Hipotireoidismo

Prévia do material em texto

Hipotireoidismo
Rafaela Bispo
Introdução
O hipotireoidismo é uma síndrome clínica
resultante da deficiente produção ou ação
dos hormônios tireoidianos, com
consequente alentecimento generalizado dos
processos metabólicos. Pode ser primário
(falência tireoidiana), secundário (causa
hipofisária, por deficiência de tireotrofina ou
TSH) ou terciário (deficiência hipotalâmica
do hormônio liberador da tireotrofina ou
TRH). [Vilar]
A terminologia hipotireoidismo central é
preferível, porque nem sempre é possível
distinguirmos entre causas hipofisárias e
hipotalâmicas.
O hipotireoidismo primário é caracterizado
por um alta concentração sérica de hormônio
estimulante da tireoide (TSH) e baixa
concentração sérica livre concentração de
tiroxina (T4), enquanto o hipotireoidismo
subclínico é definido bioquimicamente como
uma concentração normal de T4 livre na
presença de uma concentração elevada de
TSH. Secundário (central) hipotireoidismo é
caracterizado por uma baixa concentração
sérica de T4 e um TSH sérico concentração
que não é apropriadamente elevada. [Ross,
Douglas S, 2021]
Epidemiologia
Estima-se que a prevalência na população
geral seja em torno de 4% a 10%, sendo
maior no sexo feminino, em idosos e
inversamente proporcional ao conteúdo de
iodo na dieta (4-7). Mas também é uma
doença comum em áreas iodorrepletas. O
hipotireoidismo é cinco a oito vezes mais
comum em mulheres do que em homens, e
mais comum em mulheres com tamanho
corporal pequeno ao nascer e durante a
infância. [Ross, Douglas S, 2021]
Na região metropolitana de São Paulo, a
prevalência de hipotireoidismo em 1.085
indivíduos foi de 8,0% (9). Em uma
população idosa da cidade de São Paulo, a
prevalência de HSC foi de 6,5% e 6,1% para
os sexos feminino e masculino,
respectivamente. [Arq Bras Endocrinol
Metab. 2013;57/3]
O hipotireoidismo primário é mais comum
na raça branca e responde por 95% do total
de casos.
Fisiopatologia
A principal função da tireoide é produzir
quantidades adequadas de HT para atender
às demandas periféricas. Os dois principais
HT são a 3,5,3-tri-iodo-l-tireonina
(tri-iodotireonina ou T3) e a
3,5,3 ,5 -tetraiodo-l-tireonina (tiroxina ou
T4). A síntese desses hormônios envolve as
seguintes etapas:
(1) transporte ativo de iodeto (I–) para o
interior da célula tireoidiana;
(2) oxidação do I– e ligação a re sí duos
tirosil da tireoglobulina (Tg), formando a
monoiodotirosina (MIT) e a di-iodotirosina
(DIT);
(3) acoplamento de duas moléculas de DIT
para formar o T4, e MIT + DIT para gerar o
T3;
(4) proteólise da Tg, com liberação dos
hormônios livres na circulação.
A oxidação do iodo e a reação de
acoplamento são catalisadas pela peroxidase
tireoidiana (TPO).
O iodeto é imediatamente oxidado para iodo
e incorporado às moléculas de tirosina (Fig.
41-5). As moléculas de tirosina iodada não
estão livres em solução (Fig. 41-6), mas s im
incorporadas por ligações peptídicas na
proteína tireoglobulina. A tireoglobulina é
continuamente exocitada para o lúmen
folicular e é iodada para formar tanto
monoiodotirosina (MIT) quanto
diiodotirosina (DIT).
A tireoglobulina iodada é estocada no lúmen
do folículo como um coloide e quando há
estímulo para a liberação dos hormônios há a
proteólise da Tg, com liberação dos
hormônios livres na circulação.
A tireoide normal produz todo o T4
circulante e cerca de 20% do T3 circulante.
Os 80% restantes do T3 circulante provêm
da desiodinação periférica do T4, por meio
da ação das desiodinases tipo 1 (D1) e tipo 2
(D2).
Etiologia
A frequência das diversas causas de HTP é
variável e depende de fatores dietéticos e
geográficos – como quantidade de iodo
alimentar, ingestão de bocígenos
alimentares, características genéticas da
população etc. – e, sobretudo, da faixa etária
dos pacientes (se adultos ou crianças)
(Quadro 27.2).
Etiologia em adultos - Em nosso
meio, a tireoidite de Hashimoto (TH) é a
causa mais comum de hipotireoidismo.
(inflamação autoimune crônica da tireoide
onde o corpo ataca as células da tireoide por
meio dos anticorpos antitiroidianos)
A doença de Graves pode, também, ter essa
doença como estágio final, devido à agressão
glandular pelo processo autoimune. Também
uma doença autoimune onde os anticorpos
estimulam a tireoide a produzir e secretar
hormônios tireoidianos em excesso no sangue.
Da mesma maneira, pacientes com
hipertireoidismo autoimune podem evoluir
para hipotireoidismo e vice-versa, em função
de mudanças no tipo predominante de
anticorpos contra o receptor do TSH (de
estimuladores para bloqueadores). [vilar]
As tireoidites subagudas (granulomatosa,
linfocítica e pósparto) com frequência levam
ao hipotireoidismo, que nesse caso é
transitório na grande maioria das vezes.
Cerca de 20 a 30% das mulheres com
tireoidite pós-parto desenvolverão HTP
(hipotireoidismo primário) após 5 anos
(risco maior naquelas com altos títulos de
anticorpos antiperoxidase).
Hipotireoidismo ocorre também em 30 a
40% dos pacientes com tireoidite de Riedel,
resultado da substituição do tecido
tireoidiano por tecido fibroso.
Tratamento do hipertiroidismo - A
terapia com 131I representa, em nosso meio,
a segunda causa mais comum de
hipotireoidismo. Este último em geral ocorre
dentro do primeiro ano após o tratamento
(com retorno espontâneo ao eutireoidismo
em alguns pacientes), mas pode levar vários
anos para se manifestar. Em uma série, entre
pacientes com a doen ça de Graves, a
incidência cumulativa foi de 24% (após 1
ano), 59% (após 10 anos) e 82% (após 25
anos) – 4%, 15% e 32% em casos de bócio
multinodular tóxico. O hipotireoidismo
pós-tireoidectomia subtotal tende a ser mais
tardio, sendo observado em até 40% dos
pacientes seguidos por 10 anos. As
tionamidas (metimazol e propiltiouracil), em
doses excessivas, podem também causar
hipotireoidismo por bloquearem a síntese de
T3 e T4. (medicações utilizadas para
tratamento de doença de graves)
Fármacos - A ingestão de iodo em
quantidade excessiva, medicamentos ricos
em iodo (amiodarona, contrastes
radiológicos) ou carbonato de lítio podem
causar hipotireoidismo.
O tratamento a longo prazo com lítio
resulta em bócio em cerca de 50% dos
pacientes, hipotireoidismo subclínico em
20% e hipotireoidismo patente também em
20%.
O uso do alfainterferon e da
interleucina 2 para o tratamento de tumores
malignos ou da hepatite B ou C pode resultar
em tireoidite indolor e hipotireoidismo (em 5
a 20% dos pacientes).
O uso dos inibidores da tirosinoquinase
sunitinibe e sorafenibe (usados no
tratamento de tumores gastrintestinais e
carcinoma renal) resulta em hipotireoidismo
em uma alta proporção de pacientes.19,20
Em um estudo prospectivo, entre 59
pacientes tratados com sunitinibe, elevação
transitória ou permanente do TSH ocorreu
em 61%, enquanto 27% precisou de
reposição de L-tiroxina.
Radioterapia externa -
Hipotireoidismo primário pode, ainda, ser
decorrente de radioterapia externa da cabeça
e do pescoço. É bastante comum (25 a 50%)
após a irradiação de linfomas de Hodgkin e
não Hodgkin, sobretudo quando a tireoide
não foi protegida e quando contrastes
radiológicos contendo iodo foram usados
antes da radioterapia.
Irradiação corporal total, com subsequente
transplante de medula (TM) para tratar
leucemia aguda ou anemia aplásica, pode
causar hipotireoidismo subclínico em cerca
de 25% dos pacientes (transitório na metade
dos casos), em geral após 1 ano. Em uma
série de 147 sobreviventes a longo prazo do
TM, 39 (26,5%) desenvolveram
hipotireoidismo subclínico e 5 (3,4%),
hipotireoidismo franco
Etiologia em crianças - A tireoidite de
Hashimoto (TH) constitui a etiologia mais
comum de hipotireoidismo e bócio atóxico
adquiridos em crianças e adolescentes. A
doença é rara antes dos 4 anos de idade, mas
pode se manifestar bem antes. A incidência
da TH é maior em meninas (4 a 8:1). Em
regiões endêmicas para baixa ingestão de
iodo, esta constitui a causa mais comum de
hipotireoidismo em crianças.
Casos de hipotireoidismo congênito
permanente sem bócio decorrem de defeitos
de desenvolvimento da glândula (ectopia,
hipoplasia ou aplasiatireoidianas),
administração inadvertida de 131I a
gestantes hipertireó ideas, ou, o que é mais
raro, por hiporresponsividade ao TSH
Rastreio
“Triagem" refere-se à medição dos testes de
função tireoidiana em pacientes
assintomáticos em risco de ter doenças da
tireoide, pessoas que atualmente não têm
doenças da tireoide. O principal benefício
do rastreamento do hipotireoidismo é a
detecção do hipotireoidismo antes a
ocorrência de sintomas. Disfunção
tireoidiana subclínica é comum no adulto
população. [Ross, Douglas S, 2021]
Existem duas estratégias para a triagem de
indivíduos assintomáticos: triagem de todos
os indivíduos acima de uma certa idade
(quando o risco de hipotireoidismo
aumenta), ou rastreando apenas aqueles
indivíduos com fatores de risco clínicos para
hipotireoidismo. [Ross, Douglas S, 2021]
Eficácia - Não há ensaios clínicos avaliando
a eficácia da triagem para hipotireoidismo.
Um modelo de decisão de computador que
avaliou uma coorte hipotética de mulheres e
os homens rastreados a cada cinco anos a
partir dos 35 anos mostraram que o rastreio
para hipotireoidismo foi igualmente
custo-efetivo como outras práticas
preventivas aceitas (por exemplo, câncer de
mama ou rastreamento de hipertensão).
Benefício acumulado principalmente de
evitar sintomas de hipotireoidismo quando
diagnosticado e tratado precocemente e com
a diminuição de resultados cardiovasculares
adversos associados ao colesterol sérico
mais baixo concentrações em pacientes com
hipotireoidismo tratados. O custo-benefício
da triagem foi mais favorável em mulheres
mais velhas. [Ross, Douglas S, 2021]
Embora o hipotireoidismo seja comum em
adultos mais velhos (por exemplo, 5 a 15 por
cento em mulheres durante o idade de 65
anos), não há evidências de que esteja
associado a resultados adversos no
indivíduos mais velhos quando detectados
apenas por triagem. [Ross, Douglas S, 2021]
Candidatos para triagem - Todos os
pacientes com sintomas de hipotireoidismo
(ver tabela) deve ser avaliado para
hipotireoidismo. [Ross, Douglas S, 2021].
Na ausência de dados mostrando qualquer
benefício de base populacional triagem,
sugerimos não medir rotineiramente a
função tireoidiana em assintomáticos,
indivíduos não grávidos.
Como alternativa, sugerimos a triagem de
hipotireoidismo em pacientes com
laboratório ou anormalidades radiológicas
que podem ser causadas por hipotireoidismo,
pacientes com fatores de risco para
hipotireoidismo (por exemplo, pacientes
com bócio, história de doença autoimune,
terapia com iodo radioativo e / ou irradiação
de cabeça e pescoço, história familiar de
tireoide doença), e pacientes tomando
medicamentos que podem prejudicar a
função da tireoide (tabela 2). Como
exemplos, a função da tireoide deve ser
https://translate.google.com/translate?hl=pt-BR&prev=_t&sl=en&tl=pt&u=https://www.uptodate.com/contents/image%3FimageKey%3DENDO%252F53510%26topicKey%3DENDO%252F7893%26search%3Dhipotireoidismo%26rank%3D1%257E150%26source%3Dsee_link
medida em pacientes com o seguinte: [Ross,
Douglas S, 2021].
● Hiperlipidemia substancial ou uma
mudança no padrão lipídico, que
ocorre com o aumento frequência no
hipotireoidismo
● Hiponatremia, muitas vezes
resultante da produção inadequada de
hormônio antidiurético,
● Altas concentrações séricas de
enzimas musculares
● Anemia macrocítica
● Derrames pericárdicos ou pleurais
● Lesão anterior da tireoide (por
exemplo, terapia com radioiodo,
cirurgia de tireoide ou pescoço,
terapia de radiação)
● Distúrbios hipofisários ou
hipotalâmicos
● História de doenças autoimunes
A triagem universal de mulheres grávidas
assintomáticas para hipotireoidismo durante
o primeiro trimestre da gravidez é
controverso. Este tópico é revisado em
detalhes em outro lugar. Em resumo,
sugerimos uma abordagem direcionada para
a triagem de mulheres grávidas. Nós
favorecemos a triagem mulheres grávidas, se
forem de uma área de insuficiência de iodo
moderada a grave, têm sintomas de
hipotireoidismo, uma história familiar ou
pessoal de doença da tireoide ou uma
história de anticorpos peroxidase tireoidiana
(TPO), diabetes tipo 1, radiação de cabeça e
pescoço, aborto espontâneo recorrente,
obesidade mórbida ou infertilidade.
[Ross, Douglas S, 2021]
Tratamento
Todos os pacientes com hipotireoidismo
primário evidente (ou central) requerem
tratamento (independentemente dos
sintomas), a menos que o hipotireoidismo
seja transitório (como após tireoidite indolor
ou tireoidite subaguda) ou reversível.
Nosso objetivo é manter o TSH sérico dentro
da faixa de referência normal
(aproximadamente 0,5 a 5,0 mU / L). no
entanto é importante observar que há uma
mudança relacionada à idade em direção a
concentrações mais altas de TSH em
pacientes mais velhos, com um limite
superior do normal de aproximadamente 7,5
mU / L em pessoas de 80 anos.
O tratamento de escolha para correção do
hipotireoidismo é a tiroxina sintética (T4,
levotiroxina). Aproximadamente 70 a 80 por
cento de uma dose de T4 é absorvida e, porque a
meia-vida plasmática de T4 é longa (sete dias), o
tratamento uma vez ao dia resulta em quase
constante concentrações séricas de T4 e
triiodotironina (T3) quando um estado de
equilíbrio é atingido.
Dose inicial - A dose média de reposição
completa de T4 em adultos é de
aproximadamente 1,6 mcg / kg corporal
peso por dia (112 mcg / dia em um adulto de
70 kg),
A dose inicial pode ser a dose total
antecipada (aproximadamente 1,6 mcg / kg /
dia) em pacientes jovens e saudáveis
(algoritmo 1 ). Pacientes mais velhos ou com
https://translate.google.com/translate?hl=pt-BR&prev=_t&sl=en&tl=pt&u=https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-anemia-in-adults%3FsectionName%3DMacrocytosis%2B%2528high%2BMCV%2529%26search%3Dhipotireoidismo%26topicRef%3D7893%26anchor%3DH661210651%26source%3Dsee_link%23H661210651#H661210651
https://translate.google.com/translate?hl=pt-BR&prev=_t&sl=en&tl=pt&u=https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-pleural-effusion-in-adults-additional-tests-for-undetermined-etiology%3FsectionName%3DHISTORY%26search%3Dhipotireoidismo%26topicRef%3D7893%26anchor%3DH2%26source%3Dsee_link%23H2#H2
https://translate.google.com/translate?hl=pt-BR&prev=_t&sl=en&tl=pt&u=https://www.uptodate.com/contents/hypothyroidism-during-pregnancy-clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment%3FsectionName%3DSCREENING%26search%3Dhipotireoidismo%26topicRef%3D7893%26anchor%3DH57693652%26source%3Dsee_link%23H57693652#H57693652
https://translate.google.com/translate?hl=pt-BR&prev=_t&sl=en&tl=pt&u=https://www.uptodate.com/contents/hypothyroidism-during-pregnancy-clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment%3FsectionName%3DSCREENING%26search%3Dhipotireoidismo%26topicRef%3D7893%26anchor%3DH57693652%26source%3Dsee_link%23H57693652#H57693652
https://translate.google.com/translate?hl=pt-BR&prev=_t&sl=en&tl=pt&u=https://www.uptodate.com/contents/levothyroxine-drug-information%3Fsearch%3Dhipotireoidismo%26topicRef%3D7855%26source%3Dsee_link
https://translate.google.com/translate?hl=pt-BR&prev=_t&sl=en&tl=pt&u=https://www.uptodate.com/contents/image%3FimageKey%3DENDO%252F131462%26topicKey%3DENDO%252F7855%26search%3Dhipotireoidismo%26rank%3D2%257E150%26source%3Dsee_link
doença cardíaca coronária, nos quais a
duração do o hipotireoidismo é
desconhecido, deve ser iniciado com uma
dose mais baixa (25 a 50 mcg por dia).
MONITORAMENTO - Os pacientes que são
tratados com T4 geralmente começam a
melhorar sintomaticamente dentro de duas
semanas mas a recuperação completa pode
levar vários meses naqueles com graves
hipotireoidismo Embora os sintomas
possam começar a desaparecer após duas a
três semanas, o TSH em estado estacionário
as concentrações não são alcançadas por
pelo menos seis semanas. As concentrações
séricas do hormônio tireoidiano aumentam
primeiro e, em seguida, a secreção de TSH
começa a cair por causa da ação de feedback
negativo de T4 na hipófise e hipotálamo.
O paciente com melhora sintomática deve
ser reavaliado e o TSH sérico medido em
quatro a seis semanas. (Se o TSH
permanecer acima dafaixa de referência, a
dose de T4 pode ser aumentada em 12 a 25
mcg / dia em pacientes mais velhos, ou pode
ser aumentada por uma dose mais alta em
pacientes mais jovens pacientes com base
no grau em que a dose inicial aumentou as
concentrações de T4 livre e reduziu
Concentrações de TSH. O paciente precisará
repetir a medição do TSH em seis semanas.
O paciente com sintomas persistentes após
duas a três semanas deve ser reavaliado e
um soro T4 livre e TSH medidos em três
semanas. Se o T4 livre de soro estiver abaixo
do normal, a dose pode ser aumentou em
três semanas sem testes adicionais, mas
deve-se reconhecer que o T4 sérico (e TSH)
as concentrações neste momento não são
valores de estado estacionário, e os níveis
séricos de TSH ainda podem estar caindo
apesar das concentrações séricas de T4
normais (ou mesmo altas). Dada a
meia-vida plasmática de uma semana de T4,
leva aproximadamente seis semanas (seis
meias-vidas) antes que um estado
estacionário seja atingido após o início da
terapia ou a dose é alterada
Este processo de aumentar a dose de T4 a
cada três a seis semanas (dependendo do
paciente sintomas) deve continuar, com
base em medições periódicas de TSH sérico
(e T4 livre se em estado estacionário
condições ainda não foram alcançadas), até
que os altos valores de TSH em pacientes
com o hipotireoidismo retorna à faixa de
referência.
Ajuste da dose de manutenção - Após a
identificação da dose de manutenção
adequada, o paciente deve ser examinado e
o TSH sérico medido uma vez por ano ou
mais frequentemente se houver um
resultado anormal ou uma mudança no
estado do paciente. Geralmente não é
necessário um ajuste adicional da dose.
https://translate.googleusercontent.com/translate_f#5
https://translate.googleusercontent.com/translate_f#5