Queimaduras: Medidas de Emergência

Prévia do material em texto

Queimaduras
Introdução
Aa lesão térmica é importante causa de morbimortalidade. É importante a aplicação apropriada dos princípios de reanimação, pois medidas simples diminuem a morbimortalidade dessas lesões. Se faz importante ficar alerta também para complicações associadas que podem comprometer a homeostase, como a presença de rabdomiolise e arritmia cardíaca nesses pacientes. 
Medidas imediatas para salvar a vida do paciente
Medidas simples e, mais importante, seguindo o fluxo normal de atendimento emergencial (ABCDE) são essenciais nesse caso. Também se tem como medida salvadora a interrupção do processo de queimadura.
1) Via aérea: queimaduras podem causar grande edema e, por isso, a via aérea superior está em risco de obstrução. Sinais iniciais são sutis até o doente entrar em crise, portanto deve-se avaliar a necessidade de intubação endotraqueal. Fatores que aumentam o risco são queimaduras de grande extensão em cabeça e face, lesões inalatórias e queimaduras no interior da boca. Queimaduras em face e boca comprometem mais a via aérea. Ps: crianças apresentam maior risco de problemas na via aérea por a terem menor.
Ainda dentro da avaliação da via aérea, é importante entender como posso identificar a lesão por inalação:
A via aérea é suscetível à obstrução como resultado da exposição ao calor. Os indicadores clínicos são queimaduras faciais/cervicais; chamuscamento de cílios e vibrissas nasais; depósitos de carbono em boca/nariz; alterações inflamatórias na orofaringe; rouquidão; confusão mental e/ou confinamento no local do incêndio; explosão; níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina >10%
Esses achados indicam a necessidade de intubação traqueal. Ainda temos a presença de estridor que é tardia e também indica intubação imediata. Queimaduras circunferenciais no pescoço podem produzir edema dos tecidos ao redor da VA e deve-se intubar,
SEMPRE QUE EXISTE LESAO POR INALACAO É NECESSARIO ENCAMINHAR PARA UM CENTRO DE QUEIMADOS.
2) Interrupção do processo de queimadura: toda a roupa deve ser removida para interromper o processo de queimadura. Roupa aderente à pele não deve ser arrancada. Qualquer roupa impregnada com substancia química deve ser removida com cuidado. Os pós químicos devem ser cuidadosamente retirados com escova, devendo a superfície corporal ser enxaguada com água corrente. Doente deve então ser coberto com lencois quentes e secos para evitar a hipotermia.
3) Acessos venosos: a indicação de reposição volêmica é qualquer doente que tenha acometimento de >20% da superfície corporal! Portanto, a necessidade de acessos venosos calibrosos (16G) é iminente. Se a extensão da queimadura não permitir a introdução através da pele integra, deve-se conseguir a veia através da pele queimada! Membros superiores são preferíveis. Solução cristaloide isotônica, preferencialmente ringer lactato
Após as medidas iniciais, realiza-se:
Avaliação do doente queimado
1) história: é extremamente valiosa no tratamento. A vítima pode sofrer lesões associadas durante tentativas para escapar, durante explosões, etc, assim evidenciando a probabilidade de haver outras lesões traumáticas associadas. Ainda pode-se evidenciar se foi em ambiente fechado ou aberto, em que se há uma suspeita de lesão por inalação e/ou lesão cerebral anoxica se houver associação com perda da consciência.
Pode ser obtida através da família ou do doente e deve-se existir interrogatório sobre antecedentes pessoais e a possibilidade de tentativa de suicídio. 
O exame deve ser coincidente com a historia, pois se a historia for suspeita, pode-se existir possibilidade de abuso. 
Deve ser investigado o estado de imunização do doente contra tétano
2) área de superfície corporal – regra dos 9: regra prática e útil. Deve-se evidenciar que a área de superfície corporal de uma criança é diferente da do adulto. Na criança, a cabeça corresponde a uma porcentagem maior e os membros uma porcentagem menor. a palma da mao representa 1%, assim como a genitália. 
3) Profundidade: é importante para avaliar a gravidade, planejar tratamento da ferida e prever os resultados funcionais e cosméticos.
Queimaduras de primeiro grau são caracterizadas por eritema, dor, ausência de bolhas. Não determinam risco à vida e não necessitam reposição volêmica endovenosa porque a epiderme permanece intacta. 
Queimadura de segundo grau são caracterizadas pela aparência vermelha/mosqueada e presença de edema+bolhas. Superfície pode ser lacrimejante, úmida. É hipersensível, alodinia, 
Queimadura de terceiro grau costumam ser escuras, aparência de couro. A pele pode apresentar translucida ou com aspecto de cera. Superfície é indolor, geralmente seca, pode ser vermelha e não mudar de cor à compressão local. Pouco edema LOCAL, com edema podendo ser significativo nas regioes ao redor. 
Reanimação do doente queimado
1) Via aérea: é importante reconhecer historia de confinamento em ambiente fechado e sinais sugestivos de lesão precoce de via aérea. Deve sempre ser avaliada, com tratamento adequado.
Lesões térmicas da faringe produzem edema acentuado em VAS, é importante que a permeabilidade seja garantida!
Manifestações clínicas das lesões por inalação são sutis, frequentemente não aparecendo nas primeiras 24h. se o medico esperar por evidencias radiológicas, o edema poderá chegar a ponto de impedir a intubação.
2) Ventilação: lesão direta da VAinferior é rara, estando associada à inalação de vapor superaquecido geralmente.
As preocupações estão relacionadas com 3 situações: hipóxia, intoxicação por CO, lesão por inalação de fumaça.
A hipóxia pode estar relacionada a lesão inalatória, ventilação inadequada por queimaduras circunferenciais do tórax ou lesões traumáticas não relacionadas à queimadura. Deve-se administrar O2 suplementar, com ou sem intubação. 
A exposição por CO deve sempre ser considerada em doentes queimados em locais fechados. O diagnostico é feito pela historia e pela medida direta da Carboxihemoglobina (HbCO). Níveis de CO2 inferiores a 20% não costumam apresntair sinais e sintomas. Já os com >20% apresentam confusão, cefaleia, coma, morte.
A coloração vermelho cereja da pele é rara e pode ocorrer somente no doente moribundo. O CO tem altíssima afinidade pela hemoglobina, fazendo com que ele desloque o O2 da molécula de hemoglobina e desvie a curva de dissociação da oxi-hemoglobina para a esquerda.
O CO dissocia-se muito lento, com 1/2vida de 250 minutos(4h) em Ar Ambiente, comparada a 40 minutos se respira O2 a 100%. Por isso é importante que os doentes suspeitos recebem O2 a 100%.
O tratamento inicial da lesão por inalação de vapor quente pode exigir intubação traqueal e ventilação mecânica. Lesão de via aérea exige a intubação com tubo de grosso calibre, pois pode exigir broncoscopia posterior.
A gasometria arterial deve ser feita imediatamente como medida de base para a avaliação evolutiva do padrão pulmonar. Apesar disso, a medida de PaO2 arterial não permite prever de forma fidedigna a intoxicação por CO. portanto, se mostra obrigatório medir os valores iniciais de carboxi-hemoglobina e administrar oxigênio a 100%.
Se possível, realizar elevação da cabeça e tórax a 30% para diminuir o edema em VA. 
Caso a queimadura de 3º grau das paredes produzam restrição importante da sua movimentação, pode-se realizar escarotomia da parede torácica.
A inalação de produtos da combustão é importante de ser diagnosticada(sinais na via aérea inferior, abaixo das cordas vocais, por broncoscopia) pois dobra a mortalidade de doentes queimados, quando comparados a outros doentes queimados de maneira semelhante. A fisiopatologia envolve o acumulo das partículas nos bronquíolos distais, levando a lesões e morte das células da mucosa brônquica. A lesão à via aérea leva ao aumento da resposta inflamatória, que levao ao aumento da permeabilidade capilar dificultando a troca gasosa. As células necrosadas também tendem a obstruir a via aérea. Isso leva um aumento de risco de pneumonia. Inicialmente deve-se realizar gasometria e rx de tórax. O tratamento ésomente de suporte clinico, podendo o Rx não apresentar nenhuma alteração
3) Circulação: pode haver outros motivos de hipovolemia associados à queimadura. O choque deve ser tratado de acordo com os princípios de choque. A avaliação, com medida de pressão arterial costuma ser difícil e pode não ser confiável. A monitoração do débito urinário é a forma mais confiável da avaliação do volume sanguíneo circulante (na ausência de diurese osmótica, como glicosuria). Portanto, é obrigatório proceder à sondagem vesical.
A reposição volêmica inicial é realizada de modo que: 2 a 4mL de ringer lactato X kg de peso corporal X porcentagem queimado de 2º ou 3º grau nas primeiras 24h. ½ do volume contado acima deve ser realizado nas primeiras 8h. a outra metade nas próximas 16h. isso é apenas uma estimativa. A dosagem final deve ser adequada ao débito urinário, que deve se manter em 0,5mL/kg/h em adultos e 1ml/kg/peso em crianças com menos de 30kg. Essa necessidade depende da gravidade da queimadura. 
PS: a taxa de infusão não deve ser reduzida pela metade nas primeiras 8h, podendo ser ajustada da metade para mais.
Em crianças pode ser necessária a administração concomitante de glicose para evitar hipoglicemia.
ECG deve ser monitorado para avaliar inicio de arritmias, que podem ser causadas por inalação de cianeto ou distúrbios eletrolíticos. 
Avaliação secundária e medidas auxiliares
1) Exame físico: o mais importante nesse momento é: estimar a extensão e profundidade da queimadura; avaliar lesões associadas; pesar o doente
2) Documentação: deve ser iniciado na folha de registro o tratamento que foi ministrado. Essa folha deve acompanhar o doente para uma unidade de queimados
3) exames iniciais para pacientes com queimaduras graves:
· Hemograma
· Tipagem sanguínea com provas cruzadas
· Glicemia
· Eletrólitos
· Bhcg
· Gasometria com dosagem de HbCO
· Rx de tórax nos doentes suspeitos de lesão por inalação (repetida conforme necessidade)
4) Manutencao da circulação periférica em queimaduras circunferenciais de extremidades: deve-se EXCLUIR A SINDROME COMPARTIMENTAL. A perfusão do compartimento muscular é a maior preocupação relacionada às extremidades. O medico deve estar atento aos sinais de síndrome compartimental: piora da dor com a movimentação passiva, tensão do membro, dormência, ausência de pulso. Se existe preocupação com a síndrome, a pressão do compartimento pode ser medida pela inserção de uma agulha conectada a um medidor de pressão. Se a pressão for >30mmHg indica-se uma escarotomia. 
Ainda pode estar presente em lesões de tórax e abdome, aumentando as pressões de pico inspiratórias e diminuindo a capacidade ventilatória do paciente. Escarotomias torácicas e abdominais abaixo das linhas axilares anteriores combinadas com uma incisão na transição toracoabdominal geralmente aliviam o problema. 
A reposição volêmica pode causar síndrome compartimental abdominal. Deve-se observar. 
Fasciotomia raramente se torna necessário, porém pode ser indicado para restaurar a circulação em doentes com trauma ósseo associado, com lesões por esmagamento, lesão elétrica de alta voltagem ou queimaduras acometendo tecidos abaixo da aponeurose. (então lesões abaixo da aponeurose)
5) Sondagem gástrica: deve ser colocada e mantida em sucção se o doente apresentar náuseas, vômitos, distensão abdominal ou se a queimadura envolver mais que 20% da ASC.
6) Narcoticos, analgésicos e sedativos: o doente pode estar ansioso e agitado por conta da hipoxemia ou hipovolemia. Consequentemente, responde melhor ao oxigênio ou à administração de líquidos do que ao uso de analgésicos, narcóticos ou sedativos, que podem mascarar os sinais de hipoxemia ou hipovolemia. Esses devem ser administrados em doses pequenas e frequentes, apenas por via EV. Somente cobrindo a queimadura, já há alivio da dor.
7) Cuidados com a ferida: deve-se cobrir a área queimada com um pano limpo aplicado delicadamente, que impede o contato com o ar (paciente tem alodinia). Não se deve romper bolhas. Não se deve aplicar agentes antissépticos. Qualquer substância aplicada previamente deve ser removida. A aplicação de compressas frias pode causar hipotermia. Não se usa água fria em pacientes >10% ASC.
8) Antibióticos: profiláticos não são indicados na fase inicial. Devem ser reservados para tto de infecção. 
9) imunização antitetânica: deve-se determinar o estado de imunização do paciente
Queimaduras químicas
Pode resultar da exposição a ácidos, alcais ou derivados do petróleo. 
Queimadura por alcais geralmente são mais sérias que queimaduras por ácidos, pois penetram mais profundamente. 
As feridas químicas são influenciadas pela duração do contato, quantidade do agente e concetracao do mesmo. 
Se houver pó seco, deve-se remover com escova seca antes de irriga-la. Se não houver, deve-se irrigar veementemente com água usando uma ducha ou mangueira, por no mínimo 20 minutos. Queimaduras por alcais necessitam de irrigação mais prolongada.
Queimaduras em olhos necessitam de irrigação continua por pelo menos 8h. para isso, pode ser fixada uma canula no suco palpebral. 
Queimaduras especificas como por acido hidrofluorídrico necessitam de encaminhamento para um centro de queimados.
Queimaduras elétricas
O corpo serve de condutor de energia elétrica. O calor gerado resulta em lesão térmica dos tecidos.
Diferentes velocidades de perda de calor por parte dos tecidos superficiais e profundos são responsáveis pela aparência normal da pele, que pode estar com necrose muscular profunda. A corrente ainda passa por vasos e nervos, podendo causar tromboses locais e lesões nervosas. 
 Por isso, queimaduras elétricas são mais importantes do que parecem à inspeção externa. 
Doentes com queimaduras elétricas geralmente necessitam de transferência para um centro de queimados, por geralmente necessitar de fasciotomias. 
O atendimento imediato inclui o ABC, com monitoração eletrocardiográfica e sondagem vesica de demora. Se não ocorrerem arritmias nas primeiras horas de lesão, não há necessidade de monitoramento prolongado.
O médico deve procurar lesões musculares associadas, incluindo a possibilidade de lesões vertebromedulares.
A rabdomiolise pode causar insuficiência renal aguda. Nessas circunstancias, não cabe esperar a confirmação laboratorial. Se a urina estiver escura, deve-se considerar a presença de hemocromógenos. Administração de líquidos deve ser aumentada para garantir uma diurese de no mínimo 100mL/h no adulto e 2mL/kg na criança.
Acidose metabólica deve ser corrigida.
Queimaduras por frio
Dependem da temperatura, duração da exposição e condições ambientais, além da proteção do doente. Presença de doença vascular periférica e de feridas abertas são fatores que aumentam a gravidade da lesão.
1) crestadura/Frostnip
É a forma mais leve, caracterizada por dor, palidez e diminuição da sensibilidade da parte afetada. É reversível com o aquecimento e não resulta em perdas teciduais. 
2) Congelamento
É devido à cristalização da agua dentro das células e por oclusão vascular, resultando em anoxia tecidual. O comprometimento pode resultar também da lesão por reperfusão. É classificado em 4 graus, de acordo com a profundidade da lesão.
1º grau: edema e hiperemia sem necrose
2º grau: vesículas com conteúdo claro, há necrose parcial 
3º grau: necrose de espessura da pele e subcutâneo, formando vesículas de conteúdo hemorrágico
4º grau: necrose medular óssea, com gangrena.
O aspecto das lesões muda conforme o tratamento vai sendo realizado. A conduta terapêutica inicial se aplica a todos os graus de lesão e a classificação inicial nem sempre é acurada. 
3) Lesao não congelante
Ocorre pelo comprometimento do endotélio microvascular, estase e oclusao vascular. Pé/mão de trincheira; pé/mão de imersão descreve um tipo de lesão não congelante, que afeta marinheiros, soldados e pescadores, que é resultado da exposição deles à ambiente úmido e pouco acima do ponto de congelamento. 
Esse quadro é resultante de vasoespasmo e vasodilatação arterial alternantes. Inicialmente osmembros se apresentam pálidos alternando para hiperemia e dor importante, com disestesia em 24/48h. 
Pode não haver destruição dos tecidos, apesar do escurecimento da pele. Há aumento da chance de infecções locais. 
Tratamento das lesões congelantes e não congelantes
Deve ser imediato. O reaquecimento não deve ser iniciado se existir risco de novo congelamento. Roupas úmidas e apertadas devem ser retiradas e substituídas por cobertores aquecidos. Doentes devem receber líquidos por via oral. 
Agua circulante a 40ºC até que ocorra retorno da perfusão, geralmente em 20 a 30 minutos. Calor seco deve ser evitado, assim como esfregar a área. Processo de reaquecimento é extremamente doloroso, devendo ser usados narcóticos e analgésicos adequados. Recomenda-se monitoração cardíaca. 
Transferência dos doentes
Critérios para transferência:
1. >10% ASC com queimaduras de 2º
2. Queimaduras de 2º grau envolvendo face, olhos, ouvidos, mãos, pés, genitália, períneo ou pele sobre principais articulações
3. 3º grau
4. Queimaduras elétricas mais graves
5. Queimaduras químicas importantes
6. Inalação
7. Doenças prévias que podem complicar o atendimento ou o prolongar
8. Qualquer trauma associado que possa aumentar o risco de morbidade
9. Hospital sem pessoal qualificado ou equipamentos necessários.
10. Pacientes que possam precisar de suporte emocional ou social.
Procedimentos: deve ser planejada por ambos os médicos (o do local e do centro de queimados). Qualquer informação importante deve ser registrada no prontuário que acompanhará o paciente. 
Afogamento
Introdução e definições
É definido como a submersão em meio líquido, resultando em dificuldade respiratória ou asfixia. Ocorre em indivíduos de qualquer idade
É a principal causa de morte por ferimentos entre crianças com menos de 15 anos. Apesar disso, a morte por afogamento diminuiu nos últimos 40 anos.
As lesões podem ir de lesões mínimas, lesões transitórias até insultos neurológicos profundos. 
O maior pico é entre crianças com menos de 5 anos
Segundo maior pico é entre 15/24
O terceiro é entre idosos.
Médicos precisam avaliar o afogamento intencional (abuso) ou transtorno factício de procura de atenção médica.
Mesmo em áreas costeiras, afogamentos acontecem em maior quantidade em águas quentes e água doce(piscinas).
Fisiopatologia
Quando a pessoa que está se afogando não consegue manter as vias aéreas livres de liquido, a água que entra na boca é voluntariamente cuspida ou engolida. A resposta imediata é tentar segurar a resporacao. Após algum tempo, a água é aspirada para as vias aéreas e a tosse ocorre como resposta reflexa. O principal dano ocorre por asfixia com hipóxia do SNC. 
A maioria dos pacientes que chegam ao hospital com sinais cardiovasculares e função neurologica sem alterações, sobrevive com incapacidade mínima.
Os pacientes que chegam com função cardiovascular e coma apresentam desfechos ruins devido à provável lesão hipoxico-isquemica. Esse grupo representa cerca de 20%.
A aspiração de substancias, como material contaminado ou irritantes químicos, pode afetar a recuperação pulmonar.
Agua nos alvéolos provoca a inativação do surfactante. o volume aspirado de vitimas não fatais é de 3 a 4mL/kg. 
Agua salgada ou doce causam lesões similares.
O efeito osmótico na membrana rompe sua integridade, aumentando a permeabilidade capilar e, por consequência, sua função. 
Essas lesões causam edema pulmonar, que diminui a troca do oxigênio.
Alterações de eletrólitos se dao com aspiração de mais de 22mL/kg. São significativas e geralmente transitórias, exceto se houver hipóxia significativa e depressão do SNC, lesão renal por hemoglobinúria, por hemólise maciça (mais comum em afogamentos em agua doce.
CIVD pode ser um fator de complicação no resultado de afogamento, mas ocorre por lesão hipoxica grave.
Fatores que levam ao afogamento são: 
· Incapacidade de nadar.
· Comportamento de risco.
· Hiperventilação: a necessidade urgente de respirar é devida principalmente ao aumento da PaC0 2• A hiperventilação diminui a PaC0 2, mas não aumenta a Pa0 2• Portanto, a hiperventilação pré-mergulho leva à diminuição da necessidade de respirar, mas, com o consumo de oxigênio, a hipóxia cerebral pode levar à perda de consciência e afogamento.
· Falta de supervisão adulta.
· Hipotermia.
· Intoxicação alcoólica (observada em até 70%
· dos casos).
· Infarto agudo do miocárdio.
· Arritmia.
· Hemorragia subaracnóidea.
· Acidente vascular cerebral (AVC).
· Epilepsia (15 a 20 vezes o risco de afogamento).
· Trauma (principalmente se associado a história de mergulho em águas rasas).
· Suicídio (adolescentes e adultos) e homicídio (crianças).
Classificação:
6 graus
O paciente alerta, consciente e responsivo pode ser graus 1 a 4, sendo que:
Se a ausculta pulmonar é normal e o paciente não apresenta tosse, não é sequer classificado
1) Já se houver tosse, é classificado como grau 1. Na ausência de comorbidade, os pacientes podem ser observados no local do acidente ou já liberados.
2) Se no exame físico houver congestão pulmonar, a classificação é grau 2.
3) Se houver edema agudo de pulmão, mas o paciente ainda estiver normotenso, é grau 3.
4) Se o edema agudo de pulmão for acompanhado de hipotensão ou choque, é grau 4.
Já os pacientes não responsivos são classificados em graus 5 ou 6.
5) Paciente com pulso é grau 5.
6) Paciente em parada cardiorrespiratória é grau 6, desde que o tempo de submersão seja menor que 1 hora ou que não tenha sinais evidentes de óbito.
Se o paciente tem tempo de submersão maior que 1 hora ou sinais evidentes de óbito, é considerado óbito.
Achados clínicos:
Geralmente são testemunhados e o relato é importante por ajudar a determinar se apresentou algum sintoma ou síncope antes do afogamento.
Pacientes com lesão pulmonar podem apresentar taquipneia, desconforto respiratório, hipoxemia, cianose ou PCR. 
^ da FR com roncos audíveis, estertores ou sibilos podem estar presentes. 
Pacientes engolem mais agua que aspiram, tendo importante distensão gástrica. Como resultado, 60% dos pacientes vomitam após o evento do afogamento. A aspiração do conteúdo gástrico aumenta a lesão pulmonar e a probabilidade de síndrome do desconforto respiratório agudo SDRA
A aspiração de partículas como lama esgoto e bactérias pode obstruir brônquios e bronquíolos, aumentando o risco de infecção e aumentando a hipoxemia. 
A lesão do SNC resulta da isquemia inicial e da cascata de lesão de reperfusao que segue ao reestabelecimento do fluxo. Ocorre edema cerebral citotóxico, quebra da BHE e aumento da PIC, pela liberação de mediadores inflamatórios e radicais livres.
Arritmias podem ser causa de síncope, sendo a causa afogamento. Também pode ser o resultado do afogamento.
A hipoxemia, acidose e hipotermia são os principais fatores responsáveis pelas arritmias. TV e FV, até bradicardia e assostolia. Raramente os DHE são responsáveis por causar arritmias.
Outras sequelas são IRA, que está presente em aproximadamente 50% dos pacientes, por conta da acidose láctica, hipoperfusao prolongada e rabdomiolise.
A CIVD pode ocorrer, como consequência da hipotermia.
Exames complementares
· Ecg: mostram arritmias cardíacas ou aumento do intervalo QT
· Gasometria inicial; em casos de insuficiência respiratória deve ter coletada gasometria a cada 12h
· Eletrólitos + creatinina: inicialmente podem se apresentar normais. Eletrólitos solicitados são NA; K e Ca
· Hemograma completo pode apresentar leucocitose
· Etanol e toxicológico de urina
· Enzimas hepáticas, bilirrubina e coagulograma para avaliar lesões por hipóxia ou CIVD
· Rx tórax repetido: iniciais não são fidedignos
· EEG pode apresentar ritmos elétricos cerebrais epiléticos 
· RM: apresenta e/ou prevê desfecho neurológico
Tratamento
ABCDE
A RCP deve ser instituída o mais rápido possível. 
O trauma como causa de afogamento é incomum, mas deve ser observado para utilizar proteção de coluna cervical se historia justificar.
Todos os pacientes que apresentem amnesia ou depressão de consciencia ou apneia necessitamser levados para um atendimento de emergência, mesmo que estejam assintomáticos na cena.
Pacientes que não estão em PCR tem prioridade inicial a VA. Deve-se administrar O2 com alto fluxo por mascara facial ou VPP/intubação se o paciente não estiver respirando. Intubação ocorre se esforço respiratório espontâneo não volta.
AVP deve ser estabelecido na cena do afogamento e paciente deve se manter estável do ponto de vista hemodinâmico.
Manter paciente aquecido
No Departamento de emergência, o paciente deve receber isotônicos aquecidos e medidas de aquecimento. Temperatura deve estar >34ºC.
Glasgow>13, com SaO2>95 sem achados pulmonares devem ser observcados por 4 a 6h e liberados. Deve ser orientado a voltar se houver febre, alterações no estado mental ou sintomas pulmonares.
Glasgow<13 deve ser mantido em O2 suplementar. Se oxigênio em alto fluxo não for efetivo (PaO2 >60mmHg), deve ser instaurada ventilação invasiva.
Antibióticos profiláticos não demonstraram melhora no desfecho, devendo ser usados somente em casos de febre e/ou leucocitose por mais de 48h.
Em presença de sinais neurológicos focais na avaliação, deve ser solicitada TC de crânio e cervical.
Vitimas com graus 3 a 6 geralmente necessitam de IOT, sendo indicada internação na UTI.
Os esforços para controlar o edema cerebral, incluindo o uso de manitol, diuréticos de alça, soro fisiológico hipertônico, restrição de fluidos e ventilação mecânica, não demonstraram benefício
Pacientes que sofrem afogamento em aguas quentes tem pior prognostico, com edema cerebral mais pronunciado.
Prognostico e seguimento
Para pacientes que necessitam de internação hospitalar mas não houve parada cardíaca (5 ou melhor), espera-se recuperação completa em 48h.
Vitimas que necessitam de RCP no local tem prognostico reservado. Vitimas que apresentam melhora neurologica tem ótimos resultados. 
Os que tem deterioração em estado cardiovascular e neurológico geralmente evoluem para óbito.
Pacientes que necessitam de >30 minutos de RCP indicam lesão anoxica. Nesses casos a recuperação neurologica completa é rara.
Assistolia é um sinal quase universal de mau prognostico.
A oxigenoterapia hiperbárica:
é um tratamento médico baseado nos efeitos biofísicos e bioquímicos do oxigênio e na técnica de promover o aumento de sua disponibilidade às células e tecidos, por meio de sua maior dissoluçao no plasma quando ventilado sob pressoes maiores que a pressao atmosférica normal (Lei de Henry)
ela acelera a cicatrizaçao de queimaduras térmicas de segundo grau. Gruber demonstrou que as áreas subjacentes às queimaduras de terceiro grau estavam hipóxicas quando comparadas à pele normal e que a tensao tissular de oxigênio aumentava apenas quando este gás era ventilado com pressoes acima da pressao atmosférica. Este estudo permitiu inferir que a O2HB exerce um efeito direto na fisiopatologia do trauma térmico.
É preciso relembrar que a lesao térmica é complexa e dinâmica, caracterizada por uma zona central de coagulaçao, circundada por uma área de estase e de eritema. Esta zona central de coagulaçao apresenta oclusao capilar completa e pode progredir e se estender em até 10 vezes mais que sua área inicial, nas primeiras 48 horas após o trauma. Assim, forma-se rapidamente a necrose por isquemia, associada a alteraçoes hematológicas como microtrombos plaquetários, hemoconcentraçao pós-capilar, edema extenso e inflamaçao regional ou sistêmica6, todos os fenômenos decorrentes da hipóxia regional.
É uma lesao tissular progressiva típica das queimaduras e é decorrente da incapacidade dos tecidos adjacentes à lesao de suprir as células marginais à área lesionada com o teor de oxigênio e de nutrientes essenciais à viabilidade celular. A perda da barreira tegumentar aumenta significativamente a susceptibilidade às infecçoes secundárias e o comprometimento do fluxo sanguíneo local impede que os agentes celulares e humorais atinjam esses tecidos. Ainda há perda da função dos níveis de imunoglobulinas e polimorfonucleados locais, por conta da diminuição da pressão parcial de oxigênio local
O tratamento de pacientes queimados é direcionado para reduzir o edema, manter a hemodinâmica e a funçao renal, evitar ou combater as infecçoes, preservar os tecidos viáveis, proteger a microcirculaçao, fortalecer as defesas inatas e prover os substratos essenciais para suportar os tecidos viáveis e a recuperação.
Ainda foi observado que que nos pacientes tratados com O2HB houve a reduçao da necessidade de reposiçao volêmica, reduçao da incidência ou duraçao da sepse, aceleraçao da cicatrizaçao, menor necessidade de cirurgias e enxertias, reduçao do tempo de terapia intensiva, de ventilaçao mecânica e de hospitalizaçao, reduçao da mortalidade e significativa reduçao do custo total do tratamento até a alta hospitalar
Técnica: Idealmente, o oxigênio hiperbárico deverá ser indicado o mais precocemente possível, ainda nas primeiras horas após o trauma térmico ou fase inicial de ressuscitaçao e nao vários dias após a injúria26. Na fase aguda, devem ser realizadas duas sessoes de O2HB por dia, com 105 minutos de duraçao, sendo 90 minutos a uma pressaode 2,4 Atmosferas absolutas. Crianças serao tratadas por 45 minutos à pressao de 2,0 ATA
O total de sessoes a serem realizadas vai depender de uma série de fatores, mas geralmente varia entre 15 e 30 sessoes. Em casos especiais, podem ser necessárias até 50 sessoes. Todos os pacientes devem ser hidratados durante a sessao de O2HB, o que exige a disponibilidade de uma bomba infusora hiperbárica ou de alta demanda
A temperatura ambiente deve ser mantida na faixa entre 18 e 20 graus Celsius para reduzir as perdas hídricas e o consumo de oxigênio e fornecer conforto ao paciente.
Os curativos devem sempre ser realizados somente após as sessoes de câmara hiperbárica porque há um aumento da exsudaçao durante as sessoes
É preciso também cuidado com estados febris e com a glicemia porque ambas as alteraçoes podem desencadear quadros convulsivos durante a sessao. Recomenda-se a utilizaçao de antitérmico regular e hemoglicoteste antes e após a O2HB
Pelo exposto, podemos concluir que a Medicina Hiperbárica tem um papel de grande relevância no tratamento de vítimas de queimaduras térmicas e elétricas, sendo esta inclusive uma das indicaçoes formais de O2HB, de acordo com a Resoluçao 1457/95 do Conselho Federal de Medicina, e também com rol de indicaçoes da ANS e da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica.