Aula 6 Plano de ação para implementação da acreditação hospitalar Prováveis impactos, durante e após o processo, positivos e negativos

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ACREDITAÇÃO HOSPITALAR 
AULA 6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Profª Sandra Maria Lopes de Souza 
 
 
 
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PLANO DE AÇÃO PARA IMPLEMENTAÇÃO DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR 
CONVERSA INICIAL 
Nesta aula vamos abordar um modelo com as três etapas de ação para 
implementação da acreditação hospitalar, seguindo o modelo do Manual da 
ONA, o mais utilizado em grande parte das instituições de saúde. Vamos ver, 
também, os prováveis impactos que as instituições podem sofrer durante e após 
o processo, podendo ser positivos e negativos. Ao término das aulas, você terá 
um bom conhecimento para iniciar a colaboração na busca da acreditação 
hospitalar. 
TEMA 1 – VISÃO ORGANIZACIONAL 
Lembramos que acreditação hospitalar pode ser buscada por instituições 
públicas e privadas. Cada segmento tem um modelo de gestão, e cabe ao gestor 
hospitalar delinear e segmentar a visão e a cultura organizacional. Ao dar início 
ao processo de acreditação, pontuamos que, no Brasil, é uma ação voluntária e 
coordenada pela Organização Nacional de Acreditação (ONA); que há hospitais 
que estão iniciando e outros que já estão no processo de acreditação, sendo de 
diferentes portes e complexidade. No caso em que não há setor de qualidade, 
haverá necessidade de formar o setor de Gestão da Qualidade, no qual o 
responsável deverá necessariamente ter conhecimento da organização, dos 
processos de serviços de saúde, estar comprometido com a mudança e ter 
autonomia de decisão. Pois haverá mudanças radicais em vários setores como 
de recursos humanos, tecnológicos, rotina de atendimentos e procedimentos, 
mudanças estas que deverão estar alinhadas com a cultura e a estrutura 
organizacional. 
Para Alástico e Toledo (2013), há duas formas de iniciar o processo de 
implantação dos sistemas em hospitais: por Gerenciamento por Diretrizes ou por 
Gerenciamento de Rotina. 
O Gerenciamento por Diretrizes alinha os esforços de cada setor e o 
comportamento de todos para com a meta proposta pela Alta Administração, 
possibilitando a articulação dos esforços de todos e a coordenação das ações. 
Gerenciamento por rotina foca a padronização dos processos obtida pelo 
 
 
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estabelecimento de fluxogramas e de procedimentos de atividades prioritárias 
de cada setor e do monitoramento de indicadores (Alástico; Toledo, 2013). 
Portanto, ao iniciar esse processo, uma reunião com a Alta Administração 
seria o primeiro passo para delinear os planos de ação e metodologia a serem 
aplicados. 
Existem várias opções para implantar um programa de qualidade: em uma 
área restrita, por setor e até um modelo de avaliação complexo (Gonçalves, 
2009). 
Há a necessidade de ações concretas para orientar hospitais que tenham 
preocupação com a qualidade. Para Burmester (2018): 
Todas as iniciativas existentes dentro de um sistema de qualidade que 
não seja atribuição específica de nenhuma pessoa, nem de nenhum 
grupo, mas preocupação de toda a instituição, pois qualidade é 
consequência de uma ação coletiva e não do “departamento da 
qualidade”, ou da “gerência de qualidade”, ou do “grupo da qualidade” 
ou de qualquer outra denominação que se queira dar para algumas 
pessoas que teriam a preocupação com o tema. 
Diante dessas informações, vamos continuar nossa leitura e abordar 
exemplo de etapas com as ações necessárias para implantar a acreditação em 
um hospital, lembrando sempre que cada instituição tem autonomia para 
delinear a abordagem necessária e que julgue mais propícia. 
O limite do que se vai implantar para gestão da qualidade deve ser dada 
pela própria instituição (Gonçalves, 2009). 
TEMA 2 – ETAPA DE AÇÃO (I) 
Conforme o Instituto Brasileiro de Coaching (Marques, 2018) para 
alcançar bons resultados é necessário planejar, ter disciplina e elaborar plano de 
ação, que se define como uma forma de separar as etapas de elaboração da 
execução, obtendo estudos detalhados de todas as atividades necessárias e 
envolvidas. Não é diferente com o processo de acreditação. 
Vamos à Etapa de Ação I, mapear, analisar a melhoria de processos e 
procedimentos, iniciando com a determinação e mapeamento dos 
macroprocessos críticos e seus fluxos, na organização de saúde. 
Onde buscar esses macroprocessos e fluxos críticos? Na reunião com a 
Alta Administração e o Comitê de Acreditação, em que são discutidos as metas 
e o planejamento. 
 
 
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Vamos citar como exemplo o macroprocesso Diagnóstico, Tratamento e 
Saída, considerados críticos porque estão diretamente relacionados ao 
tratamento de cliente/pacientes. 
Como é composto o macroprocesso de tratamento? Por microprocessos 
que tem relação com todas as formas de tratamento clínico e fisioterápico. Tem 
como fornecedores: farmácia, emergência, internação e assistência psicológica. 
Os microprocessos envolvem consulta médica, assistência de enfermagem e 
farmacêutica. 
O macroprocesso diagnóstico envolve microprocessos realizados por 
laboratório de microbiologia, radiologia, ultrassonografia, tomografia, trabalho 
dos assistentes, médicos e enfermeiros em observar e inclusive monitorar os 
processos fisiológicos dos pacientes. Aqui envolve controles de excreções como 
urina, fezes, sangue, sudorese. Têm como fornecedores: Laboratório, Radiologia 
e Imagem. Microprocessos envolve Diagnóstico por imagem e laboratoriais. 
O macroprocesso de saída, preparo da alta, e orientações de retorno 
quando necessário, destinam-se ao ambulatório. Os microprocessos envolvidos 
são: Acolhimento Domiciliar, Enfermagem, caso de óbitos, necropsia, bem como 
patologia clínica, histologia e citologia (Alástico; Toledo, 2013). São 
microprocessos de Saída Alta, Transferência e Óbito. 
Após mapear os processos, vamos buscar a formalização e a 
documentação dos procedimentos de cada setor que foi envolvido nos 
macroprocessos críticos. Asseguramo-nos de fazer corretamente cada etapa, 
com auxílio da metodologia escolhida no início. No caso, lembramos que a 
metodologia escolhida foi da ONA. Se o setor envolve pessoas, vamos buscar 
pela documentação, e podemos utilizar as ferramentas de gestão que vimos 
anteriormente, a exemplo do 5W e 2H e ferramenta GUT (D’Innocenzo, 2010). 
Lembram-se do exemplo do atraso no centro cirúrgico? Pode ser utilizado aqui 
nesse macroprocesso para buscar a criticidade do setor, por ser uma ferramenta 
de fácil visualização. A finalidade é facilitar a capacitação e compreensão dos 
profissionais envolvidos. 
Vamos a um exemplo, um roteiro preliminar de requisitos que fazem parte 
da busca pela acreditação. 
 
 
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Figura 1 – Roteiro preliminar 
 
Conforme Figura 1, na etapa “Conscientizar e mobilizar os profissionais”, 
existem tarefas que deverão ser descritas e cumpridas. O processo de 
conscientização deve ter início com a Alta Administração. Para tal, algumas 
ações deverão ser propostas, a exemplo de palestras para os profissionais, 
reuniões de sensibilização, visitas nos setores e comunicação com profissionais 
de outras instituições que estão no processo de acreditação – benchmarketing. 
Busca-se, desse modo, mostrar a participação da Alta Administração e que ela 
está envolvida no processo de implantação. 
Em “Formar e capacitar comitê de condução”, a tarefa será buscar 
profissionais responsáveis por setores e que incluir membros da Alta 
Administração, chefes de setores do hospital. 
“Capacitar e educar os profissionais” envolve a responsabilidade dos 
Comitês formados de promover capacitação e educação dos envolvidos, 
abordando conceitos, requisitos e diretrizes da Acreditação, podendo utilizar 
vídeos, palestras explicativas. Lembrando que o processo de acreditação pode 
ser assunto novo para a maioria dos colaboradores. 
Por fim, “Buscar a motivação e envolvimento” pode ser por meio de 
cartazes, mensagens de incentivos, e deve ocorrer, em cada setor, reuniões de 
brainstorming envolvendo os profissionais para adesão nas reuniões para traçar 
futurasações para o andamento do processo. 
 
Buscar a motivação e o envolvimento dos profissionais para 
o processo de implantação da acreditação
Capacitar e educar os profissionais do hospital quanto aos 
conceitos, valores, requisitos e diretrizes da acreditação
Formar e capacitar Comitê de condução da adequação da 
gestão aos requisitos de acreditação
Conscientizar e mobilizar os profissionais do hospital quanto 
à implantação de acreditação 
 
 
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Vídeo 
Para entender melhor sobre a acreditarão hospitalar assista ao vídeo 
“Entenda como é o processo de acreditação de uma instituição de saúde”. 
Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?v=9zpa5pSskbE>. 
TEMA 3 – ETAPA DE AÇÃO (II) 
Conforme exemplo de Alástico e Teodoro (2013), essa fase envolve 
mapeamento, análise e tratamento de riscos e eventos adversos, quanto ao 
atendimento aos pacientes/clientes, inerentes aos microprocessos críticos. 
Vamos exemplificar com os seguintes microprocessos: Consulta Médica, 
Assistência de Enfermagem, Diagnóstico por Imagem, Alta e Saída. 
Aqui, vamos buscar novamente a ferramenta GUT (Gravidade, Urgência 
e Tendência) para detectar o prejuízo pela ocorrência do risco, frequência, 
gravidade, sempre utilizando a escala de 1 pouco grave e 5 muito grave. E o que 
fazer após detectar os riscos? Implantar medidas preventivas à ocorrência 
destes, que podem ser treinamento, mudança de quadro funcional, aquisição de 
novos equipamentos ou calibragem, ou ainda, a tecnovigilância, que, conforme 
a Anvisa (2019): 
É o sistema de vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de 
produtos para a saúde na fase de pós-comercialização, com vistas a 
recomendar a adoção de medidas que garantam a proteção e a 
promoção da saúde da população. A Tecnovigilância visa à segurança 
sanitária de produtos para saúde pós-comercialização (Equipamentos, 
Materiais, Artigos Médico-Hospitalares, Implantes e Produtos para 
Diagnóstico de Uso “in vitro”). 
Saiba mais 
Para saber mais sobre o tema da tecnovigilância, visite o site da Anvisa 
sobre o tema. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/tecnovigilancia>. 
Conforme os autores citados anteriormente, para cada risco crítico deve 
ser implantada uma proposta de melhoria, a exemplo: dispositivos de gestão, 
utilização de pulseiras coloridas e carimbos de alerta para identificação dos 
pacientes de alto risco de queda, flebite e úlcera por pressão. 
 Flebite: inflamação de uma veia. 
 Úlcera por pressão: lesão de pele causada pela interrupção sanguínea 
em uma determinada área, que se desenvolve devido a uma pressão 
aumentada por um período prolongado. Também conhecida como úlcera 
 
 
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de decúbito, que surge por maceração contínua da pele e dos tecidos 
subjacentes do tronco, das nádegas e dos membros dos indivíduos que 
ficam obrigados a estar durante muito tempo no leito, em decúbito. 
(Infopédia, 2018) 
Voltando às melhorias: Registros de avaliação para cada paciente/cliente 
internado; criar protocolos de prevenção à ocorrência de riscos; fichas de 
notificação de ocorrência de risco crítico mapeado, facilitando o monitoramento 
mensal. 
Figura 2 – Roteiro de Ação (II) 
 
Assim como descrito na etapa anterior, também há descrição de tarefas 
para cada etapa. “Iniciar a Adequação da Gestão aos Requisitos da acreditação 
da ONA” é quando se inicia as ações para adequação da gestão aos requisitos 
exigidos pelo modelo da ONA. À medida que vai decorrendo o processo de 
acreditação, há necessidade de comunicar as ações que serão implantadas e 
feitas pelo Comitê. A escolha da comunicação fica a critério do comitê, podendo 
utilizar reuniões, boletins informativos, palestras, sempre comunicando e 
agregando nas reuniões com a Alta Administração. 
Documentar os riscos críticos como registros de notificação, 
protocolos de gestão
Identificar os riscos advindos dos processos críticos
Documentar procedimentos operacionais dos processos críticos
Identificar os processos críticos do hospital 
Determinar os macrofluxos e microfluxos do hospital
Iniciar a Adequação da Gestão dos requisitos de acreditação da 
ONA
Comunicar os funcionários como estão as ações de adequação 
da gestão do hospital relativos aos requisitos de acreditação
 
 
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Para determinar os macro e microfluxos, como também identificar e 
buscar registros e mapas, há o fluxo de atendimento e o relacionamento entre 
todos os processos que existe no hospital, a gestão sistêmica. Por intermédio 
desta, identifica-se os processos críticos do hospital por meio de mapas que 
demonstram os processos mais críticos. Aqui a utilização da ferramenta GUT 
será bem aplicada, assim como os 5W e 2 H. 
Não basta saber quais os processos e/ou setores críticos, é preciso 
documentar por meio de procedimentos operacionais que estão associados aos 
processos críticos. Por exemplo, o Recursos Humanos (RH) talvez mostre 
criticidade por não apresentar documentos do corpo funcional atualizado ou 
completo. Já a Admissão não está identificando corretamente os pacientes ao 
admiti-los, gerando conflito quanto ao número de registro e/ou número do leito. 
Por fim, erros de prescrição de medicamentos, para D’Innoccenzo (2010), são 
caracterizados pela seleção incorreta da medicação, baseada na indicação, 
contraindicação, alergias conhecidas, dose, quantidade, via de administração, 
prescrição ilegível, entre outros fatores. 
Vídeo 
Para entender melhor o que envolve esta etapa, assista ao vídeo “Equipes 
conectadas fazem a diferença em segurança do paciente”. Disponível em: 
<https://www.youtube.com/watch?time_continue=44&v=O_R7lFLgY-c>. 
TEMA 4 – ETAPA DE AÇÃO (III) 
Após passar pelos planos anteriores, chegamos ao Plano III, lembrando 
que o exemplo segue a metodologia elaborada por Alástico e Teodoro (2013), 
mas que enquadra muito bem na metodologia ONA, e é de fácil entendimento. 
Para cada macroprocesso evidenciado, foram propostos e implantados 
indicadores para medir e acompanhar os desempenhos e os riscos. 
Vamos a alguns indicadores comuns de ocorrer: 
 Macroprocesso Tratamento: taxa de prescrições médicas suspensas e 
erros de prescrição médica – consulta médica; ocorrência de flebite, 
úlcera de pressão, queda de paciente, incidência de erros na 
administração de medicação assistência de enfermagem; 
 Macroprocesso Diagnóstico: taxa de perda de filme de RX; taxa de 
exames por paciente/cliente e repetição destes. Lembrando que, ainda, 
 
 
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em vários locais no Brasil, o serviço de radiologia utiliza filmes e não 
imagem computadorizada. 
 Macroprocesso Saída: taxa de alta inferior a 48 horas, rotatividade do 
leito, espera por transferência, ocorrência de óbitos após 72 horas de 
internação. Aqui, lembramo-nos da Comissão de Controle de Infecção 
Hospitalar (CCIH) com a Portaria n. 2.616, de 12 de maio de 1998 – que 
dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção pelos hospitais do país, 
de programa de controle de infecções hospitalares. Essa portaria define 
infecção hospitalar, em seu Anexo II – Conceitos e critérios diagnósticos 
das infecções hospitalares, item 1.2.1, como “aquela adquirida após a 
admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a 
alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos 
hospitalares”. Segue, por fim, dando orientações sobre os critérios para o 
diagnóstico. 
Em um hospital ou clínicas de saúde, é muito importante o profissional 
responsável pela assistência ao paciente/cliente diagnosticá-lo o mais rápido 
possível para sua recuperação breve e para não ter complicações no ambiente 
hospitalar. 
Na Figura 3, podemos visualizar as etapas finais para o processo de 
implantação da acreditação. 
Figura 3 – Etapas finais do processo de implantação da acreditação 
 
 
Agendar a auditoria oficial da acreditação e tomas as devidas 
providências necessárias
Realizar auditoria interna em todos os setores para preparar a 
instituiçãopara a acreditação e realizar ajustes se necessário 
Monitorar e melhoras os processos que apresentam criticidade: 
treinamento, análise crítica em investimentos humanos e 
infraestrutura 
Implantar indicadores de desempenho aos processos e riscos 
críticos,clientes, fornecedores e de aprendizado 
 
 
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Para implantar indicadores de desempenho nos processos, as atividades 
que foram recém-implantadas devem ser monitoradas periodicamente em 
relação aos indicadores que são evidenciados quando utilizados, a exemplo da 
Norma ISO 19.011:02, a qual relaciona as etapas e o realinhamento dos 
processos, a melhoria contínua. 
Agora, vamos para a realização de auditoria interna, que é muito 
importante em cada setor, checando e repassando o cumprimento cada requisito 
avaliado em uma auditoria oficial de acreditação. 
Ao contratar uma Agência Acreditadora, para auditoria oficial de 
acreditação, a Alta Administração deve estar ciente e conivente com a escolha. 
 A acreditação hospitalar abre perspectivas para práticas associadas à 
gestão da qualidade e gestão hospitalar, trazendo um novo rumo para os 
padrões de referência da prática da assistência na saúde. 
TEMA 5 – PROVÁVEIS IMPACTOS DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR 
A acreditação hospitalar consiste em um processo de avaliação 
voluntário, periódico e reservado, cujo objetivo é garantir a qualidade da 
assistência por meio de padrões previamente aceitos, conforme a metodologia 
oferecida pela ONA. 
Porém, isso não garante que as instituições não sofram impactos positivos 
e/ou negativos no decorrer do processo ou mesmo quando alcançam a 
acreditação. 
A literatura nos mostra vários exemplos da implicação da implantação da 
acreditação hospitalar, entre todos os citados, vamos listar os que mais ocorrem 
(Gonçalves, 2009; Mendes; Mirandola, 2015). 
Na figura 4, podemos verificar alguns impactos que podem ocorrer com a 
acreditação hospitalar. 
 
 
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Figura 4 – Impactos organizacionais com a implantação da acreditação hospitalar 
 Melhoria na gestão, ênfase no planejamento estratégico e visão de futuro. 
 Melhorias dos serviços prestados. 
 Segurança e diminuição de riscos aos pacientes. 
 Mudança no comportamento dos profissionais de saúde. 
 Ênfase na seleção, no treinamento e na educação continuada. 
 Padronização dos processos de atendimento e insumos. 
 Vigilância e controle de infecção hospitalar. 
 Utilização racional dos insumos (medicamentos, equipamentos, solicitação de exames, 
entre outros). 
 Maior satisfação de pacientes, reconhecimento do nome da instituição pelo público. 
 
Como impactos negativos, podemos citar a resistência a mudanças que 
muitas vezes os colaboradores e a Alta Administração têm, a busca e seleção 
de fornecedores que estejam em conformidade com as exigências da Lei – 
citadas nas ISOs 19.011:02 e 14.000, nas normas de qualidade e no próprio 
manual da ONA, e na Anvisa. Impacto financeiro nas instituições, em curto e 
longo prazo e motivação do quadro funcional, que, após a acreditação, deverá 
ter um novo modelo de trabalho ou uma grande adaptação a ele. 
NA PRÁTICA 
Para um gestor hospitalar, a acreditação representa um desafio e agrega 
um modelo de trabalho inovador e com visão de futuro com foco na gestão da 
qualidade. É fácil implantar o processo? Não é, mas o ganho quando realizado 
é superior aos esforços desprendidos: ganho com a satisfação do 
paciente/cliente, ganho nos processos de trabalhos, e um lugar de destaque para 
com as instituições prestadoras de serviços de saúde. 
Lembrando que onde havia um processo de atendimento com ponto 
crítico pode ser mudado para um ponto forte, conforme exemplos que demos no 
decorrer das aulas, no atendimento em centro cirúrgico, que envolviam outros 
processos e não somente o CC. Assim, podemos ter uma visão sistêmica da 
gestão hospitalar. 
 
 
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FINALIZANDO 
Nesta aula pudemos ter a noção de como é, e o que envolve o programa 
de implantação da acreditação hospitalar, suas etapas e o que as compõem. 
Vimos também as ferramentas de gestão que podem ser utilizadas e em quais 
processos mais se adéquam. E finalmente, os impactos que a acreditação 
hospitalar pode trazer, sendo impactos positivos e negativos, a depender da 
instituição, sua complexidade, localização geográfica e tipo de gestão que ela 
exerce. 
O Manual de Acreditação deverá ser seu livro de cabeceira, para que seja 
lido e relido e se torne fonte de inspiração para futuros modelos na manutenção 
da qualidade (Marques, 2015, p. 177). 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
ALÁSTICO, G. P.; TOLEDO, J. C. Acreditação Hospitalar: proposição de roteiro 
para implantação. Gestão da Produção, São Carlos, v. 20, n. 4, p. 815-831, 2013. 
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/gp/v20n4/aop_gp128412.pdf>. Acesso 
em: 1 abr. 2019. 
ANVISA – AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Tecnovigilância. 
Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/tecnovigilancia>. Acesso em: 1 abr. 
2019. 
BRASIL. Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria n. 2.616, de 
12 de maio de 1998. Dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção pelos 
hospitais do país, de Programa de Controle de Infecções Hospitalares. Disponível 
em: <https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/legislacao/ite 
m/portaria-n-2-616-de-12-de-maio-de-1998>. Acesso em: 1 abr. 2019. 
BURMESTER, H. Gestão da qualidade em saúde. Revista Administração 
Saúde, v. 18, n. 70, jan./mar. 2018. Disponível em: <http://cqh.org.br/ojs-
2.4.8/index.php/ras/article/view/78/98>. Acesso em: 1 abr. 2019. 
D’INNOCENZO, M. (Coord.). Indicadores, auditoria, certificações: ferramentas 
de qualidade para gestão em saúde. São Paulo: Martinari, 2010. 
“EQUIPES conectadas fazem a diferença em segurança do paciente” diz 
enfermeira canadense. IBSP – Instituto Brasileiro para Segurança do 
Paciente, 5 jan. 2018. Disponível em: <https://www.youtube.com/watch? 
time_continue=44&v=O_R7lFLgY-c>. Acesso em: 1 abr. 2019. 
FLEBITE. In: Dicionário Infopédia de Termos Médicos. Porto: Porto Editora, 
[S.d.]. Disponível em: <https://www.infopedia.pt/dicionarios/termos-
medicos/flebite>. Acesso em: 1 abr. 2019. 
GONÇALVES, H. L. Gestão hospitalar: administrando o hospital moderno. São 
Paulo: Saraiva, 2009. 
MANUAL DAS ORGANIZAÇÕES PRESTADORAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE. 
São Paulo: Organização Nacional de Acreditação, 2018. 
MARQUES, R. A importância de definir um plano de ação. Portal IBC, 5 fev. 2018. 
Disponível em: <https://www.ibccoaching.com.br/portal/coaching-carreira/import 
ancia-definir-plano-acao/>. Acesso em: 1 abr. 2019. 
 
 
14 
MARQUES, S. M. F. Implantação de programa de acreditação de serviços de 
saúde: a qualidade como vantagem competitiva. Rio de Janeiro: MedBook, 2015. 
MENDES, H. S.; MIRANDOLA, T. B. S. Acreditação hospitalar como estratégia de 
melhoria: impactos em seis hospitais acreditados. Revista Prod., São Carlos, v. 
22, n. 3, jul./set. 2015. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/0104-530x1226-
14>. Acesso em: 1 abr. 2019.