Antidepressivos

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Antidepressivos
Os antidepressivos são classificados em Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), Antidepressivos tricíclicos (ATC), Inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRSs), Inibidores da receptação de serotonina e noradrenalina (NA/DO), Antidepressivos atípicos e Estabilizadores do humor (Li).
Inibidores da enzima monoamino oxidase
Inibidores da enzima monoamino oxidase inibem a enzima oxidase irreversíveis ou reversíveis, existem dois tipos a MAO-A e MAO-B, que metaboliza neurotransmissores. Os inibidores reversíveis de MAO-A são mais eficazes. Aumentam consideravelmente a euforia e a excitação.
MOA-A tem por preferencia degradação da serotonina e a MOA-B metaboliza preferencialmente o substrato feniletilamina. Exemplos:
· Fenelzina - Inibidor irreversível não-seletivo, ação longa duração ;
· Tranilcipromina – não seletivo e irreversível; 
· Isocarboxazida – Inibidor irreversível não seletivo de longa duração; 
· Pargilina – não seletivo e irreversível;
· Moclobemida – Inibidor seletivo da MAO-A de 2° geração, ação curta;
· Clorgilina – Seletivo para MAO-A e irreversível;
· Seleginina – Seletivo para MAO-B e reversível;
Obs: efeito antidepressivo e efeitos colaterais principais estão associados com a inibição da MAO-A. Inibidor da MAO-B usado na doença de Parkinson juntamente com Levodopa.
- Reações adversas dos IMAO: tremores, excitação, insônia e hiperidrose, agitação e comportamento hipomaníaco, alucinações, confusão e convulsões (raras ocasiões), neuropatia periférica (compostos hidrazinicos), ganho de peso (associado com apetite aumentado), lesão hepática (IMAO do tipo hidrazina), tontura, vertigem, cefaleia, inibição da ejaculação, fraqueza, fadiga, boca seca, visão turva, retenção urinária, roshes cutâneos e constipação (menos graves).
A tiramina esta presente em vários alimentos, provoca aumento súbito da pressão arterial. Se alguém que esta tomando IMAO e come algum alimento rico em TIRAMINA, exemplo o queijo, pode ter crise hipertensiva.
Antidepressivos tricíclicos 
Inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina na fenda sináptica. Indicados para depressões graves ou resistentes.
Podem ser não seletivos, inibindo a recaptação de serotonina e noradrenalina e podem ser também seletivos inibindo a recaptação de noradrenalina. Exemplos:
· Imipramina – não seletivo;
· Desipramina - seletivo para a noradrenalina;
· Amitriptilina – não seletivo;
· Nortiptilina – seletivo para a noradrenalina (levemente);
· Clomipramina (não seletivo).
- Reações adversas; ganho de peso, sonolência, tontura, hipotensão, constipação, visão turva e boca seca.
Efeitos de ganho de peso – amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina e trimipramina;
Convulsões – Clomipramina, maprotilina;
Sedação – amitriptilina, doxepina e a trimipramina;
Efeitos anticolinérgicos – amitriptilina, clomipramina e trimipramina;
Obs: Quanto menos seletivo for menor a interferência em outro sistema neuronal e menor a chance de causar efeitos adversos.
Hipotensão- amitriptilina;
Efeitos cardíacos – amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, trimipramina e protriptilina;
Efeitos sexuais – clomipramina.
Usos de ATC não incluídos na bula:
	Usos
	ATC específicos
	Ansiedade/pânico 
	Clomipramina, desipramina, doxepina, imipramina
	Bulimia
	Amitriptilina, desipramina, imipramina
	Cataplexia/narcolepsia
	Clomipramina, desipramina, imipramina, protriptilina
	Enurese
	Amitriptilina, clomipramina, nortriptilina
	Enxaqueca
	Amitriptilina
	Náuseas à quimioterapia
	Nortriptilina
	Neuralgia (dor crônica) 
	Amitriptilina, desipramina, doxepina,imipramina, nortriptilina
	Úlceras pépticas
	Amitriptilina, doxepina, imipramina
Inibidores da recaptação de monoaminas 
Uso em depressão, transtorno obsessivo-compulsivo, ansiedade, distúrbios alimentares, fobia social, síndrome do pânico, ejaculação precoce.
Vantagem em relação aos ATC – apresenta dose tóxica alta (mais seguro), menos efeitos colaterais, maior seletividade. 
Efeitos clínicos só começam a ser relevantes a partir de 2 ou 4 semanas (alterações no numero e na sensibilidade desses receptores).
Paroxetina aumenta o efeito sedativo; fluoxetina estimula a liberação de noradrenalina e a dopamina; sertralina aumenta a dopamina, a energia, motivação e concentração; paroxetina causa disfunções sexuais. 
As quantidades de efeitos adversos são menores ou praticamente nenhum. Exemplos:
· Citalopram – pequena sedação, muito efeito no TGI e efeito sexual;
· Escitalopram – pouca sedação, muito efeito no TGI e efeito sexual; 
· Fluoxetina – poco ganho ponderal, convulsões, sedação e efeitos cardíacos, .uito efeito no TGI e efeito sexual;
· Fluvoxamina – pouca sedação e efeitos anticolinérgicos, muito efeito no TGI e efeito sexual;
· Paroxetina - pouca sedação e efeitos anticolinérgicos, muito efeito no TGI e efeito sexual;
· Sertralina – pouca sedação, muito efeito no TGI e efeito sexual;
· Venlafaxina – pouco efeito cardíaco, muito efeito no TGI e efeito sexual.
Inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN) 
Usados em pacientes que não respondem aos ISRS, quando existem afecções medicas ou transtornos psiquiátricos co-morbidos.
Representantes: 
· Venlafaxina; 
· Duloxetina;
Em baixas doses inibe a receptação de serotonina e em doses elevadas de norepinefrina.
Usos: dor neuropática. Eficácia e tolerabilidade melhor que os ISRS. Pouca afinidade pelos receptores H1, muscarinicos e alfa-adrenérgicos.
- Reações adversas: Ativação motora e tremores, agitação, boca seca, constipação e retenção urinária, alteração da PA, alteração da frequência cardíaca.
Inibidores atípicos 
Inibidor discreto da recaptação de dopamina e noradrenalina, usada principalmente na depressão associada a ansiedade, formulação de liberação lenta usada para tratar a dependência a nicotina, menores efeitos adversos sexuais e induz menos mudança para mania. Exemplos: 
· Trazodona;
· Nefazodona;
· Mirtazapina (ação mais rápida);
- Efeitos indesejáveis: ganho de peso e sonolência 
- Efeitos desejáveis: diminui nauseais e distúrbios gastrointestinais, diminui ansiedade, agitação, distúrbios do sono e disfunção sexual, aumenta produção de noradrenalina, aumenta produção de serotonina.
Escolha do antidepressivo:
1- Resposta ou tolerância aos ADs (antidepressivos) em uso anterior;
2- Gravidade dos sintomas;
3- Presença de doenças ou problemas físicos; 
 - Cardiopatias: excluem os ATC;
 - Disfunções sexuais: excluem ISRS, favorecem trazodona, nefazodona, mirtazapina, bupropiona;
 - Epilepsia: excluem maprotilina, clomipramina, bupropiona;
 - Obesos: excluem ATC, mirtazapina.
4- Idade;
 - Idosos:
 Evitas AD com efeitos anticolinérgicos – muito associado a doença de parkison
 Atividade interferência com CYP450
 Sertralina, Citalopram, Reboxetina e Nortriptilina são drogas de escolhas;
 - Infância: Sertralina, fluoxetina são seguras;
5- Sintomas associados ao quadro depressivo;
 - Ansiedade e insônia – amitriptilina, mirtazapina;
6- Gravidez;
7- Aleitamento;
8- Co-morbidades psiquiátricas;
 - Transtorno de pânico – clomipramina, imipramina, paroxetina, sertralina;
 - Transtorno de ansiedade generalizada – venlafaxina, paroxetina, sertralina, imipramina;
9- Uso concomitante de outras drogas;
10- Preço. 
Tratamento do transtorno bipolar
Estabilizadores de humor como:
· Sais de lítio - controla a fase de mania, bem como a depressão, profilaxia do transtorno bipolar, meia vida plasmática longa e janela terapêutica pequena. 
- Efeitos colaterais: acne, aumento do apetite e ganho de peso, edema, gosto metálico, polidipsia e poliúria, tremores finos. Alterações do ECG, diabetes insipidus, fadiga, fraqueza muscular, glomerulopatia, hipotireoidismo.
- Contraindicação; insuficiência renal grave, bradicardia sinusial, arritmias ventriculares graves, ICC, gravidez (categoria D) e amamentação. 
- Precauções: exames clínicos e laboratoriais antes de iniciar o tratamento – dosagem de creatinina, ureia, eletrólitos, T4 livre, TSH, hemograma, teste de gravidez, ECG. Retirada gradual dofármaco, uso de AINEs ou diuréticos podem aumentar os níveis de lítio, utilizar métodos contraceptivos, aumentar a higiene bucal, dosagem sanguínea do lítio.