Sd Dispneicas - Parte 1 - Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

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Luís Fernando Lipka Insfran | Medicina UFMS/CPTL 
SD. DISPNEICAS - PARTE 1 - TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) 
DISPNEIA 
❖ 3 causas principais: 
➢ Doenças Vasculares (TEP) 
➢ Doenças Obstrutivas (DPOC e Asma) 
➢ Doenças Restritivas (Enfisema Pulmonar) 
DOENÇAS VASCULARES → TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) 
❖ Introdução 
➢ Tromboembolia pulmonar 
▪ TVP x TEP → hoje, são encaradas como uma mesma entidade patológica em tempos distintos → Tratadas como 
espectros do “Tromboembolismo Venoso” → TVP (espectro precoce) e TEP (espectro tardio) → entende-se que para o 
paciente desenvolver TEP, ele necessariamente teve uma TVP, clinicamente manifestada ou não. 
❖ TEP 
➢ Definição 
▪ Migração de um ou mais coágulos das veias sistêmicas para o leito vascular pulmonar 
➢ Quadro Clínico Típico 
▪ Inicialmente, o paciente desenvolve uma TVP, em que há um descolamento 
de um ou mais fragmentos do trombo que se desprendem e circulam pelo 
sistema venoso até o pulmão que, a princípio, não tinha nenhum 
acometimento, levando enfim a um quadro de TAQUIDISPNEIA SÚBITA 
➢ Sinais e Sintomas clássicos da TEP: 
▪ Dor torácica (pleurítica) SÚBITA 
▪ Hemoptise SÚBITA 
▪ Sibilância SÚBITA 
▪ Taquipneia SÚBITA (Principal SINAL) 
▪ Dispneia SÚBITA (Principal SINTOMA) 
▪ SE GRAVE → TEP MACIÇO 
 Hipotensão grave (Choque obstrutivo) 
 Obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar 
➢ ↓ Perfusão pulmão 
▪ ↓ Retorno venoso para VE 
• Choque 
 Cor pulmonale 
 Obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar 
➢ ↑ Pós-carga de VD 
▪ Insuficiência de VD por alteração pulmonar 
• Turgência de jugular 
 ↑ BNP 
 ↑ Troponina (pequenas áreas de microinfarto por pressão mecânica) 
➢ Exames complementares 
▪ ECG (aumenta suspeita – não faz diagnóstico) 
 Alteração mais comum → Taquicardia sinusal (componente ansioso do quadro) 
 Alteração mais específico (não patognomônico e não diagnóstico) → S1Q3T3 
▪ Rx Tórax (aumenta suspeita – não faz diagnóstico): NÃO SÃO COMUNS 
 Sinal de Westermark (Oligoemia Localizada - vermelho) → Área 
ventilada, mas não perfundida 
 Sinal/Corcova de Hampton (amarelo) → Hipotransparência 
triangular periférica 
▪ Ecocardiograma → Disfunção de VD → pior prognóstico (maciço) 
▪ Marcadores → ↑ BNP e Troponina → pior prognóstico (maciço) 
S1 
Q3 
T3 
 
 D-Dímero: Usado em casos de baixa probabilidade na tentativa de afastar/descartar TEP 
 Positivo não confirma (aumenta suspeita) 
 Negativo afasta 
➢ Diagnóstico 
▪ Exames diagnósticos (visualização do trombo) 
 Ângio-TC → Exame de Escolha 
 Cintilografia 
 Doppler MMII 
 Arteriografia (Padrão-Ouro) 
▪ “Ordem” se alta suspeita e exames negativos: Ângio-TC → Cintilografia → Doppler MMII → Arteriografia 
 
▪ Fluxogramas e Escores 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Escore de Wells 
Se teste dímero D negativo (normal) e pontuação ≤ 4 pontos → embolia pulmonar 
improvável 
Fluxograma para baixa probabilidade pré-teste de TEP 
Fluxograma para média e alta probabilidade pré-teste de TEP 
 
➢ Tratamento 
▪ Considera-se a TEP curada quando o embolo pulmonar estiver desfeito 
▪ Basicamente o próprio organismo consegue dissolver o Êmbolo formado 
 A intervenção médica, basicamente, tem o papel de evitar que o êmbolo aumente de tamanho e, além disso, que 
novos trombos/êmbolos surjam 
▪ O Tratamento Base da TEP é a Anticoagulação 
 A princípio, por 3 meses (antes eram 6 meses) 
 Em paciente pró-trombóticos (p.ex.: trombofilias) ad eternum 
 Ex. de anticoagulantes utilizados: Heparinas (HBPM, HNF), warfarina, rivaroxabana 
 Eles não dissolvem o êmbolo → evitam que aumente de tamanho e que surjam novos trombos/êmbolos 
 3 Esquemas Indicados: 
 1º) Heparina + Warfarin 5mg/dia (começam juntos → warfarin 
demora 5 dias para agir) 
➢ Lembrar: Warfarina necessita de controle do INR semanal → 
Anticoagulado quando INR entre 2 e 3 // Suspender Heparina com 
2 INR consecutivos entre 2-3... 
 2º) Heparina 5 dias + Dabigatrana 150mg 2x/dia 
 3º) Rivaroxabana 15mg 2x/dia (sem heparina 
▪ Se TEP MACIÇO (instabilidade, IVD) 
 Base do tratamento (Anticoagulação) + Trombólise 
 Trombolisar até o 14º dia (pulmão responde bem com segurança e 
eficácia à reperfusão, mesmo se tardia) → Melhor resposta se até 72h 
➢ Trombolíticos utilizados: rtPA e Estreptoquinase 
▪ Estratégia de Exceção → Filtro de Veia Cava Inferior 
 Não é bem um tratamento, é mais uma medida preventiva!!! 
 Informação mais importante → quando está indicado? → Quando há contraindicação ou falha ao uso de 
Anticoagulante e Fibrinolíticos 
 Exemplos de contraindicação: Hemorragia gastrointestinal atual ou recente, aneurismas instáveis pós 
hemorragia subaracnóidea, hemorragia intracerebral ativa ou hematomielia. Sempre pesar risco/benefício 
 Em geral, impede embolia maciça → pequenos êmbolos podem ultrapassar o filtro 
 
❖ Embolia Gordurosa 
➢ Definição → Embolia pulmonar causada por micropartícula/microembolos de gordura que ganham a circulação e atingem 
leitos vasculares diversos→ desencadeia um quadro mais insidioso e disseminado 
▪ Leva a um quadro de obstrução com posterior vasculite dos vasos pulmonares (em geral, de 12-72h após a fratura) 
▪ Tem como principais fatores de risco → Fratura de Ossos Longos (fêmur, úmero) e da Pelve 
➢ Quadro Clínico 
▪ Levam a sinais e sintomas insidiosos e que variam de acordo com os leitos vasculares acometidos: 
▪ Tríade Clássica: 
 Pulmão → Hipoxemia 
 SNC → Alteração neurológica 
 Pele → Rash petequial 
➢ Tratamento 
▪ Não há tratamento específico 
▪ Monitorização + Suporte 
▪ Metilprednisolona → Lógica: diminuição da vasculite → Questionável: pouca comprovação absoluta de eficácia 
➢ Prevenção 
▪ Tratamento ortopédico precoce!!! 
Referências: 
https://pt.my-ekg.com/doencas/embolia-pulmonar-ecg.html 
https://www.e-sanar.com.br/aluno/noticia/220,escore-de-wells.html 
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models 
utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20. PubMed ID: 10744147 
VELASCO, Irineu Tadeu; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio; SOUZA, Heraldo Possolo de; et al. Medicina de emergência: abordagem prática. 14 ed. 2020 
https://pt.my-ekg.com/doencas/embolia-pulmonar-ecg.html
https://www.e-sanar.com.br/aluno/noticia/220,escore-de-wells.html