correlação clínica - infarto agudo do miocárdio

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Correlação clínica 
Infarto agudo do miocárdio; métodos diagnósticos
As doenças cardiovasculares são todas consequências de alteração no sistema vascular. 
Principais manifestações clínicas aterotrombóticas: insuficiência cardíaca, infarto agudo 
do miocárdio, AVE isquêmico, AVE hemorrágico transitório,
angina. 
Observe na imagem o processo trombótico, um acidente
vascular encefálico isquêmico com obstrução de artéria. Esse
processo isquêmico pode evoluir desde uma leve isquemia
transitória até um processo de necrose (como acontece no
infarto do miocárdio). 
As propostas terapêuticas tentam reestabelecer o processo de
perfusão tecidual. 
O coração vai oferecer para todos os tecidos do corpo um fluxo num tempo e 
numa pressão considerada adequada, além de estar pronto para atender as 
alterações de demanda dos nossos tecidos. 
Na intimidade dos tecidos, há células teciduais, através de produção de 
substâncias (consequência do metabolismo tecidual) ela vai tentar equilibrar 
a oferta e a descarga dessas substâncias. E, então, o fluxo sanguíneo dentro 
da intimidade desses capilares vão fazer chegar substratos que estão em 
consumo e carrear substratos que estão em excesso.
O fluxo coronariano nasce na raiz da aorta e, lá, se encontra a valva aorta, a qual possui 
3 válvulas. Essas, por conseguinte, tem uma conformação anatômica especial que, 
durante a diástole, vão se fechar formando os seios coronarianos onde nós vamos ter o 
retorno do sangue para a raiz da aorta e, consequentemente, esse sangue fluindo. 
O cateterismo é um recurso diagnóstico que utiliza da [consequência da função da] 
anatomia para identificar a presença ou não e o grau de obstrução de possíveis lesões na
luz desses vasos. 
De uma forma mais anatômica, a irrigação do coração vai
através das coronárias e, lá na intimidade do tecido, ela vai
se ramificando formando os capilares e retornam pelas
veias coronárias. 
Na coronária esquerda tem o tronco da coronária
esquerda que é a porção da origem da aorta até a
bifurcação na artéria coronária interventricular anterior, a
qual vai irrigar a parede anterior do ventrículo esquerdo e,
através dos ramos septais, vão irrigar o septo
interventricular. Ademais, tem também os ramos diagonais que vão irrigar a parede 
lateral e lá por trás, correndo no sulco atrioventricular, tem a artéria circunflexa que dá 
Valcellos
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origem a ramos obtusos marginais (irrigam a parede lateral e posterior do ventrículo 
esquerdo). 
Por outro lado, a coronária esquerda se origina do óstio coronariano direito e ela corre 
entre o sulco atrioventricular direito, dando origem a artérias denominadas agudos 
marginais. Lembrando que o primeiro ramo da artéria coronária direita, em torno de 55% 
dos indivíduos, vai irrigar a região do nó sinusal (marcapasso cardíaco). Além disso, ela 
dá origem a um ramo (em torno de 95% dos indivíduos) que vai irrigar o nó 
atrioventricular. Por isso, impactos relacionados à coronária direita, geralmente, vem 
acompanhados de bloqueio (bradicardia) [isquemia]. 
Quando há um bloqueio em uma região mais proximal, a região mais distal do tecido 
excitocondutor assume o controle da frequência cardíaca, sendo denominado 
marcapasso migratório. 
A coronária esquerda está mais relacionada com a perfusão do ventrículo esquerdo 
(sistêmico) (de maior importância). 
Fluxo coronariano
O fluxo sanguíneo vai da parte epicárdica para a parte endocárdica. 
Todo o processo isquêmico inicia do endocárdio em
direção ao epicárdio. Ou seja, a parte endocárdica é
a primeira a sofrer com a isquemia, por conta da
diminuição do fluxo coronariano.
Quanto maior for a redução do fluxo, mais essa
isquemia vai progredindo.
O coração, dentro da sua fisiologia, é capaz de
otimizar o máximo possível tudo aquilo que pode ser readaptado para melhorar a 
isquemia que o indivíduo está sofrendo.
A isquemia do tecido miocárdico é dependente do fluxo coronariano.
O fluxo coronariano depende da diferença de pressão entre a raiz da aorta e o átrio 
direito e da resistência das coronárias, além de ser 
influenciado por fatores extrínsecos. 
FSC=PAo – PAD/resistência
Esse fluxo vai sofrer uma resistência ao longo do 
vaso, daí a importância da variação principal 
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relacionada ao calibre do vaso (vasodilatação, vasoconstricção dessas coronárias), que 
serão influenciadas por vários fatores. 
De todo o volume do fluxo coronariano, 80% dele ocorre durante a diástole. 
O gradiente de pressão entre a pressão sistólica e
diastólica é um fator que vai determinar o gradiente
de pressão entre a raiz da aorta e o átrio direito. 
Pacientes com uma insuficiência da valva aórtica,
apresentarão um fluxo sanguíneo reduzido, uma vez
que a pressão diastólica estará comprometida por
conta do não funcionamento da valva aórtica, que
permitirá o refluxo do sangue para o ventrículo
esquerdo e, consequentemente, reduzirá a pressão
na raiz da aorta e no gradiente de pressão e o fluxo
sanguíneo. 
O que é um balão intra aórtico? É um mecanismo de contra pulsação para que o indivíduo
possa ajudar no trabalho cardíaco durante o processo de isquemia miocárdica.
O fluxo coronariano é fundamental para manter o débito cardíaco, a função contrátil. Em 
algumas situações, observa-se as coronárias com processos de obstrução importante. 
Então o que faz? Uma punção na artéria femural com um cateter – o qual é colocado na 
aorta torácica descendente (na parte distal) – com um balão que, por sua vez, é 
conectado com uma máquina para fazer uma insuflação e uma desinsuflação. 
Se colocar, em um paciente com um comprometimento no fluxo coronariano, um balão 
dentro da aorta, na hora que insuflar esse balão, aumentará a pressão e o fluxo 
coronariano. 
Esse trabalho com o balão é feito durante a diástole para aumentar a pressão, 
aumentando o fluxo coronariano e, portanto, perfundindo melhor esse coração. 
A importância do diâmetro do vaso: 
Assim, quando temos um paciente com um eletrocardiograma que revela necrose, é 
necessário aumentar o fluxo. E, isso só pode ser feito desobstruindo o estreitamento da 
coronária. 
Valcellos
Quanto maior o raio, menor a resistência e 
maior será o fluxo. 
Se houver um estreitamento da coronária 
(trombo, por exemplo), aumentará a resistência 
e, portanto, diminuirá o fluxo, dificultando a 
perfusão do tecido miocárdico (→ isquemia).
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E como saber qual é a coronária que está obstruída? No laboratório de hemodinâmica é 
colocado um contraste nas coronárias para identificar essa obstrução.
Em uma situação aguda, de impacto, de necrose, pode-se fazer [para aumentar o fluxo] 
um processo químico de trombólise, um processo mecânico das angioplastias primárias 
ou o processo cirúrgico. 
Então, em uma situação de infarto agudo (paciente que chega com dor, e está com 
necrose no tecido miocárdio), o paciente precisa de fluxo sanguíneo, ou seja, precisa 
desobstruir as coronárias.
6 horas do início do sintoma é a janela ótima para encaminhar o paciente para um 
laboratório de hemodinâmica. 
Os cardiomiócitos provocam uma resistência ao fluxo do sangue no momento da sistole 
ventricular (comprime o vaso e aumenta a
resistência). 
Muitos pacientes que possuem alguma
obstrução na coronária, existe uma regulação
local desempenhada principalmente pelo
endotélio, adequando a demanda do fluxo para
os tecidos.
O endotélio é extremamente importante, mantendo a integridade da parede vascular, 
difusão e trocas ou transporte ativo de substâncias, etc. 
Na angioplastia se introduz um cateter na artéria até a raiz da aorta para injetar o 
contraste para identificar a artéria obstruída. Na ponta desse cateter há um balão (como 
antes descrito) que será insuflado e esse balão, na maioria das vezes, está envolvido por 
uma molinha que será distendida comprimindo essa obstrução emdireção externa a parede do vaso. Ou seja, essa desobstrução ocorre de 
forma mecânica. Observação: por se comprimir a obstrução na parede do
vaso, o endotélio irá ser pressionado, gerando uma inflamação, uma nova
obstrução. Por isso, muitas vezes a angioplastia é realizada mais de uma 
vez. 
Já no mecanismo farmacêutico, os medicamentos estabilizarão este endotélio (órgão de 
extrema importância na autorregulação do fluxo tecidual). 
Na clínica ou no consultório com o paciente, é necessário sabermos para
quais sinais devemos estar atentos para a identificar a isquemia aguda.
– Quadro de dor apresentado pelo paciente. [O ácido lático, produzida na
glicólise anaeróbica por conta da pouca oferta do oxigênio, é responsável
pela ativação de receptores responsáveis pela dor].
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– Características da dor. [retroesternal, em aperto/pressão/ardência, irradiação para o 
braço esquerdo ou mandíbula].
Fatores desencadeantes: estresse, esforço físico, exposição ao frio.
Mais frequente em indivíduos de meia idade. 
Nós precisamos saber construir as prioridades do nosso paciente.
Assim, é preciso seriar os exames para, primeiro, identificar se a dor é de origem 
cardíaca.
Ergometria: eletrocardiograma com o paciente em movimento. 
Ecocardiograma de estresse: mostra o processo de contração das paredes do 
ventrículo (isquemia motilidade comprometida).→
Cintilografia: mostra se há alguma obstrução de fluxo.
Valcellos
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