DPOC

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Tutorial 30 
Asma e dpoc 
Maria Paula Colombini
Foi publicado recentemente o relatório GOLD 2019 – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – sobre uma patologia muito frequente nas enfermarias e ambulatórios, a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). O GOLD foi um programa lançado em 1997, sendo uma parceria entre o National Heart, Lung and Blood Institute, dos EUA, e a OMS, e o relatório funciona na prática como uma diretriz da doença. Nosso objetivo nesta publicação é trazer os principais pontos de diagnóstico e tratamento, focando nas atualizações deste ano.
1. Diagnóstico
A DPOC é uma doença comum, passível de prevenção e tratamento, que apresenta 3 sintomas cardinais: dispneia, tosse e/ou expectoração. O tabagismo (incluindo a exposição passiva) é o principal fator de risco. Devemos lembrar também de outros fatores, como os genéticos (incluindo deficiência de alfa-1 antitripsina), exposição a poluição, envelhecimento e desenvolvimento pulmonar prejudicado na infância.
A DPOC deve ser pesquisada em todo paciente com os três principais sintomas da síndrome, bem como nos pacientes assintomáticos com exposição aos fatores de risco.  Mais uma vez, o relatório destaca que não se caracteriza mais os pacientes com DPOC em “enfisematosos” (link puffer) ou “bronquíticos crônicos” (blue bloaters), pois a maioria apresenta características de ambos.
Avaliação clínica
Baseia-se na caracterização da dispneia, o quanto ela impacta na vida do indivíduo, e os sintomas associados. Para isso, temos disponíveis:
· Escala mMRC: avalia intensidade da dispneia, indo de zero a quatro (tabela 1).
· Questionário COPD Assessment Test (CAT).
· St George Respiratory Questionnaire (SGRQ).
O relatório GOLD dá preferência ao SGRQ, considerado como “importante” quando > 25. No CAT, o equivalente é um escore > 10.
Espirometria
Considerada pelo GOLD como padrão-ouro para o diagnóstico da DPOC, cujo o parâmetro é o índice de Tiffenaud (VEF1/CVF) < 0,7. O relatório destaca ainda que um exame entre 0,6 e 0,8 deve ser repetido para melhor avaliação e desconsidera a resposta broncodilatadora, tanto para diferenciar DPOC vs asma, como para prever resposta ao tratamento com corticoide. Este ponto é importante, porque estas associações eram classicamente feitas. O GOLD orienta o seguinte:
VEF1/CVF < 0,7? –>Avalie os sintomas e decida pelo tratamento.
Classificação baseada na gravidade da limitação de vias aéreas na DPOC (baseado no VEF1 pós broncodilatador):
	GOLD
	VEF1
	1 – leve
	≥ 80% do valor predito
	2 – moderado
	50-80% do valor predito
	3 – grave
	30-50% do valor predito
	4- muito grave
	≤ 30% do valor predito
Para a classificação completa do paciente, precisamos acrescentar além do GOLD 1,2,3 ou 4, o grupo A, B, C ou D. Veremos os grupos na tabela do tratamento.
2. Tratamento
A decisão de quando e como tratar depende predominantemente da avaliação individualizada dos sintomas e risco futuro de exacerbações. Ano passado, publicamos o GOLD aqui no portal e podemos ver que a proposta deste ano é bem diferente, pois estabelece-se uma terapia inicial separada da terapia de acompanhamento. Na diretriz anterior, era orientado um fluxograma diferente do que foi proposto este ano:
	Tratamento farmacológico inicial
	Exacerbações ≥ 2
	GRUPO C
	 
	GRUPO D
	ou ≥ 1 c/ hospitalização
	LAMA
	 
	LAMA ou
	 
	 
	 
	LAMA + LABA*
	 
	 
	 
	ou ICS + LABA**
	 
	 
	 
	 
	0 (zero) ou uma exacerbação
	GRUPO A
	 
	GRUPO B
	moderada sem internação
	Broncodilatador
	 
	LABA ou LAMA
	 
	 
	 
	 
	 
	mMRC 0-1 CAT<10
	mMRC ≥ 2 CAT≥ 10
LAMA, antimuscarínico de ação prolongada. LABA, beta-agonista de ação prolongada. ICS, corticoide inalatório.
* Considerar se muito sintomático (ex: CAT>20)
** Considerar se eosinófilos > 300
Além das medidas farmacológicas, são importantes ações complementares, com destaque para:
· Interrupção do tabagismo
· Fisioterapia / reabilitação respiratória
· Vacinação para influenza e pneumococo
Após a implementação da terapia, os pacientes devem ser reavaliados para atingir os objetivos do tratamento, sendo necessário identificar barreiras para o sucesso do tratamento. Após a revisão do paciente da resposta ao início do tratamento, podem ser necessários ajustes no tratamento farmacológico.
Leia mais: DPOC: revefenacina é aprovada para tratamento da doença respiratória
O fluxograma de acompanhamento independe do grupo inicial do paciente. Devemos, durante o acompanhamento, fazer duas perguntas:
O paciente tem dispneia?
Para pacientes com dispneia persistente ou limitação ao exercício em uso de broncodilatador de ação prolongada em monoterapia, recomenda-se o uso de dois broncodilatadores.
· Se a adição de um segundo broncodilatador de ação prolongada não melhorar os sintomas, sugere-se que o tratamento pode ser descalonado novamente à monoterapia. A troca de dispositivo inalatório pode ser considerada.
Para pacientes com dispneia persistente ou limitação ao exercício em uso de LABA / ICS, pode-se adicionar LAMA para escalonar a terapia tripla.
· Alternativamente, a mudança de LABA / ICS para LABA / LAMA deve ser considerada se a indicação original de ICS foi inadequada (por exemplo, um ICS foi usado para tratar sintomas na ausência história de exacerbações), ou houve uma falta de resposta ao tratamento com ICS, ou há efeitos colaterais de ICS que garantem a interrupção.
Em todos os estágios, a dispneia por outras causas (não a DPOC) devem ser investigadas e tratadas adequadamente. A técnica de inalação e a aderência devem ser consideradas causas de resposta inadequada ao tratamento.
Ocorreu exacerbação?
Para pacientes com exacerbações persistentes em monoterapia com broncodilatador de longa duração, é recomendado escalonamento LABA/LAMA ou LABA/ICS.
· O LABA / ICS pode ser preferido para pacientes com história ou achados sugestivos de asma. A contagem de eosinófilos no sangue pode identificar pacientes com probabilidade de uma resposta benéfica ao ICS. Para pacientes com uma exacerbação por ano, um nível sérico ≥ 300 eosinófilos / µl identifica pacientes com maior probabilidade de responder ao tratamento com LABA/ICS.
· Para doentes com ≥ 2 exacerbações moderadas por ano ou pelo menos uma exacerbação grave que exija hospitalização no ano anterior, o tratamento com LABA/ICS pode ser considerado nas contagens de eosinófilos no sangue ≥ 100 células / µl, pois os efeitos do ICS são mais pronunciados em pacientes com maior frequência de exacerbação e / ou gravidade.
Em doentes que desenvolvem outras exacerbações na terapêutica com LABA/LAMA, são sugeridos dois caminhos.
1. Se contagem de eosinofilos ≥ 100 células / µl considerar terapia com LABA/LAMA/ICS.
2. Adicionar roflumilaste ou azitromicina se eosinófilos no sangue <100 células / µl.
Em doentes que desenvolvam outras exacerbações com o tratamento LABA/ICS, recomenda-se a escalada para terapia tripla, adicionando um LAMA. Alternativamente, o tratamento pode ser mudado para LABA/LAMA caso haja falta de resposta ao tratamento com ICS, ou se os efeitos colaterais de ICS justificarem a descontinuação.
Se o paciente com LABA/LAMA/ICS ainda sofrer exacerbações, as seguintes opções podem ser consideradas:
· Adicionar roflumilaste, caso o paciente tenha VEF1 < 50% do predito e bronquite crônica, particularmente se eles tiveram pelo menos uma hospitalização por um exacerbação no ano anterior.
· Adicionar um macrolídeo. As evidências indicam o uso de azitromicina, especialmente em aqueles que não são fumantes atualmente. Lembrar que isso pode culminar em germes resistentes.
· Parar o ICS se houver efeitos adversos (como pneumonia) ou relatos de falta de eficácia. No entanto, uma contagem de eosinófilos no sangue ≥ 300 células / µl pode indicar maior probabilidade de sofrer mais exacerbações após retirada de ICS.
O GOLD 2019 traz como destaque:
· Os algoritmos de tratamento foram atualizados. Nesta edição do GOLD, temos uma tabela para início da terapia, com base no Grupo GOLD de cada paciente
· Um algoritmo separado é fornecido para a continuidade do tratamento,em que o gerenciamento ainda é baseado em sintomas e exacerbações, mas as recomendações não dependem do grupo GOLD.
· Estas recomendações incorporam evidências recentes de ensaios clínicos e o uso de contagem de eosinófilos no sangue periférico como um biomarcador para orientar o uso de terapia com ICS para prevenção de exacerbações.
· Com relação a exacerbações, budesonida nebulizada sozinha pode ser uma alternativa adequada para o tratamento de exacerbações em pacientes e fornece benefícios similares metilprednisolona intravenosa, embora a escolha entre essas opções possa depender de problemas relacionados ao custo
Parte inferior do formulário
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
(Bronquite obstrutiva crônica; enfisema)
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina e uma variedade de exposições ocupacionais constituem causas menos comuns em indivíduos que não são tabagistas. Os sintomas compreendem tosse produtiva e dispneia, que se desenvolvem durante anos, e os sinais comuns envolvem a diminuição do murmúrio vesicular e a ausculta de sibilos. Os casos graves podem ser complicados por perda ponderal, pneumotórax, episódios frequentes de descompensação aguda, insuficiência cardíaca direita e/ou insuficiência respiratória aguda ou crônica. O diagnóstico baseia-se na história, no exame físico, na radiografia do tórax e nos testes de função pulmonar. O tratamento é com broncodilatadores, corticoides e, se necessário, oxigênio e antibióticos. Cerca de 50% dos pacientes com DPOC grave morrem em até 10 anos após o diagnóstico.
A DPOC envolve
· Bronquite obstrutiva crônica (determinada clinicamente)
· Enfisema pulmonar (determinado patológica ou radiologicamente)
Muitos pacientes têm características de ambos.
A bronquite obstrutiva crônica é a bronquite crônica com obstrução das vias respiratórias. A bronquite crônica é definida como tosse produtiva na maioria dos dias da semana, com duração total de pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos. A bronquite crônica torna-se bronquite obstrutiva crônica se houver o desenvolvimento de evidências espirométricas de obstrução das vias respiratórias. A bronquite asmática crônica é uma condição sobreposta semelhante, caracterizada por tosse produtiva crônica, sibilos e obstrução parcialmente reversível das vias respiratórias em tabagistas com história de asma. Em alguns casos, a distinção entre bronquite obstrutiva crônica e bronquite asmática não é clara e pode ser chamada de sobreposição de DPOC e asma (ACO).
O enfisema pulmonar é a destruição do parênquima pulmonar, acarretando a perda da retração elástica dos septos alveolares e da tração radial das vias respiratórias, o que aumenta a tendência ao colapso destas. É sucedido por hiperinsuflação pulmonar, limitação do fluxo aéreo e aprisionamento de ar. Os espaços aéreos dilatam-se e com o tempo desenvolvem vesículas ou bolhas. Considera-se a obliteração das pequenas vias aéreas a lesão mais precoce que precede o desenvolvimento do enfisema.
Epidemiologia
Estima-se que cerca de 24 milhões de pessoas nos EUA têm limitação do fluxo de ar, das quais cerca de 12 milhões têm diagnóstico de DPOC. A DPOC é a 3ª principal causa de morte, resultando em 155.000 óbitos em 2015 — em comparação com 52.193 mortes em 1980. De 1980 a 2000, a taxa de mortalidade por DPOC aumentou 64% (de 40,7 para 66,9/100.000) e permaneceu estável desde então. As taxas de prevalência, incidência e mortalidade aumentam com a idade. A prevalência é agora mais elevada em mulheres, mas a mortalidade total é semelhante em ambos os sexos. A DPOC parece ter um padrão famíliar, independentemente da deficiência de alfa-1 antitripsina (deficiência do inibidor de alfa-1-antiprotease).
A DPOC está aumentando no mundo todo em decorrência do aumento do tabagismo nos países não industrializados, da redução da mortalidade decorrente de doenças infecciosas e do uso difundido de combustíveis de origem vegetal como madeira, gramíneas e outros materiais orgânicos. A mortalidade por DPOC também pode afetar os países em desenvolvimento mais do que os países desenvolvidos. A DPOC afeta 64 milhões de pessoas e causou mais de 3,2 milhões de mortes em todo o mundo em 2015; projeta-se que, globalmente, será uma das 3 principais causas de morte até 2030.
Etiologia
Existem várias causas da DPOC:
· Tabagismo (e, menos frequentemente, outras exposições inalatórios)
· Fatores genéticos
Exposição inalatória
De todas as exposições inalatórias, o tabagismo é o principal fator de risco na maioria dos países, embora apenas cerca de 15% dos fumantes desenvolvam DPOC clinicamente aparente; uma história de exposição a 40 ou mais anos/maço é especialmente preditivo. A fumaça proveniente de cozimento ou aquecimento em ambientes internos é um importante fator causador em países em desenvolvimento. Os tabagistas com reatividade preexistente das vias respiratórias (definida pelo aumento da sensibilidade à inalação de metacolina), mesmo na ausência de asma clínica, têm risco mais elevado de desenvolver DPOC do que aqueles que não têm esta reatividade.
O baixo peso corporal, as doenças respiratórias da infância, a exposição passiva à fumaça do cigarro, a poluição aérea e a exposição ocupacional a pós (p. ex., pó de mineral ou de algodão) ou a substâncias químicas inalatórias (p. ex., cádmio) contribuem para o risco de DPOC, mas têm menor importância quando comparados ao tabagismo.
Fatores genéticos
A doença genética causadora mais bem definida é a deficiência de alfa-1 antitripsina, que é uma causa importante de enfisema em não tabagistas e aumenta acentuadamente a suscetibilidade à doença em fumantes.
Nos últimos anos, descobriu-se que mais de 30 alelos genéticos estão associadas à DPOC ou à deterioração da função pulmonar em populações específicas, mas nenhuma mostrou ser tão relevante quanto a alfa-1 antitripsina.
Fisiopatologia
Vários fatores causam a limitação do fluxo aéreo e outras complicações da DPOC.
Inflamação
Em indivíduos geneticamente suscetíveis, as exposições inalatórias deflagram uma resposta inflamatória nas vias respiratórias e nos alvéolos, que desencadeia a doença. Admite-se que o processo seja mediado pelo aumento da atividade da protease e pela diminuição da atividade antiprotease. As proteases pulmonares, como a elastase neutrofílica, as metaloproteinases da matriz e as catepsinas, provocam a lise da elastina e do tecido conjuntivo no processo normal de reparação tecidual. A atividade dessas proteases costuma ser balanceada por antiproteases, como alfa-1 antitripsina, inibidor da leucoproteinase secretória derivada do epitélio, elafina e inibidor tecidual da metaloproteinase da matriz. Em pacientes com DPOC, a ativação de neutrófilos e de outras células inflamatórias libera proteases como parte do processo inflamatório; a atividade da protease supera a atividade da antiprotease, resultando em destruição tecidual e hipersecreção de muco.
A ativação de neutrófilos e macrófagos também provoca acúmulo de radicais livres, ânions superóxidos e peróxido de hidrogênio, que inibem as antiproteases e causam broncoconstrição, edema de mucosa e hipersecreção. A lesão oxidante induzida pelo neutrófilo, a liberação de neuropeptídios pró-fibróticos (p. ex., bombesina) e a redução dos níveis de fator de crescimento endotelial vascular podem contribuir para a destruição do parênquima pulmonar apoptótico.
A inflamação na DPOC aumenta à medida que a gravidade da doença aumenta e, na doença grave (avançada), a inflamação não desaparece completamente com a cessação do tabagismo. Essa inflamação crônica parece não responder aos corticoides.
Infecção
A infecção respiratória (pacientes com DPOC são propensos a ela) pode amplificar a progressão da destruição do pulmão.
As bactérias, especialmente Haemophilus influenzae, colonizam as vias respiratórias inferiores em cerca de 30% dos pacientes com DPOC. Em pacientes com comprometimentomais grave (p. ex., naqueles com hospitalizações prévias), a colonização por Pseudomonas aeruginosa e outras bactérias gram-negativas é comum. O tabagismo e a obstrução das vias respiratórias acarretam o comprometimento da depuração do muco das vias respiratórias, o que predispõe à infecção. Os surtos repetidos de infecção conduzem ao aumento da magnitude do processo inflamatório, que acelera a progressão da doença. Entretanto, não existem evidências de que o uso a longo prazo de antibióticos diminua a progressão da DPOC.
Limitação do fluxo de ar
A característica fisiopatológica primordial da DPOC é a limitação do fluxo aéreo provocada por estreitamento e/ou obstrução das vias respiratórias, perda de retração elástica, ou ambas.
Estreitamento e obstrução das vias respiratórias são causados por inflamação mediada pela hipersecreção de muco, tamponamento de muco, espasmo brônquico, fibrose peribrônquica e remodelação das pequenas vias respiratórias ou uma combinação desses mecanismos. Os septos alveolares são destruídos, reduzindo as inserções do parênquima nas vias respiratórias, facilitando assim o fechamento delas durante a expiração.
Os espaços alveolares dilatados às vezes se fundem em bolhas, definidas como espaços aéreos ≥ 1 cm de diâmetro. As bolhas podem estar totalmente vazias ou ter filamentos de tecido pulmonar que as atravessam em áreas de enfisema localmente grave e, ocasionalmente, ocupam todo o hemitórax. Essas mudanças provocam a perda do recolhimento elástico e a hiperinflação pulmonar.
A maior resistência das vias respiratórias aumenta o trabalho de respiração. Hiperinsuflação pulmonar, embora diminua a resistência das vias respiratórias, também aumenta o esforço respiratório. O aumento do trabalho respiratório pode levar à hipoventilação alveolar com hipoxia e hipercapnia, embora hipóxia e hipercarbia também possam ser causadas pelo desequilíbrio entre ventilação e perfusão (V/Q).
Complicações
Além da limitação do fluxo aéreo e da insuficiência respiratória, as complicações às vezes incluem
· Hipertensão pulmonar
· Infecção respiratória
· Perda ponderal e outras comorbidades
Hipoxemia crônica aumenta o tônus vascular pulmonar que, se difuso, causa hipertensão pulmonar e cor pulmonale. O aumento na pressão vascular pulmonar pode ocorrer por causa da destruição do leito capilar pulmonar em decorrência da destruição dos septos alveolares.
Infecções respiratórias virais ou bacterianas são comuns entre os pacientes com DPOC e causam uma grande porcentagem das exacerbações agudas. Atualmente, acredita-se que as infecções bacterianas agudas são decorrentes da aquisição de novas cepas de bactérias, em vez de provenientes do crescimento de bactérias colonizadoras crônicas.
Pode haver perda ponderal, talvez em resposta à diminuição da ingestão calórica e aumento dos níveis circulantes do fator de necrose tumoral (FNT)-alfa.
Outras doenças coexistentes ou complicantes que afetam de maneira negativa a qualidade de vida e/ou a sobrevivência incluem osteoporose, depressão, ansiedade, doença coronariana, câncer de pulmão e outros cânceres, atrofia muscular e refluxo gastresofágico. Não se sabe se esses transtornos são consequências da DPOC, do tabagismo, ou da inflamação sistêmica associada.
Sinais e sintomas
A DPOC leva anos para se desenvolver e progredir. A maioria dos pacientes fumou ≥ 20 cigarros/dia durante mais de 20 anos.
· Habitualmente, a tosse produtiva é o sintoma inicial em pacientes tabagistas com 40 a 50 anos de idade.
· A dispneia que é progressiva, persistente, relacionada com o esforço ou que piora na vigência de infecção respiratória surge eventualmente no momento em que o paciente está entre os 50 e os 60 anos de idade.
Em geral, os sintomas progridem rapidamente em pacientes que continuam a fumar e têm exposição mais elevada ao tabaco durante a vida toda. A cefaleia matinal desenvolve-se na doença mais avançada e sinaliza hipercapnia ou hipoxemia noturnas.
Os sinais de DPOC incluem sibilos, uma fase expiratória prolongada da respiração; hiperinsuflação pulmonar que se manifesta pela atenuação dos sons cardíacos e pulmonares; e aumento do diâmetro anteroposterior do tórax (tórax em barril). Pacientes com enfisema avançado perdem peso e desenvolvem perda muscular decorrente da imobilidade; hipoxia; ou da liberação de mediadores inflamatórios sistêmicos, como FNT-alfa.
Os sinais da doença avançada envolvem respiração com lábios cerrados, uso de músculos respiratórios acessórios, movimento paradoxal da caixa torácica inferior para dentro durante a inspiração (sinal de Hoover) e cianose. Os sinais de cor pulmonale incluem distensão da veia do pescoço; desdobramento da 2ª bulha cardíaca, com hiperfonese do componente pulmonar; sopro de insuficiência tricúspide; e edema periférico. Os impulsos do ventrículo direito são incomuns na DPOC, em virtude da hiperinsuflação pulmonar.
O pneumotórax espontâneo pode ocorrer (possivelmente relacionado com ruptura das bolhas) e deve-se suspeitar dele em qualquer paciente com DPOC cujo estado pulmonar piora de maneira abrupta.
Exacerbações agudas
As exacerbações agudas ocorrem de forma esporádica durante a evolução da DPOC e são anunciadas pelo aumento da gravidade dos sintomas. A causa específica de qualquer exacerbação é quase sempre impossível de ser determinada, mas as exacerbações são frequentemente atribuídas à infecção da via respiratória superior de etiologia viral, bronquite bacteriana aguda ou exposição a irritantes respiratórios. À medida que a DPOC progride, as exacerbações agudas tendem a se tornar mais frequentes, chegando a cerca de 1 a 3 episódios/ano.
Diagnóstico
· Radiografia de tórax
· Testes de função pulmonar
Sugere-se o diagnóstico pela história clínica, exame físico e achados de exames de imagem do tórax e é confirmado por testes de função pulmonar. Sintomas semelhantes podem ser causados por asma, insuficiência cardíaca e bronquiectasia (ver tabela Diagnóstico diferencial da DPOC). DPOC e asma são, às vezes, facilmente confundidas e podem se sobrepor (chamada sobreposição de DPOC e asma).
As doenças sistêmicas que podem ter um componente de limitação do fluxo aéreo podem ser sugestivas de DPOC e incluem a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), sarcoidose, síndrome de Sjögren, bronquiolite obliterante, linfangioliomiomatose e granuloma eosinofílico. Pode-se diferenciar a DPOC das doenças pulmonares intersticiais por exames de imagem do tórax, que mostram aumento das marcações intersticiais nas doenças pulmonares intersticiais, e testes de função pulmonar, que revelam um defeito ventilatório restritivo em vez de um defeito obstrutivo. Em alguns pacientes, a DPOC e doenças pulmonares intersticiais coexistem [fibrose pulmonar e enfisema combinados (FPEC)]. Nesse caso, os volumes pulmonares estão relativamente preservados, mas as trocas gasosas estão gravemente comprometidas.
Testes de função pulmonar
Pacientes com suspeita de DPOC devem ser submetidos a testes de função pulmonar para confirmar a limitação do fluxo aéreo e quantificar a sua gravidade e reversibilidade e para distinguir a DPOC de outros distúrbios. Os testes de função pulmonar também são úteis para o acompanhamento da progressão da doença e o monitoramento da resposta ao tratamento. Os principais testes diagnósticos são
· VEF1: o volume de ar expirado vigorosamente durante o primeiro segundo depois de fazer uma inspiração completa
· Capacidade vital forçada (CVF): o volume total de ar expirado com força máxima
· Curvas de fluxo-volume: registros espirométricos simultâneos do volume e fluxo aéreos durante expiração e inspiração máximas
A redução do VEF1, da CVF e da razão VEF1/CVF é um aspecto característico da obstrução das vias respiratórias. As curvas de fluxo-volume revelam padrão côncavo do traçado expiratório (ver figura Curvas fluxo-volume).
Há 2 vias básicas pelas quais a DPOC pode se desenvolver e se manifestar com sintomas mais tarde na vida. Na primeira, os pacientes podem ter função pulmonar normal no início da idade adulta, o queé seguido por um declínio acentuado do VEF1 (cerca de ≥ 60 mL/ano). Com a segunda via, os pacientes têm função pulmonar prejudicada no início da idade adulta, frequentemente associada à asma ou a outras doenças respiratórias da infância. Nesses pacientes, a DPOC pode apresentar-se com um declínio normal relacionado à idade no VEF1 (cerca de 30 mL/ano). Embora esse modelo de 2ª via seja conceitualmente útil, é possível uma ampla variedade de trajetórias individuais (1). Quando o VEF1 cai abaixo de 1 L, os pacientes desenvolvem dispneia durante as atividades cotidianas [embora a dispneia esteja mais relacionada ao grau de hiperinsuflação dinâmica (hiperinsuflação progressiva devido à exalação incompleta) do que ao grau de limitação ao fluxo aéreo]. Quando o VEF1 cai abaixo de cerca de 0,8 L, os pacientes têm risco de hipoxemia, hipercapnia e cor pulmonale.
VEF1 e CVF são facilmente avaliados em um consultório usando espirometria e definem a gravidade da doença (ver tabela Estágios e tratamento da DPOC) porque se correlacionam com os sintomas e a mortalidade. Os valores normais de referência são determinados por idade, sexo e altura do paciente.
Testes adicionais de função pulmonar só são necessários em circunstâncias específicas, como antes de cirurgia de redução do volume pulmonar. Outras anormalidades nos testes podem incluir
· Aumento total da capacidade pulmonar
· Aumento da capacidade residual funcional
· Aumento do volume residual
· Diminuição da capacidade vital
· Diminuição da capacidade de difusão de monóxido de carbono em respiração única(DLco)
Achados de aumento da capacidade pulmonar total, capacidade residual funcional e volume residual podem ajudar a diferenciar DPOC de pneumopatia restritiva, em que essas medições estão reduzidas.
A diminuição de DLco é inespecífica, estando reduzida em outras enfermidades que comprometem o leito vascular pulmonar, como acontece na pneumopatia intersticial, mas pode ajudar a distinguir a DPOC da asma, em que a DLco está normal ou elevada.
Exames de imagem
Radiografia do tórax pode revelar achados característicos. Nos pacientes com enfisema, as alterações podem incluir hiperinsuflação pulmonar manifestada pela retificação do diafragma (i.e., aumento do ângulo formado pelo esterno e diafragma anterior do valor normal de 45° para > 90°, na incidência lateral), rápida atenuação dos vasos hilares e bolhas (i.e., radiolucências > 1 cm circundadas por sombras lineares delgadas e arqueadas). Outros achados típicos incluem aumento do espaço aéreo retroesternal e uma sombra cardíaca estreita. Alterações enfisematosas localizadas predominantemente nas bases pulmonares indicam deficiência de alfa-1 antitripsina. Os pulmões podem ter aspecto normal ou revelar aumento da transparência secundária à perda de parênquima. A radiografia de tórax de pacientes com bronquite obstrutiva crônica pode ser normal ou demonstrar acentuação da trama broncovascular em ambas as bases, decorrente do espessamento da parede brônquica.
Doença pulmonar obstrutiva crônica (radiografia de tórax)
COM A PERMISSÃO DO EDITOR. DE BARNES P. IN BONE'S ATLAS OF PULMONARY AND CRITICAL CARE MEDICINE. EDITADO POR J CRAPO. PHILADELPHIA, CURRENT MEDICINE, 2005.
DPOC com bolhas
GJLP/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
A proeminência dos hilos pode sugerir o aumento das artérias pulmonares centrais, observado na vigência de hipertensão pulmonar. A dilatação do ventrículo direito evidenciada no cor pulmonale pode ser mascarada pela hiperinsuflação pulmonar ou se manifestar por meio da invasão do espaço retroesternal pela imagem cardíaca ou por meio do alargamento da imagem cardíaca transversa, em comparação com radiografias de tórax pregressas.
TC do tórax pode revelar anormalidades que não são aparentes na radiografia de tórax, sugestivas de doenças coexistentes ou complicações, como pneumonia, pneumoconiose ou câncer pulmonar. A TC ajuda a avaliar a extensão e a distribuição do enfisema, estimadas por quantificação visual ou por análise da distribuição da densidade pulmonar. Indicações para a realização de TC em pacientes com DPOC são avaliação para cirurgia de redução do volume pulmonar, suspeita de doenças coexistentes ou complicadoras que não são claramente evidentes ou não foram detectadas pela radiografia de tórax, suspeita de câncer de pulmão e triagem para câncer de pulmão. O aumento do diâmetro da artéria pulmonar acima do diâmetro da aorta ascendente sugere hipertensão pulmonar (2).
Exames adjuntivos
Devem-se avaliar os níveis de alfa1-antitripsina em pacientes com < 50 anos e DPOC sintomática, bem como em não fumantes de qualquer idade com DPOC para detectar a deficiência de alfa-1 antitripsina. Outras indicações de possível deficiência de alfa-1 antitripsina incluem história familiar de DPOC precoce ou doença hepática inexplicável, distribuição do enfisema no lobo inferior e DPOC associada à vasculite positiva para anticorpo citoplasmático antineutrófilo (ANCA). Se os níveis de alfa-1 antitripsina forem baixos, o diagnóstico deverá ser confirmado por exame genético para estabelecer o fenótipo da alfa-1 antitripsina.
ECG, muitas vezes realizado para excluir causas cardíacas de dispneia, caracteristicamente revela a diminuição difusa da voltagem de QRS, com eixo cardíaco vertical decorrente da hiperinsuflação pulmonar, e o aumento da voltagem da onda P ou o desvio para a direita do vetor da onda P, em razão da sobrecarga atrial direita, em pacientes com enfisema avançado. Os achados de sobrecarga ventricular direita envolvem a onda R ou R’, com amplitude maior ou igual à onda S na derivação V1; a onda R menor que a onda S na derivação V6; o desvio do eixo para a direita > 110° sem bloqueio do ramo direito; ou alguma combinação destes. A taquicardia atrial multifocal, arritmia que pode acompanhar a DPOC, manifesta-se por taquiarritmia com ondas P polimórficas e intervalos PR variáveis.
Ocasionalmente, a ecocardiografia é útil para a avaliação da função ventricular direita e da hipertensão pulmonar, embora seja tecnicamente difícil em pacientes com DPOC. Com frequência, está indicada quando há presunção da coexistência de doença ventricular esquerda ou valvopatia.
A hemoglobina e o hematócrito tem baixo valor diagnóstico na avaliação da DPOC, mas pode revelar eritrocitemia (Hct > 48%) como um reflexo da hipoxemia crônica. Pacientes com anemia (por outros moti-vos que DPOC) têm dispneia desproporcionalmente grave. A contagem diferencial de leucócitos pode ser útil. Um crescente corpo de evidências sugere que eosinofilia prevê a resposta a corticosteroides.
Os eletrólitos séricos são de pouco valor, mas podem mostrar um nível elevado de bicarbonato se os pacientes tiverem hipercapnia crônica.
Avaliação das exacerbações
Os pacientes com exacerbações agudas geralmente têm combinações de tosse intensa, escarro, dispneia, aumento do trabalho respiratório, bem como baixa saturação de oxigênio na oximetria de pulso, sudorese, taquicardia, ansiedade e cianose. Pacientes com exacerbações acompanhadas por retenção de dióxido de carbono podem estar letárgicos ou sonolentos, uma aparência muito diferente.
Todos os pacientes que exigem hospitalização por causa de exacerbação aguda devem ser testados para quantificar a hipoxemia e a hipercapnia. A hipercapnia pode existir sem a hipoxemia.
Achados de Pao2< 50 mmHg ou Paco2> 50 mmHg, ou pressão parcial de dióxido de carbono no sangue venoso misturado (PvCO2) > 55 mm Hg em pacientes com acidemia respiratória define a insuficiência respiratória aguda. No entanto, alguns pacientes manifestam cronicamente esses níveis de Pao2 e Paco2 na ausência de insuficiência respiratória aguda.
Frequentemente, obtém-se radiografia de tórax para verificar a existência de pneumonia ou pneumotórax. Muito raramente, em pacientes que estão em corticoterapia sistêmica crônica, infiltrados podem representar pneumonia por Aspergillus.
A expectoração amarelada ou esverdeada é um indicador seguro de neutrófilos no escarro, sugerindo colonização bacteriana ou infecção. A cultura geralmente é feitaem pacientes hospitalizados, mas normalmente não é necessária em pacientes ambulatoriais. Em amostras de pacientes ambulatoriais, a coloração com Gram revela neutrófilos misturados com organismos, frequentemente diplococos Gram-positivos (Streptococcus pneumoniae) e/ou bacilos Gram-negativos (H. influenzae). Eventualmente, outras floras comensais da orofaringe, como Moraxella (Branhamella) catarrhalis, provocam exacerbações. Em pacientes hospitalizados, a coloração de Gram e as culturas podem revelar organismos Gram-negativos resistentes (p. ex., Pseudomonas) ou, raramente, infecção Gram-positiva por Staphylococcus. Durante a temporada de influenza, um teste rápido para influenza orientará o tratamento com inibidores da neuraminidase, e um painel viral respiratório para o vírus sincicial respiratório (RSV), rinovírus e metapneumovírus pode permitir a adaptação da terapia antimicrobiana.
Referências sobre diagnóstico
· 1. Lange P, Celli B, Agusti A, et al: Lung-function trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 373(2):111–122, 2015.
· 2. Iyer AS, Wells JM, Vishin S, et al: CT scan-measured pulmonary artery to aorta ratio and echocardiography for detecting pulmonary hypertension in severe COPD. Chest 145(4):824–832, 2014.
Prognóstico
A gravidade da obstrução das vias respiratórias prediz a sobrevida dos pacientes com DPOC. A taxa de mortalidade dos pacientes com um FEV1 ≥ 50% do previsto é levemente superior àquela da população em geral. Se o VEF1 for de 0,75 a 1,25 l, a sobrevida em 5 anos é de cerca de 40 a 60%; se < 0,75 l, cerca de 30 a 40%.
É possível obter uma previsão mais precisa do risco de morte medindo simultaneamente o índice de massa corporal (B), o grau de obstrução das vias respiratórias (O, que é o VEF1), dispneia [D, que é medida usando questionário do British Medical Research Council modificado (mMRC)] e a capacidade de exercício (E, que é medida pelo teste de caminhada de 6 min); isso forma o índice BODE. Além disso, idade mais velha, cardiopatia, anemia, taquicardia de repouso, hipercapnia e hipoxemia diminuem a sobrevida, ao passo que a resposta significativa aos broncodilatadores é acompanhada de aumento da sobrevida. Os fatores de risco de a morte, em pacientes com exacerbação aguda que requer hospitalização, compreendem idade mais avançada, Paco2mais elevada e utilização de manutenção com corticoides orais. (Detalhes para o cálculo do índice BODE estão disponíveis em Medical Criteria.)
Pacientes com alto risco de morte iminente são aqueles com perda ponderal progressiva inexplicável ou declínio funcional grave (p. ex. aqueles que experimentam dispneia nas atividades de vida diária — ao vestir-se, tomar banho, ou comer). A mortalidade na DPOC frequentemente resulta de doença intercorrente, em vez da progressão da doença subjacente naqueles que interromperam o tabagismo. Em geral, a morte é causada por insuficiência respiratória aguda, pneumonia, câncer pulmonar, cardiopatia, ou embolia pulmonar.
Tratamento
(Ver também Tratamento da DOPC estável e Tratamento da exacerbação aguda da DOPC.)
· Cessação do tabagismo
· Broncodilatadores inalatórios, corticoides, ou ambos
· Tratamento de suporte (p. ex. suplementação de oxigênio, reabilitação pulmonar)
Tratamento da DPOC engloba o tratamento da doença crônica estável e prevenção e tratamento de exacerbações. Tratamento do cor pulmonale, uma complicação comum da DPOC grave e de longa duração, é discutido em outro capítulo.
Parar de fumar é fundamental no tratamento da DPOC.
O tratamento da DPOC crônica estável visa prevenir as exacerbações e melhorar as funções pulmonar e física. Aliviar os sintomas de maneira rápida, principalmente com fármacos beta-adrenérgicos de ação rápida e diminuir as exacerbações com corticoides inalatórios, fármacos beta-adrenérgicos de ação prolongada, anticolinérgicos de ação prolongada, ou uma combinação (ver tabela Classificação e tratamento da DPOC).
A reabilitação pulmonar prevê o treinamento com exercícios estruturados e supervisionados, orientação nutricional e instruções sobre como se cuidar.
Indica-se oxigenioterapia para pacientes selecionados.
O tratamento das exacerbações assegura oxigenação adequada e pH sanguíneo próximo do normal, reverte a obstrução das vias respiratórias e trata qualquer causa.
Pontos-chave
· Tabagismo em pessoas suscetíveis é a principal causa da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) nos países desenvolvidos.
· Diagnosticar a DPOC e diferenciá-la de distúrbios que têm características semelhantes (p. ex., asma brônquica, insuficiência cardíaca), principalmente por informações clínicas de rotina, como sintomas (principalmente período de tempo), idade de início, fatores de risco e resultados de testes de rotina (p. ex., radiografias de tórax, testes de função pulmonar).
· A redução do VEF1, CVF e razão VEF1/CVF é um achado característico.
· Categorizar os pacientes com base nos sintomas e risco de exacerbação em um dos 4 grupos e usar essa categoria para orientar o tratamento farmacológico.
· Aliviar os sintomas de maneira rápida, principalmente com fármacos beta-adrenérgicos de ação rápida e diminuir as exacerbações com corticoides inalatórios, fármacos beta-adrenérgicos de ação prolongada, anticolinérgicos de ação prolongada, ou uma combinação.
· Incentivar a cessação do tabagismo utilizando múltiplas intervenções.
Inflamação aguda e crônica
por veridiano — última modificação 14/03/2017 14h37
A inflamação é  uma síndrome que se apresenta com alterações  imunológicas, bioquímicas e fisiológicas, produzindo no local agredido aumento do fluxo sanguíneo e da permeabilidade vascular, recrutamento leucocitário e liberação de mediadores químicos pró-inflamatórios. Traduz uma resposta do organismo a um agente agressor, podendo ser esse: micro-organismos, parasitas, agentes químicos ou físicos, reações imunológicas, ou mesmo células danificadas, geralmente necróticas. Consiste em respostas vasculares, migração e ativação de leucócitos e reações sistêmicas, sendo as primeiras mais características, levando ao acúmulo de fluidos e leucócitos nos tecidos extravasculares. Isso se traduz como edema,dor, vermelhidão, calor e perda da função, sinais conhecidos como flogísticos.
Dessa forma, a inflamação é um mecanismo de defesa que visa cessar a causa inicial da lesão celular e as conseqüências de tal lesão. Logo, o processo inflamatório cessa quando os agentes agressores e os mediadores que foram secretados são destruídos. Esse processo pode ser dividido em agudo ou crônico. Inflamação aguda quando se inicia rapidamente, com ação curta, tendo como principais características o edema e a migração de leucócitos (neutrófilos). Inflamação crônica tem como características uma maior duração, presença de linfócitos e macrófagos, proliferação de vasos, fibrose e necrose.
Inflamação Crônica
Observa-se a inflamação ativa, a destruição do tecido e a tentativa de reparar os danos, simultaneamente. Ocorre devido a infecções persistentes; exposição prolongada a agentes tóxicos, exógenos ou endógenos; e a auto-imunidade.
Observa-se morfologicamente infiltrado de células mononucleares, destruição tecidual e tentativas de cicatrização pela substituição do tecido danificado por tecido conjuntivo.
A inflamação granulomatosa é um padrão distinto de reação inflamatória crônica caracterizada pelo acúmulo focal de macrófagos ativados, que geralmente desenvolvem uma aparência epitelióde. Sua origem está relacionada com as reações imunológicas.
Inflamação Aguda
Resposta imediata a um agente nocivo, onde há um recrutamento dos mediadores químicos do hospedeiro ao local da lesão.
As alterações vasculares decorrentes da inflamação visam facilitar o movimento de proteínas plasmáticas e células sanguíneas da circulação para o local da lesão ou infecção. As principais alterações são vasodilatação, aumento da permeabilidade da microcirculação, estase e migração leucocitária que alteram o fluxo e o calibre vascular. Eventos celulares também ocorrem para que haja extravasamento de leucócitose fagocitose do agente nocivo.