IST's ulcerativas: sífilis, herpes genital, entre outras

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GINECOLOGIA
IST's ulcerativas
. SÍFILIS .
● O termo ‘sífilis’ originou-se de um poema, com 1.300
versos, escrito em 1530 pelo médico e poeta
Girolamo Fracastoro em seu livro intitulado
“Syphilis Sive Morbus Gallicus''.
● É causado pelo agente etiológico Treponema
pallidum, que foi descoberto somente em 1905.
● É uma infecção bacteriana sistêmica de evolução
lenta, crônica, curável e exclusiva do ser humano.
● Quando não é tratada, evolui para estágios de
gravidade variada, podendo acometer diversos
órgãos e sistemas do organismo.
TRANSMISSÃO:
● A transmissão é por meio do contato sexual, mas
também pode ser transmitida de forma vertical.
● Ela é maior nos estágios iniciais (primária e
secundária), diminuindo sua transmissão ao
passar do tempo (latente/tardia) e isso explica-se
pela maior riqueza de treponemas nas lesões,
comuns na sífilis primária (cancro duro) e na
secundária (lesões muco-cutâneas).
● Em gestantes, a taxa de transmissão para o feto é
de 80%.
FASES DA SÍFILIS:
● A sífilis é classificada em (A) recente (primária,
secundária e latente recente) com 1 ano de
evolução e (B) tardia (latente tardia e terciária) com
mais de 1 ano de evolução.
● SÍFILIS PRIMÁRIA:
● Após a infecção, o período de incubação é de 10 a
90 dias.
● O primeiro sintoma é o aparecimento de uma lesão
única no local de entrada
da bactéria (Cancro duro
ou protossifiloma).
● Essa lesão é uma úlcera
com borda bem definida e
regular, base endurecida e
fundo limpo, é indolor e
ocorre no local de
entrada da bactéria
(pênis, vulva, vagina, colo uterino, anus ou boca).
● A lesão se cura espontaneamente em até 2
semanas e o fato de ser indolor dificulta o
diagnóstico e a detecção nessa fase inicial, já que,
em geral, o paciente não tem queixa.
● SÍFILIS SECUNDÁRIA:
● Ocorre em média entre 6 semanas a 3 meses após
a cicatrização do cancro, ainda que manifestações
iniciais recorrentes do secundarismo possam
ocorrer em alguns casos dentro de até 1 ano.
● Inicialmente, apresenta-se uma erupção macular
eritematosa pouco visível (roséola), ocorrendo
principalmente no tronco ou na raiz de membros.
● As lesões cutâneas progridem para lesões mais
evidentes, papulosas eritemato acastanhadas, que
podem atingir todo o tegumento, sendo mais
frequente nas genitais.
● Habitualmente, podem atingir também a região
palmar ou plantar, com um colarinho de
escamação característico e não pruriginosa.
● Toda erupção sem causa determinada deve ser
investigada com testes para sífilis.
● SÍFILIS LATENTE:
● Período em que não se observa nenhum sinal e
sintoma, sendo que o diagnóstico é feito pelos
testes.
● A maioria dos diagnósticos ocorre nesse período
por reatividade do teste, sem pretensões.
● SÍFILIS TERCIÁRIA:
● Ocorre aproximadamente em 15 a 25% das
infecções não tratadas, após um período variável
de latência, podendo surgir entre 1 e 40 anos
depois do início da infecção.
● A inflamação causada pela sífilis nesse estágio
provoca destruição tecidual.
● É comum o acometimento do sistema nervoso e
cardiovascular.
DIAGNÓSTICO:
● EXAMES DIRETOS: Os exames diretos de sífilis
representam a pesquisa e a detecção do T
pallidum em amostras coletadas diretamente das
lesões, sendo necessário a presença de lesões
primárias ou secundárias.
● O exame mais comum é o de campo escuro, que
possui alta sensibilidade e especificidade. Ele
depende da experiência do técnico, mas é um teste
eficiente e de baixo custo para diagnóstico direto
de sífilis.
● Tem também a pesquisa direta com material
corado, que é menos utilizado.
● Apesar da grande importância dos exames diretos,
muitas vezes o paciente não tem a presença das
lesões primárias ou secundárias necessárias para
o diagnóstico com esses testes.
● TESTES IMUNOLÓGICOS: os testes imunológicos são os
mais utilizados na prática clínica. Caracterizam-se
pela realização da pesquisa de anticorpos em
amostras de sangue total, soro ou plasma. Eles
podem ser treponêmicos ou não-treponêmicos.
● TESTES TREPONÊMICOS: são testes que detectam
anticorpos específicos produzidos contra os
antígenos do Treponema e são os primeiros a se
tornar reagentes. Eles podem ser utilizados como
primeiro teste ou teste complementar.
● Dentre eles, tem-se o teste rápido (o mais utilizado),
testes de hemaglutinação, teste de
imunofluorescência indireta (FTA-abs) e ensaios
imunoenzimáticos (ELISA).
● TESTES NÃO-TREPONÊMICOS: VDRL e RPR detectam
anticorpos anticardiolipina não específicos para
os antígenos do T. pallidum.
● São utilizados para o diagnóstico (como primeiro
teste ou teste complementar) mas também são
muito usados para o monitoramento da resposta
ao tratamento e controle de cura.
● OBS: os anticorpos anticardiolipinas podem estar
presentes em outras doenças, ou seja, ainda que
raro, pode acontecer.
INTERPRETAÇÃO DOS TESTES
IMUNOLÓGICOS E CONDUTAS:
TESTE TREPONÊMICO TESTE NÃO TREPONÊMICO
REAGENTE + REAGENTE
● Diagnóstico de sífilis
● Importante avaliar a possibilidade de cicatriz
sorológica: tratamento anterior documentado com
queda da titulação em pelo menos 2 diluições.
● Quando sífilis, tratar, realizar monitoramento com
teste não treponêmico e notificar.
● Caso confirmada cicatriz sorológica, apenas orientar.
TESTE TREPONÊMICO TESTE NÃO TREPONÊMICO
REAGENTE + NÃO REAGENTE
● Realiza-se um terceiro teste treponêmico com
metodologia diferente do primeiro.
● Se reagente = diagnóstico de sífilis
● Se não reagente = não é sífilis
● Se não tiver terceiro teste disponível, avaliar a
exposição de risco, sinais e sintomas e histórico
de tratamento para definição de conduta
TESTE TREPONÊMICO TESTE NÃO TREPONÊMICO
NÃO REAGENTE + NÃO REAGENTE
● Não é nem necessário realizar teste
complementar se o primeiro for não reagente e
não houver nenhuma suspeita clínica.
● Representa uma ausência de infecção ou
período de incubação (janela imunológica).
● Em caso de suspeita clínica, solicitar uma nova
coleta de amostra em 30 dias.
TRATAMENTO:
● Devido ao cenário epidemiológico atual,
recomenda-se tratamento imediato com
benzilpenicilina benzatina, após apenas 1 teste
reagente para sífilis (seja treponêmico ou
não-treponêmico), sobretudo em casos como:
● Gravidez;
● Vítima de violência sexual;
● Pessoas com sinais e sintomas de sífilis
Primária/secundária;
● Pessoas com perda de seguimento;
● Pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis.
● Mesmo com o tratamento iniciado, não é excluída
a necessidade de um segundo teste, além do
monitoramento laboratorial e o tratamento dos
parceiros sexuais.
● SÍFILIS RECENTE: na sífilis com até 1 ano de evolução,
utiliza-se Benzilpenicilina benzatina 24.000 UI, IM,
dose única (1.200 UI em cada nádega).
● Em casos de alergia, utiliza-se Doxiciclina 100mg,
12/12 horas, VO, por 15 dias.
● No caso de gestantes, utiliza-se 3 doses.
● No seguimento, é feito teste não treponêmico
(VDRL) trimestral, de modo que em gestantes deve
ser mensal.
● SÍFILIS TARDIA: na sífilis tardia latente ou terciária,
utiliza-se o mesmo tratamento porém a dose total
proposta é de 72.000 UI, sendo administrada 24.000
UI por semana, no total de 3 semanas.
● A doxiciclina é utilizada na mesma composição,
porém durante 30 dias.
● O segmento é o mesmo da sífilis recente.
MONITORAMENTO:
● O monitoramento é fundamental para classificar a
resposta ao tratamento, identificar possível
reinfecção e definir a conduta para cada caso.
● No monitoramento, o ideal é solicitar o VDRL após
o tratamento e ele vir como não reagente ou com
queda na titulação em até 2 diluições durante 6
meses em sífilis recentes ou em até 12 meses em
sífilis tardias.
● No caso de não ocorrer redução de titulação em 2
diluições no intervalo de 6 meses (sífilis recente) ou
12 meses (sífilis tardia) ou ocorrer aumento da
titulação em 2 diluições ou recorrência de sinais e
sintomas clínicos, deve-se avaliar a possibilidade
de tratar novamente.
● OBS: A persistência dos resultados reagentes que
acontecem em VDRL mesmo depois do tratamento
adequadoe da queda de 2 diluições na titulação é
denominado de cicatriz sorológica, quando é
descartada nova exposição. Não caracteriza falha
na terapêutica.
. HERPES GENITAL .
● O HSV-1 e HSV-2 provocam lesões ulcerosas em
qualquer parte do corpo com predomínio do 1 na
região genital e do 2 nas lesões periorais.
● Período de incubação de 6 dias.
QUADRO CLÍNICO:
● São caracterizadas pelo surgimento de lesões
eritemato-papulosas de 1 a 3 mm de diâmetro, que
evoluem rapidamente para vesículas sobre base
eritematosa, muito dolorosas e de localização
variável na região genital.
● O conteúdo dessas vesículas é geralmente citrino,
raramente turvo.
● Pode ser acompanhado de manifestações gerais.
● Linfonodomegalia inguinal dolorosa bilateral está
presente em 50% dos casos.
● Após a infecção genital, o HSV ascende pelos
nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos
dos gânglios das células sensitivas e entra em um
estado de latência.
● Por conta da persistência do vírus no organismo, é
comum o desenvolvimento de novos episódios por
reativação viral no período de 12 meses. Isso pode
ser desencadeado por quadros infecciosos,
exposição à radiação ultravioleta, traumatismos
locais, menstruação, estresse físico ou emocional,
antibioticoterapia prolongada e/ou
imunodeficiência.
● O quadro clinico das recorrências pode ser
precedido de coceira, queimação, mialgia e
“fisgados” nas pernas, quadris e região anal.
● Apresentam-se como vesículas agrupadas sobre
base eritematosa, que evoluem para pequenas
úlceras arredondadas ou policíclicas. As lesões
têm regressão espontânea em sete a dez dias, com
ou sem cicatriz.
● A tendência natural dos surtos é se tornarem
menos intensos e frequentes com o passar do
tempo.
TRATAMENTO:
● Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, VO, 3x/dia, por 7-10
dias.
● Aciclovir 200mg, 1 comprimido, VO, 5x/dia (7h, 11h,
15h, 19h, 23h), por 7-10 dias.
● Iniciar o tratamento o mais precocemente possível.
● O tratamento pode ser prolongado se a
cicatrização estiver incompleta após 10 dias de
terapia.
● Em caso de recidiva: Aciclovir 200mg, 2
comprimidos, VO, 3x/dia, por 5 dias.
● Nas gestantes, é fundamental o tratamento.
● O tratamento local pode ser feito com compressas
de solução fisiológica para higienização das
lesões.
● Anagésicos orais podem ser utilizados, se
necessário.
● É recomendado o retorno em uma semana para
reavaliação das lesões.
● É importante mencionar que não há associação
entre herpes simples genital e câncer.
● Também é importante tratar o parceiro.
. CANCRÓIDE .
● É conhecido como cancro mole, cancro venéreo ou
cancro de Ducrey.
● É causado pelo Haemophilus ducreyi.
● O período de incubação é de 3 a 5 dias, podendo
se estender até 2 semanas.
● O risco de infecção pelo ato sexual é de 80%.
● Acredita-se que a infecção ocorra devido às
múltiplas microabrasões epidérmicas durante o
coito.
QUADRO CLÍNICO:
● As lesões são dolorosas e múltiplas, com bordas
irregulares. Apresentam contornos eritemato-
edematosos e fundo heterogêneo, recoberto por
exsudato necrótico, amarelado, com odor fétido
que, quando removido, revela tecido de granulação
com sangramento fácil.
● Geralmente, se localizam na fúrcula e face interna
dos pequenos e grandes lábios.
● Em 30 a 50% das pacientes, a bactéria atinge os
linfonodos inguino-crurais, formando o bubão, em
que se tem tumefação sólida e dolorosa, evoluindo
para liquefação e fistulização em 50% dos casos,
tipicamente por orifício único.
DIAGNÓSTICO:
● EXAME FÍSICO: O achado de úlcera dolorosa com
adenopatia inguinal dolorosa é bastante
sugestivo, sobretudo quando evolui para
supuração.
● MICROSCOPIA DE MATERIAL CORADO: analisando o
material corado pela técnica de coloração de
Gram, é possível a visualização de bacilos
gram-negativo típicos, de tamanho pequeno,
agrupados em correntes do tipo “cardume de
peixes” em material coletado das úlceras genitais.
● Na coleta do material biológico, tem-se a coleta do
exsudato seroso da base da lesão, livre de outros
eritrócitos, outros organismos ou restos de tecidos
.
● O diagnóstico presuntivo de cancro mole é
definido pela presença de uma ou mais lesões
ulceradas, ausência de evidências do Treponema
pallidum em exame de campo escuro ou teste
sorológico, aspecto da úlcera e da linfadenopatia
regional com características cancroides e teste
negativo para herpes vírus na lesão ulcerada.
TRATAMENTO:
● Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose
única.
● O tratamento deve ser acompanhado com
medidas locais de higiene.
● É importante também tratar os parceiros sexuais,
mesmo assintomáticos.
. LINFOGRANULOMA VENÉREO (LGV) .
● É também conhecido como mula, bubão climático
ou linfogranuloma inguinal.
● É causado pela Chlamydia trachomatis, sorotipos
L1, L2, L3.
● A manifestação clínica mais comum é a
linfadenopatia inguinal e/ou femoral, já que esses
sorotipos são altamente invasivos aos tecidos
linfáticos.
● O período de incubação é de 3 a 21 dias.
● É uma doença sistêmica e crônica, cujos principais
efeitos resultam em dano ao sistema linfático de
drenagem da infecção.
FASES:
● FASE DE INOCULAÇÃO: inicia-se por uma pápula, pústula
ou ulceração indolor que desaparece sem deixar
sequela e muitas vezes, pode nem ser notada pelo
paciente.
● A lesão geralmente fica localizada na parede
vaginal posterior, no colo uterino e em outras
partes da genitália externa.
● FASE DE LINFÁTICA REGIONAL: na mulher, a localização da
adenopatia depende do local da lesão de
inoculação.
● A adenite pode evoluir
em nódulos inguinais
superficiais dolorosos ou
bubões, que
frequentemente rompem a
pele com exsudação de
descarga purulenta.
● A fistulização é por
orifícios múltiplos (bico de
regador), sendo
característico.
● FASE DE SEQUELAS: marcada pela obstrução linfática
crônica, responsável pelo edema característico da
genitália externa.
● A lesão na região anal pode levar a proctite e
proctocolite hemorrágica.
● O contato orogenital pode causar glossite
ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional.
● Podem ocorrer sintomas gerais, como febre, mal
estar, anorexia, emagrecimento, sudorese noturna,
artralgia e meningismo.
DIAGNÓSTICO:
● O diagnóstico deve ser considerado em todos os
casos de adenite inguinal, elefantíase genital e
estenose uretral ou retal.
● Pode ser feito o teste ELISA (demora 4 semanas
para ter ac no sangue), PCR, exame histopatológico
ou cultura (utilizando o meio de McCoy).
● Na prática clínica, o diagnóstico específico é feito
após exclusão de cancróide e sífilis.
TRATAMENTO:
● Doxiciclina 100mg, VO, 1 comprimido, 2x dia,
durante 21 dias.
● Uma alternativa, preferencial para gestantes, é a
Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, 1x por
semana por 21 dias.
. DONOVANOSE .
● É uma IST crônica e progressiva, causada pela
bactéria Klebsiella granulomatis.
● É conhecida também como granuloma inguinal,
venéreo, tropical, contagioso ou esclerosante.
● Apresenta baixo contágio e acomete a pele,
mucosas das regiões genitais, perianais e
inguinais.
● O período de incubação varia de 30 dias a 6 meses
(em média de cinquenta dias).
TRANSMISSÃO:
● Especula-se que sua transmissão não seja feita
somente pelo ato sexual, mas também por via fecal
e auto inoculação.
QUADRO:
● O quadro clínico inicia-se com ulceração de borda
plana ou hipertrófica bem delimitada, com fundo
granuloso de aspecto vermelho vivo e com
sangramento fácil.
● A ulceração evolui lenta e progressivamente,
podendo tornar-se vegetante ou ulcerovegetante.
● As lesões costumam
ser múltiplas, sendo
frequente a configuração
em “espelho” nas bordas
cutâneas e/ou mucosas.
DIAGNÓSTICO:
● O diagnóstico é realizado por meio da
identificação dos corpúsculos de Donovan, em
esfregaço com coloração de Giemsa ou
histopatológico.
TRATAMENTO:
● Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, 1x por
semana por pelo menos 3 semanas ou até a
cicatrização das lesões.
● Devido à baixa infectividade, não é necessário
tratar o parceiro.