Cálculos biliares

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Cálculos biliares
A vesícula biliar é um órgão em forma de saco, mede entre 7 e 10 cm de comprimento, com formato similar ao de uma pera e situa-se na face visceral do fígado, na junção do lobo direito e do lobo quadrado. 
Sua função é armazenar a bile, líquido produzido pelo fígado que atua na digestão de gorduras no intestino. A bile é formada pela mistura de várias substâncias, entre elas o colesterol, responsável pela imensa maioria da formação de cálculos (pedras), que podem impedir o fluxo da bile para o intestino e causar uma inflamação chamada colecistite.
A vesícula é a sede predominante dos cálculos biliares. A litíase dos canais biliares resulta, geralmente, da migração a partir da vesícula. Menos frequentemente, os cálculos podem se formar nos próprios canais, quando há infecção ou estase biliar.
A litíase biliar é condição altamente prevalente nos países ocidentais, onde 10 a 15% da população adulta abriga cálculos no interior da vesícula. Apresenta elevada prevalência familiar, provavelmente por influência genética. Entretanto, os fatores ambientais também são responsáveis pela formação dos cálculos. Raramente é observada em crianças e adolescentes, sendo mais frequente em mulheres a partir da 5a década de vida, aumentado progressivamente com a idade. Os cálculos de colesterol são três vezes mais frequentes na obesidade acentuada.
ORIGEM DOS CÁLCULOS
A formação dos cálculos biliares acontecem em 3 fases principais:
· Supersaturação biliar com formação de bile litogênica, entende-se por tal bile a que contém excesso de colesterol em relação aos sais biliares e fosfolipídios, condição que leva a mudança de estado, antes homogêneo, para um sistema bifásico, aparecendo a cristalização do colesterol. Na etiopatogenia da litíase do colesterol, que responde por 90% dos cálculos, admite-se o papel fundamental exercido pelo fígado, ao secretá-la.
· Nucleação: é o processo pelo qual os cristais de colesterol monoidratado, se formam e aglomeram. Esse processo é facilitado pela desidratação, estase e interação de fatores pró-nucleares e anti nucleantes. O cálcio promove a fusão e aumento dos cristais de colesterol,embora ainda não esteja bem definido seu exato papel.
· Crescimento do cálculo: aposição dos cristais para formar cálculo. Depende muito da estase biliar na vesícula. A hipomotilidade da vesícula é um componente importante da formação de cálculos, promovendo a permanência dos cristais na vesícula por um tempo prolongado e exposição a novos cálculos e o gel de mucina, que age como cimento aderindo os cristais.
Além dos cálculos de colesterol, existem também os cálculos pigmentares, sendo estes mais raros, representando apenas cerca de 10% dos casos de litíase biliar. Os cálculos pigmentares castanhos são maciços e sem formas definidas. São os únicos formados fora da vesícula biliar – originados nos ductos biliares (coledocolitíase primária).Contém sais de bilirrubina e outras substâncias.
A litíase pigmentar castanha é mais comum na vigência de infecção, bile cronicamente infectada por bactérias, como E. Coli e Klebsiellasp, que produzem betaglucuronidase, elevando a atividade desta enzima na bile, com consequente desconjugação de quase toda bilirrubina direta em bilirrubina indireta.Já os cálculos pigmentares negros, associam-se predominantemente as doenças hemolíticas, à cirrose, à alimentação parenteral prolongada e ao pós-ressecçãoileal.
Sua patogenia varia com as diferentes etiologias.
A bile é rica em sais biliares e lecitina, substâncias encarregadas de solubilizar o colesterol. Em concentrações ideais, as três formam micelas mistas, que são solúveis e impedem formação do cálculo. Como já vimos, esse equilíbrio não acontece em todos os indivíduos, o que leva a formação da bile supersaturada em colesterol – bile litogênica.
O desenvolvimento da ultrassonografia permitiu o reconhecimento frequente da lama biliar no interior da vesícula. A lama biliar é geralmente uma mistura de muco, bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol monoidratado. Esta é considerada precursora da litíase, embora, nem sempre se desenvolvam cálculos macroscópicos.
Os cálculos de colesterol quase sempre dão radiolucentes por não terem cálcio (não aparecem no rx simples de abdome) – apenas 15% são radiopacos (quando tem maior concentração de sais de cálcio).
Fatores de risco
· Gravidez
· Uso de medicamentos
· Fístulas biliares
· Pancreatite crônica
· Pacientes hemolíticos
· Cirrose hepática
· Diabetes mellitus
· Obesidade
· Hiperlipoproteinemia do tipo IV: Também chamada de hipergliceridemia, é um distúrbio genético geralmente visto em indivíduos mais velhos. O defeito fundamental é a elevação sérica dos triglicerídeos e pré-beta lipoproteínas, havendo uma deficiente regulação da secreção biliar, com redução do pool de sais biliares e síntese deficiente de lecitina. Entretanto, o tratamento com clofibrato reduz o colesterol à custa de uma secreção biliar aumentada, agravando seu potencial litogênico.
· Exclusão anatômica ou funcional do íleo terminal: Estudos sugerem que 1/3 dos doentes apresentam colelitíase. A diminuição do pool de sais biliares consequente à menor absorção seria a responsável pela bile litogênica.
Quadro Clinico
Cerca de 80% dos portadores de litíase biliar é assintomática ou oligossintomática, enquanto apenas uma minoria apresenta-se plenamente sintomática, consequência da obstrução do canal cístico. Desses sintomas, o principal é a dor recidivante, que pode evoluir para quadros de colecistite aguda, empiema e perfuração vesicular. 
Fístula biliar e peritonite são possíveis consequências da ruptura do colecisto. O Sinal de Murphy é caracterizado pela dor à palpação do hipocôndrio direito durante a inspiração, sugerindo a presença de doença da vesícula biliar.
DIAGNÓSTICO
O diagnostico da litíase biliar leva em consideração quadro clínico da cólica biliar simples, associada a exames hematológicos geralmente normais. Por isso é necessário lançar mão de métodos complementares de diagnósticos, sendo os mais importantes os exames radiológicos e ultrassonográficos.
O primeiro exame de imagem pelo qual iniciamos a investigação é a ultrassonografia devido sua alta sensibilidade especificidade (95%) para cálculos maiores eu 2mm. Caso não sejam observadas alterações na ultrassonografia e a litíase biliar seja a suspeita diagnostica do paciente, prossegue-se com a colecistografia oral e prova motora, embora o método seja pouco usado atualmente,
pode ser útil.
Muito embora o espessamento da parede da vesícula biliar seja considerado um sinal inespecífico, podendo ser encontrado em grande número de doenças, na grande maioria das vezes está relacionado à presença de litíase biliar. Os cálculos vesiculares apresentam-se na ultrassonografia como uma imagem ecogênica produtora de sombra acústica posterior, independente de sua constituição bioquímica e habitualmente móvel com as variações de decúbito na avaliação da vesícula biliar que contém cálculos.
Devido a baixa incidência de exames falso-negativos e inconclusivos a ultrassonografia também é indicada em situações de emergência e em pacientes grávidas. As imagens podem ser prejudicadas passar despercebidas nos indivíduos obesos e naqueles com gás sobre a área vesicular.
Quanto à radiografia simples de abdome, eventualmente pode diagnosticar cálculos radiopacos, que não excedem 15% dos casos. Na colecistografia oral, quando a vesícula não é identificada, recomenda-se repetir o exame no dia seguinte com dose dupla de contraste. Se, ainda assim, persistir a falha de impregnação, há 95% de chance de existir doença vesicular.
Devido ao elevado numero de erros de diagnóstico com a colangiografia venosa, o método quando não é mais usado atualmente. Já a colangiopancreatografia retrógrada por via endoscópica (CPRE) constitui um meio muito sensível de diagnosticar a litíase ductal e que além de servir para fins diagnósticos, serve ainda, principalmente, como medida terapêutica.
A CPRE é uma técnica que utiliza simultaneamente aendoscopia digestiva, procedimento que consiste na utilização de tubos flexíveis que permitem a visualização de imagens do tubo digestivo em monitores de televisão, e a imagem fluoroscópica para diagnosticar e tratar doenças associadas ao sistema biliar e pancreático.
Um endoscópio é inserido na garganta do paciente, passando pelo esôfago e estômago até a primeira parte do intestino delgado. Através desse tubo é injetado um contraste para demarcar o ducto biliar e o ducto pancreático nas imagens de raio X. Por essas imagens é possível visualizar qualquer estreitamento ou bloqueio nos dutos. Embora seja mais invasiva, a principal vantagem é que o médico pode retirar o cálculo que está bloqueando a passagem da bile ou proceder em outras doenças biliares e pancreáticas.
TRATAMENTO
A litíase assintomática não exige tratamento cirúrgico e comumente se adota condutas conservadoras como: evitar dietas gordurosas e em grande quantidade. 
Entretanto, há algumas situações em que há indicações para colescistectomia profilática, sendo elas vesícula em porcelana, pólipos de alto risco – idade superior a 60 anos, maiores que 1 cm e com crescimento documentado em USG seriada –; cálculos grandes (maiores que 3 cm); vesícula com anomalia congênita; anemias hemolíticas; portadores de um longo ducto após junção do colédoco e ducto pancreático.
Cálculos de colesterol radiopacos e com diâmetro inferior a 1,5 cm podem ser dissolvidos com uso de medicamentos a base de ácido ursodesoxicólico por via oral, durante o período de 2 anos, no mínimo. Para tanto, é importante que a vesícula esteja funcionante. Embora costume ser eficaz, o tratamento tem alto custo e alta chance de recidiva dos cálculos.
Atualmente é indicado o tratamento da litíase biliar nos seguintes casos:
1. Pacientes com sintomas de dor biliar e cálculos.
2. Pacientes com doença biliar complicada: Colecistite aguda calculosa, Íleo biliar, Síndrome de Mirizzi, Coledocolitíase, Colangite bacteriana aguda.
3. Vesícula biliar em porcelana.
4. Pacientes com vesícula funcionalmente excluída.
5. Casos selecionados de litíase assintomática:Paciente com expectativa de vida superior a 30 ou 40 anos. Portadores de múltiplos cálculos vesiculares menores que 5 mm. Indivíduos de populações com alto índice de câncer da vesícula biliar. Portadores de cálculos que vivem em ou viajem para regiões sem condições de assistência médica.
Pessoas que, por motivos psicológicos, ou por conhecerem e temerem complicações, prefiram a colecistectomia, por exemplo, médicos que solicitam a operação. Ressalvamos que há médicos que defendem nunca operar a litíase assintomática.
6. Pacientes portadores de litíase nos canais biliares, sintomáticos ou não. A colecistectomia foi utilizada pela primeira vez na Alemanha em 1882 e é considerado o método mais definitivo e curativo da doença litiásica vesicular continua a ser a colecistectomia, seja por videolaparoscopia, ou seja, pela via aberta. 
Atualmente, a videolaparoscopia é considerada o “padrão ouro” de colecistectomia. O pós-operatório costuma ser tranquilo e confortável. Cerca de 6 horas após o termino da operação, a soroterapia é suspensa, o paciente deambula e reiniciar a ingesta oral de líquidos. Em alguns centros, o paciente recebe alta hospitalar no mesmo dia. Em torno de uma semana, os pacientes estão em condições de voltar as suas atividades cotidianas.
As possíveis complicações são lesão do hepatocolédoco, hemorragia e lesão de outros órgão abdominais. Segundo a literatura, ocorre em 0,6% dos casos, superando os 0,2% observados em colecistectomia aberta.
A conversão para operação aberta é observada entre 1,8% e 7%. As infecções das feridas operatórias são pouco frequentes e predominam na
incisão ao nível do umbigo.
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