Técnicas de radiografia contrastada

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Técnicas de Radiografia Contrastada 
*Conceito
*Meio de contraste: 
É administrado para aumentar o contraste radiográfico dentro de um determinado sistema ou órgão . Com a administração do contraste os tecidos moles podem ser visualizados e as estruturas no seu interior podem ser investigadas para avaliar tamanho, forma e posição. Defeitos na superfície de mucosa ou no conteúdo luminal do órgão podem ser identificados.
*Tecidos moles não são visualizados na radiografia simples. Podemos visualizar na radiografia contrastada. 
*Devemos avaliar tamanho, forma, posição, função, defeitos na superfície mucosa ou no conteúdo luminal.
*É um exame barato, permite um completo diagnóstico, não necessita de equipamentos especiais e pode ser realizado na rotina médica veterinária.
*Uma das desvantagens do exame é a maior exposição do paciente à carga de radiação. 
*Algumas das técnicas de radiografia contrastada estão perdendo espaço para a tomografia.
Contraste negativo:
Deixa as estruturas mais radioluscentes (mais pretas);
Os contrastes usados são os gases. Possuem baixa densidade. Ex: ar atmosférico, óxido nitroso, dióxido de carbono, etc.
Contraste positivo:
Deixam as estruturas mais radiopacas (brancas).
Os gases absorvem maior radiação do que os tecidos moles. 
Em regras gerais: usamos contraste de bário para trato gastrointestinal e contraste de iodo para todo o resto.
Ex: sais de metais pesados insolúveis e compostos iodados orgânicos.
Contraste duplo:
Nessa técnica a gente faz o contraste positivo e o negativo associados.
Reações anafiláticas aos contrastes
Ocorrem com maior frequência nos humanos do que nos animais, mas mesmo assim existe um risco e devemos informar o proprietário sobre isso. 
As reações variam de acordo com qual contraste é injetado e em qual meio.
Por exemplo: injetamos contraste na medula espinhal em seu espaço subaracnóide.
Depende muito do local em que é injetado o contraste e da sensibilidade do animal.
SISTEMA DIGESTÓRIO:
A radiografia de sistema digestório gera muitas dúvidas devido a dificuldade na interpretação das imagens. 
O sistema digestório pode ser avaliado pela radiografia contrastada mais a ultrassonografia associados.
Ou então somando radiografia contrastada mais ultrassom mais endoscopia (esofagoscopia, colonoscopia, etc);
· Técnicas:
ESOFAGOGRAMA: avaliar esôfago
TRÂNSITO GASTROINTESTINAL: avaliar estômago e intestino delgado
RAIO X DE CÓLON
ESÔFAGOGRAMA
É solicitado quando se quer avaliar o esôfago desde a faringe até a sua entrada no estômago. Devemos avaliar se o esôfago está na sua posição anatômica normal, se o contraste percorreu por todo o esôfago e se ele não deixou deixou contraste para trás durante a sua trajetória.
A endoscopia é um método de diagnóstico por inspeção indireta bastante usado e que só não pode dar o diagnóstico no caso de doenças intra murais, como por exemplo as doenças de parede do esôfago (neoplasias, pólipos, saculações) ou doenças extrínsecas (granuloma secundário a Spirocerca lupi p.e.).
Além disso, na endoscopia não conseguimos ver saculações de esôfago. 
Caso haja desejo de fazer a radiografia contrastada e a endoscopia, devemos saber que:
O contraste pode atrapalhar a endoscopia, portanto devemos fazer a endoscopia antes da radiografia contrastada. 
Também devemos fazer a ultrassonografia de esôfago antes da radiografia contrastada, pois o contraste gera muito artefato na ultrassonografia e se houver ponto de obstrução (como uma estenose esofágica por exemplo, que dá muito em gatos por causa de medicamentos) o contraste não vai sair desse ponto e então não poderá seguir pelo resto do TGI e nem ser eliminado pelas fezes. 
Normalmente o contraste sai nas fezes e as deixa brancas. 
· Técnica:
· Jejum de 12 horas - pois o TGI deve estar limpo para que haja a passagem do contraste;
· Fazer primariamente uma radiografia simples, por dois motivos: 
1-“jogo dos sete erros” - serve como comparação para a radiografia contrastada, para ver se houve alguma alteração entre as duas imagens.
2-Para ter certeza de que sua técnica radiográfica está boa, pois a hora que você fizer a radiografia contrastada, o Kv e o mA estão favoráveis para essa técnica radiográfica, padronizando-os;
· As posições adotadas para visualizar esôfago são: laterolateral e ventrodorsal oblíqua (boa na forma oblíqua pois afastamos o esôfago na coluna);
· Remover a coleira do animal (objetos de metal interferem na radiografia);
· As duas porções do esôfago: cervical e torácica devem ser colimadas juntas;
· Devemos administrar o contraste via oral (dose de 2 a 6 ml-kg; 10 a 20 ml em média) e logo após a sua adm, fazer a radiografia imediatamente!
· Sulfato de bário: bariogel
· Não pode mexer na técnica pois atrapalha a interpretação: devemos adm o contraste e fazer Rx imediatamente após a adm do contraste nas projeções laterolateral e ventrodorsal.
Contraindicações:
O bário não é absorvido, ele deve ser eliminado pelas fezes. Portanto, não pode cair de jeito nenhum na cavidade. 
Há enormes problemas em animais com risco de úlcera e perfuração de esôfago, ou que realizaram cirurgia recentemente pois o bário pode cair na cavidade.
Quanto à deglutição de contraste: animais silvestres têm maiores problemas na deglutição espontânea, portanto devemos sondar esses animais e administrar via sonda. 
Os pequenos animais normalmente comem o contraste. 
· Não podemos forçar os animais a comerem, pois eles podem aspirar o contraste e ter grave pneumonia aspirativa, pois não tem como tirar o contraste dos pulmões desse animal, ele não é absorvido!!!
· 
INTERPRETAÇÃO RADIOGRÁFICA:
Linhas paralelas regulares de largura uniforme percorrendo o esôfago. As criptas entre as linhas de mucosa ficam mais radiopacas . Na situação normal, o esôfago fica colabado (exceto na deglutição) e se localiza dorsal à traquéia.
O esôfago do gato possui algumas diferenças: em seu terço final há linhas não paralelas que se parecem com escamas de peixe.
TRÂNSITO GASTROINTESTINAL
É feito para o estudo do estômago e do intestino delgado.
Possui certa dificuldade, pois demora cerca de 6 horas fazendo esse exame e nele são feitas 2 projeções de cada nas vistas laterolateral e ventrodorsal (12 projeções ao total). Esse tanto de projeção aumenta a quantidade radiação que a equipe da radiografia, paciente e o médico veterinário estão sendo expostos. 
Por isso, na anamnese devemos calcular bem em qual segmento do TGI está o problema. 
Contraindicações
Em casos de suspeita de ruptura ou perfuração do TGI (ex: ingestão de anzol);
Quando existem alimentos ou fluidos recentes - mistura com o contraste e o tempo de esvaziamento do TGI é menor;
Técnica:
*jejum por 24 horas- para poder limpar o TGI e preencher ele com o contraste;
*uso de laxante e enema (para tirar as fezes do TGI);
*antifiséticos: usados para a eliminação dos gases;
*adm oral de sulfato de bário;
*Dose: cães e gatos: 8 a 10 ml-kg.
Duplo contraste: pouco usado na rotina;
· Após a adm de bário administrar de 6 a 12 ml de ar por kg de PV via sonda gástrica ou 
· Material efervescente que libere de 6 a 12 ml de gás por kg de peso ou 
· Bebida altamente carbonatada;
O tempo 0 é quando começamos a adm de contraste. Vamos fazer as imagens 15 minutos após a adm de contraste. São feitas 12 projeções em tempo de 6 horas.
· como o exame demora muito, devemos agendar ele para começar pela manhã;
· O trânsito do gato é mais rápido, e com 3 horas conseguimos eliminar todo o contraste;
· Na rotina eles fazem muito com iodo (embora o indicado seja bário pois ele tem tempo de passagem com menor velocidade, mas tem um pouco mais de trabalho); o iodo tem tempo de passagem muito rápido pelo TGI.
ACHADOS NORMAIS:
O estômago deve estar uniforme e regularmente estendido. A luz não deve apresentar defeitos de preenchimento e a espessura da parede deve estar uniforme. 
O piloro se localiza dorsalmente à coluna. Avaliar a posição do estômago (pode estar alterada em casos de deslocamento); avaliar se o contraste conseguiu ir para o duodeno (significa que nãohá obstruções); avaliar a mucosa (em busca de massas: falhas no preenchimento); avaliar se tem estreitamento em região de piloro. 
Cuidado pois animal estressado costuma fazer estenose de piloro, portanto quando a gente vê isso no raio x, devemos pedir para o proprietário dar uma passeada com o animal na rua para ele desestressar e desfazer a estenose. 
O duodeno possui mucosa irregular (isso é normal) devido a presença de placas de Peyer. 
Leva 2 horas para que o contraste preencha todo o ID. Nessa imagem contrastada devemos olhar o diâmetro das alças intestinais (se não há estenose ou dilatação), procurar por falhas no preenchimento (que são causadas por corpos estranhos, neoplasias), procurar para ver se o contraste preencheu todo o ID (se não, procurar por processos obstrutivos).
É uma técnica bastante trabalhosa.
INTESTINO GROSSO
Aplicação de contraste por via retal.
Outro método de avaliar o intestino grosso é por meio da colonoscopia, que avalia principalmente a sua mucosa. Intestino grosso faz muitos pólipos. 
A ultrassonografia é muito boa para avaliação de doenças de parede, e a radiografia contrastada avalia as obstruções.
Contraindicações:
*Não deve ser feito quando há risco de ruptura ou perfuração e após biópsia recente pois pode cair na cavidade;
*Se houverem muitas fezes isso atrapalha esse exame, portanto se faz o uso de enema, antifisético e de laxante antes da técnica.
Técnica:
*Jejum por 24 horas;
*Administração de laxantes;
*Enema com água morna;
*BaSO4 via retal na dose de 20 a 30 ml-kg;
*Fazer a radiografia simples antes (LL e VD) → Administramos o contraste por sonda via retal, ali no óstio do ânus → radiografia → evacua contraste → nova radiografia.
*Quando usamos duplo contraste, devemos dar o contraste positivo (bário) → animal evacua → administra o contraste negativo (ar).
AVALIAÇÃO:
Avaliar o preenchimento de mucosa, se está lisa e regular, se não possui pontos de obstrução; observar o ceco a direita da coluna.
O cólon apresenta-se estendido e liso, tem a forma de “ponto de interrogação” na projeção ventrodorsal.
Em animais normais, o cólon se encontra paralelo à coluna na projeção laterolateral.
SISTEMA URINÁRIO
TÉCNICAS
Os rins dos carnívoros possuem topografia retroperitoneal e ficam atrás da última costela. O rim direito fica mais cranial do que o rim esquerdo. 
Ureteres: 
Os ureteres passam pelo espaço retroperitoneal. Não são vistos na radiografia simples, somente na contrastada. Somente visualizados no ultrassom quando estiverem dilatados. 
Uretra:
Não conseguimos ver a uretra, mas é extremamente importante saber o caminho que ela percorre na cavidade pélvica. 
Bexiga:
Na posição ventrodorsal é mais difícil de avaliar, pois sofre sobreposição com a pelve. 
UROGRAFIA EXCRETORA 
Técnica em que se avalia o ureter e o rim. Serve para avaliar a capacidade dos rins em remover, concentrar e excretar o meio de contraste iodado hidrossolúvel, administrado endovenosamente.
O contraste é injetado no vaso sanguíneo e deve ser filtrado pelos rins. 
Nessa situação, tem alguns animais que tem reação anafilática (mais comum em humanos do que nos animais);
Indicações: suspeita de cálculos renais, cálculos uretrais ou compressões, ruptura de ureter, parasitose renal, neoplasias e cistite.
AVALIAR: a função renal, posição dos rins, se há presença dos dois rins, dilatações de pelve e de ureteres.
Contraindicações:
-O iodo usado nessa radiografia contrastada é tóxico para os rins!!
-devemos avaliar se há a real necessidade de fazer essa técnica, pois as vezes podemos substituir por um ultrassom. 
-Cuidados em animais debilitados ou desidratados: pois na desidratação o animal está debilitado e tem baixa perfusão renal, portanto há menor chegada de contraste nos rins e o contraste é nefrotóxico. Devemos evitar isso hidratando o animal antes de realizar o exame.
*Atenção com as doses usadas em relação à apresentação do medicamento:
* As doses são em mg-kg, já as apresentações são em mg-ml.
Portanto, devemos fazer a conversão:
750 mg de iodo por kg (dose)
750 x 10 = 7500 mg-iodo
300 mg de iodo - 1 ml 
7500 mg de iodo - X ml
x= 25 ml 
Técnica: 
· Jejum prévio de 12 horas, pois queremos evitar que o TGI esteja cheio e faça maior sobreposição sobre os ureteres.
· Uso de laxante mais antifisético antes da técnica.
· Em casos de função renal anormal, devemos adm o contraste ao dobro: 1400 mg-kg (ou podemos avaliar qual a real necessidade do exame nesse paciente debilitado);
· Devemos esvaziar a bexiga com a sonda;
· fazer uma radiografia simples antes da contrastada;
· Podemos usar as projeções ventrodorsal e laterolateral.
· Imediatamente após a adm do contraste, nós fazemos o raio X. 
· nefrograma (néfrons preenchidos de contraste), pielograma (pelve renal), cistograma (vesícula urográfica).
AVALIAR:
Ambos os rins, imagem cortical renal opacificada, ambas as pelves e ureteres, bexiga urinária, etc.
URETROCISTOGRAMA OU URETROCISTOGRAFIA
O contraste (iodo) é injetado via uretra; 
Colocamos a sonda no óstio e injetamos o contraste lentamente e disparado.
Melhor do que a ultrassonografia.
Contraindicações: 
-Em casos de atonia vesical, onde o contraste não sai da bexiga sozinho, e deve ser puncionado;
-Contraindicado em casos de ulceração com risco de perfuração, embora caso o contraste de iodo caia na cavidade pélvica ele pode ser absorvido (não é grave);
Pneumocistografia: técnica usada para a visualização de cálculos, onde injeta-se o contraste negativo na bexiga.
Indicações: 
*uretra - na obstrução de segmentos;
*bexiga: cistite, cálculo urinário radioluscente, neoplasia de parede, ruptura, malformações e ectopia.
Para visualizar cálculos urinários depende da sua composição, se ele é radiopaco ou radioluscente, pois assim devemos usar a técnica contrastada ou duplo contraste.
Já no ultrassom, independente da composição do cálculo, consigo vê-lo.
COLUNA VERTEBRAL
MIELOGRAFIA
É a técnica de contraste e de visualização do canal vertebral. Não conseguimos avaliar no raio x simples, somente no contrastado. 
Para melhor técnica, o clínico deve saber bem qual o segmento da medula é suspeito da lesão e deve ser radiografado. 
A mielografia pode ser substituída pela tomografia, que se chama mielotomografia (us contrastado de coluna vertebral).
Há risco de ocorrerem convulsões (devido subida do contraste para a cabeça) e apnéia. 
Nessa técnica devemos anestesiar o animal, portanto pode haver o perigo de aprofundamento na anestesia. Pode haver reação anafilática do animal ao contraste.
Indicações:
-Qualquer processo compressivo de medula que não possa ser identificado no Rx simples 
-Subluxação e luxação com compressão de medula;
-Protrusão de disco intervertebral;
-Neoplasias;
Contraindicações:
Em casos de mielite e meningite.
Técnica:
* jejum de 24 horas (por causa da anestesia); 
*anestesia geral (a única técnica em que há a necessidade de anestesiarmos o animal).
*O animal deve estar posicionado em decúbito lateral ou esternal e o focinho perpendicular à coluna vertebral, pois assim a gente evita um quadro de apnéia.
*Devemos radiografar cada segmento da coluna vertebral nas posições laterolateral e ventrodorsal. 
Administração do contraste: 
Boa tricotomia na região e aplicar na cisterna do forame magno, no espaço subaracnóideo . Você palpa a asa do atlas e a tuberosidade do occipital, traça as linhas imaginárias e injeta no meio. Quando você atravessa o ligamento da nuca, sente “areia” e depois ultrapassa o espaço subaracnóide, no momento que o líquor gotejar nós podemos inserir o contraste.
Devemos levantar a cabeça do animal após a injeção de contraste (cuidado para não flexionar demais pois pode ter compressão de traquéia), pois autores sugerem que assim diminuem os riscos de ocorrerem as convulsões (devemos ter anticonvulsivantes em mãos também).
A técnica sugere que a gente avalie a quantidade de contraste que estamos injetando no animal e depois retiramos a mesma quantidade de líquor (para diminuir as chances de haver aumento da PIC). Mandamos o líquor que foi gotejadopara ser analisado no laboratório. 
AVALIAR:
Observar se a coluna de extensão não tem estenose, se o disco intervertebral não tem desvio da coluna de contraste (como em casos de hérnia de disco intervertebral).
Na transição cervico torácica sai o plexo braquial e há a intumescência do braquial (fica mais “gordinha”).
No final da coluna lombar, a medula afila, devido a região de cauda equina.
Sialografia: técnica de contraste da glândula salivar. Cateterisamos o ducto da glândula salivar.
Artrografia: injetamos o contraste na articulação para visualizar superfície articular.
Angiografia: injetamos no sistema vascular do coração para procurar pontos de placas de gordura, etc. Não fazemos na veterinária.
Vaginauretrografia: injetamos o contraste na vagina, leva até o útero para visualização das células. Dá uma enorme cólica menstrual. Indicada para a endometriose em humanos.
Ducto nasolacrimal em equinos: sonda o óstio e injeta o contraste iodado, permitindo a melhor observação do ducto nasolacrimal.