DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL 23/08/2021
Fisiopatologia:
- ANOTAÇÕES 
Pleura parietal a mais externa e a pleura visceral que recobre o pulmão
Derrame pleural é o liquido que fica entre as pleuras, e esse derrame comprimi o pulmão e da dispneia.
Dentro da pleura temos células mesenquimais que liberal glicoproteínas que são ricas de acido hialuronico, com isso impede que o pulmão e a parede torácica entrem em atrito.
A pleura parietal tem nervos sensoriais, se tenho algo nela eu tenho dor (circulação central)
Pleura visceral (circulação pulmonar) sem nervos sensíveis. 
A drenagem linfática cai na veia cava
- desbalanço das forças de starling para acumular liquido.
O derrame pleural acontece quando absorvemos menos do que produzimos. 
Aumento de pressão hidrostática diminuição a oncótica. 
Drenagem linficatica é absorvida pela pleura parietal. 
O espaço pleural permite que as pleuras se movimentem.
Mecanismos que provocam o acumulo de liquido pleural:
-Hipertensão arterial.
- se tiver ventrículo esquerdo que tem que enfrentar um aumento de pressão, ele hipertrofia tem insuficiência mitral, volta para o átrio direito e circulação arterial.
Do lado direito numa insuficiência triscuspide tenho edema e edema nas pleuras.
-hipoalbuminemia: derrame pleural por acumulo de liquido. 
Sinal signorelli- percurssão da coluna
Exsudato- no USG dentro do pulmão
Liquido com proteína 
Aumento de liquido por pressão hidrostática ( transudato) 
Para saber se um derrame pleural é transudato ou exsudato?
-Pseudoexsudato
Transudato: icc e hipertensão arterial
· Anatomia: 
-Células mesoteliais da pleura são ricas em microvilosidades com função de liberar glicoproteínas ricas em ácido hialurônico para diminuir o atrito entre o pulmão e a parede torácica
-Pleura parietal cobre a superfície da parede torácica, diafragma e mediastino.
-Suprida de sangue pela circulação sistêmica e contém nervos sensoriais
-Pleura visceral cobre a superfície dos pulmões. Suprimento sanguíneo através da circulação pulmonar, sem nervos sensitivos
-Pleuras separadas por 5 a 10 ml de líquido com baixa concentração de proteínas e valores pH e glicose iguais aos do sangue
-Aumento da força hidrostática ou diminuição da pressão oncótica = transudato pobre em proteína.
-Bloqueio de linfáticos ou efusão pelos capilares = exsudato
-Alteração nas forças de reabsorção e formação do líquido pleural -> acúmulo de líquido pleural.
· Definição de derrame pleural: Acúmulo de líquido entre pleura parietal e visceral.
· Fisiopatologia: 
-Acumulo de liquido excessivo entre os folhetos parietal e visceral da pleura.
-Presença fisiológica de 0,1-0,2ml/kg de liquido hiposmotico. 
-Produção: capilares da pleura parietal,
-Absorção: canais linfáticos. 
-Ocorre quando absorção < produção: 
-Aumento da P hidrostática na circulação sistêmica.
-Diminuição da pressão oncótica.
-Aumento da permeabilidade capilar
-Diminuição da pressão no espaço pleural
-Diminuição da função linfática da pleura 
Principal função do espaço pleural: permitir o movimento entre pulmão e parede torácica.
· Formação Líquido:
-produzido nas duas pleuras com absorção na parietal
-pressões de formação: PHidrostática / PEspaço Pleural / Poncótica
· Espaço Pleural:
-produz 15ml/ dia de líq
-absorção de 300ml/ dia
-produção de líq mantém p negativa
· Mecanismos que provocam o acúmulo de líquido pleural:
-Pressão hidrostática aumentada na circulação microvascular (IC)
-Pressão oncótica diminuída na circulação microvascular (hipoalbuminemia grave)
-Pressão diminuída no espaço pleural (colapso pulmonar)
-Permeabilidade aumentada da circulação microvascular (pneumonia)
-Drenagem linfática do espaço pleural comprometida (derrame maligno)
-Movimento de líquido do espaço peritoneal (ascite)
· Causas: 
-Transudato: aumento da pressão hidrostática, ICC, síndrome nefrotica. 
-Exsudato: encho de proteínas, malignidade, empiema, infecção. 
· DIAGNÓSTICO:
-Anamnese e exame físico
-Exame radiológico
-Toracocentese e análise do líquido pleural
-Biópsia pleural percutânea
-Exploração da pleura
· Anamnese e exame físico:
Como investigar derrame pleural?
História clínica: tosse, dispneia e dor ventilatório-dependente, emagrecimento, sudorese, febre e edema de MMII. 
-Dor unilateral e aguda e piora com a inspiração ou tosse. Pode irradiar para ombro, pescoço ou abdome.
-Dispneia relaciona-se com o volume de líquido e com a pressão intratorácica.
Exame físico: 
· Exame radiológico: 
Qual o primeiro exame a solicitar?
1. Radiografia de Tórax
Incidências?
Suspeita: deslocamento brusco e medial do ângulo costofrênico
-PA: 300 ml
-Decúbito lateral: 150ml
OBS: Sinal do menisco: derrame na base do pulmão direito. 
· Como diferenciar derrame pleural de atelectasia?
2. USG de tórax: 
Avaliação da fase anatomopatológica do derrame pleural:
Classe 1: efusão livre
Classe 2: efusão com pouca septação
Classe 3: efusão septada, espessa, com grumos
Classe 4: efusão loculada, com múltiplos septos, “debris”, espessamento pleural e áreas de consolidação
Classe 5: efusão loculada, com múltiplos septos e “debris”, espessamento pleural, saco empiemático definido, com encarceramento e áreas de necrose
3. Tomografia computadorizada de tórax.
· Toracocentese e análise do líquido pleural:
-Como determinar a etiologia do derrame pleural? Sempre iniciar por história e exame físico!
IMPORTANTE: Toracocentese não é indicada em DP bilaterais em pacientes com IC. 
Quando devo solicitar a toracocentese:
-Derrames de natureza indeterminada
-Coleta de amostras para diagnóstico toracocentese diagnóstica
-Finalidade terapêutica: drenagem de grandes volumes: alívio de dispneia e pleurodese para derrames recidivantes. 
Toracocentese 
Quando solicitar?
-Derrames de natureza indeterminada
-Coleta de amostras para diagnóstico
-toracocentese diagnóstica
-Finalidade terapêutica
-drenagem de grandes volumes: alívio de dispneia
-pleurodese para derrames recidivantes
Como realizar a torocentese?
Fins diagnósticos ou terapêuticos
Contra-indicações relativas:
-Diátese hemorrágica
-Anticoagulação
-Volume pequeno
-Ventilação mecânica
-Risco-benefício pequeno
Qual quantidade de volume pode
ser drenada com segurança?
Volume máximo retirado < 1,5 L para evitar edema pulmonar de re-expansão
Qual o próximo passo? 
Analise de amostra
-Aparência do líquido pleural
-Presença de pus: caracteriza o empiema
-Aspecto leitoso: quilotórax
Aparência do líquido pleural
-Hemático: deve ser diferenciado entre hemotórax ou líquido apenas hemorrágico.
--Dosar o hematócrito, que, se for superior a 50% do hematócrito do
sangue, sugere hemotórax.
Principais etiologias no hemotórax: traumáticas ou dissecção de aneurisma da aorta, enquanto os líquidos hemorrágicos que não são hemotórax são descritos nas neoplasias, na tuberculose e na embolia pulmonar.
Aspecto do líquido
Derrame sanguinolento:
Traumatismo
Malignidade
Infarto pulmonar
Aspecto do líquido
Derrame branco:
Sugere quilo, colesterol ou linfoma
Líquido negro: aspergilose
Amarelo-esverdeado : pleurisia reumatóide
Odor pútrido: empiema anaeróbio
Odor de amônia: urinotórax
Exames laboratoriais
Sangue
Proteínas
LDH
Líquido pleural
Proteínas
LDH
Celularidade total e diferencial
Gram e microbiologia
pH
ADA
Glicose
Colesterol
Triglicerídeos
Amilase
Hematócrito
Citologia oncótica
Marcadores tumorais
Por que solicitar estes
exames?
EXSUDATO:
TRANSUDATO
PSEUDOEXSUDATO
ICC tratada com diurético, cirrose hepática ou síndrome nefrótica
Gradiente de albumina sérico-pleural < 1,2confirma exsudato
EXSUDATO
Outros critérios para exsudato
Colesterol pleural > 60 mg/dL
Relação de bilirrubina pleural-sérica > 0,6
TRANSUDATOS
-Critérios de Light negativos
-Normalmente é doença com repercussão sistêmica
-Toracocentese não costuma fornecer diagnóstico específico
Causas de Transudato
O diagnóstico deve ser conduzido na direção de doenças que cursam com:
-aumento da pressão hidrostática
-diminuição da pressão oncótica
-diminuição da pressão no espaço pleural ou comunicação com a cavidadeperitoneal
Hidrotórax hepático
Exsudatos
-Pelo menos 1 critério de Light
-Doença sistêmica ou restrita à pleura
-Toracocentese fundamental para a maior parte dos diagnósticos
Causas do Exsudato
O derrame pleural é em geral consequência de processos
infecciosos, inflamatórios ou
neoplásicos da pleura e estudos
mais detalhados do líquido serão
indicados conforme a suspeita
clínica.
DIAGNÓSTICO
-Anamnese e exame físico
-Exame radiológico
-Toracocentese e análise do líquido pleural
-Biópsia pleural percutânea
-Exploração da pleura
Derrame pleural
Abordagem diagnóstica
Biópsia pleural percutânea
Indicada em casos de derrame exsudativo não diagnosticado
( Tuberculose ( 75%) / neoplasia ( 60%))
Exploração da pleura
Toracoscopia ( 85%)
Biópsia pleural a céu aberto
Causas comuns de derrame pleural na prática clínica
Derrame pleural neoplásico
-Característica do líquido pleural: exsudato linfocítico
-Citologia oncótica positiva do líquido pleural: ± 60% (40-87%) dos casos:
depende da extensão da doença, tipo histológico e habilidade do
citologista
-Marcadores tumorais podem aumentar o rendimento diagnóstico
-Apresentação geralmente com dispneia e dor torácica
-Derrames pleurais exsudativos volumosos induzem suspeita de etiologia maligna
-Ca de pulmão é a causa mais comum de derrame pleural neoplásico,
seguido pelo Ca de mama e linfomas
-Em 5% a 10% dos casos sítio primário não é identificado
Mesotelioma
Câncer primário de pleura: exposição à amianto
Tuberculose pleural
-Forma mais comum de tuberculose extrapulmonar
-Sintomas constitucionais (febre, sudorese, perda de peso)
podem acompanhar o quadro clínico
Líquido pleural: exsudadto linfocítico
-BAAR positivo < 5% casos
-Cultura positiva < 15% dos casos
*-Escarro induzido positivo em 50% dos casos mesmo em pacientes sem alteração visível em campos pulmonares
Sempre solicitar dosagem de adenosina deaminase
(ADA) no líquido pleural quando suspeitar de tuberculose
ADA>40 U/L permite o diagnóstico de TB pleural no nosso meio (país de alta prevalência) sem a identificação da micobatéria
Falso-positivo: linfomas, artrite reumatoide,lúpus e empiema
Embolia pulmonar
-Líquido de aspecto sanguinolento
-Exsudato neutrofílico = liberação de mediadores inflamatórios
-20% transudato = aumento da pressão hidrostática capilar da pleura parietal
-Derrame pleural unilateral e de pequeno volume
-Dispneia em 70% casos (quadro agudo)
-Característica do líquido pleural: exsudato sero-sanguinolento com predomínio de neutrófilos
-Líquido pleural não elucida o diagnóstico na maioria dos casos
-Solicitar angio-TC tórax para confirmar o diagnóstico
Pleurite viral
-Quadro clínico inespecífico e agudo ; dor torácica é bastante frequente
-Causa presumida da maior parte dos exsudatos transitórios
-Característica do líquido pleural: exsudato resolução em poucos
dias a semanas