de março de 2019, foram diagnosticados 3 casos de catapora. Calcule a taxa de incidência: 3 1.000 600 CI = × 0,005 1.000 5CI = × → O coeficiente de incidência na referida Escola foi de 5 casos de catapora, por 1.000 crianças, no mês de março de 2019. Onde: • CI = Coeficiente de incidência; • Casos novos = 3; • Pessoas expostas ao risco = 600; • Constante = 1.000. Viu só como é tranquilo calcular a taxa de incidência!!! Prevalência Segundo Franco, prevalência é uma “fotografia instantânea” da população com relação a uma determinada doença ou agravo. Isso significa que a prevalência é a soma de casos novos e antigos, que permanecem na comunidade no período estudado (FRANCO, 2011, p. 121). 12 13 Caso o estudo seja realizado em momento diferente, é bem provável que a preva- lência também seja diferente, porque o cenário muda e, é quase certo, que novos casos terão surgido e outros não existirão mais por migração, cura ou morte. Seu cálculo é feito dividindo-se o número de casos conhecidos de uma dada doen- ça (novos e antigos) pela população, em um intervalo de tempo e área determinados, e multiplicando-se o resultado por um múltiplo de dez, conforme descrito na fórmula a seguir: 10 nnúmerodecasos existentesCP númerode pessoas na população = × Onde: • CP = Coeficiente de Prevalência; • Casos existentes = total de casos da doença (casos novos e antigos); • n = qualquer potência de base 10, de acordo com a doença ou o agravo (quanto menos frequente o agravo, maior deve ser a potência de 10 para tornar o resultado um número inteiro), tendo na fórmula de cálculo um múltiplo de 10: 100, 1000, 10000 etc. Por exemplo Vamos supor que a cidade de Boaventura tem uma população de 156.000 habitantes e, no ano de 2020, apresentava 3.050 habitantes hipertensos. Qual é o coeficiente de prevalência? 3.050 1 00 156.000 CP X= 0,0195 100 1,955CP = × → O coeficiente de prevalência foi de 1,95 hipertensos/100 habitantes. Esse resultado significa que a cada 100 habitantes temos 1,95 pessoas hipertensas. Vamos a mais um exemplo Na localidade de Bronzeado, em 31/12/2017, havia 470 casos de diabetes. Nessa localidade, durante o ano de 2018, foram diagnosticados 60 novos casos des- sa doença entre seus habitantes. Nesse ano, 28 pessoas, já com diabetes, mudaram-se para essa cidade e 55 pessoas faleceram devido à doença. A população estimada de Bronzeado era de 300.000 pessoas. Pergunta-se: Qual a incidência de diabetes em Bronzeado em 2018? 13 UNIDADE Indicadores em Saúde e o Método Epidemiológico 60 10.000 300.000 CI = × • CI = 2/10.000 habitantes. O coeficiente de incidência em Bronzeado foi de 2 novos diabéticos a cada 10.000 habitantes no ano de 2018. Qual a prevalência dessa doença em 31/12/2017? ( )470 10.000 300.000 CP = × • CP = 15,66/10.000 habitantes. O coeficiente de prevalência em Bronzeado foi de 15,66 diabéticos a cada 10.000 habitantes no ano de 2017. Qual a prevalência dessa doença em 31/12/2018? ( )470 60 28 55 10.000 300.000 CP + − − = × • CP = 14,9/10.000 habitantes. O coeficiente de prevalência em Bronzeado foi de 14,9 diabéticos, a cada 10.000 habitantes, no ano de 2018. Você Sabia? Uma doença aguda, como dengue por exemplo, é avaliada por sua incidência e, após o período epidêmico, essa incidência tende a cair! Se avaliarmos a prevalência após uma epidemia, ela pode não refletir a dimensão real da doença (FRANCO, 2011). Medidas de Mortalidade Segundo Rouquayrol, a preocupação em conhecer as causas e os meios de evitar a doença e a morte refletem o interesse em prolongar a vida e tem acompanhado a pró- pria Humanidade (ROUQUAYROL, 2018, p. 44). O Coeficiente de Mortalidade Geral – CMG mede, de maneira global, a quantidade total de mortes que aconteceram em uma população num determinado período e é usa- do na Saúde Coletiva para comparar a mortalidade entre diferentes áreas ou comparar momentos diferentes de uma mesma área (FRANCO, 2011). 14 15 Esses coeficientes são organizados obedecendo a vários critérios como idade ou sexo, por exemplo e, a partir deles, é possível analisar os níveis de saúde de uma população, pois nos fornecem um parecer das condições gerais de vida dessa população. Esse indicador, porém, não mostra as causas que levaram à morte e, por isso, não é utilizado para o planejamento de ações específicas de prevenção da mortalidade (GALLEGUILLOS, 2014). Gráfico indicando a diferença entre os índices de mortalidade pela gripe de 1918 e epidemias normais de acordo com a idade: Figura 2 Fonte: Wikimedia Commons Segundo Galleguillos, os dados para calcular a mortalidade geral são retirados do Sistema de Informação de Mortalidade, que resgata esses dados da Declaração de Óbito (DO), conhecida como Atestado de Óbito, e a qualidade desses dados não é a mesma para todas as regiões de um país e nem para países diferentes, pois depende da orga- nização dos serviços para notificar as mortes, além da qualidade do preenchimento da declaração de óbito (GALLEGUILLOS, 2014). O CMG é calculado dividindo-se o número total de óbitos por todas as causas ocorri- das em determinada Área e em determinado período pela população da mesma Área e período e multiplicado por um múltiplo de 10 que, nesse caso, geralmente, multiplica-se por 1.000 habitantes, base referencial para a população exposta. Observe, agora, a fórmula para calcular a mortalidade geral: 1 0 nnúmerodeóbitos na populaçãoemdeterminado períodoeáreaCMG X populaçãoresidentena área nomesmo período = Onde: • CMG = coeficiente de mortalidade geral 15 UNIDADE Indicadores em Saúde e o Método Epidemiológico • Número de óbitos ocorridos num determinado local e tempo; • n = qualquer potência de base 10, de acordo com a doença ou agravo (quanto menos frequente o agravo, maior deve ser a potência de 10 para tornar o resultado um número inteiro), tendo na fórmula de cálculo um múltiplo de 10: 100, 1000, 10000 etc. Por exemplo O município de Alegres, que tem 500.000 habitantes, registrou, em 2019, 2.500 óbitos. Calcule o Coeficiente de Mortalidade Geral – CMG: 2.500 1.000 500.000 CMG = × O CMG do município de Alegres, em 2019 foi de 5 óbitos a cada 1.000 habitantes. Coeficiente de Mortalidade Materna Galleguillos diz que mulheres gestantes não deveriam morrer, afinal ,gravidez não é doença. Entretanto, no Brasil, a mortalidade materna ainda é alta, o que reflete que os Serviços de Saúde não estão acompanhando todas as gestantes de forma adequada (GALLEGUILLOS, 2014, p. 63). Figura 3 – Morte da mãe enquanto o recém-nascido lhe é levado. Alto-relevo, 1863, Striesener Friedhof em Dresden Fonte: Wikimedia Commons O Coeficiente de Mortalidade Materna – CMM é uma medida de risco relativa à mu- lher quando grávida e é calculado dividindo-se os óbitos ligados à gestação, ao parto e ao puerpério numa certa área e num certo período pelo número de nascidos vivos no mesmo local e no mesmo período e multiplicando por um múltiplo de 10 que, nesse caso, geralmente, multiplica-se por 100.000 habitantes, base referencial para a popula- ção exposta, conforme a fórmula a seguir: 16 17 " "1 0 nnúmerode óbitos maternos emáreae períododeterminadosCMM nascidos vivos demães residentes nesta áreae período = × Onde: • CMM = Coeficiente de Mortalidade Materna; • Óbitos Maternos = Óbitos ligados à gestação, ao parto e ao puerpério; • n = qualquer potência de base 10, de acordo com a doença ou agravo (quanto menos frequente o agravo, maior deve ser a potência de 10 para tornar o resultado um número inteiro), tendo na fórmula de cálculo um múltiplo de 10: 100, 1000, 10000 etc. Por exemplo No Brasil, em 2015, foram registrados 1.738 óbitos maternos e 3.017.203 nascidos vivos. Qual o coeficiente de mortalidade materna? 1.738 100.000 3.017.203 CMM = × O Coeficiente de Mortalidade Materna, no Brasil, em 2015, foi de 57,6 óbitos para cada 100.000 nascidos vivos nesse ano. Coeficiente de Mortalidade Infantil Embora ainda perdurem desigualdades regionais e locais no Brasil, tem sido regis- trada diminuição significativa na mortalidade infantil, atribuída a intervenções simples, planejadas e conjugadas do Setor da Saúde (ROUQUAYROL, 2018). Figura 4 Fonte: ibge.gov.br 17 UNIDADE Indicadores em Saúde e o Método Epidemiológico O Coeficiente de Mortalidade Infantil – CMI é um dado muito importante, pois se os cuidados com as gestantes e com crianças são bons, espera-se que a maioria delas nasçam saudáveis. O coeficiente de mortalidade infantil mede o risco de morte para crianças menores de 1 ano (GALLEGUILLOS, 2014). Para calcular a mortalidade infantil, divide-se o número de mortes de crianças meno- res de 1 ano pelos nascidos vivos, em uma determinada área e período e se multiplica por um múltiplo de 10 que, nesse caso, geralmente, multiplica-se por 1.000, base refe- rencial para este cálculo, conforme a fórmula a seguir: " " 10 nnúmerode óbitos infantis emum período eáreaCMI total denascidos vivos demães residentes nessa áreae período = × Onde: • CMI = coeficiente de mortalidade infantil; • Óbitos infantis = óbitos em menores de 1 ano de idade; • n = qualquer potência de base 10, de acordo com a doença ou agravo (quanto menos frequente o agravo, maior deve ser a potência de 10 para tornar o resultado um nú- mero inteiro), tendo na fórmula de cálculo um múltiplo de 10: 100, 1000, 10000 etc. Por exemplo No Brasil, em 2015, foram registrados 41.698 óbitos de crianças até um ano de idade e o total de nascidos vivos nesse ano foi de 3.017.203. Qual o coeficiente de mortalidade infantil? 41.698 1.000 3.017.203 CMI = × O Coeficiente de Mortalidade Infantil no Brasil, em 2015, foi de 13,82 óbitos para cada 1.000 nascidos vivos nesse ano. Importante! O coeficiente de mortalidade infantil e o coeficiente de mortalidade materna são fun- damentais para o acompanhamento das metas nacionais e internacionais. Diminuir a mortalidade infantil e a materna é um dos objetivos de desenvolvimento do Milênio. Letalidade Letalidade, segundo o dicionário, é a condição do que é letal e, portanto, está relacio- nada à mortalidade, ou seja, ao número de mortes de uma certa população que adquire uma doença. 18 19 É um coeficiente muito utilizado e tem a propriedade de medir o risco de uma doença levar à morte, ou seja, a proporção esperada de pessoas que morrem ao contrair deter- minada doença (GALLEGUILLOS, 2014). Retrata a proporção de óbitos ocorridos entre os indivíduos acometidos por um agra- vo de saúde e expressa a gravidade do processo, por exemplo, a letalidade da febre amarela é maior que a letalidade da gripe, pois um terço dos pacientes com febre ama- rela morrem, proporção bem maior do que a observada nas pessoas afetadas pela gripe (PEREIRA, 2013). Segundo Rouquayrol, a letalidade das doenças varia com a idade, o sexo e as condições socioeconômicas, entre outras, existindo, assim, doenças cuja letalidade esperada é de 100%, e existem doenças cuja letalidade esperada é zero, como é o caso do resfriado comum. O coeficiente de letalidade é calculado dividindo-se o número de óbitos decorrentes de determinada causa pelo número de pessoas afetadas pela doença e multiplicando-se o resultado por 100, conforme vemos na fórmula seguir: 100 númerodeóbitos deuma doençaemdeterminado períodoCL númerodecasos dessa doença nomesmo período = × Onde: • CL = Coeficiente de letalidade; • 100 = Refere-se a porcentagem. Por exemplo A Escola de Primeiro Grau do município de Coqueiros tem 530 alunos matriculados. Durante os meses de agosto e setembro de 2019, ocorreram 121 casos de diarreia entre os alunos e dois óbitos devido à doença. Qual o coeficiente de letalidade? 2 100 121 CL = × O Coeficiente de Letalidade devido à diarreia, na referida Escola, foi de 1,65%. Os indicadores de morbidade e mortalidade podem ser multiplicados por 1.000, 10.000 ou 100.000, com exceção da letalidade, que é um percentual. A escolha deve levar em conta o total da população, ou seja, o valor escolhido não pode ser maior que o total da população (GALLEGUILLOS, 2014). Letalidade x Mortalidade Não devemos confundir letalidade com mortalidade! A diferença entre esses dois co- eficientes está no denominador que, no caso da letalidade são os óbitos entre os casos da doença e na mortalidade, os óbitos da população estudada. 19 UNIDADE Indicadores em Saúde e o Método Epidemiológico Relação entre Letalidade, Mortalidade e Incidência Os coeficientes de letalidade, mortalidade e incidência estão relacionados entre si e, a partir dos dados de dois destes elementos podemos estimar o terceiro. Esta relação está descrita na fórmula a seguir: ML I = Onde: • L = Letalidade; • M = Mortalidade; • I = Incidência. Coeficiente de Natalidade Para estudos sobre o evento “nascimento”, são múltiplas as aplicações da quantifica- ção dos dados sobre os abortamentos, os nascimentos vivos e os natimortos, os nascidos vivos a termo e os pré-termos, entre outras. O coeficiente mais usado é o número de crianças nascidas vivas a cada ano (ROUQUAYROL, 2018). Este coeficiente é utilizado para acompanhar o que ocorre com a população, com o passar do tempo, e são usadas também, no cálculo do crescimento natural da população (PEREIRA, 2013). Pereira também relata que, em planejamento e administração, as taxas de natalidade são empregadas para prever necessidades da população, como, por exemplo, número de leitos em maternidades, de parteiras e de consultas pré-natais. Coeficiente geral de natalidade relaciona o número de nascidos vivos à população total e é calculado a partir do número de nascidos vivos divididos pelos habitantes num período e multiplicado por um múltiplo de 10 que, nesse caso, geralmente, multiplica-se por 1.000, base referencial para este cálculo, conforme a fórmula a seguir: 1 0 nnúmerodenascidos vivos emdeterminada áreae períodoCNG X população geral dessa áerea nomesmo período = Onde: • CNG = Coeficiente de Natalidade Geral; • n = qualquer potência de base 10, de acordo com a doença ou agravo (quanto menos frequente o agravo, maior deve ser a potência de 10 para tornar o resultado um número inteiro), tendo na fórmula de cálculo um múltiplo de 10: 100, 1000, 10000 etc. 20 21 Por exemplo O número de nascidos vivos em Coqueiros foi de 26.912, durante o ano de 2018, enquanto a população desse município era estimada em 288.943 habitantes. Qual o coeficiente de natalidade geral? 26.912 1.000 288.943 CNG = × O Coe ficiente de Natalidade Geral – CNG, em 2018, foi de 10 nascidos vivos a cada 1.000 habitantes de Coqueiros. 21 UNIDADE Indicadores em Saúde e o Método Epidemiológico Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Leitura Distanciamento social e o achatamento das curvas de mortalidade por COVID-19: uma comparação entre o Brasil e epicentros da pandemia https://bit.ly/3wrpiLQ Notificações de casos de dengue em Minas Gerais e sua relação com variáveis ambientais e sócio econômicas (Dengue casesnotification in Minas Gerais and its relationship with environmental and socio-economic variables) https://bit.ly/3mmnEXm Indicadores de qualidade: ferramentas para o gerenciamento de boas práticas em saúde https://bit.ly/2R2hVdx Portaria nº 399/GM de 22 de Fevereiro de 2006 https://bit.ly/3dKCEu7 22 23 Referências FRANCO, L. J.; PASSOS, A. D. C. Fundamentos de Epidemiologia. 2.ed. Barueri: Manole, 2011. GALLEGUILLOS, T. G. B. Epidemiologia: indicadores de saúde e análise de dados. São Paulo: Érica, 2014. PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. ROUQUAYROL, M. Z.; SILVA, M. G. C. da. Epidemiologia. 8.ed. Rio de Janeiro: Medbook, 2018. 23
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