Emergências Kids Aula 4 - OVAS

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 4: OVAS 
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1. Como identificar sinais de Obstrução de Vias Aéreas Superiores (OVAS)? 
 Estridor → Estridor é o som respiratório produzido pela passagem de ar em uma via aérea 
de grosso calibre estreitada. Ocorre nas vias aéreas superiores, que se estendem da faringe 
aos brônquios principais. Anatomicamente, as vias aéreas superiores estão divididas em 
três áreas principais: via aérea supraglótica (acima das cordas vocais), via aérea glótica e 
subglótica e via aérea intratorácica. Diferentes partes das vias aéreas podem sofrer 
colapso com maior facilidade que outras, o que explica as diferentes apresentações clínicas 
das doenças das vias aéreas superiores. Por exemplo, o tecido supra glótico não contém 
cartilagem e sofre colapso mais facilmente na inspiração. Por outro lado, a glote e a 
traqueia, são compostas por cartilagem e sofrem menos colapso, mas quando apresentam 
obstrução geram estridor durante a inspiração e a expiração. 
❖ Via aérea supraglótica → A via aérea supraglótica compreende as vias aéreas do nariz até 
justamente acima das cordas vocais. Esta parte das vias aéreas se distende e sofre 
colapso facilmente, por não possuir cartilagem. Devido à presença de múltiplos planos 
de tecidos, infecções localizadas neste segmento podem se disseminar e formar 
abscessos, rapidamente. Exemplos de infecções da via aérea supraglótica incluem 
abscesso retrofaríngeo, supraglotite infecciosa e difteria. Estridor a partir de obstrução 
supraglótica, geralmente produz um som ouvido primariamente durante a inspiração, 
pois há colapso deste segmento da via aérea durante a pressão negativa exercida na 
inspiração. Na expiração, a via aérea insufla-se, e há melhora da obstrução. A salivação 
pode estar presente, se a obstrução ocorrer acima do esôfago, impedindo a deglutição. 
A voz abafada, ou de “batata quente” é característica, e é gerada por obstrução acima 
das cordas vocais, que geralmente, não estão envolvidas. Doenças que causam obstrução 
supraglótica têm potencial de obstruir rapidamente as vias aéreas, por ser esta região de 
fácil colapso, tornando-as letais. 
❖ Via aérea glótica e subglótica → As vias aéreas glótica e subglótica estendem-se das 
cordas vocais à traqueia, antes de entrar na cavidade torácica. Esta parte da via aérea 
não sofre tanto colapso quanto a via aérea supraglótica, porque é sustentada por 
cartilagem na maior parte de seu trajeto: cartilagem cricoide e anéis cartilaginosos da 
traqueia. A causa mais comum de obstrução desta região é a síndrome do crupe. A 
inflamação ou obstrução da glote gera rouquidão, devido ao comprometimento das 
cordas vocais, e não abafamento da voz, como nas doenças da região supraglótica. O 
estridor ocorre durante a inspiração, ou durante a inspiração e a expiração. 
❖ Via aérea intratorácica → A via aérea intratorácica compreende a traqueia alojada dentro 
da cavidade torácica e os brônquios principais. Obstrução desta porção da via aérea gera 
estridor mais audível durante a expiração. Na expiração a pressão intratorácica aumenta 
e causa o colapso da via aérea intratorácica. Na inspiração, a via aérea intratorácica tende 
a expandir-se, diminuindo a ausculta dos ruídos respiratórios. 
 Relação entre a fase do estridor e nível provável de obstrução das vias aéreas 
 
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 Atente 
 
2. Regras de ouro 
 
3. Avaliação secundária 
 História de nascimento 
 História neonatal 
 Imunizações 
 Problemas respiratórios prévios 
 Sintomas respiratórios atuais 
❖ Duração 
❖ Precipitantes 
❖ Eventos exacerbadores 
❖ Alimentação 
❖ Choro 
 Presença de outros sinais atuais/ sintomas 
❖ Febre 
❖ Sialorreia 
 História familiar 
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• Deixe a criança com o pai ou cuidador em local de conforto; não 
estresse a criança (isso só piora o quadro)
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• Não insira depressor de língua ou outro dispositivo para 
examinar a via aérea; caso seja necessário, sedar!
3
• Não tente acesso venoso ou exames de sangue de imediato, 
exceto em falência cardiorespiratória ou PCR
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• Não faça radiografia ou outros exames de imagem nessa fase
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• Não force a colocação da máscara de oxigênio
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4. Etiologia 
 
 
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Supraglótica
Infecciosas
Abscesso 
retroferígeo (ex. 
difteria)
Não infecciosas
Tumor
Corpo estranho
Glótica ou 
subglótica
Infecciosas
Epiglotite
Laringite
Crupe
Não infecciosas
Corpo estranho
Anafilaxia
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Adquiridas
Infecciosas
Epiglotite
Crupe
Taqueíte
Não infecciosas
Anafilaxia
Corpo estranho
Congênitas
Laringomalácea
Atresia de 
coanas
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5. Causas congênitas 
 Atresia de coanas 
❖ Acontece 1: 8000 nascidos vivos, sexo feminino 2:1 
❖ Surgimento precoce de sintomas 
❖ Uni ou bilateral (está mais grave) 
❖ Identificado com passagem de sonda em narinas 
❖ TC de seios paranasais 
❖ Tratamento cirúrgico (otorrino) 
 Laringomalácea 
❖ Anomalia mais comum da laringe e causa de estridor 
❖ Colapso das cartilagens durante inspiração 
❖ Primeiras semanas de vida 
❖ Diagnóstico definitivo → Nasolaringofibroscopia 
❖ Tratamento conservador → Melhora até os 2 anos quando as cartilagens começam a se 
fortificar 
6. Causas adquiridas 
 
Crupe
Laringite Laringe
Rouquidão
Estridor
Laringo/ 
Traqueíte
Laringe/ traqueia
Rouquidão
Estritor
Tosse ladrante
Laringo/ 
traqueo/ 
bronquite
Traqueia/ 
brônquio/ 
bronquíolo
Rouquidão
Estridor
Tosse ladrante
Sibilância
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 Crupe → O termo “síndrome do crupe” caracteriza um grupo de doenças que variam em 
envolvimento anatômico e etiologia, e se manifestam clinicamente com os seguintes 
sintomas: rouquidão, tosse ladrante, estridor predominantemente inspiratório e graus 
variados de desconforto respiratório. Quando a etiologia desta síndrome é viral, 
denomina-se crupe viral. Outras etiologias para síndrome do crupe incluem traqueíte 
bacteriana e difteria. A doença também pode ser classificada de acordo com o grau de 
extensão do acometimento das vias aéreas pelos vírus respiratórios. Assim, se a doença se 
restringir à laringe, denomina-se laringite, sendo caracterizada principalmente por 
rouquidão e tosse ladrante. Se a inflamação comprometer laringe e traqueia, é 
denominada laringotraqueíte, com sintomas característicos de síndrome do crupe. Se 
houver comprometimento de bronquíolos associado ao de laringe e traqueia, além dos 
sintomas de crupe, haverá tempo expiratório prolongado e sibilos, caracterizando 
laringotraqueobronquite. Quando a criança com crupe tem quadros recorrentes da 
doença, outras etiologias devem ser afastadas, como refluxo gastroesofágico, 
papilomatose recorrente de laringe, estenose laringotraqueal e anormalidades 
congênitas. 
*Conjunto de doenças acometendo laringe, subglote e traqueia podendo se estender a 
brônquios e bronquíolos. Caracteriza-se por rouquidão, tosse ladrante (metálica), estridor 
predominantemente inspiratório e graus variados de desconforto respiratório. Etiologia viral 
equivale a Crupe viral e bacteriana equivale a Traqueíte e difteria 
❖ Laringotraqueobronquite (crupe) 
➢ Causa mais comum de OVAS, aproximadamente 90% 
dos casos 
➢ Viral → Parainfluenzae (1,2 e 3); influenzae (A e B) e VSR 
➢ Maiores 5 anos → Mycoplasma pneumonia 
➢ Pico aos 18 meses, sazonalidade 
➢ Rinorréia e febre baixa → 12 a 48h → Crupe 
➢ Duração de 7 a 14 dias 
➢ Sinal da ponta do lápis 
➢ Não tem correspondência clínica 
➢ Em 50% dos casos o raio x é normal 
➢ Não é sensível, mas é específico 
Escore clínico para a abordagem de estridor 
 
Sinal da ponta do lápis 
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➢ Diagnóstico diferencias 
 Angioedema Corpo estranho 
 Traqueíte bacteriana 
 Epiglotite 
 Mononucleose 
 Abscesso retrofaríngeo 
➢ Tratamento específico → O objetivo do tratamento é a manutenção das vias aéreas 
patentes. O paciente deve ser mantido o mais calmo possível, evitando-se a 
manipulação e exames desnecessários. O choro aumenta a pressão torácica negativa, 
podendo gerar maior colapso das vias aéreas extratorácicas, e transforma o fluxo de ar 
laminar em turbulento, aumentando a resistência ao influxo de ar nas vias aéreas 
 Nebulização → O uso de nebulização com solução fisiológica, ou ar umidificado, 
apesar de usual, não tem eficácia comprovada. A nebulização deve ser desencorajada 
se a criança se tornar mais agitada com o procedimento. Para realizar nebulização, a 
criança deve estar em um ambiente calmo e no colo dos pais. A nebulização deve ser 
realizada como fonte de oxigênio se for detectada hipoxemia. Não há comprovação 
que a umidificação das vias aéreas promova melhora do influxo de ar, reduzindo a 
inflamação ou tornando a secreção das vias aeras mais fluidas, permitindo sua melhor 
eliminação. 
 Corticosteroides → Os corticosteroides comprovadamente reduzem a gravidade dos 
sintomas, a necessidade e a duração da hospitalização, a necessidade de admissão 
em UTI e a necessidade de associação de outras drogas (epinefrina) para o 
tratamento. Os corticosteroides têm uma ação bifásica no alívio da obstrução das vias 
aéreas. O efeito anti-inflamatório tem um papel significante, mas o início de ação 
rápido destas drogas sugere um possível papel de vasoconstrição e redução da 
permeabilidade vascular, com melhor influxo de ar pela via aérea doente. Tem sido 
recomendado o uso da dexametasona por ser um potente glicocorticoide e ter longo 
período de ação (maior que 48 horas). Pode ser administrada tanto de forma oral ou 
parenteral, em dose única, variando de 0,15mg/kg (crupe leve) até 0,6 mg/kg (crupe 
grave). O Budesonide inalatório reduz os sintomas de gravidade do crupe, quando 
comparado ao placebo, e é semelhante a dexametasona nos casos de crupe leve ou 
moderado na dose inalatória de 2 mg. 
 Epinefrina → Seu mecanismo de ação ocorre pelo estímulo de receptores alfa-
adrenérgicos, com subsequente constrição de capilares arteriolares. A epinefrina 
inalatória tem efeito ultrarrápido nos sintomas do crupe, diminuindo quase que 
instantaneamente o estridor e os sintomas de falência respiratória. Como o efeito da 
medicação é breve (2 horas), o paciente pode voltar ao estado de desconforto 
respiratório inicial após o final da ação desta droga. Estudos controlados e 
randomizados em crianças mostram que não há efeitos colaterais com a utilização de 
uma dose de epinefrina inalatória. Embora a experiência clínica sugira que as doses 
da epinefrina inalatória podem ser repetidas a cada 2 horas, nos casos de falência 
respiratória, há relato de criança saudável, com crupe grave, que desenvolveu 
taquicardia ventricular e infarto do miocárdio após o uso de epinefrina inalatória. As 
indicações de epinefrina incluem: crupe moderado ou grave e crianças com 
procedimento ou manipulação prévias da via aérea superior. A dose para inalação é 
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0,5ml/kg de epinefrina até dose máxima de 5 ml (5 ampolas) de epinefrina não diluída 
por dose da mistura do lisômero de epinefrina (1:1000). 
 Intubação → A maioria das crianças com laringotraqueíte não requer intubação após 
o uso de epinefrina e dexametasona. A manipulação desta via aérea é complicada, 
pela dificuldade anatômica da faixa etária do paciente, pela agitação psicomotora da 
criança, e pelo risco de uma obstrução total das vias aéreas. No paciente em que a 
obstrução da via aérea é iminente, o procedimento deve ser realizado em ambiente 
bem controlado, pelo profissional mais experiente. A cânula traqueal deve ter 0,5mm 
a menos, de diâmetro interno, do que o diâmetro ideal calculado para a idade da 
criança. 
 Internação → Deve-se considerar o internamento de crianças com toxemia, 
desidratação ou incapacidade de ingerir líquidos, estridor significante ou retrações 
em repouso e ausência de resposta à administração de epinefrina ou piora clínica 
após 2 horas após administração da mesma. 
 
*Paciente após nebulizar com adrenalina precisa ficar em observação por 3-4 horas 
pelo risco de rebote 
As vezes não tem a Budesonida, mas pode utilizar o Clenil no lugar 
 Traqueíte bacteriana 
❖ 1 para cada 40-50 casos de crupe 
❖ 48% dos casos de obstrução potencialmente fatal 
❖ Causada principalmente pelo S. aureus, pneumococo e S. viridans e grupo A OU 
coinfecção viral 
❖ Sintomas de crupe + febre alta (>38,5) e toxemia 
❖ Mortalidade de 18 a 40% 
❖ Tratamento específico → Admissão na UTI 
➢ Suporte ventilatório 
➢ Intubação por vídeo 
➢ Coleta de secreção 
➢ Tratar choque se presente 
➢ Antibioticoterapia → Oxacilina + Cefalosporina de terceira geração 
 Epiglotite 
❖ Causada pelo Haemophilus influenzae tipo B 
❖ Doença quase extinta pós vacinação 
❖ Rouquidão muito importante, toxemia e posição de fome de ar 
❖ Intubação imediata → Gravidade extrema 
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❖ Posição de tripé 
❖ Os "4Ds" mnemônico 
 D rooling (Sialorréia) 
 D ysphagia (Disfagia) 
 D ysphonia (Disfonia) 
 D yspnoea (Dispnéia) 
 Traqueíte X Crupe 
 
 Anafilaxia 
❖ Angioedema e urticária associada a comprometimento cardiovascular ou respiratório 
❖ Alimentos → Leite, ovo, soja, nozes, amendoim, frutos do mar... 
❖ Medicamentos → AINES e antibióticos 
❖ Venenos 
❖ Reação IgE imediata 
❖ Início súbito ou minutos após contato → Prurido, placas, angioedema, desconforto, 
estridor ou sibilância 
❖ Corticoide IM → Objetivando ação sistêmica para melhorar a situação do quadro clínico 
do paciente, especialmente por tratar-se de um quadro imunomediado IgE; defere do 
crupe que não há a necessidade de corticoide IM 
 Corpo estranho 
❖ Pico de incidência entre 1 e 2 anos de idade 
❖ Início súbito de tosse com engasgo e estridor quando a criança está comendo ou 
brincando 
❖ Iniciar manobras de desobstrução e RCP conforme 
❖ PALS 
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❖ Para menores que 1 ano 
 
5 compressões do dorso; 5 compressões abdominal 
❖ Para maiores que 1 ano 
 
Manobra de Heimlich 
“J invertido” 
❖ Obstrução leve na criança responsiva 
➢ Perguntar: “Você está engasgado?” 
➢ Conduta 
 Não interferir 
 Acalmar a vítima 
 Incentivar tosse vigorosa 
 Observar atenta e constantemente 
 Se evoluir para obstrução grave → Intervir 
❖ Obstrução grave na criança responsiva 
➢ Sinais clínicos 
 Não consegue tossir (tosse silenciosa ou inefetiva) 
 Não emite qualquer som 
 Início súbito de grave dificuldade respiratória 
 Sinal de angústia (sinal universal da asfixia → Leva as mãos ao pescoço) 
 Iniciar manobras de desobstrução 
❖ Tratamento específico 
➢ Obstrução 
 Consciente → Manobras de OVACE 
 Inconsciente → RCP 
➢ Passagem de ar 
 Centro especializado 
7. Abordagem sistematizada da OVAS 
 Avaliação inicial – 10 segundos 
❖ ABCDE 
❖ PCR 
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 ABCDE 
❖ Abrir via aérea (conforto) com ou sem máscara 
❖ Oxigenação ou ventilação e oximetria 
❖ Monitor cardíaco e adrenalina IM ou inalatória 
➢ Acesso venoso 
➢ Expansão 
➢ Corticoide 
❖ Intervenção invasiva VA se deterioração neurológica 
 PCR 
❖ Iniciar RCP 
8. Casos 
 
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Referências bibliográficas 
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Científico, C.,& da Costa Reis, A. G. A. Crupe Viral e Bacteriano. 
Departamento Científico de Otorrinolaringologia (Sociedade Brasileira de Pediatria): Estridor Novembro 
2017 
OVAS_ATOTW 2017 
IV Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da IAPO 
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