Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)

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Sistematização da Assistência de EnfermagemSistematização da Assistência de Enfermagem 
(SAE)(SAE)
O que é a sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)?
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma metodologia científica que vem
sendo cada vez mais implementada na prática assistencial, conferindo maior segurança aos
pacientes, melhora da qualidade da assistência e maior autonomia aos profissionais de
enfermagem.
O método é organizado em cinco etapas, que ajudam a fortalecer o julgamento e a tomada de
decisão clínica assistencial do profissional de enfermagem.
Com a utilização dessa metodologia, é possível analisar as informações obtidas, definir padrões
e resultados decorrentes das condutas definidas.
E todos esses dados deverão ser devidamente registrados no prontuário do paciente.
Essa metodologia é concretizada por meio do Processo de Enfermagem (PE), que é um método
desenvolvido com base no método científico, tendo como finalidade imprimir racionalidade ao
processo de cuidar.
Assim sendo, na SAE, o processo de enfermagem representa o caminho a ser percorrido para
alcançar um resultado.
Na prática atual, o PE vem sendo utilizado de acordo com as seguintes fases: coleta de dados
ou histórico de enfermagem, diagnóstico, planejamento de cuidados, prescrição e evolução de
enfermagem.
Processo de Enfermagem (PE)
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O Processo de Enfermagem (PE) é o método utilizado para se implantar, na prática profissional,
o método de solução dos problemas do paciente.
Nesse ponto é importante você conhecer o Artigo 2° da Resolução COFEN no 358/209 que
estabelece as etapas do processo de enfermagem.
Introdução ao Exercício da enfermagem
Vamos ver do que ele trata um pouco!
Resolução COFEN no 358/2009 dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem
e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que
ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.
Na íntegra, o artigo diz:
I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo deliberado,
sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por
finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre
suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença.
II – Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados
na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de
enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou
coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base
para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados
esperados.
III – Planejamento de Enfermagem – determinação dos resultados que se espera alcançar; e das
ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família
ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na
etapa de Diagnóstico de Enfermagem.
IV – Implementação – realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de
Planejamento de Enfermagem.
V – Avaliação de Enfermagem – processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de
mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do
processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram
o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do
Processo de Enfermagem.
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Introdução ao Exercício da enfermagem
Etapas do Processo de Enfermagem (PE)
As etapas do processo de Enfermagem são cinco:
 
1. Investigação (coleta de dados e exame físico);
2. Diagnóstico de enfermagem;
3. Planejamento (resultados esperados);
4. Implementação da assistência de enfermagem
5. Avaliação da assistência de enfermagem.
1. Investigação ou Anamnese (COLETA DE DADOS E EXAME FÍSICO)
A primeira coisa a ser feita no atendimento de um paciente é a busca por
informações básicas que irão definir os cuidados da equipe de enfermagem.
 O enfermeiro irá coletar dados, informações que podem ser passadas pelo próprio paciente,
pela família ou então, por outras pessoas envolvidas.
Informações sobre alergias, histórico de doenças e até mesmo questões psicossociais, como,
por exemplo, a religião, que pode alterar de forma contundente os cuidados prestados ao paciente.
Essas informações proporcionarão maior precisão de dados ao Processo de Enfermagem
dentro da abordagem da SAE.
E também ocorre o exame físico, em que se pode aferir duas coisas:
Dados objetivos: o que é observável.
Dados subjetivos: o que a pessoa afirma.
 
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O Exame Físico é composto por quatro etapas.
 
I. Inspeção
 
A inspeção consiste no processo de observação. Um exame visual das partes do corpo;
Além disso, também tem a inspeção estática do tórax que consiste na observação do tórax sem
considerar os movimentos respiratórios observando-se:
1. Pele e suas alterações;
2. Presença de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torácica;
3. Presença e localização de fístulas;
4. Sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral;
5. Presença de edema;
6. Presença de atrofias musculares;
7. Alterações ósseas e articulares.
II. A palpação
 
Envolve o uso do sentido do tato: avalia-se resistência, elasticidade, aspereza, textura e
mobilidade. Uma das formas de palpação é a percussão.
III. Percussão
 
Aqui a ação do enfermeiro é bater no corpo com as pontas dos dedos para demarcar.
São seis os sons básicos da percussão:
1. Timpânico: como um tambor (víscera vazia)
2. Ressonante: oco (pulmão normal)
3. Hiper-ressonante: pulmão enfisematoso;
4. Maciço: sólido ( fígado)
5. Submaciço (víscera oca com presença de líquido);
6. Som claro: músculo Percussão do tórax: produzir vibrações na parede torácica.
A audição desses sons produzidos pelo corpo é chamado de ausculta.
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Introdução ao Exercício da enfermagem
Diagnóstico de enfermagem real (contém características definidoras): descrevem
IV. Ausculta
A ausculta é um procedimento que emprega um instrumento denominado estetoscópio, a partir
do qual se obtêm ruídos considerados normais ou patológicos.
Utiliza-se essa técnica no exame de vários órgãos, como pulmões, coração, artérias e intestino.
A ausculta significa ouvir aqueles sons produzidos pelo corpo que são inaudíveis sem o uso de
instrumentos.
2. Diagnóstico de Enfermagem (DE)
 
O profissional médico diagnostica a doença, e o enfermeiro diagnostica os riscos, as
manifestações das doenças, bem como as necessidades dos indivíduos.
Um diagnóstico de enfermagem aborda a resposta humana aos problemas de saúde atuais ou
potenciais.
Um diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre a resposta do indivíduo, da
família ou da comunidade aos problemas de saúde reais, ou potenciais.
Ele proporciona a base para a seleção das intervenções de enfermagem.
As hipóteses diagnósticas são analisadas ao longo do processo de coleta de dados e utilizando-
se um guia formal de coleta para geração dos dados necessários aos diagnósticos.
Quando as hipóteses diagnósticas são descartadas, deve-se fazer uma busca focalizada de
indícios adicionais.
Quando o paciente não é cooperativo, os diagnósticos podem ser validados com familiares ou
outros profissionais da saúde.
Tipos de Diagnósticos de Enfermagem (DE)
Existe uma série de diagnósticos de enfermagem, dentre eles estão:
respostas humanas que existem de fato.
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Diagnóstico de Enfermagem de risco: descrevem respostas humanas que podem
Diagnóstico de enfermagem de bem-estar: descreve respostas humanas a nível de bem-
estar.
 Diagnóstico de enfermagem de promoção à saúde: é o julgamento clínico de motivação e de
desejo de um indivíduo, família ou comunidade, de aumentar o bem-estar e concretizar o
potencialde saúde humana.
desenvolver-se em um indivíduo, família ou comunidade vulneráveis. Não contém características
definidoras.
Componentes estruturais dos Diagnósticos de Enfermagem (DE)
 
Além dos tipos de diagnósticos também há os componentes estruturais classificados em:
- Enunciado diagnóstico.
Ex: Integridade tissular prejudicada;
- Fatores relacionados: constituem a etiologia do problema.
Ex: Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada;
- Características definidoras: sinais, sintomas, manifestações clínicas, evidências que
levaram o profissional a concluir que o problema existe.
Ex: Integridade tissular prejudicada evidenciada por ferida na região trocantérica;
- Fatores de risco: fatores ambientais, elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos
ou químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, família ou comunidade.
3. Planejamento da Assistência de Enfermagem ou Prescrição de Enfermagem
O Planejamento inicia-se pela priorização dos diagnósticos de enfermagem.
Os profissionais de enfermagem devem atuar de modo que possam prevenir,
controlar ou resolver os problemas de saúde.
Sendo assim, no planejamento de enfermagem, são determinados os resultados
esperados e quais ações serão necessárias.
A partir dos dados coletados e diagnósticos de enfermagem com base dos momentos de saúde
do paciente e suas intervenções.
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E relembrando... Todas as informações devem ser registradas no prontuário do paciente, incluindo
as prescrições checadas e o registro das ações que foram executadas.
Resultados Esperados (RE) e Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC)
 
Esses termos médicos você tem de compreendê-los muito bem para saber do que se trata e como
anotá-los no prontuário do paciente.
Os Resultados Esperados (RE) são um componente essencial na fase do Planejamento. Eles
representam condições favoráveis que possam ser alcançadas por meio de ações prescritas e
realizadas pela enfermagem. Além disso, devem apresentar um limite de tempo.
Exemplos:
– DE (Diagnóstico de Enfermagem): Dor aguda relacionada à inflamação do apêndice. RE (Resposta
Esperada): O paciente apresentará diminuição da intensidade da dor em até 1 hora.
– DE: Déficit no autocuidado para banho. RE: O paciente irá adquirir capacidade de cuidar de
si mesmo e de sua higiene corporal em até 30 dias.
Já a NIC (termo em inglês), significa a Classificação das Intervenções de Enfermagem e
tem o objetivo de padronizar a linguagem usada pelos enfermeiros na descrição dos cuidados que
eles realizam com os pacientes.
Seguem alguns exemplos:
Domínio Fisiológico Complexo
Classe: Termorregulação – Intervenções:
– 3740- Tratamento da febre
– 3780- Tratamento da exposição ao calor;
– 3800- Tratamento da hipotermia.
Aplicação:
Intervenção:
3740 – Tratamento da febre
Definição: controle de paciente com hipertermia
causada por fatores não ambientais
Atividades:
– Monitorar a perda insensível de líquidos;
– Monitorar a coloração e a temperatura da pele;
– Estimular maior ingestão VO de líquidos;
– Monitorar atividade relacionada com convulsão
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4. Implementação
Após todo o planejamento da assistência de enfermagem, chegou a hora de
implementar todas as ações que foram determinadas.
É hora de colocar em prática, partir para ação!
Fazer: aplicar, banhar, executar, administrar, executar, lubrificar, pesar, mudar.
Ajuda: acompanhar, auxiliar, facilitar, fornecer, permitir, ajudar.
Supervisão: observar, controlar, avaliar, inspecionar, supervisionar.
Encaminhamento: encaminhar, levar, conduzir, dirigir.
As atividades podem ir desde uma administração de medicação até auxiliar ou realizar cuidados
específicos, como os de higiene pessoal do paciente, ou mensurar sinais vitais específicos e
acrescentá-los no prontuário, por exemplo.
Tudo é feito conforme as prescrições de enfermagem (ato privativo do enfermeiro). Elas
configuram o roteiro diário (aprazado) que coordena as ações da equipe de enfermagem junto aos
clientes. Corresponde à dinamização do plano assistencial.
As ações são todas enumeradas em uma folha exclusiva ou na própria folha de prescrição
médica da instituição e os verbos devem estar no infinitivo e haver o aprazamento.
A ação é traduzida correspondendo ao nível de dependência de enfermagem.
Desta forma, utiliza-se alguns verbos de acordo com as ações de ajudar e fazer; orientação;
supervisão; e encaminhamento.
Deixa eu exemplificar:
EXEMPLIFICAÇÃO DE PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM:
 
a) Aferir sinais vitais 6/6h – 1218 24 06.
b) Orientar quanto à necessidade de movimentação ativa no leito – nas 24 horas.
c) Supervisionar as eliminações vesico- intestinais quanto a quantidade e aspecto – Nas 24
horas.
d) Elevar a cabeceira a 30o- nas 24 horas.
A prescrição deve ser concisa, clara e específica. Sempre checada quando realizada.
Ah e não se esqueça de anotar as observações dos cuidados prestados e não prestados.
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5. Avaliação
Chegando na última etapa de toda a sistematização da assistência de enfermagem, a equipe
de enfermagem irá registrar os dados no Prontuário do Paciente de forma deliberada, sistemática
e contínua.
E por que tem de anotar tudo?
 
Porque a avaliação da assistência consiste na ação de acompanhar as respostas do paciente
aos cuidados prescritos e implementados, por meio de anotações no prontuário ou nos locais
próprios, da observação, da observação direta da resposta do paciente à terapia proposta, bem
como do relato do paciente.
As evoluções do paciente devem ser registradas para determinar se as ações ou intervenções
de enfermagem alcançaram o resultado esperado.
Assim, você pode verificar se precisa fazer alguma mudança ou adaptações no Processo de
Enfermagem.
Além disso, essas anotações proporcionam informações que irão auxiliar as demais equipes
multidisciplinares na tomada de decisão de condutas, como no próprio processo de alta.
Os resultados seguem uma classificação denominada NOC em que há uma listagem para cada
diagnóstico da NANDA (Associação Norte-Americana de Diagnósticos de Enfermagem – “North
American Nursing Diagnosis Association”), que é o referencial para os diagnósticos de
enfermagem.
O NOC (termo em inglês), significa a Classificação dos Resultados em Enfermagem tem o
propósito de verificar as mudanças apresentadas por eles após as intervenções de enfermagem.
Porém, diferentemente, do prontuário, na NOC, os resultados não são anunciados como metas,
objetivos ou resultados esperados.
E também sua utilização permite que identifiquem piora, melhora ou manutenção da condição
avaliada.
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Gravemente comprometido a não comprometido;
Desvio grave dos parâmetros normais a sem desvios dos parâmetros normais;
Não adequado a completamente adequado;
Acima de 10 a nenhum;
Nenhum a extenso;
Nunca positivo a constantemente positivo;
Muito fraco a muito forte;
Nunca demonstrado a constantemente demonstrado;
Grave a nenhum;
Insuficiente a excelente;
Nada satisfeito a completamente satisfeito
Escalas de medidas primárias da NOC (avaliação dos indicadores de forma global):
A NOC tem escalas que são avaliadas mediante os indicadores globais. Veja abaixo as escalas:
Por exemplo, se a atividade a ser avaliada for a capacidade do sistema nervoso periférico e
central para receber, processar e responder a estímulos internos e externos. Você deverá anotar
na NOC assim:
Estado Neurológico (graduação): Gravemente comprometido; Muito comprometido;
Moderadamente Comprometido; Levemente comprometido; Não comprometido. 
Claro que dentre os estados citados acima, você tem de escolher somente um para colocar na
NOC. Não se esqueça disso!
Conclusão
Até aqui você pode aprender um pouco mais sobre a Sistematização da Assistência em
Enfermagem (SAE). Nesse artigo foi explicado sobre o Processo de Enfermagem (PE), as etapas do
processo, suas especificaçõese ações importantes.
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