Tromboembolia venosa (TEV)

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Tromboembolia venosa (TEV)
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2022
2022
Tromboembolia venosa: síndrome composta por trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar
· Existe a formação de um trombo, preferencialmente na coxa (ou nos MMSS, embora ele possa se formar em outros locais, como veias pélvicas, AD, AD etc.), que se desprende e se desloca pela veia cava inferior, AD, VD e causa impactação de algum vaso pulmonar
· Tecido distal à obstrução arterial entra em sofrimento isquêmico
Como pulmão tem uma circulação dupla, uma vez que ele também recebe circulação sistêmica através das artérias brônquicas (ramos da aorta), não existe a necrose do tecido pulmonar -> falar em “infarto pulmonar” é um termo inapropriado, o + correto é embolia pulmonar
Complicações:
· Síndrome pós-trombótica: edema e desconforto do membro afetado pelo trombo e em casos severos há formação de úlceras venosas
· Causada por hipertensão venosa decorrente de obstrução venosa pelo trombo residual e refluxo de sangue
· Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica: tecido fibroso envolve o trombo na circulação pulmonar, diminuindo ou obstruindo os vasos pulmonares -> aumento da resistência arterial pulmonar -> pode levar a IC direita
Epidemiologia
Gráfico ao lado obtido a partir de um estudo prospectivo populacional desenvolvido na Austrália: avaliou a incidência de TEV durante um período
· Incidência anual de TEP de 0,31/1000 habitantes/ano
Brasil tem 200 milhões de habitantes -> incidência de 62 mil casos/ano de embolia pulmonar, quase 200 casos/dia
Inicialmente é + incidente nas mulheres por causa dos ACO e depois começa a ser + comum nos homens ao longo do tempo de vida
Incidência de embolia pulmonar começa a aumentar exponencialmente a partir de 40 anos de idade
Pacientes masculinos de 70-79 anos: incidência de ~4/1000 habitantes/ano, 12x > que incidência anual de 0,31
Embolia pulmonar: doença de incidência elevada, mas principalmente a partir dos 50 anos de idade
Esquema ao lado mostra resultado de um estudo baseado na incidência de embolia pulmonar anual nos Estados Unidos -> 630.000 casos
· Desses 630.000 casos, ~9-11% morrem na 1ª hora, devido a um cor pulmonale agudo
· Na maioria dos casos, esses pacientes ficam com um diagnóstico inapropriado, como de infarto ou parada cardíaca, mas não de embolia pulmonar
· Embolia é infra dimensionada em relação a sua ocorrência
· Outros 89% sobrevivem a 1ª hora, sendo que em 71% deles, o diagnóstico não é feito
· Nos pacientes não tratados (diagnóstico não foi feito): taxa de morte estimada de 30% (120.000 mortes)
· Mortalidade estimada, levando em conta todos os casos, de 190.000 casos/ano
· Em 29% dos pacientes que sobrevivem à 1ª hora: paciente corretamente diagnosticado e tratado
· Na época do estudo, há 20 anos: mortalidade no paciente tratado de 8% (13.000)
· Atualmente: mortalidade tratada de ~2%
Manifestações clínicas
Sintomas + comuns formam uma tríade: dispneia, taquipneia e dor torácica pleurítica
· Menos comuns: febre, hemoptise, cianose, hipotensão e choque
Embolia pulmonar severa: dispneia ao repouso, hipotensão e sincope
Sintomas de trombose venosa: edema do membro, dor, calor, eritema -> sintomas normalmente associados aos sintomas de embolia pulmonar
IC direita: sintomas cardíacos
Síndromes clínicas
Síndrome do colapso circulatório
· Associado a TEP maciço, ocorre em ~10 % dos pacientes
· Evolui com choque, confusão mental, arritmia cardíaca
 Síndrome do infarto ou hemorragia pulmonar
· Associado a TEP sub maciço, ocorre em cerca de 60 % dos casos
· Apresenta dor torácica, dispneia com ou sem hemoptise
· É a forma mais frequentemente diagnosticada.
 Síndrome da embolia não complicada 
· Associada a trombos pequenos , ± 30 % dos casos
· Quadro clínico incaracterístico sem dor e apenas dispnéia inespecífica 
Fatores de risco para TEV 
TEV ocorre em pacientes com fatores de risco -> divididos em fortes, moderados e fracos
· Fatores de risco maiores transitórios: cirurgia e trauma
· Fatores de risco maiores persistentes: câncer ativo
· Fatores de risco menores transitórios: terapia de estrogênio, viagem prolongada
· Fatores de risco menores persistentes: obesidade, história familiar ou pessoal previa de TEP, defeitos genéticos
Possibilidade de ter uma TEV (Odds Ratio) aumenta de acordo a esses fatores
· Nos fatores de risco fortes: Odds Ratio > 10, ou seja, o risco de ter TEV aumenta ~10x
· Nos moderados: Odds Ratio de 2-9
· Nos fracos: Odds Ratio < 2
Diagnóstico da TEP 
Muito importante que na embolia pulmonar o diagnóstico seja feito corretamente, que seja confirmado ou excluído, já que a mortalidade pode ser elevada caso diagnóstico e tratamento não sejam feitos
Exames de apoio diagnóstico (RX, ECG, Dímero D e Ecocardiograma) e exames de confirmação, que podem ser indiretos (cintilografia) ou diretos (AngioTC, angio-RM, arteriografia, Doppler de membros inferiores)
Taxa de erro diagnóstica ainda considerável = 10% de TEP nos casos em que a probabilidade é considerada baixa, 32% nos casos com probabilidade intermediária e 73% nos casos com probabilidade alta
Regra preditiva para diagnóstico de TEP: escore simplificado = TEP improvável < 4 pontos e TEP provável > 4,5 pontos
· Suspeita clínica -> probabilidade de TEP feita pelas calculadoras de risco -> exames complementares
Radiografia de tórax 
1º exame a ser pedido quando paciente com sintomas e sinais típicos e com fatores de risco associados se apresenta no pronto-atendimento
Imagens ao lado mostram as principais alterações que podem ser encontradas em caso de TEP -> ocorrem em ~84% dos casos de TEP
Sinal de Hampton
· Quando o êmbolo impacta em um ramo da artéria pulmonar, o tecido distal ao êmbolo entra em sofrimento e as vezes forma-se uma hemorragia
· Essa hemorragia alveolar ao RX se mostra na forma de uma consolidação, uma opacidade em cunha com a base voltada para a pleura
Sinal de Westermark
· Com o ramo arterial obstruído, o tecido distal a obstrução se torna oligoêmico (com pouco sangue advindo da artéria brônquica) se apresentando como uma hipertransparência pulmonar (região apontada pela seta abaixo, com > transparência na parte superior do pulmão direito do que no pulmão esquerdo)
ECG na TEP 
ECG pode demonstrar alterações de sobrecarga aguda do VD, como onda S em DI e onda Q e onda T invertida em DIII
· Padrão sugestivo de embolia pulmonar ao ECG: S1Q3T3
· Alterações pouco frequentes, ocorrendo em < 10% dos casos, geralmente em casos + graves, com repercussão cardíaca + importante
Dosagem do dímero D
Dímero D: produto específico da degradação da fibrina formado após a plasmina lesar a rede de fibrina
Níveis de dímero D elevados em condições em que ocorre lise de coágulos (TEP, TVP, IAM, AVC, CID, parto, cirurgia recente e outras) -> especificidade do teste baixa (40%)
Sua alta sensibilidade (98%) como um instrumento importante para exclusão de TEP
Valor preditivo negativo alto (98%): se valor de dímero D < 500, provavelmente não é embolia pulmonar (a não ser que o paciente tenha uma probabilidade clínica alta)
· Valor preditivo positivo do dímero D de 44%
Sem evidências suficientes para se interromper a investigação de TEP em pacientes com suspeita clínica alta
· Pacientes com probabilidade clínica intermediária ou baixa: dímero D negativo exclui embolia pulmonar
· Pacientes com escore de WELLS alto: não se faz dímero D
ECO 
Alterações hemodinâmicas na TEP:
· Êmbolo impacta a circulação pulmonar -> liberação de uma série de mediadores que aumentam a resistência vascular pulmonar -> aumento da pressão arterial pulmonar -> aumenta a pós-carga do VD
· Devido a parede + fina do VD, ocorre dilatação dessa câmara (TEP é causa de cor pulmonale agudo) -> hipocinesia com disfunção sistólica, regurgitação tricúspide e desvio do septo interventricular para esquerda (quando pressão dentro do ventrículo é muito importante, causando a compressão do VE)
Todos esses achados de aumento da pressão arterial pulmonar, dilatação do VD, disfunção sistólica do VD, regurgitação tricúspide e desvio do septoIV podem ser demonstrados no Ecocardiograma
Com disfunção sistólica do VD e desvio do septo IV, ocorre redução da pré-carga do VE, diminuição do enchimento do VE e redução do volume de ejeção do VE
· Diminuição do débito cardíaco, hipotensão sistêmica e choque = morte súbita por cor pulmonale agudo
Somente as embolias grandes alteram o ECO (40% dos casos de embolia)
Cintilografia V/Q
Estratégia diagnóstica contendo avaliação clínica, contando com história, exame físico, gasometria arterial, raio-X de tórax e ECG era insuficiente:
· No estudo PIOPED, a probabilidade baixa correta ocorreu em 91% dos casos e a probabilidade alta correta foi de 68%
Um exame complementar desenvolvido foi a cintilografia de ventilação e perfusão -> na embolia pulmonar ocorre uma desuniformidade entre ventilação e perfusão
Na 1ª linha abaixo, a cintilografia perfusional da TEP mostra um defeito de perfusão no pulmão direito, enquanto a ventilação estava preservada
· Diagnóstico diferencial + importante: pneumonia, que também causa sinais e sintomas parecidos
· Na pneumonia: área consolidada é hiperêmica = tem sua perfusão preservada, mas a ventilação é insuficiente, uma vez que o tecido está preenchido pelo exsudato
· Exame que apresenta benefícios no que se refere a esse diagnóstico diferencial
Estudo PIOPED (~5000 pacientes com suspeita clínica de embolia pulmonar) questionando se a cintilografia seria realmente a chave para o diagnóstico de TEP
· Desses, 931 pacientes fizeram uma comparação entre a cintilografia V/P e arteriografia pulmonar (era e ainda é o padrão ouro para diagnóstico)
· Combinação de quadro clínico e cintilografia V/P permitiu um diagnóstico não invasivo ou a exclusão diagnóstica de TEP em apenas 27% dos pacientes
· Cintilografia V/P foi não diagnóstica em 73% dos casos
Cintilografia exclui TEP e alterada é diagnóstica, mas na maioria a cintilografia não é diagnóstica = perde valor no dia a dia
Exemplo: Paciente masculino de 67 anos, que se apresenta no setor de emergência com uma história de tosse não produtiva e dispneia progressiva há 5 dias, e dor torácica pleurítica do lado direito com início há 1 dia
· 4 dias antes, ele obteve um diagnóstico de pneumonia lobar inferior esquerda e o tratamento com antibiótico oral foi iniciado
· Ao exame, paciente tinha marcada dificuldade respiratória, com frequência respiratória de 28 irpm
· RX de tórax demonstra claramente, no 1/3 superior do pulmão direito, uma maior hipertransparência se comparada ao outro pulmão -> sinal de Westermark
· Na base do pulmão esquerdo, observa-se uma consolidação em cunha = sinal de Hampton
· Quando foi realizada a cintilografia, ela demonstrou o diagnóstico de embolia pulmonar, com 1/2 superior do pulmão direito e metade inferior do pulmão esquerdo sem perfusão
Quando o êmbolo impacta um ramo arterial pulmonar, o sistema trombolítico dissolve o êmbolo, processo progressivo que demora dias a semanas
· Quando a alteração de perfusão obtida na cintilografia é de 40%, na 1ª semana ela reduz a menos de 30% e, após o 1º mês ela reduz quase à normalidade
· Cintilografia demorar a ser realizada (se o paciente tiver o quadro de embolia há alguns dias, ela não tem valor algum) -> para que ela tenha algum valor diagnóstico, ela deve ser realizada precocemente
Doppler de membros inferiores
Trombose venosa ocorre em 50-70% dos pacientes com tromboembolia pulmonar
· Pode ser interessante que se procure fazer o diagnóstico da trombose venosa para direcionar o diagnóstico de TEP
· É uma boa ideia para investigação diagnóstica, mas o estudo venoso do MI pelo duplex Scan tem uma positividade baixa, < 20%, se o paciente for assintomático
Ajuda no diagnóstico de TEP em caso de perna sintomática, ou seja, em caso de TVP
Rendimento baixo de 20% (maioria dos pacientes) -> rendimento alto em caso de paciente com sinais de TVP
Angiotomografia
Injeção de um contraste em veia periférica -> seguido até os vasos pulmonares
Seta laranja: defeito de enchimento no tronco da artéria pulmonar, evidenciando um coágulo dentro dessa artéria
Imagem superior à esquerda: defeito de enchimento na artéria pulmonar direita e um derrame pleural à direita
Imagem superior à direita: defeito de enchimento em uma artéria menor, assim como na imagem inferior esquerda
Imagem inferior direita: falha de enchimento em uma artéria subsegmentar
Dilatação das câmeras direitas -> compressão das câmeras esquerdas -> sinal de mau prognóstico (última imagem a direita)
AngioTC: capaz de fazer diagnóstico de trombos dentro de artérias de grande e pequeno calibres
AngioTC tem como vantagem o fato de não precisar de cateterismo cardíaco e a possibilidade de injetar contraste pela veia periférica
Atualmente, considerada padrão ouro no diagnóstico de TEP
cintilografia V/P preferível do que a AngioTC em caso de: pacientes com alergia ao contraste, preocupação com radiação elevada em tecido mamário nas mulheres (aumenta risco de câncer de mama), insuficiência renal (devido ao contraste) e em casos de pacientes que realizaram 1º a cintilografia e deseja-se acompanhar o quadro, sendo necessária realização de outra cintilografia ao invés da tomografia
Arteriografia pulmonar 
Para realizar a arteriografia, é necessário fazer um cateterismo da artéria pulmonar -> a partir daí é injetado um contraste no tronco da artéria pulmonar
Exame de custo elevado (10x + caro do que a realização de uma angiotomografia pulmonar) e que demanda um profissional especializado para realizá-lo
Algoritmos de manejo 
2010: Sociedade Brasileira de Pneumologia propôs um algoritmo de manejo dos pacientes hemodinamicamente estáveis (não hipotensos e não chocados)
Nos estudos realizados, ~40% dos pacientes com TEP apresentava alterações ao ECO, o que pode contribuir para diagnóstico
· Nos pacientes que tinham alterações ao ECO: mortalidade de 9% -> nos pacientes que não tinham: mortalidade de 0,4%
· Além de ajuda no diagnóstico, o ECO possibilita uma estimativa prognostica 
Quando se suspeita que o paciente apresenta embolia pulmonar, a heparinização plena deve ser iniciada mesmo antes dos exames complementares
Caso o hospital não tenha uma possibilidade de realizar uma AngioTC ou que o paciente tenha critérios para não realizá-la, a cintilografia é uma possibilidade como dito anteriormente
Sociedade Europeia de Cardiologia em conjunto com a Sociedade de Pneumologia formulou uma diretriz com um algoritmo de avaliação de conduta com pacientes com suspeita clínica de TEP
Tratamento 
Heparina
Tratamento da fase aguda da embolia pulmonar com Heparina não fracionada (HNF): feito com uma dose de ataque de 80UI/kg IV em bolus e depois infusão contínua de 18UI/kg/h IV
Ajuste da dose feito com base na dosagem de TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada)
Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) apresentam algumas vantagens em relação a HNF:
· Não precisam de bomba de infusão -> administradas por via subcutânea 1 ou 2x/dia podendo ser feitas em casa 
· Não necessita de monitorização laboratorial frequente, permitindo manejo ambulatorial ou com internação hospitalar breve de alguns casos de TEP
· Não precisa do ajuste de dose (dose-resposta é conhecida)
· < incidência de trombocitopenia
· Não causa + sangramento do que a HNF
· Reduz ~5-6 dias na internação do paciente
Ação principal da HBPM ocorre através da inibição do fator Xa, com < efeito sobre a trombina IIa
Posologia das heparinas de baixo peso molecular no tratamento da TEP:
· Enoxaparina (Clexane) = 1 mg/kg/dia de 12/12hs ou 1,5 mg/kg/dia de 24/24hs subcutâneo (20 mg/0.2 mL; 40 mg/0.4 mL ; 60 mg/0.6 mL ; 80 mg/0.8 mL ; 100 mg/1.0 mL) 
· Dalteparina (Fragmin) = 200 UI/kg/dia ou 100UI/kg/dia de 12/12 horas sub cut.(0,2cc = 2.500 ou 5.000 UI)
Warfarina – anticoagulante oral
Inibe a síntese dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (fatores II, VII, IX e X)
· Inibição do fator VII pode se associar a > risco de sangramento cerebral
· Efeito surge apenas após desaparecimento da circulação dos fatores já previamente sintetizados, o que ocorre ematé 72 horas
· Anticoagulação deve ter obrigatoriamente um período de superposição de heparina e anticoagulante oral de 4-5 dias
Deve ser iniciado já no 1º dia do tratamento, o que permitirá uma obtenção + rápida do nível de anticoagulação 
Controle de RNI
Heparina só deve ser suspensa após 48 horas de RNI > 2
Controle da RNI deve ser semanal no 1º mês e, depois, quinzenal ou mensal
Dose de warfarina: ajustada pelo tempo de protrombina, cujo resultado é normatizado sob a forma de RNI, que deve ser mantida entre 2 e 3
· Como a warfarina apresenta muita interação com outros medicamentos e alimentos, o RNI flutua muito e o ajuste de dose deve ser frequentemente avaliado
DOACS
Anticoagulantes orais diretos (DOACS) apresentam algumas vantagens em relação à warfarina:
· DOACs mostraram eficácia não inferior ao tratamento anticoagulante convencional com warfarina na prevenção das recorrências de TEV, porém com < incidência de sangramento (principalmente cerebral, que é um dos + danosos ao paciente)
· Em relação a warfarina, eles apresentam < interação medicamentosa, não necessita da dosagem do TTPa e apresentam dose fixa (não necessita de ajuste)
DOACS não recomendados em pacientes com doença renal grave, na gestação e na lactação, e em caso de síndrome do anticorpo antifosfolípede
Recomendações para duração da tromboprofilaxia secundária
Paciente com 1º episódio de TEV associado a fatores de risco transitórios (por exemplo, embolia que ocorre em um pós-operatório prolongado): tempo de anticoagulação recomendado de 3 meses
Em outros pacientes (como com 2º episódio de TEV não provocada, um fator de risco não determinado): tratamento a longo prazo
Em todos os pacientes: tratamento de no mínimo 3 meses
Referencias
Goldman-Cecil. Medicine. 26ed. 2020
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lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena