SESSÃO CLÍNICA - COLECISTECTOMIA

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Gabriela Reis Viol 
colecistectomia
 
• Cerca de 10% da população 
é p o r t a d o r a d e 
colecistolitíase – situação 
em que há a presença de 
c á l c u l o s s o m e n t e n o 
interior da vesícula biliar. 
• Em indivíduos acima de 40 
a n o s , p r i n c i p a l m e n t e 
mulheres, a porcentagem de 
portadores de colecistolitíase 
aumenta para 20% e acima 
de 70 anos passa para 30% 
as chances de ter cálculo na 
vesícula – e, por isso, a 
colecistite aguda, que é a 
principal complicação da 
colecistolitíase, é uma das 
principais causas de abdome 
agudo no idoso, juntamente 
com a diverticulite. 
• Ademais, dos pacientes 
acima de 70 anos que 
d e s e n v o l v e r e m 
colecistolitíase, metade irão 
cursar com sintomas e, 
desses, 35% precisarão ser 
operados de urgência. 
• Cerca de 5-7% dos pacientes 
com colecistolitíase também 
tem cálculo no colédoco 
(coledocolitíase). O padrão-
ouro para diagnóstico de 
colecistolitíase é o USG 
(98% de especificidade) e 
para coledocolitíase é a 
angioRM. 
• A primeira abordagem da via 
biliar é por via laparoscópica, 
tanto no tratamento da 
colecistolitíase quanto no da 
colecistite aguda. Contudo, o 
padrão-ouro é a laparotomia. 
Clínica 
• Apenas 1/3 desses 10% da 
população que t iverem 
pedra na vesícula serão 
sintomáticos, relatando uma 
dor típica 
• O grande problema é que 
todos pacientes cuja dor 
seja tipicamente biliar, a 
qualquer momento, irão 
complicar. Por isso, todos 
os pacientes sintomáticos 
tem indicação operatória 
(colecistectomia), desde que 
o cirurgião se certifique de 
que aquela é uma dor, de 
fato, biliar: 
• D o r e m c ó l i c a n o 
h ipocôndr io d i re i to , de 
intensidade crescente; 
• Duração de 20 minutos a 
horas; 
• Pode irradiar para epigástrio 
e hipocôndrio esquerdo; 
• Ocorre preferencialmente 
após ingestão de alimentos 
gordurosos. 
Porém, a ma io r i a dos 
p o r t a d o r e s d e 
c o l e c i s t o l i t í a s e s ã o 
assintomáticos (2/3 dos 
10%), sendo o cálculo um 
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a c h a d o d e i m a g e m . 
Mediante isso, não se deve 
atribuir a dor do paciente ao 
cálculo se essa dor não for 
tipicamente biliar e o calculo 
for simplesmente um achado 
ultrassonográfico pois, se 
realizar a colecistectomia, 
ele continuará com dor. 
• Por isso, os pacientes 
sintomáticos são operados 
em casos selecionados, 
sendo eles: 
1. Cálculos Grandes 
Um cálculo de vesícula é 
considerado grande quando é 
maior do que 2,5cm. Esses são 
geralmente únicos e formados 
por colesterol. 
A longo prazo, esses cálculos 
grandes se relacionam com a 
possibilidade de formação de 
neoplasia de vesícula, por 
causar um processo irritativo 
crônico na mesma. A curto 
prazo, pode impactar, gerando 
cólicas evidentes e posterior 
colecistite aguda (principal 
c o m p l i c a ç ã o d a 
colecistolitíase). 
2. Microcálculos 
 
Os microcálculos são aqueles 
< 2-3mm ou < 5mm (depende 
d o t r a b a l h o ) . O g r a n d e 
problema desses cálculos é 
que podem passar pelo ducto 
cístico e adentrar a via biliar 
principal ou ducto colédoco. 
Quando eles adentram a via 
biliar principal podem ser 
geradas diversas doenças, 
sendo a pancreatite aguda a 
principal, na qual microcálculos 
impactam transitoriamente a 
p a p i l a , a u m e n t a n d o a s 
pressões canaliculares no 
sistema pancreático, ativando 
pró-enzimas pancreáticas e 
autolíticas (catalase, pepsina e 
pepsinogênio). Felizmente, 
80% das pancreatites agudas 
são leves e os pacientes 
melhoram em 24-48 horas 
após controle clínico, devendo 
ser operados no mesmo 
i n t e r n a m e n t o – p o i s h á 
chances de, nos próximos 3 
meses, esse quadro piorar e 
ser uma pancreatite grave. 
Esses microcálculos podem 
ser tão pequenos a ponto de 
parecerem “areia” dentro da 
vesícula, ficando conhecidos 
como “lama biliar”. . 
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3. Vesícula em Porcelana 
A “vesícula em porcelana” se 
trata de uma calcificação na 
parede da vesícula biliar, que 
pode ocorrer em dois locais: 1) 
na camada muscular; 2) na 
camada mucosa da vesícula. 
O grande problema é que essa 
condição faz com que haja 
1 6 - 6 1 % d e c h a n c e s d e 
desenvolvimento de CA de 
vesícula, ademais, quando 
ocorre na camada mucosa, a 
chance de adenocarcinoma é 
ainda maior. 
4. Pólipos Vesiculares 
A sequência de evolução de 
pólipos para CA ocorre em 
maior prevalência no intestino 
grosso, em que cerca de 90% 
dos indivíduos com pólipo 
desenvo lverão neop las ia 
intestinal. Porém, na vesícula 
também há essa sequência de 
evolução de pól ipo para 
câncer, em 20% dos casos. 
 
5. Gravidez 
Existem alguns fatores na 
gestante que falam a favor da 
colecistectomia: uma mulher 
que vai engravidar, geralmente, 
possui uma expectativa de vida 
acima de 20 anos (o que, por si 
só, já é uma indicação para 
retirada da vesícula, pelo risco 
de se tornar sintomática). 
Ademais, os sintomas do 
cálculo vesicular ocorrem de 1 
a 4% na população geral, 
contudo, na gravidez isso 
aumenta em média 7%, ou 
seja, na gestante as chances 
de um caso assintomático se 
tornar sintomático é ainda 
maior. 
Dessas pacientes que se 
tornam sintomáticas, 30% não 
respondem ao tratamento 
c l in i co e p rec isa rão ser 
operadas. A grande indicação 
cirúrgica na gravidez é o 
segundo trimestre e, nesse 
caso, não é possível via 
laparoscópica - pelo útero 
aumentado – sendo necessário 
realização de laparotomia. 
Por isso, toda mulher que 
pretende engravidar deve 
realizar um USG e, caso 
encontre cálculos, é melhor 
realizar colecistectomia para 
depois engravidar. Depois de 
2 meses de pós-operatório já 
pode engravidar. 
6. Colecistectomia incidental 
Nesse caso tem-se a situação 
e m q u e u m p a c i e n t e é 
submetido a uma gastrectomia 
(por exemplo) e, no momento 
de exploração da cavidade, 
encon t ra -se cá l cu los na 
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vesícula biliar. Dessa forma, de 
forma a impedir que o paciente 
realize uma colecistite pós-
o p e r a t ó r i a , e f e i t a a 
colecistectomia durante a 
cirurgia. 
7. Anemia Falciforme 
A anemia falciforme é a doença 
hemolítica mais comum no 
Brasil. Ela forma hemácias em 
formato de foice, devido a 
substituição do aminoácido 
ácido glutâmico em valina. 
Consequentemente a essa 
mudança do formato tem-se a 
hemolização dessas hemácias, 
liberando grupo heme – vai 
para o sistema acumulador de 
ferro do organismo - e globina - 
irá se transformar em pigmento 
biliar, que é excretado na bile. 
Sendo assim, os portadores de 
anemia falciforme apresentam 
uma bile supersaturada em 
pigmento biliar e, dessa forma, 
esse excesso de pigmento se 
aglutina e leva a formação de 
c á l c u l o s q u e s ã o , 
c a r a c t e r i s t i c a m e n t e , 
espiculados, pequenos, 
enegrecidos e com alta 
tendência a migrar para o 
colédoco. 
Gabriela Reis Viol